examen 2 cours 3 Flashcards
Nommer 8 facteurs de risque de saignement
>70 ans Cancer actif Anémie Thérapie antiplaquettaire IRC IHC ATCD de saingement Thrombocytopénie
V/F en général on devrait poursuivre AOD car risque de saignement < risque TEV
VRAI
risque de saignement avec AOD de 1% vs risque de TEV plus de 10% dans la 1ere année
V/F les femmes ont plus de risque de récurrence que les hommes pour TEV
FAUX
Les hommes risquent de récurrence 50-75% plus élevé
Nommez des risques MAJEURS de TEV (2)
- Chirurgie avec anesthésie >30min
- Alité pendant au moins 3 jours
Nommez les risques mineurs de TEV
- Grossesse et post-partum
- Thérapie hormonale
- Blessure a/n de la jambe avec immobilité >3jours
À quoi sert le score HERDOO
Permet de calculer le risque de saignement
C’est celui le plus reconnu et adapté pour les femmes
V/F je dois hospitalisé un pte avec EP
FAUX
V/F tous les patients TVP et EP doivent recevoir une anticoagulothérapie
VRAI
Quelles sont les mesures à prendre si récidive TEV sous AOD?
Donner HBPM pour 1 mois minimum
Quelles sont les mesures à prendre si TEV sous HBPM?
augmenter les doses de 25-30% et investiguer
Quelles sont les posologies du Apixaban (Eliquis)?
Dose charge puis après Xmois
10mg BID pour 7 jours (dose charge) puis 5mg BID
Si on poursuit le traitement au long terme on peut réduire à 2,5mg BID après 6 mois de tx initial
Quelles sont les posologies du Rivaroxaban?
Dose charge puis après Xmois
15mg BID pour 3 semaines puis 20mg DIE
Si on poursuit le traitement au long terme on peut réduire à 10mg BID après 6 mois de tx initial
Quels AOD sont sécuritaire Clcr 15-30ml/min
Eliquis et Xarelto
Coumadin
Quelles molécules nécessitent HBPM en débutant tx?
Lixiana (5 jours)
Pradaxa (5-10jours)
Coumadin AD INR >2,0 pour 2 jours consécutifs
Quand doit-on envisager un traitement de plus de 3 moi?
TVP proximale (pas les veines du mollet)
EP non provoqués
Cancer actif
Antiphospholipides
À quoi sert le code CV169 et CV170
Eliquis
CV169 : Posologie standard 6 mois(traitement)
CV170 : prévention des récidives (12mois)
À quoi sert le code CV239
pour le Lixiana
Posologie standard de 12 mois
À quoi sert le code CV157
et 165
Xarelto
CV157 pour les TVP posologie standard 6 mois
CV165 : pour les EP posologie standard au long terme
V/F le Xarelto est couvert en prévention des TVP
FAUX la RAMQ ne couvre pas le Xarelto pour plus de 6 mois en TVP, seulement en EP
V/F le Dabigatran est couvert par la RAMQ
FAUX
Clientèle particulière en AOD? (peu d’études)
- extrêmes de poids
- Cancer actif
- Clairance <50mL/min
Quelle clientèle particulière doit-on recommander le Coumadin?
- Femme qui allaite
- Prothèse valvulaire mécanique
- FA avec cardiopathie ou sténose mitrale
- Pontage gastrique
- IH sévère
- IR sévère
- Poids >120kg
Qu’est-ce qu’on donne à un patient qui décide de cesser son AOD suite à EP ou TVP?
Aspirine 80mg DIE
Quel est le choix #1 pour patient avec TEV et cancer?
AOD si pas d’interaction (attention cancer GI)
HBPM
Warfarin en DERNIER choix
Quels sont les monitoring à faire pour un patient TEV/EP sous AOD?
- Créatinine q3-6 mois
- Hb, plaquettes, bilan hépathique, ClCr minimum q1an
Quoi valider comme pharmacien communautaire?
É : rien, s’assurer que pas d’autres sx/sx de TEV/EP
T : saignement
A : observance +++
INTERACTIONS
Valider prochain rdv, fin du traitement prévue, indication
Quelles sont les énantiomères du coumadin et ses interactions?
Énantiomère S ++++ actif
Voie majeure 2C9
Voie mineure 3A4
Énantiomère R
Voie majeure 1A2
Voie mineure 3A4
Donc interactions au 2c9 plus grave que 1a2 et 3a4
INTERACTIONS PK avec quel Rx (les plus importantes) ? Quoi faire?
