Examen 1 Flashcards
Qu’est-ce que le plan thérapeutique infirmier?
Formulaire standardisé documentant les décisions cliniques de l’infirmière
Quels sont les 4 rôles du plan thérapeutique infirmier?
- Rend accessible les décisions cliniques de l’infirmière
- Sur la base de son évaluation décrite dans la note d’évolution, regroupe les constats et directives infirmières
- Permet d’assurer le suivi clinique à travers la surveillance clinique et les interventions infirmières
- Assure la continuité et la coordination des soins
Quelles sont les 3 activités réservées sur lesquelles repose le plan thérapeutique infirmier?
- Évaluation de la condition physique et mental d’une personne symptomatique
- Exercer une surveillance clinique et ajuster le PTI
- Effectuer le suivi infirmier
De quels outils de documentation parle-t-on? PTI, PSTI, Notes d’évolution
a. outil de planification visant à faciliter l’organisation et la continuité des soins usuels
b. pose le constat des problèmes et des besoins prioritaires nécessitant un suivi particulier
c. compte rendu descriptif de l’état de santé du client et de la démarche clinique de l’infirmière
d. il existe différentes méthodes de documentation
e. regroupe les soins infirmiers et les traitements médicaux prescrits
f. fait état des directives infirmières qui seront réalisées par l’équipe pour assurer le suivi clinique
a. PSTI
b. PTI
c. Notes
d. Notes
e. PSTI
f. PTI
Quand inscrire un élément au PTI?
Lorsqu’on a besoin d’assurer un suivi par rapport à un problème ou un besoin chez un client ambulatoire ou à domicile
Chez les clients hospitalisés ou hébergés en CHSLD
Qu’est-ce qu’un constat?
Problèmes ou besoins prioritaires qui ont un impact sur le suivi clinique
Vrai ou Faux. Les décisions inscrites au PTI doivent être justifiées dans les notes d’évolution
Vrai
Qu’est-ce que les directives infirmières?
Indications de suivi spécifiques ou exceptionnelles requises par la situation de santé ou par une évolution atypique
Quels sont les 3 types de directives infirmières?
- Surveillance clinique : fait appel aux activités d’évaluation
- Soins et traitements (interventions)
- Appliquer suivi standard
À qui s’adresse les directives infirmières?
Infirmières : orientations cliniques à ajuster selon l’évolution de la condition clinique
Infirmières auxiliaires : obligation de réaliser les directives, sauf si réservée à l’infirmière
PAB, AFS : obligation de réaliser les directives au PTI lorsque spécifié
Client et proches : directives transmises verbalement
Vrai ou Faux. Une directive PTI est un objectif.
Faux. Indique un moyen ou une action pour assurer le suivi requis
Quelle est la règle de formulation des directives infirmières?
Chaque directive doit être formulée de façon à être comprise facilement et appliquée correctement par les personnes auxquelles elle s’adresse
Décrire l’objet de la directive (activités de surveillance, soins/traitements, autres), la cible de la directive (à qui elle s’adresse) et durée ou fréquence
Décrire l’évaluation clinique de l’infirmière.
Assise fondamentale de la pratique infirmière permettant de reconnaitre et anticiper les changements de l’état clinique d’une personne symptomatique et de les communiquer de manière précise à un autre professionnel de la santé
Quel est l’objectif de l’évaluation clinique par système?
Collecter des données objectives et subjectives concernant l’ensemble de l’état de santé et des systèmes de l’organisme pour assurer une évaluation ciblée, systématique et structurée
Quand est-ce que l’évaluation par systèmes détermine qu’il faut approfondir l’examen clinique?
Seulement si une anomalie est détectée
Quand est-ce que l’évaluation par systèmes est requise?
Lors d’un premier contact avec la personne soignée (début du quart de travail, première visite à domicile, admission d’un nouveau patient)
Vrai ou Faux. L’évaluation par système est une évaluation complète comme l’évaluation initiale.
Faux, se fait rapidement tout en discutant avec la personne
Quel est l’ordre des systèmes évalués dans l’évaluation par systèmes?
a. système tégumentaire
b. système neurologique
c. système respiratoire
d. système digestif et abdominal
e. observation générale
f. système cardio-vasculaire
g. système musculosquelettique
h. système urinaire
e
b
c
f
h
d
a
g
Décrire les 2 étapes préalables à l’évaluation par système.
