Examen intégrateur 3 (Infectio) Flashcards
Quelle est la différence entre un agent antiviral, immunomodulateur et virucide?
Antiviral : Inhibition d’une ou de plusieurs étapes du cycle de réplication virale a/n cellulaire
Immunomodulateur : Modulation de l’immunité dans le but de stimuler la clairance virale ou inhiber l’effet inflammatoire associé à l’infection
Virucide : Inactive, détruit directement les virus sans réplication nécessaire
Quels virus sont considérés comme traitables?
Herpesviridae (VHS, VZV, CMV)
Influenza
VRS (virus respiratoire syncytial)
Coronavirus (SARS-CoV-2)
Adénovirus
Polyomavirus (BK, JC)
Pox Virus
Fièvres hémorragiques (virus Ebola)
Quels virus peuvent ou doivent être traités chez les immunocompétents?
Herpesvirus (VHS-1 et -2, VZV, Herpes simien B)
Influenza
SARS-CoV-2
Fièvres hémorragiques,
Hépatites B,C, VIH
Quels virus peuvent ou doivent être traités chez les immunosupprimés?
Herpesvirus (VHS-1 et -2, VZV, CMV)
Virus respiratoir syncytial (VRS)
Adénovirus
Polyomavirus (JC, BK)
Quels virus peuvent ou doivent être traités chez la femme enceinte?
Herpesvirus (VZV, CMV, VHS)
Quels virus peuvent ou doivent être traités chez le nouveau-né?
Herpesvirus, (VHS, VZV, CMV)
VRS
Quel est le spectre d’activité de l’Acyclovir?
VHS>VZV»CMV, EBV? (in vitro)
Vrai ou faux, le virus doit avoir une réplication virale active pour que l’acyclovir soit efficace.
Vrai
Nommer l’ES le plus important à suivre de l’acyclovir. Quelles mesures doivent être prises pour le prévenir?
Néphropathie cristalline obstructive
Hydratation (soluté 80-100ml/h) et infusion sur >1h
Suivi de la créat die au début puis espacer par la suite
Ajustement selon Clcr
Quel ES de l’acyclovir est à craindre chez une personne âgée avec IRC (autre que néphropathie)?
Effets neurologiques
Associé avec niveaux > 25μg/mL, surtout IV
S&Sx : Léthargie, confusion, convulsions, délirium, myoclonies, tremblements,
obnubilation jusqu’au coma
Quel est le mécanisme d’action. de l’Acyclovir?
Insertion dans l’ADN et inhibition de la synthèse de l’ADN.
Quelle enzyme virale est nécessaire pour activer l’acyclovir et est souvent en cause dans les résistances à l’acyclovir?
Thimidine kinase (TK)
Quelle dose d’acyclovir est généralement favorisé en encéphalite chez l’adulte?
10mg/kg/dose q8h
15mg/kg/dose est associé à trop de toxicité rénale.
Quel antiviral est converti en acyclovir dans le corps?
Valacyclovir
Vrai ou faux, la prise de valacyclovir pour traiter le VHS topique réduit les risques de récurrences.
Faux, pas d’effet
Quelle est la durée de traitement d’une encéphalite à VHS?
14-21j, 21j chez l’enfant
Chez l’immunosupprimé, quelle est la durée de traitement habituelle du VHS (pas encéphalite)?
5-10j
Chez quelle population est-il important de traiter la varicelle? Pourquoi?
Femme enceinte, risque de pneumonie mortelle 2e trimestre
Quel est le traitement de choix pour traiter la varicelle chez la femme enceinte immunocompétente?
acyclovir 800mg 5x ou 10mg/kg IV x5j
Vrai ou faux, l’acyclovir est efficace pour le PTLD (post transplant lymphoproliferative disease).
Faux, dans cette condition c’est les cellules qui se répliquent en non le virus (donc pas d’activité antivirale).
Pour quelle population le famciclovir n’est-il PAS un bon choix?
Contre-indiqué en allaitement
Quel antiviral est indiqué pour les keratoconjonctivites à VHS?
Trifluridine (Viroptic)
Nommer les 2 principaux types de résistance à l’acyclovir rencontrée?
Mutations thymidine kinase (TK) : Le plus fréquent (**), résistance croisée penciclovir (famciclovir), ganciclovir
Mutation polymérase : sensibilité variable aux autres analogues nucléosidiques.
Quels sont les facteurs de risque de résistance du VHS?
Immunosuppression :
Virémie élevée / prolongée
Tx fréquents
Sous dosage
Vrai ou faux, la prophylaxie virale (du VHS par ex.) est un facteur de risque indépendant de développer une résistance.
Faux, la prophylaxie n’entraîne pas de résistance chez les immunocompétents.
Qu’est-ce que les IgM et les IgG signifient?
IgM = nouvelle infection
IgG = infection ancienne
Quelles populations doivent être traitées si un CMV est découvert?
Immunocompétent : généralement non, sauf BB naissant, femme enceinte (éviter transmission)
Immunosupprimés (surtout GOS, GMO, et colite inflammatoire) : OUI
Quels antiviraux sont les traitements de choix contre le CMV?
Ganciclovir et Valganciclovir
Quelle est la principale voie d’élimination du ganciclovir?
Excrétion urinaire (80-99% inchangée)
Ajustement en IR
Quelle enzyme assure la phosphorylation initiale viral du ganciclovir?
VHS : TK virale
CMV : phosphotransférase virale (gène UL97)
Quel aspect est important à s’assurer dans l’administration du valganciclovir vs. pas nécessaire avec ganciclovir?
S’assurer d’avoir une bonne absorption! Attention aux conditions qui pourraient diminuer l’absorption comme les Do. Pourrait entraîner un sous-dosage et aug. du risque de résistance?
Quelle est la durée de traitement d’induction du CMV?
Cas par cas ad PCR indétectable (au moins 2), minimum 2-3 semaines
Quelle est la durée de traitement de maintenance du CMV?
Généralement Valganciclovir x1-3mois
Nommer les principaux ES du ganciclovir.
