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Rx du sang > examen 2 cours 3 > Flashcards

examen 2 cours 3 Flashcards

1
Q

Nommer 8 facteurs de risque de saignement

A 
>70 ans
Cancer actif
Anémie
Thérapie antiplaquettaire
IRC
IHC
ATCD de saingement 
Thrombocytopénie
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Q

V/F en général on devrait poursuivre AOD car risque de saignement < risque TEV

A

VRAI

risque de saignement avec AOD de 1% vs risque de TEV plus de 10% dans la 1ere année

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3
Q

V/F les femmes ont plus de risque de récurrence que les hommes pour TEV

A

FAUX

Les hommes risquent de récurrence 50-75% plus élevé

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4
Q

Nommez des risques MAJEURS de TEV (2)

A
  • Chirurgie avec anesthésie >30min

- Alité pendant au moins 3 jours

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5
Q

Nommez les risques mineurs de TEV

A
  • Grossesse et post-partum
  • Thérapie hormonale
  • Blessure a/n de la jambe avec immobilité >3jours
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6
Q

À quoi sert le score HERDOO

A

Permet de calculer le risque de saignement

C’est celui le plus reconnu et adapté pour les femmes

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7
Q

V/F je dois hospitalisé un pte avec EP

A

FAUX

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8
Q

V/F tous les patients TVP et EP doivent recevoir une anticoagulothérapie

A

VRAI

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9
Q

Quelles sont les mesures à prendre si récidive TEV sous AOD?

A

Donner HBPM pour 1 mois minimum

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10
Q

Quelles sont les mesures à prendre si TEV sous HBPM?

A

augmenter les doses de 25-30% et investiguer

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11
Q

Quelles sont les posologies du Apixaban (Eliquis)?

Dose charge puis après Xmois

A

10mg BID pour 7 jours (dose charge) puis 5mg BID

Si on poursuit le traitement au long terme on peut réduire à 2,5mg BID après 6 mois de tx initial

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12
Q

Quelles sont les posologies du Rivaroxaban?

Dose charge puis après Xmois

A

15mg BID pour 3 semaines puis 20mg DIE

Si on poursuit le traitement au long terme on peut réduire à 10mg BID après 6 mois de tx initial

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13
Q

Quels AOD sont sécuritaire Clcr 15-30ml/min

A

Eliquis et Xarelto

Coumadin

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14
Q

Quelles molécules nécessitent HBPM en débutant tx?

A

Lixiana (5 jours)
Pradaxa (5-10jours)
Coumadin AD INR >2,0 pour 2 jours consécutifs

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15
Q

Quand doit-on envisager un traitement de plus de 3 moi?

A

TVP proximale (pas les veines du mollet)

EP non provoqués

Cancer actif

Antiphospholipides

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16
Q

À quoi sert le code CV169 et CV170

A

Eliquis
CV169 : Posologie standard 6 mois(traitement)

CV170 : prévention des récidives (12mois)

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17
Q

À quoi sert le code CV239

A

pour le Lixiana

Posologie standard de 12 mois

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18
Q

À quoi sert le code CV157

et 165

A

Xarelto
CV157 pour les TVP posologie standard 6 mois

CV165 : pour les EP posologie standard au long terme

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19
Q

V/F le Xarelto est couvert en prévention des TVP

A

FAUX la RAMQ ne couvre pas le Xarelto pour plus de 6 mois en TVP, seulement en EP

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20
Q

V/F le Dabigatran est couvert par la RAMQ

A

FAUX

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21
Q

Clientèle particulière en AOD? (peu d’études)

A
  • extrêmes de poids
  • Cancer actif
  • Clairance <50mL/min
22
Q

Quelle clientèle particulière doit-on recommander le Coumadin?

A
  • Femme qui allaite
  • Prothèse valvulaire mécanique
  • FA avec cardiopathie ou sténose mitrale
  • Pontage gastrique
  • IH sévère
  • IR sévère
  • Poids >120kg
23
Q

Qu’est-ce qu’on donne à un patient qui décide de cesser son AOD suite à EP ou TVP?

A

Aspirine 80mg DIE

24
Q

Quel est le choix #1 pour patient avec TEV et cancer?

A

AOD si pas d’interaction (attention cancer GI)

HBPM

Warfarin en DERNIER choix

25
Q

Quels sont les monitoring à faire pour un patient TEV/EP sous AOD?

A
  • Créatinine q3-6 mois

- Hb, plaquettes, bilan hépathique, ClCr minimum q1an

26
Q

Quoi valider comme pharmacien communautaire?

A

É : rien, s’assurer que pas d’autres sx/sx de TEV/EP
T : saignement
A : observance +++

INTERACTIONS
Valider prochain rdv, fin du traitement prévue, indication

27
Q

Quelles sont les énantiomères du coumadin et ses interactions?

A

Énantiomère S ++++ actif
Voie majeure 2C9
Voie mineure 3A4

Énantiomère R
Voie majeure 1A2
Voie mineure 3A4

Donc interactions au 2c9 plus grave que 1a2 et 3a4

28
Q

INTERACTIONS PK avec quel Rx (les plus importantes) ? Quoi faire?

