examen final Flashcards
Hyperthermie maligne 2 conditions au déclenchement + symptômes
maladie pharmacogénétique donc arrive chez les pt génétiquement prédisposé après exposition à agent déclenchant, provoque tachycardie, acidose respiratoire et métabolique, hypercapnie, hypoxémie, hyperthermie
Principe de mutation génétique, affecte quel récepteur, libère quoi par quoi?
responsable de l’HTM affecte le récepteur de la ryanodine du muscle squelettique, ce récepteur est responsable de la libération du calcium par le réticulum sarcoplasmique
Concrètement au déclenchement?
pt prédisposé exposé à un agent déclencheur, perturbation de l’homéostasie du Ca2+ intracellulaire, libération massive et soutenue dans les cellules des muscles squelettiques de Ca2+ par le réticulum sarcoplasmique via récepteur de la ryanodine, contraction musculaire + hypermétabolisme = crise d’hyperthermie maligne
Contraction musculaire normale + molécules + libération + expose quoi
: arrivée d’acétylcholine dans la fente synaptique = stimulation plaque motrice et potentiel d’action, libération Ca2+ par réticulum sarcoplasmique, calcium se lie à la troponine donc expose le site de liaison, contraction musculaire (complexe actine/myosine) = force de contraction dépend de la quantité de ca2+ libérée, consommation ATP + production chaleur, relaxation musculaire = recaptage du Ca2+ par RS
Contraction musculaire lors de l’HM
libération massive et soutenue de Ca2+ par RS, capacité de réabsorption du Ca2+ par RS est dépassée, contraction soutenue, consommation maximale d’ATP donc production de chaleur +++, augmentation consommation d’02 et production C02 et d’acidose lactique, augmentation température = destruction des cellules musculaires survient à 41.5
prédisposition
jeune homme, exposition antérieure sans incident, crise qui survient à la salle de réveil, signes cliniques (hyperthermie, tachycardie sinusale, hypercarbie)
agents déclencheurs
curare dépolarisant, tous les volatils (ether, halothane, methoxyfluane, enflurane, isoflurane, desflurane, sévoflurane)
signes cliniques précoces
: hypermétabolisme=cyanose, marbrure, acidose respiratoire, acidose métabolique, augmentation consommation d’02, augmentation inexpliquée de la production d’02, fonction musculaire = augmentation rigidité musculaire généralisée, spasme du masséter, système sympathique= tachycardie inexpliquée, arythmie, hypertension, hyperthermie = augmentation rapide la T centrale, diaphorèse
signes cliniques tardifs
hyperkaliémie, hypermagnésémie, myoglobinurie, myoglobinémie, augmentation marquée des CPK sériques, douleur musculaire si pt éveillé, coagulation intravasculaire disséminée, diaphorèse
diagnostic déférentiel
augmentation du C02 lors de la laparotomie causerait la plus grande confusion, surtout que cette hausse de C02 est accompagnée d’une augmentation de la Fc
traitements 1er arret immédiat
cesser administration de l’agent volatil ->enlève vaporisateur et change circuit/ ballon réservoir/ absorbeur C02, ajout des filtres à charbon activé à expi/inspi, change technique d’anesthésie (propofol) hyper ventilation-> 100% 02 et haut débit donc 10 lpm
traitements 2e administre dantrium
préparation -> dantrium 20 mg, mannitol 3mg(prévention ou traitement pour complication rénale), hydrate de sodium (pour atteindre ph de 9.5 quand la solution est reconstituée), dilue avec 60 ml d’eau stérile pour injection, volume final 70ml, dose adulte = début par 2.5 mg/kg aux 5 minutes ad disparition des symptômes ou atteinte de dose cumulative de 10 mg/kg, injection dans voie veineuse avec LR seulement!, incompatible avec D5% et nacl
traitements 3e réanimation symptomatique
hyperthermie-> soluté nacl froid pas du LR pcq il contient du ca2+, matelas froid, irrigue estomac vessie avec eau froide, cesse refroidssement si T<38, arythmie->traite acidose et hyperkaliémie, si arythmie persistante amiodarone, lidocaine, bêtabloquant, algorythme, pas de bloqueur de canaux calcique avec dantrolène pcq peut aggraver l’hyperkaliémie et provoquer asystolie, acidose-> hyperventilation ad normocapnie, bicarbonates de sodium si acidose métabolique, maintenir débit urinaire -> maintien >2ml/kg/h, sonde urinaire, furosémide/mannitol, hyperkaliémie-> dextrose, insuline