Anémie
Leucopénie (neutropénies)
Thrombocytopénie
IRA
Neurotoxicité (surtout si IR)
Diarrhée (+++)
Quelle serait la meilleure conduite pour la prise en charge d’une neutropénie au ganciclovir?
GCSF (filgrastim et pegfilgrastim) utile pour maintenir le Tx.
Chez quelle population le ganciclovir n’est-il PAS un bon choix et quoi utiliser à la place?
Grossesse et allaitement
Immunoglobulines en grossesse
Quelles antiviraux ne sont pas dépendant de la mutation UL97?
Cidofovir et Foscarnet
Quels mutations affecte l’ADN polymérase du CMV et touche l’efficacité des antiviraux?
UL54
2 sortes de mutations selon le site:
1. Perte sensibilité croisée GCV et Cidofovir
2. Perte sensibilité au Foscarnet
3. Rares mutations confèrent R aux 3 agents…
Vrai ou faux, le cidofovir étant déjà phosphorylé n’est pas affecté par une mutation UL97.
Vrai
Quel est le principal spectre du cidofovir?
CMV et Adenovirus
Quels traitements adjuvants doivent être associés au cidofovir?
Probénécid 2g 3h avant, 1g 2h et 8h après la dose
pré-hydratation
Quel ES est le plus important du cidofovir?
Néphrotoxicité!
Dysfonction tubulaire proximale : Accumulation a/n du cortex ; Protéinurie, glycosurie, phosphaturie, hypophosphatémie, acidose métabolique (syndrome de Fanconi)
Dose-dépendant : CI relative si clcr<55ml/min, si protéinurie 2+, faire SMU et créat fréquemment
Probénécid et hydratation diminuent toxicité
Nommer des ES du cidofovir (autres que néphrotox).
Neutropénie
Tératogène!
Fièvre, No, Vo, Do
Souvent +++ mal toléré et cessé!
Quels médicaments ne doivent absolument pas être associés au cidofovir? Dans quelle fenêtre de temps?
Agents néphrotoxiques CI!!!
Ex. AmphoB, aminosides, AINS, produits de contraste
Ne pas en administrer 7 jours pré et post cidofovir
Quels sont les indications du cidofovir?
Maladie à CMV et adenovirus
Cystite adenovirus (intra-vésicale)
Autres : Virus JC et BK
Quel est le spectre d’activité du brincidofovir?
CMV et Adénovirus
Nommer 2 avantages du brincidofovir.
Absorption orale
Pas de myélo suppression ni de néphrotoxicité
Quel est le spectre du Foscarnet?
VHS, VZV, EBV, CMV
Actif contre la plupart VHS/VZV résistant à l’ACV
Actif contre la plupart CMV résistant GCV
Quel est la particularité du foscarnet au niveau de son mécanisme d’action?
Pas de métabolisme intra-cellulaire
Inhibition directe de la polymérase virale
Par quelle voie se fait principalement l’élimination du foscarnet?
Élimination rénale >80% inchangé dans l’urine (filtration + sécrétion)
Nommer les principaux ES du foscarnet.
IR(!) : surtout 2e semaine. Néphrite interstitielle, cristallurie, acidose tubulaire, glomérulopathie cristalline, diabète insipide. Réversible 2-4 semaines post arrêt Tx
Chélateur ions divalents (Troubles électrolytiques) : HypoCa > hyperCa, hypoMg > hyperMg, HypoK, Hypo/hyperPO4
Sx neurologiques
Fatigue, No, Do
Ulcérations génitales douloureuses (!)
Jamais arrivé de le donner et que ça se passe bien
Quel suivi est particulièrement important à faire avec Foscarnet qui l’est moins avec d’autres agents?
Suivi des ions! (Ca, Mg, K, PO4)
Quelle mutation peut rendre le virus résistant au foscarnet?
Mutation UL54 => ADN polymérase
Quel antiviral disponible par PAS serait une option de traitement en cas de résistance d’un CMV aiguë au GCV, CDV, foscarnet?
Maribavir (Livtencity)
Attention aux interactions Rx (3A4)
Quel antiviral est approuvé comme traitement prophylactique seulement du CMV? (pas en traitement aiguë)
Letermovir (Prevmys)
À partir de quelle dose de prednisone un patient est considéré comme ayant une certaine immunosuppression.
> 20mg x 2semaines
Parmi la famille des infections respiratoires virales, lesquelles sont traitables?
Influenza A et B
SARS-CoV-2
VRS
Quel antiviral possède le plus large spectre? Quels sont ses indications de traitement?
Ribavirin (Virazole)
Indications : Pneumonie à VRS chez greffés cellules hématopoïétiques et greffé pulmonaire
Fièvre hémorragique (avec atteinte rénale seulement)
Hépatite C (avec IFN)
On donne surtout à ceux qui vont mourir du VRS!
Quels voie d’administration est généralement privilégier pour le ribavirin?
PO
IV et aérosol($$$) aussi possible
Quel est le mécanisme d’action très bref du ribavirine?
Diminue l’ARN et l’ADN synthétisé.
Pour cette raison=> spectre +++ large, car touche virus ARN et virus ADN.
Quelle précaution est la plus importante avec l’utilisation du ribavirin? Quoi faire? (important)
Tératogène!!
Test de grossesse pré
Contraceptif x6mois post-traitement
Femme ET homme!
Quels analyses et tests doivent être fait avant de débuter ribavirin?
ECG
Test de grosssesse
FSC
Biochimie
Quels particularités sont à garder en tête avec un traitement de ribavirin en aérosol?
Surement pas si important => en pratique = pas fait, mais :
Ne pas porter de verres de contact pendant le Tx (précipite dessus)
Protection du personnel soignant!!
Pas de femme enceinte (soignant) ni de désire de concevoir dans une fenêtre de 6mois…
Le paliviziumab (Synagis) est utilisé pour prévenir quel infection?
Infection au VRS chez :
Enfants à haut risque d’infection
BB prématurés
Enfants atteints de maladies pulmonaires sévères et ou cardiaques
BB résidant au Nunavik
À l’intérieur de quelle fenêtre un traitement contre l’influenza devrait généralement être initié?
