Expediente clínico Flashcards
Todo expediente clínico, deberá tener los
siguientes datos generales:
• Tipo y nombre de la institución a la que pertenece; • En su caso, la razón y denominación social del propietario • Nombre, sexo, edad y domicilio
Deberán ser conservados por un periodo
mínimo de …….
5 años
Las notas médicas y reportes a que se refiere
esta norma deberán contener:
nombre completo del paciente, edad, sexo y en su
caso, número de cama o expediente.
Las notas en el expediente deberán expresarse en
lenguaje técnico-médico
Ejemplo de situación dónde se use el expediente clínico
El registro de la transfusión de unidades de
sangre o de sus componentes
Se incluye en el Interrogatorio.
- Ficha de identificación
- Grupo étnico
- Antecedentes heredo-familiares
- Antecedentes personales patológicos y no patológicos • Padecimiento actual
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
Deberá elaborarla el médico y deberá contar con:
- Criterios diagnósticos;
- Plan de estudios;
- Sugerencias diagnósticas y tratamiento
Nota de interconsulta
Deberá elaborarla el médico y deberá contener:
-Fecha y hora en que se otorga el servicio;
-Signos vitales
-Motivo de la atención
-Resumen del interrogatorio, exploración física y
estado mental, en su caso;
-Resultados relevantes de los estudios
Nota médica en urgencias
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto
Nota de evolución
- Procedimientos de cirugía mayor
- Procedimientos que requieren anestesia
- Donación de órganos, tejidos y trasplantes
- Investigación clínica en seres humanos
- Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.
Eventos mínimos que requieren de cartas de consentimiento informado
Deberá elaborarla el médico y deberá contener como
mínimo los siguientes datos:
-Nombre y domicilio del establecimiento;
-Fecha y hora del egreso;
-Nombre completo del paciente o del representante
Resumen clínico
-Medidas recomendadas para la protección
-Nombre completo y firma del médico y dos testigos.
Nota de egreso
Manifestación objetiva de la enfermedad, descubierta por el médico
Signo
- Diabetes mellitus
- Enfermedades tiroideas
- Hipertensión arterial
Antecedentes heredofamiliares
- Alimentación
- Habitación
- Hábitos higiénicos individuales
Antecedentes personales no patológicos
- Cardiopatías
- Enfermedades broncopulmonares
- Enfermedades infectocontagiosas
- Reumáticas y neoplásicas
Antecedentes heredofamiliares
- Ocupación actual y previa
- Uso de tiempo libre
- Inmunizaciones.
Antecedentes personales no patológicos
Sabin, DPT, pentavalente, BCG, etcétera
Inmunizaciones Vacunas
Suero antirrábico, antialacrán,
anticrotálico, gammaglobulina, anti-Rh
Inmunizaciones Biológicos
Enfermedades crónico degenerativas
Diabetes mellitus, Hipertensión arterial, tiroideas, Insuficiencias, Asma, EPOC, Fibrosis pulmonar
Regla es la recomendada por la OMS
Regla de Naegele
Primer período menstrual
Menarca
Sarampión, escarlatina, rubeola son:
Enfermedades exantemáticas
Son antecedentes personales patológicos
- Alergias
- Quirúrgicos y Traumáticos
- Transfusionales
- Adicciones
- Hospitalizaciones previas
Son antecedentes personales patológicos
- Enfermedades infectocontagiosas:
- Enfermedades exantemáticas
- Enfermedades crónico degenerativas
- Enfermedades parasitarias