particularités dantrium + date d’expiration + conditions de stockage + nouvelle formulation
): dantrium IV reconstitution en 20s, agiter la fiole pendant reconstitution ad la solution soit claire et utiliser dans les 6 prochaines heures, les fioles non reconstituées doivent être conservées entre 20-25 sans lumière, stockage recommandé -> 36 fioles minimum, accessible en 10 min avec suffisamment d’eau stérile
Nouvelle formulation: 250 mg par vial à diluer avec 5 ml d’eau stérile mais $$$
après la crise
admission aux soins intensifs, pt sous surveillance pour 48-72h pcq risque de rechute, dantrolène 1mg/kg aux 6h pour 24-48h en prévention, déclaration de la crise à l’unité de recherche sur l’hyperthermie maligne du Toronto General Hospital, informer le pt de l’évènement, recommander au pt de passer les tests diagnostiques
tests diagnostiques X2
test de contracture caféine-halothane= biopsie d’un muscle de la cuisse (doit être vivant donc pa transport pas de conservation) pour mesurer in vitro la force de contraction des fibres musculaires quand exposé à caféine/halothane, test très invasif, test de génétique moléculaire= envoi d’échantillon sang/salive au lab, ne permet pas de détecter tous les cas, 60-80% des variantes génétiques sont détectables
installe filtre charbon utilité? que doit-on faire après la pose
absorbe volatils résiduels du circuit interne, doit purger l’appareil pendant 90 s avant de les mettre en place, changer les filtres aux heures si HTM se déclare pendant un cas et aux 12h en prévention
chariot HTM
médicament nécessaire pour la réanimation symptomatique, 36 vials de Dantrolène + eau stérile pour les diluer + seringues, circuit anesthésique, tubulure C02, ballon réservoir, soufflet, masque, chaux calcique, filtres au charbon activé, matériel de refroidissement sacs de glace nacl au frigo, tubes de prélèvements et seringue héparinée, numéro de téléphone des centres de recherches, plan d’intervention, chq centre hospitalier doit réfléchir à son plan d’intervention et décider du contenu du chariot, chariot bien identifié et disponible/accessible en tout temps
évaluation préop sur atcd visages maladies
: lésion dentaire, antécédents chirurgicaux, anesthésie, intubation antérieure, apnée du sommeil, pathologie particulière
examen phyisique
du visage= bouche fermée pour rechercher asymétrie mandibulaire, cicatrice faciale, bouche ouverte pour voir inclinaison des incisives supérieures, dents branlantes, implants dentaires, le profil pour voir rétrognatie/prognatie, extension tête pour distance thyro-mentonnière, obstétrique= femme enceinte pour prise de poids et œdème des VAS, orthopédie/traumato= tous considérés comme lésion du rachis cervical
classe mallampati
classe 1-2 facile, classe 3-4 difficile, ouverture bouche doit être plus grand que 3.5 cm
Protrusion mandibulaire upprer lip bite test
classe 1 pt mord toute la lèvre supérieure donc protrusion normale, classe 3 indique ventilation/intubation difficile
distance thyro-mentonnière
distance entre menton cartilage thyroïde tête en hyperextension, normale si plus de 6.5, moins que 3 doigt ou en bas de 6cm = mauvais
classification cormack lehane
grade 1-2 ca va, grade 3-4 difficile, grade 3-4 prévoit bougie, glydescope et burp
ventilation difficile
chez pt sans maladie pulm avec qui on a essayé guedel, subluxation et position optimale, doit avoir au moins un des critères suivants = amplitude thoracique insuffisante, Vt en bas de 3 cckilo, utilise valve à grand débit à plusieurs reprises, impossible d’avoir un tracé capnographique, impossible de maintenir une sp02 en haut de 92, pression de ventilation en haut de 25, ventilation à 4 mains nécessaire
ventilation difficile
chez pt sans maladie pulm avec qui on a essayé guedel, subluxation et position optimale, doit avoir au moins un des critères suivants = amplitude thoracique insuffisante, Vt en bas de 3 cckilo, utilise valve à grand débit à plusieurs reprises, impossible d’avoir un tracé capnographique, impossible de maintenir une sp02 en haut de 92, pression de ventilation en haut de 25, ventilation à 4 mains nécessaire