Idéalement <48h suivant Sx. Ad 5j si nécessite hospitalisation.
Vrai ou faux, l’amantadine et le rimantadine sont 2 choix de 1ère intention dans le Tx de l’influenza?
Faux, Résistance +++ pu utilisé.
Quel est le mécanisme d’action des analogues de la neuraminidase (oseltamivir, zanamivir)?
Clive l’acide sialique terminale des glycoprotéines des récepteurs cellulaires nécessaires à l’attachement du virus à la cellule hôte.
* Critique pour que le virus quitte la cellule et se dissémine à d’autres cellules
* Facilite la pénétration virale dans les sécrétions du tractus respiratoire riche en macromolécules contenant l’acide sialique
Donc, diminue la propagation du virus et augmente son élimination du corps.
Quelle est la durée de traitement de l’oseltamivir selon les différentes populations?
Tx : 5j
Critique et immunosupprimé : 10j ou +
Prophylaxie : 10j
Quel antiviral devrait être donné en remplacement de l’oseltamivir en absence d’une voie PO disponible? Par quelle voie?
Zanamivir
Inhalation (++)
IV aussi possible mais rare
Quel ES particulier du zanamivir empêche son utilisation chez certaines populations? lesquelles?
Bronchospasme
À éviter chez patients avec maladie respiratoire sous-jacente => ex. asthme sévère
Quels sont les mécanismes de résistance à l’oseltamivir et la zanamivir?
Mutation neuraminidase : Inhibe la liaison à l’antivirale
Mutation dans le récepteur de l’hémagglutinine : Réduction de l’affinité du récepteur permettant dissémination de cellules en cellules en absence d’activité NA
Quels autres antiviraux de la classe des inh. de la neuraminidase peuvent être utilisé contre l’influenza et quelle est leur voie d’administration?
Peramivir : IV
Laninamivir : Inhalation
Quel médicament a un nouveau mécanisme d’action contre l’influenza? Quel est ce mécanisme?
Baloxavir marboxil (Xofluza)
Inhibe cap-dependent endonuclease protein
Quels sont les facteurs à prendre en compte lors de l’évaluation du traitement à choisir contre la COVID-19?
Sévérité
Facteurs de risque de progression
Stade de l’infection
Statut vaccinal
Quels traitements (en ordre) sont à prévilégier chez les patients atteints de COVID non-hospitalisés? quel est le délais d’initiation?
- Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid), </=5j
- Evusheld </=7j
- Remdésivir </=7j
Quels traitements antivirales peuvent être utilisés chez les patients atteints de COVID hospitalisés?
Remdesivir (seulement si besoins en O2 mais pas de ventilation mécanique invasive)
Evusheld (si hospit ad ventilation mécanique)
Quel traitement est disponible pour traiter la variole simienne?
Tecovirimat
Indication : Maladie sévère ou à risque de le devenir
Quel est le moyen le plus efficace de prévenir la variole simienne?
Vaccination des populations à risque!
Isolement et couvrir les lésions.
Quels sont les différents types de levures? (objectifs)
Candida
Cryptococcus
Malassezia
Quels sont les différents types de dimorphes? (objectifs)
Dimorphes Levure ou filamenteux
Quels sont les différents types de filamenteux? (objectifs)
Hyalin (Aspergillus, dermatophytes, mucorales)
Dématiés (champignons noirs)
Qu’est-ce que le “Big 5” et quels pathogènes sont compris dans ce groupe?
Comprend les 5 types de Candida spp. les plus fréquents.
C. albicans, C. krusei, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis
Vrai ou faux, le Candida spp. fait parti de la flore normale?
Vrai
Où se retrouve généralement le Candida spp. au niveau du corps?
Colonise peau, muqueuses, tube GI
Quels 2 aspects expliquent la pathophysiologie d’une infection invasive à Candida?
- Aspect mécanique : translocation GI, bris cutanée/cathéter
- Diminution du système immunitaire.
Quels sont les principales présentations cliniques d’une candidose invasive?
Oesophagite à Candida (semi-invasif)
Candidémie
Candidose hépatosplénique
Endophtalmite
Endocardite
Cystite/pyélonéphrite/fungus ball
Autres (rares) : ostéite, médiastinite, pyléphlébite, méningite
Vrai ou faux, la candidose orale est considérée comme une candidose invasive car elle risque de se propager au système GI.
Faux, considéré comme superficielle. Par contre, oesophagite à Candida = semi-invasif car touche l’intérieur du corps mais pas les surfaces.
Quelle population est plus à risque de présenter une candidose hépatosplénique?
Patient présentant neutropénie et fragilisation de la barrière digestive.
Dans quel tissu tous les tissus ont de la difficulté à pénétrer?
L’oeil => endophtalmite ++ difficile à traiter.
Nommer des facteurs de risque de candidose invasive.
Immunosuppression : Chimiothérapie, Neutropénie
Chirurgie abdominale digestive
Cathéter central/urinaire/valve prosthétique
Hyperalimentation IV
Séjour prolongé aux USI
Antibiotiques large spectre
Quel est le 1er choix de traitement d’une candidose invasive?
Echinocandins, surtout si choc ou azole récent ou colonisation avec souche non sensible aux azoles
Si un azole est utilisé dans le traitement d’une candidose invasive, lequel est généralement privilégié?
Fluconazole > Voriconazole et posaconazole
Vrai ou faux, en cas de suspicion d’une candidose invasive, il est mieux d’attendre les résultats de culture avant de débuter le traitement.
Faux! Il faut le débuter rapidement. Cultures de candida peuvent prendre 72h avant de pousser au lab.
Sensibilité faible (60%) de la culture.
Vrai ou faux, si l’hémoculture est négative pour une suspicion de candida, il n’y a forcément pas d’infections à candida.
Faux, sensibilité autour de 60% de la culture, moins détectable qu’une hémoculture bactérienne.
Quel est la durée de traitement dune candidose invasive?
14j-6sem
Comment se présente une infection à Cryptococcus? Quel facteur de transmission particulier est à considérer?
