Examen en ligne Flashcards
Qu’est-ce que la dialyse ?
➢ La dialyse est un traitement et non une cure
➢ Elle ne remplace pas toutes les fonctions du
rein
➢ Permet de filtrer le sang (détoxifier), débarrasser d’une partie de ses déchets et l’excès de fluides
➢ Permet de garder à des niveaux plus
sécuritaires certains paramètres: sodium, potassium, balance acido-basique
➢ Utilise la diffusion, l’osmose ou l’ultrafiltration
à travers une membrane semi-perméable
➢ Aide à la gestion de la tension artérielle
Quels sont les bénéfices attendus d’un traitement de suppléance rénale ?
➢ Améliorer le bien-être :
➢par la réduction des symptômes urémiques (nausée, vomissement…)
➢par la réduction de l’accumulation des
substances/toxines potentiellement
nocives ou « mortelles »
(ex: potassium, intoxication aiguë)
➢ Améliorer le contrôle tensionnel
➢ Meilleure gestion de la volémie
À quel moment se fait le choix du mode de suppléance rénale ?
➢ Lorsque DFGe ≤ 15-20 mL/min ou selon évolution
➢ Explications des modes de suppléance, non suppléance et de la greffe rénale par une infirmière
➢ Préparation de la voie d’accès selon le choix :
➢ Modes autonomes: HD1 nocturne à domicile
DP (cathéter intrapéritonéal)
➢ Mode non autonome : HD hospitalière
➢ Éventuellement, enclencher le bilan pré-greffe si éligibilité
Quand débuter les
traitements?
➢ Lorsque perte de 85-90% de la fonction rénale et DFGe <15 ml/min
MAIS
➢ Les symptômes urémiques, la dénutrition, la surcharge volémique = principaux facteurs déterminant le début de la dialyse, peu importe le DFGe
➢ Idéalement on débute « avant » l’installation de la dénutrition
➢ Parfois besoin de débuter en aigu/urgence…
➢ Souvent quand DFGe ≤ 10mL/min ou selon l’état global du patient:
➢ symptômes urémiques (No, Vo, dysgueusie, frilosité, fatigue, prurit…)
➢ surcharge liquidienne résistant aux diurétiques
➢ hyperkaliémie ou acidose sévère menaçant le pronostic vital
➢ perte de poids involontaire non liée à ↓ de la surcharge
➢ péricardite, encéphalopathie urémique, intoxication aiguë
❖ On ne débute donc pas sur la base de « chiffres » mais sur les
symptômes/état clinique
Quels sont les modes de dialyses autonomes à domicile ?
1- hémodialyse nocturne
2- dialyse péritonéale
3- dialyse péritonéale assistée
Qu’est-ce que l’HD nocturne à domicile ?
≈ 40h / sem (4-6 tx/sem de
6-8h la nuit);
- Plusieurs bénéfices :
meilleur contrôle du phosphore, diète beaucoup plus
souple (liquides, potassium, sodium souvent non
restreints), libère la journée
Qu’est-ce que la dialyse péritonéale ?
168h / semaine (moindre
intensité)
- Plusieurs bénéfices à la DP: économie de $, ↓ ∆ TA, possibilité de voyager, flexibilité de l’horaire, conserve la fonction rénale résiduelle plus
longtemps, bénéfices ↓ taux mortalité/morbidité
Qui peut faire de la dialyse à domicile?
➢ Prérequis pour dialyse à domicile :
➢ Domicile fixe
➢ Motivation
➢ Capacités cognitives raisonnables
➢ Capable de manipuler le matériel
➢ Contre-indications DP
➢ Contre-indications HD nocturne à domicile:
➢ Aucune a/n médicale
➢ Incapacité physique ou intellectuelle à apprendre
➢ Absence de domicile
Quels sont les prérequis pour la DP ?
➢ Capacités fonctionnelles:
➢ Être capable de transporter un poids de 2 à 5 kg (poches de
dialysat), avoir une bonne dextérité et une bonne vision.
