Examen 2 Flashcards
Quels sont les défis de la pharmacologie en pédiatrie?
75% des médicaments commercialisés aux USA ne sont PAS approuvés par la FDA pour être utilisé avec les enfants
Il y a plusieurs différences entre les adultes et les enfants, important de bien les connaitre avant de prescrire quoi que ce soit
Quels sont les effets de l’âge sur les éléments de
la pharmacodynamique (1)?
MÉCANISME D’ACTION
Mêmes mécanismes, mais effet différent selon le stade de développement des récepteurs
ex: Récepteurs DA : densité des récepteurs varie au cours du développement = effets euphorisants moins intenses chez les enfants
DÉVELOPPEMENT CÉRÉBRAL
Certains psychotropes ont des effets non désirés sur le développement cérébral
ex : Phénobarbital = impact sur le développement cognitif (mémoire)
EFFICACITÉ
Souvent rapporté par les proches et non par l’enfant lui-même
Quels sont les effets de l’âge sur les éléments de la pharmacocinétique (2)?
DISTRIBUTION
volume de distribution sanguine plus petit
= concentration plasmatique max ↑
Pourquoi? enfant plus petit et moins lourds
ÉLIMINATION
Plus grande élimination
Pourquoi? enfants ont plus d’eau dans le corps et moins de tissus adipeux
Quelle est la prévalence du TDAH chez les adultes et les enfants?
ENFANTS : 3 - 4%
ADULTES : 2-5%
À quoi ressemble le profil symptomatique du TDAH?
∽ Manifestations dès l’enfance
∽ Difficultés à moduler l’attention
∽ Difficultés cognitives
∽ Hyperactivité
∽ Impulsivité
Principalement un dx comportementale
CRITÈRES DIAGNOSTICS (6 enfants; 5 adultes)
Inattention :
Attention aux détails
Fatigabilité
N’écoute pas
Ne se conforme pas aux consignes
Mal organisé
Évitement, procrastination
Perd objets
Facilement distrait
Oublis fréquents
Hyperactivité :
Remue les mains / pieds
Se lève quand pas supposé
Court / grimpe
Du mal à se tenir tranquille
Monté sur des ressort
Parle trop
Dit la réponse avant la fin
Du mal à attendre son tour
Interrompt les autre, s’impose
Quelles sont les causes multifactorielles
possibles du TDAH? Pourriez-vous les expliquer à des parents inquiets?
- Génétique de base qui interagit avec des éléments de l’environnement (ex : mère qui fume)
2.. Le profil TDAH que j’aurai variera aussi en fonction de ma génétique et de mon environnement familial et social pendant mon développement (module l’apparition des sx)
- Cela crée des profils hétérogènes
Quel est le lien à faire entre les altérations neurofonctionnelles, neuroanatomiques et neurochimiques du TDAH et les traitements pharmacologiques proposés ultérieurement?
Dysfonctionnement au niveau des neurotransmetteurs NA et DA dans certains circuits, principalement des circuits au niveau du cortex préfrontal et du gyrus cingulaire antérieur. Ce sont des circuits liés à l’attention, à l’agitation, à l’organisation, à la mémoire et à l’apprentissage.
C’est donc pour ça que tu as de la difficulté à garder ton attention et parfois hyperactif.
On utilise donc des psychotropes qui viennent rétablir un bon fonctionnement de ces 2 neurotransmetteurs dans différents circuits. Les psychotropes vont venir faire en sorte qu’on aura plus de DA et NA dans ces circuits là. Ils vont donc pouvoir fonctionner normalement et te permettre d’avoir une meilleure concentration, une meilleure organisation, réduire ton agitation et faciliter tes apprentissage.
Quels sont les éléments à évaluer avant la prescription des PSYCHOSTIMULANTS?
Historique médicale
Poids / grandeur / PA, pouls
Examen ❤️
Historique familial ou personnelle de maladie CV
Historique suicide / automutilation
Évaluation risque d’abus et de diversion
Comment on évalue les bienfaits des PSYCHOSTIMULANTS, ATOMOXÉTINE ET AGONISTES ALPHA-2-ADR?