Inhalation des levures -> pneumonie -> méningoencéphalite
Retrouvé dans l’environnement, mais particulièrement transmis par les oiseaux (crottes).
Quel est le traitement de choix d’une infection à cryptococcus?
Fluconazole ou Amphotéricine B
+/- 5-FC (surtout ajouté si méningoencéphalite)
Quelles types d’infections causent surtout la Malassezia?
Infection cutanées => Pityriasis versicolor
Quelle population est plus à risque de faire une fungémie à malassezia?
Nouveau-nés (rare) et receveur d’intralipides
Quel espèce pathogène de champignons filamenteux est la plus fréquente?
Aspergillus fumigatus
Quel moyen d’acquisition est le plus fréquent pour les champignons filamenteux?
Par l’environnement (eau, sol, végétaux)
Nommer des facteurs de risque d’aspergillose invasive aiguë.
Immunosuppression prolongée et profonde (neutropénie, chimiothérapie, corticostéroïdes, …)
Environnement riche en conidies d’Aspergillus * Rénovation, agriculture, …
Quels sont les Sx les plus fréquents de l’aspergillose invasive?
Sx respiratoires : Toux, dyspnée, dlr thoracique, hémoptysie (cracher du sang)
Fièvre
Quels sont les principes généraux du traitement de l’aspergillose invasive?
Maintenir haut degré de suspicion
Débuter rapidement!
Diminuer immunosuppression si possible
+/- chirurgie
Quel agent n’est jamais un bon choix contre l’aspergillose invasive?
Fluconazole
Quels sont les antifongiques de choix pour traiter l’aspergillose invasive?
- Voriconazole
- Amphotéricine B
Comment se présente généralement une infection à mucorales? Quels sont les principaux facteurs de risque?
Présentation : Sino-orbito-cérébrale (Sinus, orbite, cerveau)
FR : Immunosuoppresion, diabète malcontrôlé
Quels sont les traitements de choix pour traiter une infection à mucorales?
- Amphotéricine B
- Azole (Isavuconazole et posaconazole seulement)
Voriconazole =/= efficace
Quels sont les 2 types de champignons dimorphes les plus souvent rencontrés?
Histoplasma capsulatum
Blastomyces dermatidis
Quel est une particularité des champignons dimorphes par rapport au risque de contagion?
Distribution géographique spécifique
Quel est le mécanisme d’action des azoles?
Inhibe CYP450 -> Inhibition conversion lanosterol en ergostérol -> inhibition synthèse membrane plasmatique
Quel est le spectre d’activité des différents azoles? (gras étant les plus important)
Fluconazole : Levures (Candida, Cryptococcus, +/- dimorphe
Itraconazole : Dimorphes, Levures (Candida), filamenteux (Aspergillus)
Voriconazole : Filamenteux (Aspergillus), Levures (Candida)
Posaconazole + Isavuconazole : Filamenteux (Aspergillus et mucorales), Levures (Candida)
Élargissement du spectre de haut en bas, pas vraiment de perte d’activité par rapport à en haut
Les azoles sont-ils plus fongistatiques ou fongicides?
Fongistatique pour levures
Voriconazole => Fongicide pour Aspergillus
Le fluconazole est un agent de choix dans quelles conditions?
Oesophagite à Candida
Candidémie (souche sensible, pas instabilité hémodynamique)
Infection urinaire à Candida (Excrétion urinaire ++)
Traitement Cryptococque
Concernant l’itraconazole, quelles particularités sont importantes à savoir concernant l’administration et leurs implications? (2 principales)
Suspension (+30% d’absorption) vs. capsule : Ne pas substituer avant de discuter avec le md traitant!
Capsule : Besoin milieu acide et gras!
Suspension : NPO 1h avant et 2h après
Cyclodextrine contenue dans la formulation PO et IV : Accumulation possible en IR!! Mais… Généralement ok de donner pour 7 jours avant d’avoir une accumulation, donc pas grave de donner STAT puis réévaluer par la suite.
L’itraconazole serait-il un bon choix si méningite à dimorphes?
Non, pénètre pas au SNC
Quel site le voriconazole ne pénètre pas?
L’urine. Même si pénètre partout, même SNC et oeil!
Quels azoles doivent être dosé? Lesquels non?
Oui : Itraconazole, voriconazole, posaconazole
Non : fluconazole, isavuconazole (seulement des fois si usages long terme)
Quels sont les principaux ES du voriconazole et leurs particularités s’il y a lieu?
Hépatotoxicité
Troubles visuels (transitoires)
Neurotoxicité : Se présente parfois par des hallucinations ou confusion ++, faire un dosage voir si suprathérapeutique et ajuster rapidement.
Rash
Photosensibilité/néoplasie cutanée : Association avec aug. du risque de mélanomes surtout si exposition au soleil répétée ++, informer le patient des risques.
Périostite
Prolongation QT
Quel site n’a pas une bonne pénétration du posaconazole?
SNC
Quels sont les indications du posaconazole?
Prophylaxie antifongiques des patients à haut risque d’infections fongiques invasives (aspergillose invasive) : Syndrome myélodysplasique et leucémie aiguë en induction
Traitement de l’oesophagite à Candida
Traitement de sauvetage : Aspergillose invasive, Infection à mucorales (relais suite à stabilisation avec AmphoB)
Quel est l’ES principal du posaconazole?
Toxicité hépatique
Quelle est la contre-indication d’utiliser l’isavuconazole?
QT court familial
Quels sont les principales précautions avec les azoles?
Grossesse catégorie C / Fluconazole catégorie D
Toxicité hépatique vorico>posaco>fluco
No/Vo
Prolongation QT surtout avec voriconazole (sauf isavuconazole)
Multiples interactions… (+++)
Vrai ou faux, les comprimés de posaconazole peuvent être pris de n’importe quelle manière sans en affecter la cinétique?
Vrai! Gros plus depuis commercialisation des comprimés vs. la suspension.
Quels sont les caractéristiques générales des polyènes?