Inhibition : Bactrim et Flagyl
Amiodarone
Induction : Rifampicine
Ajuster les doses de coumadin d’emblée
Interactions pharmacodynamique?
AINS, AAS
hormone thyroidienne
Aggravation flore bactérienne (déficience vitK) : Sulfa et ATB large spectre
Quels sont les AINs les plus sécuritaires avec Coumadin
ibuprofène et naproxen
Si j’ajoute ou je retire un Rx inhibiteur dois faire mon INR quand?
Dans 4-5 jours
si Rx a une long T1/2 je fais un contrôle AD 4sem après modification
si j’ajoute un INDUCTEUR je fais un INR quand?
processus plus lent
équilibre en 10-15 jours
Contrôle du INR chaque semaine
Quoi faire avec une interaction de Bactrim ou Flagyl + Coumadin?
Diminuer la dose de coumadin de 25-30%
Quoi faire avec mes doses de coumadin quand j’ai une interaction avec amiodarone?
Diminution de 30-50%
environ 10% par semaine pour 1 mois
Nommez certains facteurs (de la vie quotidienne pas des Rx) qui peuvent modifier INR?
Activité physique Tabac/Alcool Fièvre Diarrhée/Vomissement IC IH Modification de la diète
Contre-indications de coumadin?
Grossesse
Postpartum (haut risque saignement)
Hypersensibilité
Tendance hémorragique
quoi faire en cas d’oubli de dose de coumadin?
Le jour même on reprend la dose
le Lendemain on omet la dose
Pour l’ajustement de coumadin on doit viser le _________ de l’intervalle thérapeutique.
On ajuste en fonction de la dose __________
Ne pas ajuster plus de ____%
1- milieu
2- hebdomadaire
3- 20%
4 grands principes de dose de coumadin… je savais pas comment appeler ma question lol
Parler en NOMBRE de comprimés
Utiliser une seule force
Fixer les jours vs Alternance (lundi-mercredi-vendredi , ne pas dire 1 jour sur 2)
Dose plus constante (1 1/2 le lundi et jeudi, ne pas dire 2 cos le mercredi et 1 cos le reste de la semaine)
Principe d’ajustement avant d’appeler le patient (étapes)
Indication INR visé risque saignement vs thrombose Regarder tendances antérieures Profil médicamenteux Se faire une idée avant d'appeler le patient (dose et prochain INR)
Le questionnaire est l’étape la plus importante, nommez quelques questions svp la ca serait BIN smath
- Observance
- chgt médication
- chgt dans l’alimentation
- chgt habitude de vie (stress, exercice)
- problème de santé (diarrhée, etc)
Si non thérapeutique (signe de thrombose ou saignement)
V/F on fait le questionnaire seulement quand INR hors de la cible
FAUX pour tous les patients
Nommez les étapes finale de l’ajustement de dose
- Ajuster PRN selon algorithme ET jugement clinique
- Documenter
- Planifier prochain INR (selon fréquence de ses INR et algorithme)
V/F un patient en «YOYO» est plus à risque d’hémorragie ou thrombose
VRAI
on vise le milieu et un temps maximal dans la zone therapeutique
Comment débuter un patient sous coumadin? Dose, Inr , etc
on débute une dose entre 5-10mg DIE
INR tous les 2-3jours AD écart thérapeutique
ensuite
q1semaine x3 semaines
q2semaines x2 semaines
q4semaines
Quels patients sont plus vulnérables (dose plus petite de départ)
dose initiale<5mg pour :
Patient >60ans Faibles poids INR de base >1,2 IC Maladie hépatique
autres facteurs que j’apprends pas :)
À quelle valeur d’INR je donne donne une HBPM et une vitamine K
INR inférieur à 1,7
INR supérieur à 5 et communiquer avec md
Quels sont les principaux facteurs de risque de saignement?
facteur le +++important : intensité de l’anticoagulant
Durée de l’anticoagulant
Facteurs reliés au pte : ATCD hémorragie, AVC, AIT IH, IC, IRC >65ans HTA Chutes fréquentes Conso alcool ++
Quels sont les signes de saignement mineurs?
Épistaxis Ecchymose Saignement gencive Hémoptysie en filet Hématurie
pas une urgence mais diriger vers un md
Quels sont les risques de saignements majeurs?
Douleur abdo sang selles/selles noires vomissement bruns (WASH) No/Vo Confusion Évanouissement
À quoi s’attendre quand je donne vitK
diminution du INR en 12h max 24-48h
donc inr de controle le lendemain
quelle dose de vitK
1 à 2,5mg per os