Carnet d’évaluation par les proches
Carnet d’évaluation par le patient
Évaluation en cabinet (effets VS objectifs)
Rapports du milieu de travail / école
Ajustement au besoin
Quelles sont les cibles de traitements
pharmacologiques pour le TSA?
↑ communication sociale
↓ fréquence et intensité des comportements stéréotypés
Nomme deux médications appropriées en
fonction de symptômes ciblés pour le TSA
Antidépresseurs
→ Prozac
→ Trazodone
→ TCA
Antipsychotiques
→ Haldol
→ Aripiprazole
Anticonvulsivants
→ Carbamazépine
→ Épival
Quelles sont les cibles de traitements
pharmacologiques pour le SGT?
↓ intensité et fréquence des tics
Nomme les médications appropriées en
fonction de symptômes ciblés pour le SGT
Agonistes α-2-adr
Antipsychotiques
→ Aripiprazole
→ Risperdal
→ Haldol
Nomme 2 suggestions de molécules pour le trouble d’opposition avec provocation pour traiter certains symptômes. Comment ces molécules pourraient aider?
Antipsychotiques
→ Risperdal
→ Haldol
Psychostimulants
→ Méthylphénidate
Thymorégulateurs
→ Lithium
→ Épival
↓ comportements agressifs
↓ impulsivité
Nomme 2 suggestions de molécules pour l’anxiété / dépression pour traiter certains symptômes. Comment ces molécules pourraient aider les enfants?
Antidépresseurs
→ ISRS
→ TCA
Benzodiazépines
Réduire les sx, améliorer le fonctionnement psychosocial
Quels sont les éléments à évaluer avant la prescription de l’ATOMOXÉTINE?
Historique médicale
Poids / grandeur / PA, pouls
Historique maladie du foie
Historique suicide / automutilsation
Quels sont les symptômes positifs associés à la SZ?
Idées délirantes
Hallucinations
Discours désorganisé
Quels sont les symptômes négatifs associés à la SZ?
Émoussement émotionnel
Retrait affectif
Pauvreté des relations interpersonnelles
Passivité
Retrait social
Manque de spontanéité
Aboulie, incurie
Anhédonie
Alogie
↓ d’énergie
↓ d’intérêt
↓ de motivation
sx cognitifs
Quels sont les symptômes cognitifs associés à la SZ?
Pensée stéréotypée
Déficit de la pensée abstraite
Détérioration de l’attention
Troubles des fonctions exécutives
Troubles de la mémoire de travail / épisodique
Trouble de la cognition sociale
Quels sont les symptômes affectifs associés à la SZ?
Anxiété / préoccupations
Sx dépressifs
Irritabilité
Quels sont les symptômes agressifs associés à la SZ?
Agressivité
Propos injurieux
Violence délibérée
Explique les hypothèses explicatives de la SZ?
H1 : déclencheur inconnu
H2 : Composante génétique
H3 : Composante environnementale
H dominante : Hypothèse neurodéveloppementale
- Anomalies développementale:
1. Mutation dans le code génétique
2. Mauvaises connections synaptiques quand le cerveau se forme (prénatal, enfance)
3. Anomalies dans la migration cellulaire vers le cortex préfrontal et les régions associés
4. Les circuits neuronaux se forment mal
5. Il y a une diminution de la plasticité cérébrale
6. Premières manifestations à la fin de l’adolescence / début de l’âge adulte
Période où le cortex préfrontal mature
7. Les anomalies vont ensuite varier d’une personne à l’autre
début de la maladie
sexe
réserve cérébrale de chacun
Quels sont les régions et les sx associés dans la sz?
SX POSITIFS
Mésolimbique
Circuit de la récompense
noyau accumbens
SX NÉGATIFS
mésocortical
SX AFFECTIFS
Cx préfrontal ventromédian
SX COGNITIFS
Cx préfrontal dorsolatéral
SX AGRESSIFS
Cx orbitofrontal
Amygdale
Quels sont les neurotransmetteurs impliqués dans la Sz?
Dopamine
Glutamate
5-HT ↑
GABA ↓
Ach ↓
NA, H
Quels sont les mécanismes neurochimiques causant l’augmentation des sx négatifs avec la prise de FGA (en lien avec les voies DA)?