➢ Capacités cognitives et langagières:
➢ Être capable de retenir des informations, de faire de nouveaux apprentissages ou pouvoir compter sur une
personne significative ou sur l’assistance d’un non-professionnel en mesure de faire les manœuvres techniques et d’offrir la surveillance requise.
➢ Ne pas avoir de déficits cognitifs graves.
➢ connaissance suffisante de la langue française ou de la langue anglaise.
➢ Facteurs environnementaux :
➢ espace de
rangement suffisant pour y placer le matériel.
Quelles sont les contre-indications absolues à la DP ?
*Adhérences abdominales
importantes.
*Problèmes abdominaux
mécaniques incorrigibles : hernies importantes, hernie diaphragmatique, omphalocèles, anomalies graves de la paroi
abdominale.
*Perte de fonction péritonéale
Quelles sont les contre-indications relatives à la DP ?
*Fuites péritonéales, obésité morbide, malnutrition grave,
maladie ischémique ou
inflammatoire de l’intestin, maladie respiratoire grave exacerbée par une augmentation de la pression abdominale.
Qu’est ce que le mode de dialyse non autonome ?
➢ 3 traitements/semaine
➢ En ambulatoire dans des centres et unités
satellites
➢ Durée de 3,5 à 5h par tx
➢ Peu de contre-indications
➢ Parfois long transport aller-retour = $, de la fatigue, gestion difficile des repas, du diabète…
Quels sont les principaux paramètres biochimiques considérés par la nutritionniste en suppléance rénale ?
1 fois/mois (ou + souvent si pertinent): Albumine, ions, CO2, calcium, phosphore
* Au besoin : protéine C réactive, PTH, préalbumine, calcium
ionisé
S’ajoute aux 4 mois: bilan global
Quels sont les buts du traitement nutritionnel en suppléance rénale ?
➢ Maintenir bon état nutritionnel en assurant apports adéquats en énergie, protéines, minéraux et vitamines (forte prévalence du risque de malnutrition)
➢ Aider à ↓ l’accumulation des déchets azotés pour minimiser complications
associées à l’urémie
➢ Maintenir l’équilibre hydrique, électrolytique et acido-basique par le contrôle des apports en sodium, potassium et liquides pour assurer confort du patient pendant ses traitements
➢ Prévenir complications reliées aux troubles minéraux osseux par gestion des apports en calcium, phosphore et vitamine D.
➢ Considérer problématiques autres (diabète, troubles digestifs/intestinaux,
plaies, suivi après une chirurgie…)
➢ Aider patient à adapter son mode de vie
Que comprend l’intervention nutritionnelle en dialyse ?
➢ Au moins 2x/année= identifier les patients à
risque de malnutrition protéino-énergétique
➢ Suivi plus rapproché si problématique/risque
nutritionnel/malnutrition
➢ Journal alimentaire de 3 jours recommandé
Qu’est-ce que l’hémodialyse ?
➢ Processus qui détoxifie directement le sang par une membrane semi-perméable artificielle (filtre) en utilisant :
➢ Diffusion
➢ Osmose
➢ Convection
➢ Enlève particules de faibles poids moléculaires (ex.: électrolytes, urée, créatinine, glucose) et avec certains types
de filtres, certaines de poids plus élevés (ex.: albumine)
➢ Ne corrige pas les carences en érythropoïétine ou calcitriol (vit. D)
Que permet d’enlever un traitement d’HD ?
protéines, phosphore, potassium, dialysat sans glucose = perte de glucose, dialysat avec glucose = absorption de glucose.
Quelle est la différence entre le poids sec et le gain de poids interdialytique ?
➢ Le poids sec = le poids que le patient doit peser après le traitement
➢ Le gain de poids interdialytique : poids pré tx - poids sec visé
Quelle qté de liquide devons nous ajouter pour restituer les liquides perdus lors de la perte de poids prévue ?
un volume de 350mL (donc 350g de poids) est ajouté
Quel devrait être le gain de poids suite à une HD ?