- Avant de se présenter à la chambre, se faire une première image du patient (pour cibler ce qui serait pertinent d’évaluer, selon le rapport inter-service et le dossier). Arrivé à la chambre, se présenter, expliquer la raison de sa présence et débuter
- Pour chaque système pertinent : questionner + inspecter (si requis, approfondir l’entrevue ou l’examen physique) et s’assurer que l’appareillage requis est en place, fonctionnel et bien ajusté
Décrire l’observation générale dans l’évaluation par systèmes.
Inspection : apparence générale (expression faciale, posture, audition, langage verbal, odeurs, toucher)
Questionnaire : évaluer la présence de symptômes ou de préoccupations
SV : seulement si prévu à l’horaire ou pertinent à ce moment (ex. admission = tout le temps)
Décrire l’évaluation du système neurologique.
C’est les nerfs et neurones qui font circuler les messages du cerveau vers le corps et vice-versa
Questionnaire et inspection : état de conscience (alerte, léthargique, somnolent) et orientation (temps, lieu)
Si requis -> examen neurologique (pupille, force des membres supérieurs et inférieurs)
Décrire l’évaluation du système respiratoire.
Confirmer ou infirmer que le transport et diffusion de l’O2 répond aux besoins de l’ensemble de l’organisme
Questionnaire et inspection : respiration (amplitude, fréquence, rythme), effort respiratoire, tirage, utilisation des muscles accessoires, cyanose, toux, expectorations
Si requis -> examen pulmonaire (auscultation des bruits respiratoires, vérifier ajustement de l’oxygène, les appareils à pression positive continue, le drain thoracique)
Décrire l’évaluation du système cardiovasculaire.
Confirmer ou infirmer que le débit sanguin répond à l’ensemble des besoins de l’organisme
Questionnaire et inspection : pouls (fréquence, rythme, amplitude, symétrie), TA, coloration et chaleur des membres sup et inf, remplissage capillaire, oedème, pouls périphériques
Si requis -> examen cardiaque (bruits cardiaques, vérifier solution IV, médicament IV en cours, cathéter IV avec bouchon intermittent ou central)
Compléter.
Les bruits cardiaques normaux sont [B1/B2/B3/B4], alors que les bruits anormaux sont [B1/B2/B3/B4] et les souffles.
normaux : B1/B2
anormaux : B3/B4
Décrire l’évaluation du système urinaire.
Modification de l’élimination urinaire ou dysurie
Questionnaire + Inspection : fréquence et quantité des mictions, dernière miction, caractéristiques de l’urine
Si requis -> examen urinaire (globe vésical pour rétention urinaire, incontinence urinaire, symétrie/forme de l’abdomen, vérifier la sonde vésicale
Décrire l’évaluation du système digestif et abdominal.
Permet de déterminer les structures anatomiques qui présentent un problème
Pertinent lors de constipation, douleur ou perte de poids involontaire
Questionnaire + inspection : diète, hydratation, nausées/vomissements, fréquence des selles, dernière selle, caractéristiques d’élimination et des selles, pourtour de l’abdomen, distensions
Si requis -> examen de l’abdomen (auscultation des bruits intestinaux, percussion, palpation, vérifier tube nasogatrique, gavage, stomie)
Décrire l’évaluation du système tégumentaire.
À faire systématiquement car première barrière de protection et indique la santé de plusieurs systèmes
Questionnaire + inspection : couleur de la peau, intégrité de la peau
Si requis -> examen tégumentaire (turgescence de la peau, vérifier pansements, agrafes, sutures, diachylon de rapprochement)
Décrire l’évaluation du système musculosquelettique.
Mettre en évidence des signes t symptômes qui pourraient modifier la mobilité et impacter les AVQ
Questionnaire + inspection : déformations, démarche, équilibre
Si requis -> examen musculosquelettique (douleur à la palpation, force musculaire, amplitude de mouvements, vérifier aide à la marche, plâtre, attelle, tractions)
Combien de liquide se retrouve dans le tractus gastro-intestinal et combien est éliminé dans les selles?