Amphotéricine B et Nystatin
MA : inhibition synthèse de l’ergostérol -> inhibe synthèse paroi
Fongicide
Distribution dans tous les tissus (SNC, urine)
L’amphoB est un premier choix dans quels infections?
Cryptocoque
Mucorales
1er choix lorsqu’on sait que c’est fongique, mais pas lequel et on a pas de jeu pour se tromper
Quels ES sont à surveiller avec l’administration d’amphoB?
Frissons, Température, Hypotension, Douleur thoracique et dorsale => Dose test ou prémédication
Insuffisance rénale, Hypokaliémie, Hypomagnésémie => Éviter l’association avec un autre agent néphrotoxique
Quels sont les antifongiques de la famille des echinocandins?
Caspofongine
Anidulafongine
Micafongine
Quels sont les caractéristiques générales des echinocandins?
MA : Inhibition 1-3-β-D-glucan synthase -> Inhibe synthèse paroi
Levure : Fongicide (+++ bon)
Filamenteux : Fongistatique (Pas bon)
Tous IV
Distribution : PAS SNC, urine, ni oeil
Quels sont les indications d’utiliser les echinocandins?
Candida ++ : Oesophagite
Candidémie
Prophylaxie neutropénie fébrile (Micafongine)
Traitement fièvre neutropénie (Caspofongine)
Efficacité dans biofilm (in vitro) : Efficacité endocardite
Infection cathéter
Quel echinocandin doit être ajusté en IH?
Caspofongine
Quel echinocandin interagit le plus avec d’autres médicaments?
Caspofongine
Quel sont les principaux ES des echinocandins?
Rare +++ bien toléré
Hépatotoxicité
Réaction hypersensibilité à l’injection (rash, hypoTA)
Vrai ou faux, la 5-fluorocytosine doit être utilisé en association pour réduire le risque de résistance?
Vrai, Combinaison car barrière de résistance basse et risque d’en développer important.
(exception possible pour infection urinaire où stress++ sur les candida et ils arrivent pas à developper de résistance même en monothérapie en plus que bonne pénétration urinaire).
Quels sont les ES principales du 5FC?
Hépatotoxicité
Toxicité médullaire (Suivi FSC)
No, Vo, Do
Quels sont les indications du 5FC?
Cryptococcose méningée ou disséminée (+ AmphoB)
Infection Candida sévère (+ AmphoB)
Infection urinaire (Seule utilisation monothérapie)
Quel est le spectre d’action de la terbinafine?
Dermatophytes surtout (peau)
Le 5FC nécessite-il des ajustements posologiques?
oui, ajustement en IR! Risque de toxicité accrue ++ surtout hématologique
Quels sont les principaux ES de la terbinafine?
Toxicité hépatique (azole>TRB)
Rash (↑LED, psoriasis)
No/Vo, dysgueusie
Hépatite fulminante rare
Quels sont les laboratoires à demander pour une investigation d’endocardite?
Hémoculture!
Sédimentation / CRP augmentées
FSC : Anémie n/n, Leucocytose, Thrombocytopénie
Sommaire urinaire : Protéinurie, Hématurie
ECG : Bloc… atteinte anneau et septum?
RX pulmonaire : Embolie septiques tricuspide
Échographie : Transthoracique (ETT), Transoesophagien (ETO)
Si besoin: TEP (Attention aux faux pos et faux neg)
Quels sont les critères Dx de l’endocardite
Majeurs : Hémocultures positives
Atteinte de l’endocarde
+important = majeurs
Mineurs : Prédisposition de l’endocarde (Atteinte valvulaire, UDI)
Fièvre (38.0)
Phénomènes vasculaires
Phénomènes immunologiques (GN, Roth, Osler, FR+)
Microbiologie n’étant pas un critère majeur : Hémoculture atypique, sérologie, moléculaire
Quelles bactéries sont le plus fréquemment impliquées dans une endocardite sur valve naturelle?
Streptocoques : Viridans streptococci, Enterococci, autres
Staphylocoques : Coagulase positif (ex. S.aureus), coagulase négative (1-3%)
(question exam) Quel est le Tx empirique d’une endocardite sur valve naturelle?
Cloxacilline 2g q4h
+ Ampicilline 2g q4h ou PenG 20MU/j
+ Gentamycine (pic4)
Quelle valve est plus généralement touché par une endocardite chez les UDI? Pourquoi?
Valve tricuspide. Coeur droit.
Dommages lors de l’injection des drogues (impuretés, cristaux possibles) => premier “coussin” de la circulation systémique.
Quel pathogène est le plus souvent en cause lors d’une endocardite sur valve naturelle d’un UDI?
Staphylocoques, +++ S. aureus.
Risque de SARM.
(Question exam) Quel est le Tx empirique de l’endocardite sur valve naturelle pour un UDI?
Vancomycine IV
Quels bactéries sont en cause dans l’endocardite sur prothèse valvulaire?
<12 mois : Staphylocoques (epidermis, aureus)
>12 mois : Staphylocoques (epidermis, aureus)
Strep (viridians et autres)
Entérocoques
Penser au staph coagu neg (S. épidermis) qui peut pousser sur les prothèses en formant du biofilm
(Question exam) Quel est le Tx empirique de l’endocardite sur valve prosthétique?
Vancomycine
+ Gentamycine (pic 4)
+ Rifampin
Quel régime peut être utilisé si développement d’une IRA sous gentamycine avec le Tx de l’endocardite, mais vraiment juste en plan B? Pourquoi?
Ampicilline + Ceftriaxone
Serait en théorie équivalent à Ampi+Genta, mais expérience pratique semble montrer tendance vers plus d’échec au Tx.
Lorsqu’un relais PO serait nécessaire pour le Tx de l’endocardite quels agents sont généralement utilisés?
Si strep : Amox, clavulin, ou amox + rifampin
Si staph : Cloxacilline (si sensible), Quinolone + rifampin, Amox + (rifampin, quinolones, clinda)
Quels sont les critères si un switch PO est voulu pour le Tx de l’endocardite?