facteurs prédictifs d’une ventilation difficile
: en haut de 57 ans, imc en haut de 30, barbe, édentation, ronflements nocturnes, mallampati 3/4, cou large, sexe masculin
facteurs prédictifs d’une ventilation impossible
distance thyromentonnière en bas de 6cm, ronflements nocturnes
intubation facile
mallampati 1-2, OB≥3.5 cm, DTM≥6.5cm
Facteurs prédictifs d’une intubation difficile liés aux antécédents :
: antécédents d’intubation difficile, antécédents de trachéotomie, trauma du visage, ronflement/apnée du sommeil
Facteurs prédictifs de l’intubation difficile examen physique :
mallampati 3-4, OB≤3.5cm, DTM ≤6cm, asymétrie mandibulaire, rétrognagtie/prognatie, raideur cervicale, magroglossie, grossesse, imc >30
position modifiée jackson, sniffin
place un coussin sous l’occiput pour alignement oro-pharyngo-trachéal, chez pt obèse rampe de 30 degré
pré02
: technique 3 min de resp spontanné à 100% chez pt sain permet dénitrogénation à 95%, urgence techniques 4 CV avec 100% donc 4 grandes inspi/expi
pression ballonnet
entre 15-22 mmhg ou 20-30cmh20, pour éviter de briser les capillaires de la muqueuse trachéale
3 niveau d’anesthésie
1)intubation vigile donc intubation éveillée au niveau de sédation, 2) sous anesthésie générale avec ventilation spontanné(faire attention aux benzo et narco pour dépression respi),3)sous anesthésie générale avec curarisation/succinylcholine
burp
améliore visualisation de la glotte et des cordes vocales grâce au déplacement du cartilage thyroïdien
différentes options intubation difficile
sous laryngoscopie directe bougie mise dans trachée, glisse tet sur bougie, enlève bougie en tenant tet / échangeur de tube cook = permet d’administrer de l’02 lors de l’insertion ou changement tet / masque laryngé = permet de ventiler pt, chirurgie <2h, accès permanent à tête, curarisation non nécessaire, présence de fuites à partir de 25 cmh20 normale, ne protège pas de l’aspiration du contenu gastrique, beaucoup de contrindication (estomac plein, saignements des VAS, petite ouverture de bouche, tête non accessible durant chirurgie) / fastrach = option quand aucune façon de ventiler et d’intuber, permet de relever l’épiglotte au passage du tet / combitube / tube laryngé de king = 1 seul tube comparé au combitube / fibre optique – glydescope = nécessite apprentissage et pratique, limite si sécrétions ou sang pcq nuit la vision, permet de donner de l’02 et aspirer, lubrifie le glydescope, met tet par-dessus, retire le glydescope en tenant le tube
intubation vigile
en prévision d’une intubation difficile ou qd on doute de la possibilité de ventiler-intuber post-induction, ex = obèse morbide, masse dans trachée, trauma, antécédent documenté d’intubation difficile, informe bien pt, obtien sa collaboration, assure un apport en 02 suffisant c LN, trouve une anesthésie locale (gargarise avec lidocaïne 4%, si passe par voie nasale donne otrivin et phényléphrine, lidocaine en nébul, bloc du nerf laryngé supérieur, bloc trans trachéal), être prêt pour induction aussitôt l’intubation confirmée
bloc laryngé supérieur
nerf laryngé supérieur participe à protection des VAS, innerve le larynx entre épiglotte et les cordes vocales, injection de lidocaine 2% près le nerf
bloc transtrachéeal
: cou en extension, aiguille insérée dans membrane cricothyroidienne, aspiration d’air pour confirmer aiguille dans trachée, injection de 4ml de lido à la fin de l’expiration, provoque réflexe de toux donc dispersion de l’AG, faire attention au nerf récurrent il fait la phonation
intubation rétrograde
:intubation avec un guide inséré de façon rétrograde, introduit aiguille dans membrane cricothyroidienne, introduit guide métallique dans aiguille vers la bouche, attache cathéter sur œil de murphy et tirer OU glisse tet sur guide qui est fixé avec une pince au niveau de la membrane quand la progression du tet arrête retire guide et ajuste profondeur du tube
dispositif ventilation transtrachéeal