9L/jour (2l d’aliments et eau + 7l de sécrétions digestives)
150 ml/j dans les selles
Décrire les caractéristiques normales ou attendues des selles
Fréquence : 3x par jour à 1x tous les 3 jours
Couleur : brune
Odeur : forte ou nauséabonde
Consistance : pâteuse et formée (type 3 ou 4 dans l’échelle de Bristol)
Composition : résidus alimentaires (fibres), bactéries intestinales, cellules de la muqueuse intestinale, eau
Comment l’âge influe sur l’élimination intestinale?
Nourrisson = petit estomac sécrétant moins d’enzymes digestives et péristaltisme accéléré -> aliments passent rapidement et incapable de contrôle de la défécation car développement neuromusculaire incomplet
Ainé = capacité de mastication diminuée, vidange de l’oesophage et estomac et péristaltisme ralentit, tonicité musculaire de la région périanale et du sphincter anal diminué, modification des perceptions sensorielles rectales (constipation)
Comment les habitudes alimentaires influe sur l’élimination intestinale?
La consommation régulière d’aliment maintien un péristaltisme normal
Aliments riches en fibres = élimination optimale des graisses tout en donnant du volume aux selles (favorise l’étirement des parois = stimule péristaltisme et provoque réflexe de défécation
Aliments qui provoquent des gaz = oignons, chou, haricots (distension des parois intestinales et augmentation du péristaltisme)
Café et aliments épicés (accroissent le péristaltisme, mais risque d’indigestion et selles liquides)
Qu’est-ce qu’une intolérance alimentaire?
Désordre gastro-intestinal qui se présente dans les heures suivant l’absorption de l’aliment déclencheur
Causée par une incapacité de digérer ou d’absorber certains aliments ou composants
Quels sont les 9 allergènes prioritaires?
Arachide
Blé
Lait de vache
Moutarde
Noix
Oeufs
Poissons/mollusque/crustacés
Sésame
Soya
Comment l’apport liquidien influe sur l’élimination intestinale?
Les liquides ramollissent le contenu intestinal et facilitent sa progression dans le colon
Si consommation insuffisante = nuit à la réabsorption de fluide et ralentit le passage des aliments = durcissement des selles
Si hausse de l’apport = augmentation du péristaltisme = ramollissement des selles
Quelle est la recommandation d’apport liquidien?
6-8 verres (1500-2000ml) de liquide (sans caféine)/jour
Comment l’activité physique influe sur l’élimination intestinale?
Stimule le péristaltisme et préserve la tonicité des muscles squelettiques utilisés durant la défécation (muscles abdominaux et périnéaux)
Comment les facteurs psychologiques influent sur l’élimination intestinale?
Si stress émotionnel prolongé = processus digestif accéléré = péristaltisme augmente pour fournir les éléments nutritifs nécessaires à la défense = diarrhée et distension abdominale (gaz)
Si dépression = SNA ralentit = péristaltisme réduit = constipation
Comment les habitudes d’élimination intestinale influent sur l’élimination intestinale?
Utilisation d’une toilette privée au moment le plus opportun = encourage le retient = risque de perturber les habitudes = constipation
Lors hospitalisation = gène = ne tient pas compte de ses besoins de déféquer = cercle vicieux d’inconfort et de constipation
Comment la position de défécation influe sur l’élimination intestinale?
Accroupie = la plus recommandée
Si immobilisé au lit = difficile car décubitus dorsal rend impossible la contraction des muscles utilisés pour la défécation
Comment la douleur influe sur l’élimination intestinale?
Problèmes (hémorroïdes, fistules rectales, anisme, prolapsus rectal, chirurgies rectales et abdominales) = défécation désagréable = négligence de ce besoin pour éviter douleur = provoque ou exacerbe la constipation et la sensation douloureuse
Comment les procédures et intervention influent sur l’élimination intestinale?
Anesthésie locale ou régionale = peu ou pas d’effet sur l’activité intestinale
Anesthésie générale = interruption temporaire du péristaltisme
Chirurgies nécessitant une manipulation directe des intestins = arrêt provisoire du péristaltisme
Comment la grossesse influe sur l’élimination intestinale?
Foetus exerce une pression sur le rectum = obstruction temporaire qui gène le passage des selles
Ralentissement du péristaltisme durant le 3e trimestre = constipation
Efforts fréquents durant la défécation ou accouchement = hémorroïdes temporaires ou permanentes, douleur ou blessures rectales
Comment les médicaments influent sur l’élimination intestinale?