Stable cliniquement : Afébrile, CRP en baisse, Hémoc neg, GB normalisés
ATB IV x7-10j minimum
Quel suivi doit absolument être fait avant un switch PO en endocardite?
ETT au baseline avant le switch, puis 1-3j avant la fin du traitement.
Permet d’établir si progression pendant le switch PO vs. se fier à la valeur de base avant IV et le patient qui a eu une diminution de sa végétation avec le IV avant le switch (deviendrait impossible à comparer)
Nommer des complications possibles d’une endocardite infectieuse?
Anévrisme mycotique
AVC
Embole/caillot infecté
Infarctus rénal, hématurie
Infarctus et abcès splénique
mortalité importante!!
Quels sont des indications de chirurgie précoce en endocardite?
Dysfonction valvulaire
Germe résistant
Abcès
Bactériémie persistante >7j
Embolues récurrentes
À considérer si >10mm, surtout si feuillet antérieur mitrale
(Question exam) Quels sont les antibiotiques à utiliser en présence d’abcès cérébral 2nd à endocardite à S. aureus?
Cloxacilline ou méropénème
Comment les jours de traitements sont mesurés en endocardite?
Généralité : Inscrit en JX => ex. J1, J2, J3, parfois avec /X pour dire le nombre visé
1 jour correspond au nombre de jour de traitement complet ATB reçu par le patient
En endocardite : Temps zéro = avec 1ère hémoc nég.
Exception : En cas de chirurgie => si culture + de la valve ou abcès, on redébute le Tx à 0 avec une durée plus longue car maintenant valve prothétique.
Si négatif, poursuivre idem mais minimum 7-14j post-op
Vrai ou faux, si un patient refait de la fièvre <3mois après la fin d’un traitement d’endocardite, il serait possible de refaire un autre traitement ATB avec le même agent pour la même durée.
Faux. Si patient a récidive de fièvre il faut refaire un bilan complet et des hémoc x3.
Quelle conduite est à favoriser en présence d’une infection de pacemaker?
Retirer le pacemaker.
Quels bactéries sont les plus souvent en cause dans une infection de pacemaker? (2)
Staphylococcus coagulase négatif
S. aureus (SASM, mais aussi SARM)
Après le retrait du pacemaker (pocket), quelle est la conduite pour traiter l’infection? Quels tests doivent être fait?
Si hémoc. négatif : ATB x2sem
Si hémoc. positif : ATB x4sem (S. Aureus), ATB x2sem (autres)
Si ETT positif : Tx endocardite soit x4sem (naturelle) ou x6sem (prothétique)
(Question exam) En quoi consiste la chronologie de Tx d’une infection de pacemaker(MECI)?
- Chx
- Vancomycine en Tx appoint
- Durée post-op : Si érosion = 7-10j
Si pochite (inflammatoire) = 10-14j (avec step-down oral possible)
Bactériémie = minimum 14j IV
Bactériémie positive post-retrati = min 28j (Tx endocardite)
Si infection boitier pacemaker (hémoc et ETT nég) et culture S. epidermis (R oxa), quel serait le meilleur choix de Tx (agent et durée)?
Vancomycine IV x14j (possible step down)
Quels types de cathéter on généralement un plus grand risque de s’infecter?
Centraux et non-tunnelisés
PICC, voie centrale, Quinton
Quelles bactéries sont principalement en cause lors d’une infection sur cathéter?
Staph coagu neg.
S. aureus
Entérocoques
Quels populations peuvent présenter des infections de cathéter avec bactéries particulières? lesquelles?
HAIV : Levures
Oncologie : BGN (translocation)
Brûlés : Pseudomonas
Hémodialyse : Gram +
Quels sont les critères pour déterminer une bactériémie sur cathéter?
(au moins 1 hémoc +) ET (Fièvre, frisson, et/ou hypoTA) ET (Aucune autre source infectieuse)
ET Avant retrait : culture 3 : 1 = cathéter : périphérie ou positivité Hcx cathéter >2h avant Hcx périphérie
Après le retrait : Bactérie dans le cathéter = bactérie dans le sang
Quelle conduite est le plus à favoriser dans la prise en charge d’une BACC?
Retrait du cathéter!
Quelle bactérie est-il possible de traiter et tenter un sauvetage de cathéter si elle est isolée?
Staph coagu neg.
(Question exam) Quelle est la prise en charge d’une BACC à S. Aureus sur cathéter temporaire?
Retrait du cathéter
ATB systémique >/=14j
Quelle est la durée de Tx d’une BACC à S. Aureus sur cathéter permanent?
Tx ATB x4-6sem
SAUF SI : Non-diabétique, Non-IS, Cathéter retiré, Pas de pacemaker, Pas d’endocardite, Température et bactériémie résolus en 72h, Pas de foyers infectieux métastatiques => minimum 14j
(Questions exam) Quels sont les groupes à risque d’endocardite qui nécessiterait une prophylaxie?
Valves cardiaques prosthétiques, incluant les bioprothèses et les valves homogreffes
Antécédents d’endocardite
Greffe cardiaque avec valvulopathie secondaire
Certaines cardiopathie congénitale cyanogène : CCC non-réparées, Durant les 6 premiers mois post-réparation complète, Prothèse non ré-épithélialisée complètement (groupe plus rare)
(Question exam) Quels sont les indications (interventions) nécessitant une prophylaxie de l’endocardite?
Dentaire : Manipulation des tissus gingivaux, Perforation de la muqueuse buccale, Manipulation de la région apicale de la dent.
Procédures touhcant : Tractus respiratoire (ex. bronchoscopie)
Peau, tissus mous ou muscles infectés
Quels régimes ATB sont utilisés en prophylaxie de l’endocardite?
Amoxicilline 2g PO 1h pré
Ampicilline 2g IV ou IM 30min pré
Céfazoline ou ceftriaxone
Clinda
Azithromycine
Patient qui a déjà fait une endocardite et va chez le dentiste pour un nettoyage. A-t-il besoin d’une prophylaxie?
Non
Quel suivi relié aux ES est important de faire suite à une Tx de l’endocardite? Pourquoi?