- Blocage massif des récepteurs D2 dans la
voie mésocorticale - Baisse de la DA dans cette voie
(déjà déficitaire dans la Sz) - Augmentation des sx négatifs
Quels sont les mécanismes neurochimiques causant le sx extra-pyramidaux avec la prise de FGA (en lien avec les voies DA)?
- Blocage massif des récepteurs D2 dans la
voie nigrostriée - Baisse de la DA dans cette voie
- Apparition des sx moteurs
Quels sont les mécanismes neurochimiques causant la dyskinésie tardive avec la prise de FGA (en lien avec les voies DA)?
- Blocage des récepteurs D2 à long terme
- Régulation à la hausse des rcepteurs D2
dans la voie nigrostriée - Apparition de la dyskinésie
Quels sont les mécanismes neurochimiques causant l’hyperprolactinémie avec la prise de FGA (en lien avec les voies DA)?
- Blocage massif des récepteurs D2 dans la
voie tubéroinfundibulaire - Baisse de la DA dans cette voie
- Donc plus en mesure d’inhiber la
production de prolactine - Dérèglement des hormones sexuelles
- Dysfonctions sexuelles
Quel est l’impact du sexe sur le dosage des antipsychotiques et pourquoi?
- Les femmes ont + de tissus adipeux = demi-vie ↑
- Les estrogène modulerait la sensibilité des récepteurs DA (voie tubéroinfundibulaire)
- Tabagisme chez l’homme = ↑ doses
- Les femmes ont + de prescriptions d’Antidépresseurs en concomitance
DONC, doses plus grande pour les hommes pour le même poids
Quels effets secondaires observe-t-on en lien avec le blocage d’autres récepteurs que les D2 dans la prise de FGA (M1, H1, α-1)?
M1 : Récepteurs cholinergiques muscariniques
Liés à des symptômes anticholinergiques
- Constipation
- Vision embrouillé
- Bouche sèche
- Sédation
H1 : Récepteurs histaminergiques
Liés à
- Sédation
- Prise de poids
α-1 : Récepteurs adrénergiques alpha 1
Lié à
- Nausée
- ↓ PA
- Sédation
Quels anomalies structurales on trouve dans la Sz?
ANOMALIES DE LA MATIÈRE GRISE
- Diminution de l’asymétrie des
hémisphères
En temps normal, l’hémisphère
gauche > que le droit
Dans sz, hémisphères plus égaux
- Atrophie temporale (troubles mnésiques)
Insula
Cx temporal médian
Gyrus temporal spérieur
Gyrus parahippocampique
Aire cingulaire antérieure
Thalamus
Hippocampe ? - Autres atrophies
Régions postérieures gauches
Régions antérieures droites
ANOMALIES VENTRICULAIRES
ANOMALIES DE LA MATIÈRE BLANCHE
Quels sont les implications des différentes voies dopaminergiques dans la Sz?
SX DE LA MALADIE
- Voie mésolimbique : ↑ dopamine → hyperactivation noyaux accumbens → sx POSITIFS
- Voie mésocorticale : ↓ dopamine → hypoactivation Cx préfrontal → Sx NÉGATIFS
SX LIÉS AUX ANTIPSYCHOTIQUES
- Voie nigrostriée : ↓ dopamine dans cette voie → Sx extrapyramidaux et Dyskinésie
- Voie tubéroinfundibulaire : ↓ dopamine dans cette voie → Hyperprolactinémie → dysfonctions sexuelles
- Voie mésocorticale : ↓ dopamine déjà hypoactive → augmentation des sx négatifs
Pourquoi les appelle-t-on les SGA des antipsychotiques atypiques?
