Expediente clínico Flashcards
Todo expediente clínico, deberá tener los
siguientes datos generales:
• Tipo y nombre de la institución a la que pertenece; • En su caso, la razón y denominación social del propietario • Nombre, sexo, edad y domicilio
Deberán ser conservados por un periodo
mínimo de …….
5 años
Las notas médicas y reportes a que se refiere
esta norma deberán contener:
nombre completo del paciente, edad, sexo y en su
caso, número de cama o expediente.
Las notas en el expediente deberán expresarse en
lenguaje técnico-médico
Ejemplo de situación dónde se use el expediente clínico
El registro de la transfusión de unidades de
sangre o de sus componentes
Se incluye en el Interrogatorio.
- Ficha de identificación
- Grupo étnico
- Antecedentes heredo-familiares
- Antecedentes personales patológicos y no patológicos • Padecimiento actual
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
Deberá elaborarla el médico y deberá contar con:
- Criterios diagnósticos;
- Plan de estudios;
- Sugerencias diagnósticas y tratamiento
Nota de interconsulta
Deberá elaborarla el médico y deberá contener:
-Fecha y hora en que se otorga el servicio;
-Signos vitales
-Motivo de la atención
-Resumen del interrogatorio, exploración física y
estado mental, en su caso;
-Resultados relevantes de los estudios
Nota médica en urgencias
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto
Nota de evolución
- Procedimientos de cirugía mayor
- Procedimientos que requieren anestesia
- Donación de órganos, tejidos y trasplantes
- Investigación clínica en seres humanos
- Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.
Eventos mínimos que requieren de cartas de consentimiento informado
Deberá elaborarla el médico y deberá contener como
mínimo los siguientes datos:
-Nombre y domicilio del establecimiento;
-Fecha y hora del egreso;
-Nombre completo del paciente o del representante
Resumen clínico
-Medidas recomendadas para la protección
-Nombre completo y firma del médico y dos testigos.
Nota de egreso
Manifestación objetiva de la enfermedad, descubierta por el médico
Signo
- Diabetes mellitus
- Enfermedades tiroideas
- Hipertensión arterial
Antecedentes heredofamiliares
- Alimentación
- Habitación
- Hábitos higiénicos individuales
Antecedentes personales no patológicos
- Cardiopatías
- Enfermedades broncopulmonares
- Enfermedades infectocontagiosas
- Reumáticas y neoplásicas
Antecedentes heredofamiliares