Suivi de l’audition. Les patients vont pas s’en plaindre et utilisation de la gentamycine.
Qu’est-ce qu’une IIA? Quels sont les différentes étapes de progression?
Infection qui se trouve dans la cavité péritonéale
Locale -> Étendue -> Abcès
Quelle est la présentation clinique typique de l’appendicite?
Dlr à la fosse iliaque droite
Quelle est la présentation clinique typique de la diverticulite?
Douleur fosse iliaque gauche (sigmoïde)
La cholécystite touche qu’elle partie du corps?
Vésicule biliaire
La cholangite touche qu’elle partie du corps?
Canaux biliaires
Qu’est-ce que la péritonite secondaire? Et tertiaire?
Secondaire : Inflammation du péritoine 2nd à atteinte du TGI (source de contamination) suite à trauma ou Chx.
Tertiaire : Infection persistante (échec à traiter une péritonite secondaire)
Comment est définie une IIA non-compliquée?
1 seul organe atteint
Pas étendue au péritoine
Tx : Chx seulement ou ATB seulement
Ex. appendicite, cholécystite, diverticulite aiguë (non-perforées)
Quels sont des facteurs qui rendent une IIA compliquée?
Atteinte de plusieurs organes
Péritoine touché
Abcès
Perforation
Comment est défini une IIA acquise en communauté?
Flore endogène normale
Comment est défini une IIA nosocomiale? Quels sont les facteurs de risque?
Se déclare >48h après une hospitalisation
FR : Hospit >48h dans les 3 derniers mois
ATB large spectre>5j dans les 3 derniers mois
Soins hospitaliers dans les 30j => CHSLD, Chx, HD, Thérapie IV à domicile
Controverses : Canadiens disent : soins hospitaliers dans les 12mois. >2j ATB dans les 3 mois
La gravité d’une IIA est statué sur la base de quel score? Quel est le cut-off?
Score APACHE II
<15 = légère à modérée
>/=15 = Grave
Quelle bactérie faut-il aussi couvrir pour des IIA communautaire grave ou nosocomiale?
P. Aeruginosa
Pour les patients présentant les FR suivants, quelle bactérie doit être couverte dans le Tx IIA? (Patient à risque d’endocardite, immunosupprimés, inf. post-op.)
Entérocoque
Pour les patients présentant les FR suivants, quelle pathogène doit être couverte dans le Tx IIA? (inf. post-op. ou récurrente chez pt colonisé XXX)
SARM
Pour les patients présentant les FR suivants, quelle pathogène doit être couverte dans le Tx IIA? (Hospit prolongée, cathéter long terme, ATB<3mois, échec de Tx, Chx récente)
SARM
Pour les patients présentant les FR suivants, quelle pathogène doit être couverte dans le Tx IIA? (Gravement malade à haut risque ->immunosup. +++ ; Perforation GI haute, Tx prolongé ATB large spectre)
Candida
Quels 2 types de bactéries sont le plus fréquemment rencontrées dans les IIA?
Anaérobes => B. fragilis
Gram - => E. coli, Klebsiella
Aussi un peu de streptocoques
Quels ATB offrent une bonne couverture contre les anaérobes?
Carbapénemes
Métronidazole
Clavulin
Pipéracilline-tazobactam
Tigécycline
Vrai ou faux, la flore bactérienne est généralement similaire entre différentes parties du TGI?
Faux, Variable ++ selon le TGI
Côlon => Ratio +++ anaérobes vs. aérobes
Structures biliaires habituellement stériles
À quoi le terme “Core pathogens” réfère?
La flore bactérienne est relativement stable dans le temps et comparable entre les adultes en bonne santé.
Quels facteurs peut modifier la flore GI?
Médicaments ou maladie qui dim. l’acidité gastrique (ex. IPP, anti-H2) ou la motilité de l’estomac
Régime alimentaire
Comorbidités
Chirurgie récente
Hospitalisation
Prise antibiotique récente
Quel est le but premier de la chirurgie en IIA?
Contrôle de la source infectieuse
Expliquer en quoi consiste le contrôle de la source infectieuse.
Intervention qui vise à contrôler et éliminer l’infection à sa source et ayant comme but de restaurer la fonction physiologique normale.
Quel est le “Timing” à favoriser pour la chirurgie et le traitement antibiotique?
Antibiotique : Débuter dès que possible
Si sepsis ou choc septique : <1h
Chirurgie : Idéalement <24h
Si sepsis ou choc septique : Urgent
Après combien de temps faut-il réadministrer l’ATB avant la chirurgie? Quand faut-il le redonner?
Si >2xT1/2 depuis la dernière dose
Réadministrer dans l’heure avant la Chx
Dans quelles exceptions baser le Tx ATB sur les résultats de cultures de plaie?
Infections graves ou échec de Tx
Quels ATB ne devraient plus être utilisé pour le Tx des IIA? (Résistance bactérienne)
Clindamycine
Céfoxitime
Moxifloxacine
La surutilisation des céphalosporines de 3e génération amène un risque de résistance de quel type? Quelle bactérie est souvent en cause?
Bêta-lactamases à spectre étendu (BLSE)
E. coli
Quel est le spectre de la tigécycline? Quelle bactérie n’est pas couverte?
Anaérobe, entérocoque, SARM et certaines abctéries multirésistantes
Pseudomonas =/= couvert (association avec FQ est nécessaire)
Quel est le Tx ATB empirique des IIA légère à modérée?
1 Céphalosporine + Métronidazole
Ceftriaxone/cefotaxime >= céfuroxime > céfazoline
#2 Ertapénem
FQ + métronidazole (si allergie sévère pnc)
Ciprofloxacine / Levofloxacine»_space;> Moxifloxacine
Quel est le Tx ATB empirique des IIA grave?
1 Pipéracilline-tazobactam
Céphalosporine large spectre (céfépime/ceftazidime) + Métronidazole
#2 Méropénem ou Imipénem
Ciprofloxacine / Lévofloxacine + Métronidazole (Si allergie sévère pnc)
+/- couverture entérocoques, SARM, candida
Quel ATB est utilisé dans le relais PO des IIA?