< 4-5% du poids sec
Quel est l’impact de l’IMC en HD?
➢ Surpoids ou obésité :
prédicteur de plus faible mortalité
➢ Faible poids ou obésité morbide : prédicteur de plus forte mortalité
➢ Interpréter seul, IMC pas suffisant pour établir un diagnostic de malnutrition protéino-énergétique sauf si IMC est très faible (< 18kg/m2)
Quelles sont les recommandations pour l’énergie en HD ?
25-35kcal/kg
➢ Considérer âge, sexe, niveau d’activité physique, composition corporelle, objectif de poids, présence de maladie ou inflammation pour maintenir un état
nutritionnel adéquat.
➢ En clinique : 30-35kcal/kg pour maintenir état nutritionnel optimal (difficile à atteindre)
➢ Utiliser le poids sec et ajuster selon IMC âge/activité.
Quelles sont les recommandations pour les protéines en HD ?
1-1,2g/kg
➢ Patients métaboliquement stables* pour maintenir état nutritionnel adéquat.
➢ Patients à risque d’hypo et/ou d’hyperglycémie, des apports plus ↑ en
protéines peuvent être nécessaires pour maintenir un bon contrôle
glycémique
Qu’est-ce que l’apport protéique normalisé (APN) ?
ou PCR (protein catabolic rate)
➢ Estime l’apport en protéines (par l’↑ urée entre 2 tx HD: mesure avec urée pré et post-tx)
➢ KDOQI 2020 ne donnent plus de cibles précises (< 0,8g/kg peut augmenter risque/présence d’une malnutrition)
➢ outil complémentaire dans l’évaluation de l’état/risque nutritionnel
➢ Ne pas interpréter une valeur unique pour qualifier l’état nutritionnel
➢ Mesurer aux 3 ou 4 mois
➢ Outil facilement disponible
➢ Meilleurs outils pour évaluer les apports : journal alimentaire, rappel
de 24h, questionnaire de fréquence
Quelles sont les recommandations pour le sodium en HD ?
< 2,3g/j
➢ Individualiser selon gain de poids interdialytique, gestion HTA, présence d’une stomie…
➢ Importance dans la gestion de la soif pour le respect de la limite en
liquides
Quelles sont les recommandations pour les liquides en HD ?
➢ Calculé avec volume diurèse résiduelle de 24h + 500-750mL (pertes insensibles)
➢ 1-1,2L/24h max si anurie
➢ Surveiller les gains de poids inter. et la ∆ diurèse résiduelle
➢ Gain inter. devrait être < 4-5% du poids sec2 ou encore < 1kg/jour
Quelles sont les valeurs cibles de natrémie (qté de Na dans le sang) ?
➢ Valeurs moyennes (selon l’établissement)
135-145 mmol/L
➢ Si < 135mmol/L ou Si > 145mmol/L investiguer
➢ Le sodium sera ajusté dans le dialysat en HD pour suivre la natrémie
habituelle du patient
➢ La natrémie n’est pas un indicateur fiable de l’apport en sodium
Quelles sont les recommandations pour le potassium en HD ?
ajuster les apports pour maintenir un niveau sérique dans la normale
➢ Tous les patients en HD n’ont pas besoin d’une restriction en potassium
➢ En cas d’hyperkaliémie, considérer une réduction des apports
➢Avant d’instaurer des changements nutritionnels, il faudra valider si d’autres facteurs non nutritionnels sont en cause
➢Une restriction trop sévère dans l’alimentation pouvant favoriser
d’autres déficiences
Quelles sont les valeurs cibles de kaliémie (qté de potassium dans le sang) ?