Chlorhydrate de dicyclomine : suppression du péristaltisme et diminution de la vidange gastrique
Analgésiques opioïdes : ralentissement du péristaltisme et contractions segmentales = constipation
Anticholinergiques : inhibition des sécrétions d’acide gastrique et diminution de la motilité gastro-intestinale
Antibiotiques : perturbation de la flore bactérienne intestinale = diarrhée
AINS : irritation de la muqueuse gastro-intestinale = risque de saignements et augmentation de la sécrétion gastrique et diminution de la sécrétion intestinal = constipation
Aspirine : inhibition des PG = nuit à la formation de mucus protecteur = saignement voies digestives
Antagoniste des récepteurs de l’histamine : suppression de la sécrétion d’HCl et interférence avec la digestion de certains aliments
Fer : selles de couleur noire, nausées, vomissements, constipation, crampes abdominales
Décrire la constipation (causes, signes, évaluation clinique)
Causes : mécaniques (obstruction), diététiques (pas assez de fibres ou d’eau, caféine, viandes grasses), environnementales (mobilité compromise, installations sanitaires inadéquates), neurogènes ou psychogènes (dépression, trouble de l’alimentation, AVC), endocriniennes/métaboliques (diabète, grossesse), pharmacologiques (anticholinergiques, narcotiques, fer), âge, sexe (F > H) -> toutes ralentissent la motilité intestinale = masse fécale reste plus longtemps en contact avec les parois intestinales et majorité de l’eau absorbée
Signes : fréquence d’élimination < 3x/semaine ou pas de selles depuis 3 jours, difficulté à passer les selles, grands efforts de défécation, incapacité à déféquer, présence de selles dures, nausée, douleur abdominale, distension abdominale, flatulences, hémorroïdes, pression rectale
Évaluation clinique : douleur abdominale persistante, saignements, modification de la fréquence des selles, perte de poids inexpliquée
Décrire le fécalome.
Accumulation dans le rectum ou côlon sigmoïde d’excréments durcis qui ne peuvent être expulsés = complication d’une constipation non traitée
Signe : impossibilité de produire une selle pendant plusieurs jours malgré un besoin répété de déféquer, suintement continu de selles liquides, perte d’appétit, distension et crampes abdominales, douleurs rectales, nausées, vomissements, fièvre, rétention urinaire, ulcération de la muqueuse intestinale, délirium
Peut mener à une occlusion intestinale -> perforation ou nécrose
Diagnostic par toucher rectal
Décrire les traitements possibles pour la constipation et le fécalome
Traitement du fécalome par curage rectal si lavement évacuant inefficace : extraction des selles avec les doigts en défaisant la masse fécale en morceaux (risque d’irritation, saignements, stimulation du nerf vague)
Constipation (tenir compte de la cause)
Cathartiques et laxatifs : vider les intestins en diminuant la tonicité musculaire du côlon (effets secondaires : diarrhée intense, déshydratation, diminution d’électrolytes, réduction de l’efficacité des autres médicaments en diminuant l’absorption)
Lavement : méthode de soulagement temporaire en instillant une solution dans le rectum et le côlon sigmoïde = stimule le péristaltisme et le réflexe de défécation (cesser en présence de sang, si solution pas claire après 3 lavements et si personne tolère mal)
Augmenter l’apport en fibre, l’apport liquidien, l’activité physique
Établir un horaire régulier de défécation
Améliorer la position (hauteur de la toilette, banc pour les pieds, bassin de lit) et l’environnement (offrir d’aller à la salle de bain après chaque repas ou selon ses habitudes, ne pas faire attendre, assurer l’intimité, utiliser du produit pour les odeurs)
Décrire la diarrhée
Augmentation du nombre de selles avec évacuation de matières fécales liquides et d’aliments non digérés, 3 selles liquides ou plus/jour
Contenu intestinal passe trop rapidement pour que l’absorption des liquides et éléments nutritifs s’effectue normalement = fèces liquides et maitrise nulle de l’envie de déféquer
Cause de graves déséquilibres hydriques, électrolytiques ou acidobasiques, altération de l’intégrité des téguments, dénutrition
