Examen médical (dossier) Flashcards
Qu’est ce que le dossier médical ?
Le dossier médical est un document dans lequel on retrouve les résultats de tout les examens cliniques et paracliniques
Qui a le droit d’écrire dans le dossier médical ?
Les médecins et différents intervenants paramédicaux ainsi que l’assistant social
Qui sont les personnes ayant accès au dossier médical ?
Toutes les personnes qui ont le droit d’écrire dedans et le patient lui même
PERSONNE d’autre
Qui est le propriétaire du dossier médical et quel article de loi le stipule ?
Le patient lui même depuis la Loi du 4 mars 2002
Le patient peut il avoir accès à son dossier médical quand il le veut ?
Non car il pourrait être heurté par les annotations marquées
La décision est strictement médicale
Comment s’appelle le “dossier médical” en diététique ?
Le dossier de suivi diététique
A quoi sert le dossier de suivi diététique ?
Selon la Haute Autorité de Santé (HAS) son rôle est de :
Garantir des apports nutritionnels conformes aux besoins du patient et aux exigences thérapeutiques
Tenir compte des préférences, habitudes culturelles et religieuses et capacités individuelles
Préserver le plaisir de s’alimenter
Le dossier de suivi diététique est il obligatoire dans toutes les structures diététiques ?
Oui
Que doit contenir le dossier de suivi diététique ?
1) La prescription médicale
2) La synthèse écrite initiale
3) la synthèse écrite des consultations de suivi et bilan diététique final
Qu’est ce que la prescription médicale dans le dossier de suivi diététique ?
Les antécédents médicaux-chirurgicaux, les motifs de consultation, le diagnostic médical et les traitement en cours, les objectifs du traitement diététique.
Qu’est ce que la synthèse écrite initiale dans le dossier de suivi diététique ?
Lers données du patient, l’enquête alimentaire, diagnostics nutritionnels et objectifs diététiques, les actions négociées avec le patient, les couments qui lui ont étés remis, les courriers échangés avec les professionnels de santé (avec accord du patient)
Qu’est ce que la synthèse écrite des consultations de suivi et bilan diététique final dans le dossier de suivi diététique ?
L’évolutions des données avec courbe de poids, évaluation des actions négociées avec le patient, les modifications comportementales, l’indication de suivi complémentaire, les documents, remis, les courriers……