➢ Valeurs moyennes normales (à valider selon l’établissement)
3,4-4,7 mmol/L (plasmatique)
➢ Potassium ciblé en pré-traitement 4,0 à 5,3 mmol/L = pas d’intervention nécessaire
➢ Si > 5,3mmol/L:
1- Si le dialysat peut être ajusté = première étape
2- Si le dialysat est au minimum (1,0mmol/L) = voir autres possibilités
3- Si toutes ces étapes sont non concluantes : intervenir pour ajuster les apports et ajout d’un chélateur de potassium si toujours pas d’amélioration (ajouté les jours sans traitement de dialyse)
➢ Si < 4,0mmol/L:
1- Si le dialysat peut être ajusté = on attend évolution
2- Si chélateur de potassium : à cesser
3- Si le dialysat est au maximum (4,0mmol/L) = valider les apports, les pertes digestives, la malnutrition et
ne pas restreindre. Ajout d’un supplément au besoin mais très rare en HD.
➢ Suivre l’évolution des prochains contrôles pour ajuster la conduite nutritionnelle
Quelles sont les recommandations pour pour l’acidose en HD ?
acidose se corrige par le bicarbonate de la prescription de dialyse et très rarement besoin d’ajout de bicarbonate per os
Quelles sont les recommandations pour pour le phosphore en HD ?
➢ ajuster les apports pour maintenir un niveau sérique N
➢ Lors d’une restriction alimentaire en phosphore, considérer la
biodisponibilité des sources (animales, végétales, additives)
➢ Limiter l’apport en phosphore dans le tx de l’hyperphosphorémie,
seul ou en combinaison avec d’autres tx.
Quelles sont les valeurs cibles de phosphorémie (qté de phosphore dans le sang) ?
➢ Valeurs normales 0,80 à 1,45 mmol/L
➢ vise des valeurs dans les limites normales en pré-tx
➢ On peut ↑ phosphore du dialysat
- Si > 1,45 mmol/L:
1- Si chélateurs : valider la prise, omission ou s’ils ont été ↑ récemment, attendre impact au prochain contrôle ou revoir la dose/repas et/ou collations
2- Apports excessifs? Revoir alimentation
3- Valider le moment de la prise de la vitamine D active (idéalement la soir)
4- Voir autres causes possibles ex: (hyperparathyroïdie, acidocétose diabétique,
hypoparathyroïdie , prise de laxatifs à base de phosphate…)
5- Si persiste : ↑ du temps ou du nombre de dialyse parfois nécessaire
6- Suivre l’évolution et ajuster les recommandations nutritionnelles ou la médication
Si < 0,80 mmol/L:
1- Si chélateurs : revoir à la ↓ ou cesser
2- Valider si ↓appétit, ↓ apports, anorexie, malnutrition, pertes digestives
(No/Vo/diarrhée), malabsorption
3- Prise d’antiacides en vente libre qui chélatent
4- Quelques causes métaboliques: alcalose respiratoire, hyperglycémie,
déficience vitamine D
5- Plus fréquent si dialyse quotidienne nécessaire
6- Si < 0,60mmol/L : ajout de phosphore au dialysat ad correction
7- Suivre l’évolution des prochains contrôles pour ajuster la conduite
nutritionnelle ou la médication
Quelles sont les recommandations pour pour le calcium en HD ?
ajuster l’apport en calcium (alimentaire, suppléments
ou chélateurs) en tenant compte de l’utilisation simultanée d’analogues de la vitamine D et de calcimimétiques afin d’éviter l’hypercalcémie ou la surcharge en calcium
➢ aucune recommandation
➢ Ajustement possible du dialysat autant pour hypo que hypercalcémie
➢ Surveiller les symptômes de l’hypo et hypercalcémie
➢ Importance du contrôle si calciphylaxie (calcification des vaisseaux)
➢ Souvent peu d’interventions nutritionnelles possibles mais éviter une charge
calcique élevée
Quand prendre des chélateurs de phosphore ?
➢ Si la réduction des apports insuffisante/impossible et le tx de dialyse est
efficace, utiliser les chélateurs pour normaliser le niveau sérique
➢ Prendre en mangeant avec les repas et/ou les collations