Causes : stress émotionnel (motilité intestinale accrue et sécrétion de mucus), infection intestinale (inflammation, sécrétion accrue de mucus), allergie alimentaire (digestion compromise des aliments), intolérance alimentaire (motilité intestinale accrue, augmentation de la sécrétion de mucus), alimentation par gavage (attraction des liquides dans le tractus par le liquide hyperosmolaire), fer et antibiotiques (irritation de la muqueuse intestinale et altération de la flore), maladie intestinale (inflammation et ulcération des parois intestinales, absorption réduite des liquides, motilité intestinale accrue), maladie fonctionnelle (hypersensibilité intestinale), gastrectomie et résection du côlon (perte de la fonction de réservoir de l’estomac, mauvaise absorption, réduction de la surface d’absorption du côlon)
Décrire les traitements possibles pour la diarrhée
Médicaments réduisant la tonicité musculaire pour ralentir le passage des fèces (inhibent les ondulations péristaltiques, mais accentuent les contractions segmentales qui mélangent le contenu des intestins = plus grande absorption)
Éviter les aliments épicés, jus d’agrumes et légumes crus
Rétablir les déséquilibres (réhydratation orale ou IV)
Anti-diarrhéiques
Diète selon tolérance (liquide au départ)
Soins de la peau (nettoyer avec savon doux après chaque selle, sécher complètement, mettre un crème barrière)
Décrire l’incontinence fécale
Incapacité partielle ou totale de matriser le passage des selles et des gaz par l’anus causée par une faiblesse ou dommage du sphincter anal, diarrhée importante, constipation ou fécalome, maladie du système neurologique, altération de la fonction cognitive, diabète, incapacité physique
Risque de nuire à l’image corporelle de la personne qui en souffre (isolement social)
Décrire les traitements possibles pour l’incontinence fécale
Rééducation intestinale : établir un horaire quotidien, mesures qui favorisent la défécation = acquérir le réflexe de défécation
Donner à la personne la possibilité d’exprimer ses préoccupations ou craintes en lui montrant sollicitude et compréhension
Fournir de l’info à la personne et proches pour comprendre et gérer les problèmes d’élimination
Formuler des remarques positives encourageantes
Aider la personne à s’adapter
Respecter l’intimité de la personne
Décrire les flatulences.
À mesure que les gaz s’accumulent dans la lumière de l’intestin, les parois s’étirent et se distendent = lourdeurs, douleurs, crampes abdominales
C’est lorsque ces gaz s’échappent par l’anus (vs bouche = éructations)
Possiblement difficile à évacuer en cas de réduction de la mobilité intestinale
Décrire les traitements possibles des flatulences
Éviter les boissons gazeuses
Éviter de boire avec une paille
Éviter de mâcher de la gomme
Éviter de manger des bonbons durs
Marcher pour diminuer les crampes
Insertion d’un tube rectal
Décrire les hémorroïdes
Veines dilatées et engorgées dans la paroi interne du rectum et de l’anus causées par l’augmentation de la pression sur les veines en raison de l’effort exercé pendant la défécation ou la grossesse
Hémorroïdes internes : recouvertes d’une membrane muqueuse extérieure
Hémorroïdes externes : protubérances cutanées visibles, coloration violacée si veine durcie
Quelle est la solution pour soulager les hémorroïdes?
Application locale de chaleur pour soulagement provisoire
Aider à avoir des selles molles et indolores
Décrire les examens paracliniques pour le tractus gastro-intestinal inférieur
a. coloscopie
b. sigmoïdoscopie
c. imagerie par résonnance magnétique
d. lavement au baryum
e. radiographie
f. tomodensiométrie
a. examen endoscopique du côlon avec un endoscope préparé avec laxatifs et lavements pour vider les intestins, NPO 24h
b. examen du colon sigmoïde avec fibroscope préparé avec lavement rectal
c. examen produisant une image de l’intérieur du corps
d. examen nécessitant un produit de contraste opaque pour examiner les voies gastro-intestinales inférieures préparé avec un laxatif au citrate de magnésium ou un lavement, NPO minuit
e. examen pour évaluer la présence d’ascite
f. examen radiographie pour diagnostiquer dans les organes abdominaux l’inflammation, des kystes et des tumeurs, NPO minuit
Quelles données récolte-t-on lors de l’évaluation de l’élimination intestinale?
examen physique de l’abdomen, caractéristiques des selles, habitudes d’élimination, examens paracliniques
Qu’évalue-t-on lors de diarrhée?