permet de ventiler avec un respirateur manuel si intubation pas possible, soit seringue 3ml / embout tet #7 / cathéter # 14, soit seringue 10ml / tet #7 / cathéter # 14 / gonfler le ballonnet suffisamment
cricothomie
dans membrane cricothyroidienne, fait en urgence quand pas le temps de faire une trachéotomie, ex = corps étranger, angioedème, incapacité de ventiler et d’intuber
intubation difficile
démarche établie entre anesthésiste et inhalo + équipe multidisciplinaire, surveillance monitoring et sp02, indispensable de pré02 tout les pts, attention crf ↓ chez enfants-obèse-femme enceinte, position optimale et burp, intubation éveillée ou anesthésie + ventilation spontanné, si échec d’intubation évalue possibilité de réveiller pt, intubation et ventilation impossible= jet trans trachéal, avoir une alternative/solution, ne multiplie pas les tentatives et demander de l’aide
Après une intubation difficile on s’assure de rencontrer les critères habituels avant de procéder à l’extubation donc
: stabilité hémodynamique, ventilatio spontané, état de conscience, décurarisation complète, pas de saignement anormal au site chirurgical = conditions pour extuber
ALR
administrés près d’un nerfs/plexus brachial ou dans une veine sous garrot, nerf peut être gelé par terminaison nerveuses, nerf périphérique, plexus nerveux, racines nerveuses
généralités
pt informé des avantages, risques, échec possibles et coopération nécessaire, jeûne pré-op, installation monitoring, voie veineuse posée, 02 + med d’urgence, pt éveillé / sédation légère
avantages et indications ALR
anesthésie perop, analgésie per et postop, traitement de la douleur ex = intubation difficile prévue, pt instable cardiorespiratoire, obstétrique, estomac plein, apnée sommeil, No/Vo, atcd HTM
désavantage ALR
extension de bloc + grand que prévu donc atteintes aux structures non visées, anesthésie non assurée, intoxication systémique, lésions nerveuses, complications dûe aux techniques d’injection
contrindications ARL
absolue= refus du pt, anomalie coagulation, allergie à AL, relative= infection autour du site d’injection, état septique, anomalie coagulation, pas de collaboration
tests coagulations
Temps de prothrombine/temps de quick : mesure temps pour avoir un caillot, évalue voie extrinsèque
Temps de céphaline activée : mesure temps que ca prend pour coaguler après céphaline + activateur, évalue voie intrinsèque
toxicité ALR
: dépend puissance de l’AL, concentration et rapidité d’↑ concentration, atteint SNC et système cardiovasculaire
Précautions pour éviter injection intravasculaire
avec neurostimulateur applique Pneg et avec seringue aussitôt que aiguille traverse peau du pt, à l’injection = aspiration à chq 5ml d’AL injecté + injection lente + discute c pt, solutions avec épinéphrine pour voir si FC augmente si injecte IV, utilise échographie
rxn allergiques
esters métabolisés par pseudocholinestérase juste cocaïne métabolisé par le foie, potentiel allergène plus grands pcq un des métabolites des esters allergènes, amides métabolisés par le foie
lésions nerveuses
: causé par pénétration aiguille dans nerf, injection intraneurale de l’AL, toxicité des additifs, signes de douleurs intenses choc électrique ou crampe, dans ce cas arrêt immédiat de la manœuvre + reposition aiguille, pratique ALR chez pt éveillé pour détection signes
bloc IV, bloc de bier
technique simple, peu $, maintien analgésie et relâchement des muscles aux membre, AL injecté dans veine donc atteint capillaire par voie rétrograde dans espace extravasculaire, AL entrera en contact avec terminaisons nerveuses et tronc nerveux donc paralysie + insensibilité , indications = chirurgie courte durée, chirurgie avant bras/main/pied, contrindications = infection, allergie aux AL, athérosclérose au membre opéré, HTA, désavantages = impossibilité d’analgésie postop, inconfort du garrot, risque de toxicité systémique
bloc de bier technique