On dit atypique, car il ne font pas ce dont on s’attend d’un antipsychotique, soit le blocage des D2
Les SGA bloquent aussi les récepteurs 5HT2a, ce qui lui donne une efficacité différente
Explique les taux différentiels d’occupation des récepteurs 5-HT2A entre les FGA et SGA
SGA
Occupation de 90% des récepteurs au niveau cortical
Clozapine, rispéridone, sertindole et olanzapine :
Près de 100 % d’occupation sur des récepteurs 5-HT2A
sur les neurones corticaux
FGA
Presque 0% d’occupation de ces récepteurs
au niveau cortical
Halpéridol = 25 D2 pour 1 seul 5HT2a
Peut varier, mais en général antagonisme D2
bcp plus fort
Explique le mécanisme de diminution des symptômes positifs via le blocage des récepteurs 5-HT2A
- SGA = antagonistes des récepteurs 5-HT2a (récepteurs qui se trouvent sur le neurone GLU)
- Empêche la 5-HT de faire son action excitatrice
- Donc, empêche la libération du GLU
- Le GLU ne peut donc pas aller exciter le neurone DA
- Pas d’hyperproduction de DA dans la voie mésolimbique
- Diminution des sx positifs
Explique le mécanisme de diminution des sx négatifs via les actions agonistes et antagonistes sur plusieurs récepteurs 5-HT
ANTAGONISME
1. SGA = antagonistes des récepteurs 5-HT2a
2. Empêche la 5-HT de se fixer sur leu neurone
présynaptique dopaminergique
3. Permet donc à la DA d’être libéré dans la fente
synaptique
4. ↑ DA dans la voie mésocorticale
5. Amélioration des sx négatifs, affectifs et cognitifs
AGONISME
1. SGA = agonisme partiel ou total des récepteurs 5-HT1a
2.il permet la ↑ libération DA dans cx préfrontal
Explique les interactions DA/5-HT sur le neurone DA au niveau du striatum avec la prise d’un SGA;
Blocage moins massif des D2 + blocage 5-HT2a → ↑ de DA dans la voie nigrostriée → ↓ EPS et DT
Quel est l’effet du blocage récepteur 5-HT2A sur le neurone cortical glutamate par un SGA pour expliquer la diminution des EPS p/r à FGA?
Blocage 5-HT2a sur les neurones corticaux GLU → ↓ libération GLU → ↓ GABA → ↑ de DA dans la voie nigrostriée → ↓ EPS et DT
Quel est l’effet du blocage du récepteur 5-HT2A par SGA dans la voie tubéroinfundibulaire p/r FGA?
Blocage 5-HT2a + D2 dans la voie tubéroinfundibulaire → modulation prolactine → ↓ hyperprolactinémie
Explique les taux différentiels d’occupation des récepteurs D2 dans le cortex et striatum en lien avec l’impact sur les effets secondaires. (SGA vs FGA)?
Grâce aux SGA et aux récepteurs 5-HT2a, on réussit à mieux moduler la quantité de blocage des D2 selon les voies = on a un meilleure contrôle des sx et des effets secondaires :
Occupation 70-80% des D2 du striatum
Fenêtre visée d’occupation
80% blocage dans la voie mésolimbique pour avoir l’effet antipsychotique
< 60% dans la voie nigrostriée ou tubéroinfundibulaire pour éviter les effets secondaires
On les considère comme atypique seulement dans cette fenêtre
Sinon, ils ont le même effet que les FGA, donc pas atypique
Qu’est-ce que l’autoroute métabolique ? (mécanismes sous-jacents; conséquences associées)
↑ taux de glycémie sanguins = résistance à l’insuline
Blocage des 5-HT2c et H1 = stimulation de l’appétit via l’hypothalamus = prise de poids
Blocage des Ach M3 = altération de la régulation de l’insuline
Tous ces éléments font en sorte que certaines personnes vont emprunter L’autoroute métabolique
L’action cardiométabolique des SGA entraine :
* ↑ appétit et poids
* Obésité
* Résistance à l’insuline → Diabète
* Hyperlipidémie/dyslipidémie
* Risque de maladie cardiaque ou cardiovasculaire
Conséquences :
Entraine donc des arrêts de tx
Diminution de l’espérance de vie en santé
Décès prématuré
Quels sont les recommandations 1 (avec sous-points a à d) à 5 du guide de pratique clinique canadien pour le tx de la sz?