Caractéristiques des selles
Signes de déshydratation
Bilan ingesta/excreta
Examens paracliniques (culture de selles, Ht, électrolytes)
Décrire le consensus sur la définition de la constipation fonctionnelle (chronique) selon Rome IV
Au moins 2 critères présents :
1. Effort d’évacuation
2. selles dures ou fragmentées (bristol 1 ou 2)
3. sensation d’évacuation incomplète
4. sensation d’obstruction ou de blocage ano-rectal
5. nécessité de manoeuvres manuelles pour faciliter la défécation
6. moins de 3 défécations/semaine
Début des symptômes depuis au moins 6 mois et 2 symptômes présents au cours des 3 derniers mois
Comment l’abus de laxatifs peut causer la constipation?
Pourquoi abus? fausses croyances sur ce qu’est une élimination normale et pas besoin d’ordonnance
Purge de l’intestin = absence de mouvements pour quelques jours = perception de constipation = poursuite laxatifs (cercle vicieux)
Perte du réflexe de défécation, déséquilibre hydroélectrolytique, colite
Décrire les laxatifs mucilagineux (mécanismes d’action, effets)
absorbent l’eau, augmentent le volume des selles stimulant le péristaltisme
Contre-indiqués en cas de douleurs abdominales, nausées et vomissements
Risque d’appendicite, obstruction voies biliaires ou hépatite aigue
Décrire les laxatifs émollients et lubrifiants (mécanismes d’action, effets)
lubrifient les voies intestinales et ramollissent les selles = facilite leur passage
Peuvent bloquer l’absorption de vitamines liposolubles
Décrire les laxatifs de solutions salines et osmotiques (mécanismes d’action, effets)
favorisent la rétention de liquide dans l’intestin grâce à effet osmotique
Si contient magnésium -> hypermagnésémie chez patient avec insuffisance rénale
Produits sodés -> déséquilibres électrolytiques chez client avec insuffisance rénale
Décrire les laxatifs stimulants (mécanismes d’action, effets)
Augmentent le péristaltisme en stimulant les nerfs entériques
Causent la mélanose du côlon
Ne pas utiliser si fécalome ou constipation opiniâtre
Vrai ou Faux. Les déséquilibres du volume liquidien extracellulaire s’accompagnent généralement d’au moins 1 déséquilibre électrolytique
Vrai, surtout Na+
Décrire l’hypovolémie (causes, traitement, complications)
Déficit du volume de LEC
Causes : perte anormale de liquides (diarrhée, hémorragie, polyurie), consommation inadéquate de liquide, échange hydrique entre le plasma et l’espace interstitiel
Traitement : corriger la cause sous-jacente et remplacer l’eau et tous les électrolytes nécessaires par l’administration de solutions IV équilibrées, du NaCl si remplacement rapide du liquide indiqué, du sang si perte de volume = perte sanguine
Complications : choc hypovolémique, diminution du débit cardiaque
Décrire l’hypervolémie (causes, traitement, complications)
Excès du volume de LEC
Causes : consommation excessive de liquides, rétention anormale de liquides, échanges hydriques entre le plasma et liquide interstitiel
Traitement : Évacuer le liquide sans produire de modifications anormales de la composition électrolytique ou de l’osmolalité du LEC et traiter la cause principale avec des diurétiques et une restriction de consommation liquidienne/d’apport sodique, paracentèse abdominale ou thoracentèse si ascites ou épanchement pleural
Complications : oedème pulmonaire, ascites
Décrire l’intervention ingesta/excreta
Consignation total par quart de travail (8h) et pour la journée (24h) des renseignements sur les problèmes hydroélectrolytiques et sur les sources de consommation ou de perte excessives de liquide
Ingesta : apports liquidiens PO, IV et par sonde d’alimentation, solutions d’irrigation
Excreta : urine, transpiration excessive, drainage de plaies ou d’un conduit, vomissements, diarrhée
Positif = plus d’apport que de perte
Négatif = plus de perte que d’apport
Décrire les effets des déséquilibres en LEC sur le système cardiovasculaire
Hypervolémie : pouls = ample et bondissant, difficile à abolir, distension de la veine jugulaire, augmentation de TA
Hypovolémie : pouls = faible et filant, facile à abolir, aplatissement des veines du cou, stimulation cardiaque par SNAS (augmente FC) et vasoconstriction = maintien de la TA dans les normales
Décrire les effets des déséquilibres en LEC sur le système respiratoire
Hypervolémie : augmentation de la pression hydrostatique -> mouvement du liquide vers alvéoles -> oedème pulmonaire -> essoufflement, toux irritante, crépitants à l’auscultation
Hypovolémie : FR accrue en réaction à la diminution de l’irrigation sanguine des tissus et à l’hypoxie qui en résulte
Décrire les effets des déséquilibres en LEC sur le système neurologique
Hypervolémie : augmentation de la pression hydrostatique dans les vaisseaux cérébraux -> oedème cérébral
Hypovolémie : problèmes sensoriels dus à la réduction de l’irrigation sanguin des tissus cérébraux
Évaluer :
1. État de conscience
2. Égalité de la taille des pupilles et de la réponse pupillaire à la lumière
3. Mouvement volontaire des membres, degré forme musculaire et réflexes
Pourquoi mesurer quotidiennement le poids dans les déséquilibres du LEC?