: installe cathéter sur membre, installe garrot pneumatique c 2 sections, installe bande pour exsanguiner membre début par doigt, gonfle partie proximale à 100 mmhg de plus que systolique du pt, injection lente de l’AL, gonfle partie distale qui se trouve en zone anesthésie, dégonfle partie proximale, retrait du cathéter, évite de dégonfle garrot avant 25 min post injection, dégonfle par palier à fin de chirurgie
Évite passage systémique de l’AL
+garrot reste en place longtemps + qtité d’AL diffuse dans les espaces extravasculaires ce qui réduit qtité d’AL quand garrot relaché donc c’est bon, dégonlge garrot par pallier de 20mmhg, si symptôme d’intoxication regonfle opc surveillance hémodynamique et neurologique, quand signes arrete après 10-15 min redégonfle et resurveille
neurostimulateur
utilisé avec aiguille isolée donc courant passe juste au bout de l’aiguille, but de s’approcher le plus possible du nerf sans toucher, électrode + rouge sert de mise à terre, électrode – noire reliée à aiguille, 2 extrémités reliée à l’aiguille 1 branchée sur neurostim l’autre branchée à la seringue remplie de l’AL pour faire le vide
utilisation neurostim
injecte AL point dermique, maintient Pneg en tirant sur piston toujours, début avec 1-2 hz et 2mA, lorsque nerf stimulé diminution progressive de l’intensité ad 0.5 mA, mouvement toujours présent à 0.5 mA = nerf très très près donc injecte, injection = aspiration chq5ml d’AL injecté, injection lente, observe pt
échographie
visualise nerfs veines artères muscles, suit progression aiguille, améliore sécurité, diminue risque d’injection IV/nerfs
bloc plexus brachial
innerve membre supérieur, issu de C5-t1, du cou à l’aisselle, cathéter possible, 10ml d’AL par nerf, nerfs qui innervent membre sont axillaire/radian/médian/cubital, possibilité de bloquer sensibilité + motricité du membre, 4 approches possibles pour atteindre plexus = bloc intrascalénique, bloc supraclaviculaire, bloc infraclaviculaire, bloc axillaire
bloc interscalénique
chirurgie et analgésie postop de l’épaule, partie supérieure du bras, non efficace si chirurgie de la main, cathéter peut être placé, complications = bloc nerf phrénique, bloc nerf récurrent, bloc chaine sympathique cervicale, pneumothorax, injection dans artère vertébrale, risque de convulsions
bloc supraclaviculaire
indications= chirurgie du coude,poignet, main, pt c qui impossible d’effectuer bloc axillaire, complications possible = pneumothorax, bloc nerf phrénique, hémothorax, syndrome claude bernard horner
Bloc infravasculaire
indications= chirurgie coude, avant-bras, main, si garrot sur bras peut être associé à autre bloc (intercostobrachiale, cutané médial) complications = pneumothorax, hémothorax
bloc axillaire
: bloc membre supérieur le plus utilisé car bon ratio bénéfice/risque, indications = chirurgie coude/avant bras/main, si garrot sur bras peut être associé à un autre bloc (intercostial, cutané médial), contrindications = mobilité insuffisante de l’épaule ou du coude, complications = plutôt rare, localisés au site de ponction, risque de saignement mais dans une zone compressible
Plexus lombaire et plexus sacral :
plexus lombaire provient L1-L4, plexus sacral nait de L4-S4, 4 nerfs sont issus des plexus = nerf cutané fémoral latéral, nerf fémoral, nerf sciatique, nerf obturateur, possibilité de faire un bloc du plexus ou bloquer chacun des nerfs séparément, nerf peut être bloqué à différents endroits ex) nerf sciatique peut être bloqué au niveau de la région glutéale ou poplitée
bloc fémoral
approche antérieure à l’aine, facile à faire, peu de complications, bloc seul rarement suffisant pour chirurgie donc association de d’autres bloc nécessaire, bloc très utilisé pour soulager douleur post-op pour chirurgie aux membres inférieurs pcq peut laisser cathéter, contrindication = prothèse vasculaire dans la région
Bloc du plexus lombaire ou 3 dans 1
: bloque en 1 injection nerf fémoral/nerf cutané fémoral latéral/obturateur, bloc du plexus lombaire par voie postérieure pcq meilleure diffusion aux 3 nerfs, facile à faire et permet chirurgie et analgésie, bloc du plexus lombaire par voie antérieure au niveau du pli inguinal sauf diffusion entre 3 branches est aléatoire, juste utilisé pour soulagement de douleur à hanche/genou