A

Inhibition : Bactrim et Flagyl
Amiodarone

Induction : Rifampicine

Ajuster les doses de coumadin d’emblée

29
Q

Interactions pharmacodynamique?

A

AINS, AAS

hormone thyroidienne

Aggravation flore bactérienne (déficience vitK) : Sulfa et ATB large spectre

30
Q

Quels sont les AINs les plus sécuritaires avec Coumadin

A

ibuprofène et naproxen

31
Q

Si j’ajoute ou je retire un Rx inhibiteur dois faire mon INR quand?

A

Dans 4-5 jours

si Rx a une long T1/2 je fais un contrôle AD 4sem après modification

32
Q

si j’ajoute un INDUCTEUR je fais un INR quand?

A

processus plus lent

équilibre en 10-15 jours

Contrôle du INR chaque semaine

33
Q

Quoi faire avec une interaction de Bactrim ou Flagyl + Coumadin?

A

Diminuer la dose de coumadin de 25-30%

34
Q

Quoi faire avec mes doses de coumadin quand j’ai une interaction avec amiodarone?

A

Diminution de 30-50%

environ 10% par semaine pour 1 mois

35
Q

Nommez certains facteurs (de la vie quotidienne pas des Rx) qui peuvent modifier INR?

A 
Activité physique
Tabac/Alcool
Fièvre
Diarrhée/Vomissement
IC
IH
Modification de la diète
36
Q

Contre-indications de coumadin?

A

Grossesse
Postpartum (haut risque saignement)
Hypersensibilité
Tendance hémorragique

37
Q

quoi faire en cas d’oubli de dose de coumadin?

A

Le jour même on reprend la dose

le Lendemain on omet la dose

38
Q

Pour l’ajustement de coumadin on doit viser le _________ de l’intervalle thérapeutique.

On ajuste en fonction de la dose __________

Ne pas ajuster plus de ____%

A

1- milieu
2- hebdomadaire
3- 20%

39
Q

4 grands principes de dose de coumadin… je savais pas comment appeler ma question lol

A

Parler en NOMBRE de comprimés

Utiliser une seule force

Fixer les jours vs Alternance (lundi-mercredi-vendredi , ne pas dire 1 jour sur 2)

Dose plus constante (1 1/2 le lundi et jeudi, ne pas dire 2 cos le mercredi et 1 cos le reste de la semaine)

40
Q

Principe d’ajustement avant d’appeler le patient (étapes)

A 
Indication 
INR visé
risque saignement vs thrombose 
Regarder tendances antérieures
Profil médicamenteux
Se faire une idée avant d'appeler le patient (dose et prochain INR)
41
Q

Le questionnaire est l’étape la plus importante, nommez quelques questions svp la ca serait BIN smath

A
  • Observance
  • chgt médication
  • chgt dans l’alimentation
  • chgt habitude de vie (stress, exercice)
  • problème de santé (diarrhée, etc)

Si non thérapeutique (signe de thrombose ou saignement)

42
Q

V/F on fait le questionnaire seulement quand INR hors de la cible

A

FAUX pour tous les patients

43
Q

Nommez les étapes finale de l’ajustement de dose

A
  • Ajuster PRN selon algorithme ET jugement clinique
  • Documenter
  • Planifier prochain INR (selon fréquence de ses INR et algorithme)
44
Q

V/F un patient en «YOYO» est plus à risque d’hémorragie ou thrombose

A

VRAI

on vise le milieu et un temps maximal dans la zone therapeutique

45
Q

Comment débuter un patient sous coumadin? Dose, Inr , etc

A

on débute une dose entre 5-10mg DIE

INR tous les 2-3jours AD écart thérapeutique
ensuite

q1semaine x3 semaines
q2semaines x2 semaines
q4semaines

46
Q

Quels patients sont plus vulnérables (dose plus petite de départ)

A

dose initiale<5mg pour :

Patient >60ans
Faibles poids
INR de base >1,2
IC
Maladie hépatique

autres facteurs que j’apprends pas :)

47
Q

À quelle valeur d’INR je donne donne une HBPM et une vitamine K

A

INR inférieur à 1,7

INR supérieur à 5 et communiquer avec md

48
Q

Quels sont les principaux facteurs de risque de saignement?

A

facteur le +++important : intensité de l’anticoagulant

Durée de l’anticoagulant

Facteurs reliés au pte : 
ATCD hémorragie, AVC, AIT
IH, IC, IRC
 >65ans
HTA
Chutes fréquentes
Conso alcool ++
49
Q

Quels sont les signes de saignement mineurs?

A 
Épistaxis
Ecchymose
Saignement gencive
Hémoptysie en filet 
Hématurie

pas une urgence mais diriger vers un md

50
Q

Quels sont les risques de saignements majeurs?

A 
Douleur abdo 
sang selles/selles noires
vomissement bruns (WASH)
No/Vo
Confusion
Évanouissement
51
Q

À quoi s’attendre quand je donne vitK

A

diminution du INR en 12h max 24-48h

donc inr de controle le lendemain

52
Q

quelle dose de vitK

A

1 à 2,5mg per os

Rx du sang (2 decks)

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