C’est le moyen le plus facile de déterminer l’état du volume liquidien
Toute augmentation de 1 kg = 1L de rétention de liquide
Toujours au même moment, avec les mêmes vêtements, sur la même balance calibrée, retirer toute literie supplémentaire et vider tous les sacs de drainage
Décrire les effets des déséquilibres en LEC sur le système tégumentaire
Examiner la mobilité et turgescence de la peau
Hypervolémie : peau oedémateuse -> sensation de fraicheur, sensation de raideur et de durcissement cutanés
Hypovolémie : turgescence diminue, vasoconstriction pour compenser = peau froide et moite, sécheresse et rides cutanés, muqueuse buccale sèche, langue sillonnée, soif
Décrire la solution hypotonique
Contient plus d’eau que d’électrolytes -> dilue LEC
Osmose : mouvement de l’eau du LEC vers LIC jusqu’à l’atteinte de la même osmolalité
Inclut les liquidiens d’entretien car les pertes quotidiennes normales sont hypotoniques
Peut provoquer l’oedème des cellules -> surveillance accrue pour oedème cérébral
Pourquoi l’eau pure ne peut être administrée IV?
Provoquerait l’hémolyse des globules rouges
Décrire la solution isotonique
Accroit le volume du LEC
Aucune perte ni gain net à partir du LIC
Liquide de remplacement idéal pour un client qui présente une hypovolémie
Administré en cas de pertes de liquide et de sodium ou pour remplacer le liquide vasculaire en cas de choc hypovolémique
Décrire la solution hypertonique
Augmente l’osmolalité du LEC et le volume plasmatique
Traitement de l’hypovolémie et hyponatrémie
À quoi servent les additifs IV dans le remplacement liquidien?
Remplacer des pertes spécifiques (électrolytes KCl, CaCl, MgSO4, HCO3-)
Comment l’âge affecte le risque de déséquilibres de LEC?
Nourrisson : proportion d’eau totale plus élevée chez le nourrisson et jeune enfant que chez l’enfant et l’adulte (plus de LEC que LIC) = besoin en eau plus élevé, reins = capacité limitée à concentrer ou diluer l’urine, communique soif par pleurs = signe difficile à interpréter
Enfant : tolère plus difficilement les changements importants lorsqu’ils sont malades (fièvre plus élevé et persiste plus longtemps = peut faire augmenter la perte hydrique insensible)
Adolescent : réactions métaboliques et production hydrique accrues
Ainé : modification normale de l’équilibre hydroélectrolytique et acidobasique (diminution de la capacité de ressentir la soif, diminution du débit de filtration glomérulaire et du nombre de néphrons fonctionnels, réduction de la capacité à excréter les médicaments, changements de la fonction pulmonaire et perturbation de la fonction rénale et cardiovasculaire)
Comment les maladies chroniques influent sur les déséquilibres de LEC?
- Insuffisance rénale : peut causer une surcharge liquidienne, hyperkaliémie, acidose métabolique, hyperphosphatémie
- Troubles gastro-intestinaux : si perte de liquide gastro-intestinal -> déshydratation ou divers déséquilibres hydroélectrolytiques
- Cancer : hypercalcémie = fréquente, associée à un mauvais pronostic
Comment les régimes alimentaires influent sur les déséquilibres de LEC?