1 Amoxicilline-clavulanate
Ciprofloxacine / Lévofloxacine + métronidazole
#2 Céphalosporine (cefprozil / cefadroxil) + métronidazole
Moxifloxacine
Les diverticulites non compliquées devraient-elles être traité avec des ATB? pourquoi?
Ne pas donner antibiotique chez les immunocompétents
sans signe de sepsis.
Dans études observationnelles, pas de différences observées
Quels ATBs couvrent le pseudomonas en IIA?
Ciprofloxacine : Favoriser 400mg IV q8h vs. q12h
Pipéracilline-tazobactam : Favoriser 4,5g IV q6h vs. q8h
Imipénem/Méropénem
Ceftazidime/Céfipime
Quelle est la seule carbapénème qui couvre l’entérocoque?
Imipénem
Quel est le Tx de choix si E. feacalis sensible?
Ampicilline
Quel agent couvre le SARM?
Vancomycine
Quel agent couvre le candida en IIA?
Fluconazole
Quel est le timing vers le relais PO pour une IIA?
Réévalué après 48-72h selon évolution clinique et le résultat des cultures.
Afébrile x24h
Stable hémodynamiquement
Capable de s’alimenter
Pas de signe que collection intra-abdo non drainée.
Qu’est-ce que le STOP-IT trial nous a montré en IIA?
Si bon contrôle de source infectieuse faite, il semblerait qu’un traitement ATB court (<4j) serait semblable à un traitement standard de 10j.
Quelle durée de traitement serait à favoriser pour les IIA grave?
4 à 7 jours ; Si Chx avec bon contrôle de la source
-Durée tx fixe de 4 jours serait équivalente à une durée flexible guidée par la clinique (résolution T° et leucocytose).
-Bactériémie résolue 2nd IIA → 5-7 jours
Si sx persistent réévaluer la possibilité d’une chirurgie vs réévaluer diagnostic
Quels sont les différents types d’infections de plaies post-opératoire?
Superficielle : Peau ou tissu SC (<30j post-op)
Profonde : Tissus mous profonds (<30j post-op ou <1an si prothèse)
Organe/espace : organe ou son espace (<30j post-op ou <1an si prothèse)
Quels sont les S&Sx d’IPPO?
Présence de pus → culture ( Tx empirique ad résultat)
Douleur
Induration
Enflure
Rougeur
Chaleur
Fièvre (>38°C)
Abcès
Plaie qui guérit difficilement ou déhiscence (ouverture prématurée de la plaie)
Quel est la source de contamination principale lors d’une chirurgie?
Flore du patient
Vrai ou faux, Les méthodes d’asepsie permettent seulement d’éliminer les bactéries à la surface de la peau.
Vrai, ne touche pas les bactéries dans le derme ou sous derme
Quel est la dose d’Ancef à préconiser pour une prophylaxie pré-op chez un patient obèse?
Ancef 3g IV <60min avant Chx
Quels sont les 3 principes fondamentaux de l’ATBprophylaxie pré-op?
Choix approprié
ATB <1h avant incision
Durée x 1 dose (<24h)
Quels sont les 4 types de classification des chirurgies par rapport à leur risque d’infections?
Propre :
Propre contaminée : Si incision contrôlée du tractus GI
Contaminée : Brèche majeure dans la technique aseptique, contamination significative venant du TGI, trauma avec pénétration (<4h)
Sale : Trauma avec pénétration (>4h), Abcès ou purulence, perforatio des viscères pré-op Tx ATB requis
Quels sont les indications d’ATBprophylaxie Chx?
Procédure à haut risque d’IPPO : Propre-contaminée, Contaminée
Procédure propre où le risque de complications d’une IPPO aurait des conséquences graves : Prothèse, Chx cardiaque, vasculaire, neuro, Condition médicale associée à un risque élevé (ex. : immunodéprimé)
Procédure propre ? (Justifiée dans la majorité des cas) : ↓ IPPO observé idem à procédure à haut risque IPPO.
En grossesse quel aspect de l’ATBprophylaxie Chx est un peu différente?
Vu Cp ATB généralement plus faible en grossesse, possible de donner une dose supplémentaire en pré-op après 3-4h de la dose initiale.
Quelles bactéries sont le plus souvent en cause dans les IPPO?
S. aureus
Staph coagu neg
Entérocoques
Moins : E. coli, P. aeruginosa, Enterobacter
Dépend de la flore du milieu de Chx, du milieu hospitalier, du type de Chx
Quel ATB est généralement un premier choix en ATBprophylaxie de Chx? Quelle est sa couverture?
Ancef
Gram + et plusieurs Gram - (E. coli)
Pas anaérobes
Quel ATB utiliser si besoin d’une couverture contre les anaérobes en ATBprophylaxie de Chx?
Métronidazole ou clindamycine
Quel ATB utiliser en présence d’une allergie Beta-lactames en ATBprophylaxie de Chx?
Clindamycine
Vancomycine
Vrai ou faux, il serait sécuritaire d’administrer la céfazoline en ATBprophylaxie de Chx même si le patient a un ATCD de réaction allergique de type anaphylactique à la pénicilline?
Vrai, ne pas donner seulement si réaction retardée sévère.
Quels sont les doses d’Ancef à administrer pour ATBprophylaxie de Chx?
2g <60min
Si >120kg = 3g <60min
Quels ATBs devraient être donné à des temps différents de <1h pré-op en ATBprophylaxie de Chx? pourquoi?
FQ et Vancomycine car nécessitent une perf sur 1h
Donc, donner 2h avant incision
Quel aspect mécanique pourrait limiter l’efficacité de l’ATBprophylaxie de Chx?
La présence d’un garrot sans avoir laissé la perfusion faire son effet.
Dans quelles circonstances faudrait-il évaluer la pertinence d’administrer une dose supplémentaire d’ATB en ATBprophylaxie de Chx?
Durée de l’intervnetion >2xT1/2 (généralement 4h si Ancef)
Perte sanguine excessive(>1.5L)