1 : 1er épisode de psychose ou Sz
a) 1re ligne = SGA et FGA possible
MAIS, SGA préférables à cause
des risques d’effets secondaires
des FGA
b) Introduction graduelle : débute avec la dose
efficace la plus faible possible
augmentation au besoin selon l’efficacité
et le tolérabilité
c) minimum 2 semaines de tx
Monitoring des dosages et de la réponse
(vérifier l’adhérance)
Changement si non réponse après 4 sem.
ré-évaluation après 8 semaines
d) Durée du tx de maintien : >18 mois
#3 : Prévention de la récurrence et maintien
#4 : Sz résistante au traitement
#5 : Résistance à la clozapine
Quels sont les informations données concernant le traitement d’entretien de la sz par le guide canadien de pratique clinique?
Un tx d’entretien après un premier épisode psychotique pourrait modifier favorablement le cours de la maladie
1/5 patients stabilisés vont avoir une résurgence des sx lors de la réduction progressive des doses
SGA comme traitement d’entretien
Risque réduit de DT
Amélioration des fonctions cognitives
Plus grande efficacité pour les sx négatifs
Mais, prise de poids et risque cardiométaboliques…
VRAI OU FAUX : la SZ est associée à une plus grande prévalence de tabagisme que dans la population saine et d’autres tr mentaux? Expliquer votre réponse
VRAI
Pourquoi : Hypothèse d’automédicamentation (manque de DA = sx négatifs, circuit de la récompense)
+
↓ effets indésirables des antipsychotiques (métabolisme des antipsychotiques)
Quel est l’impact du tabagisme sur la métabolisation des antipsychotiques
↑ de l’élimination des antipsychotiques
↓ taux plasmatique
↓ effets indésirables
↓ efficacité des antipsychotiques
Quels sont les sx associés au syndrome malin des neuroleptiques (SMN)?
- Intense diaphorèse (transpiration abondante)
- Fièvre, hyperthermie
- Hypertension, instabilité autonome (pression sanguine fluctuante)
- Tachycardie
- Incontinence/ rétention / obstruction urinaire
- Rigidité musculaire (peut être limitée à la tête et au cou)
- Confusion, agitation et altération de la conscience
- Augmentation du taux de créatinine phosphokinase (CK*)
- Leucocytose (augmentation du nb de globules blancs)
Quels sont les facteurs de risque du SMN?
- Atteinte cérébrale : alcoolisme, trouble neurocognitif
majeur (démence) - États hypermétaboliques : hyperthyroïdie
- Diagnostic psychiatrique
- Maladie de Parkinson, démence à corps de Lewy
- Agitation
- Déshydratation
- Histoire de catatonie
- Dose élevée d’antipsychotique
- Récente augmentation de dosage de l’antipsychotique
Quels sont les facteurs précipitants du SMN?
- Neuroleptiques typiques (FGA) ou atypiques (SGA)
- Titration rapide et dosage de l’agent
- Retrait de l’antipsychotique
- Antidépresseurs incluant les ISRS (RE: syndrome 5-HT)
- Cessation abrupte des agonistes de la dopamine
- Autres drogues
- Abus de drogue : cocaïne, amphétamine
Quel est la gravité du SMN (multiples séquelles possibles, complications associées)?
- Rénale (peut aller jusqu’à l’insuffisance)
- Cardiovasculaire : arythmie, arrêt cardiaque, AVC, choc
cardiogénique (baisse pression artérielle et débit cardiaque) - Respiratoire : insuffisance respiratoire, embolie pulmonaire
- Insuffisance hépatique
- Bactérie : e.coli fasciitis
Quels sont les 2 principaux changements pathologiques associés à la MA et leur impact sur les neurones?
Les plaques amyloïdes
1. Transformation anormale de protéines précurseur de l’amyloïde APP
2. Devient des formes toxiques de peptides Aβ
3. Formation des plaques amyloïdes toxiques à l’extérieur du neurone
4. Destruction diffuse des neurones à travers le cerveau
Dégénérescence neurofibrillaire et protéine TAU
1. Hyperphosphorylation des protéines Tau
2. Crée des amas fibrillaires
3. La Tau s’agglutine en fibres de petit diamètres et forme des structures anormales (filaments appariés en hélice)
4. Les neurones s’affaissent et meurent