Alimentation saine = maintien de l’équilibre hydroélectrolytique et acidobasique
Diètes à très basse teneur en calories -> déséquilibres électrolytiques, arythmies, arrêts cardiaques
Supplément, alcool, stimulants augmentent le risque de déséquilibre
Comment le climat influe sur les déséquilibres de LEC?
T° > 26°C + humidité ambiante élevée = augmentent risque déshydratation
Incapacité à remplacer les pertes liquidiennes et électrolytiques lors de la sudation -> déséquilibre liquidien
Définir équilibre hydroélectrolytique
Maintien d’un état correct d’hydratation et d’un apport en minéraux
Si déficience dans l’une ou l’autre de ses composantes -> effets néfastes sur l’organisme
Quels sont les 3 électrolytes essentiels?
sodium, potassium, chlorure
À quoi est due la composition différente entre le LIC et LEC?
- Membrane cellulaire perméable à l’eau
- Substances dissoutes
- Systèmes actifs de pompes inclus dans la membrane
Comment est maintenu l’isotonie?
Isotonie : Égalité des concentrations de solutés entre LEC et LIC
C’est le mouvement de l’eau/liquide entre les compartiments
Vrai ou Faux. Le liquide extracellulaire représente 40% de la masse corporelle, alors que le liquide intracellulaire représente 20%.
Faux, contraire
Définir la déshydratation
Désordre hydroélectrolytique caractérisé par une diminution du volume d’eau corporel qui se solde par des pertes supérieures à l’apport hydrique
Affecte les LIC et LEC
Manifestations cliniques selon l’ampleur de la perte liquidienne
Quelles sont les manifestations cliniques de la déshydratation?
Déshydratation légère : soif, muqueuses sèches, diminution turgescence et débit urinaire
Déshydratation modérée : on ajoute tachycardie, hypotension orthostatique, diminution de la turgescence accentuée
Déshydratation sévère : tachypnée, hypotension, confusion, diminution du remplissage capillaire
Comment évaluer la turgescence de la peau?
Faire un pli cutané au niveau du sternum, sous la clavicule et mesurer combien de temps le pli reste
turgescence diminuée lorsque le pli demeure 20-30s
Quels sont les examens paracliniques exécutés pour la déshydratation?
- Hématocrite : évaluer la gravité de la déshydratation
- Urée et créatinine sérique : vérifier le fonctionnement des reins
- Osmolarité sérique : interpréter l’équilibre hydroélectrolytique sanguin
- Électrolytes : déséquilibres
- Analyse des urines : capacité du rein à concentrer les urines -> indirectement la quantité d’eau consommée
Définir les 3 différents types de déshydratation
- Hypertonique : perte d’eau surtout -> hypernatrémie et risque de déshydratation intracellulaire
- Isotonique : perte d’eau et de sodium -> déshydratation cellulaire, hypovolémie, hémoconcentration
- Hypotonique : perte de sodium supérieure à la perte d’eau -> hyponatrémie
Vrai ou Faux. Les déséquilibres ioniques sont entrainés par la déshydratation.
Vrai
Décrire la surcharge liquidienne
Excès de volume liquidien
Causes : excès de liquide IV, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale
Manifestations cliniques : céphalées, pouls bondissant, augmentation TA, crépitants, gain pondéral
Entraine oedème périphérique = accumulation de liquide dans les tissus -> peau tendue et luisante, si laisse une marque = oedème à godet
Comment prévenir la déshydratation?
Encourager la personne à s’hydrater selon ses besoins, expliquer les facteurs de risque, les problèmes possibles et les mesures de prévention
Comment corriger la déshydratation par voie orale?
Pour déshydratation légère ou modéré, doit tolérer les liquides ou vomissements peu abondants
Privilégier les solutions de réhydratation orale (si léger = eau) -> ex. pédialyte ou gastrolyte, jus d’orange dilué + sel
Éviter le lait, café, jus, boissons gazeux, boissons énergétiques
Commencer par 5-15ml puis poursuivre au 5 à 15 min si tolérer puis augmenter graduellement les quantités jusqu’à que la personne puisse boire à sa soif
Après 4h de réhydratation bien tolérée, on peut reprendre graduellement l’alimentation (éviter aliments très gras ou frits, très sucrés, fibres alimentaires, lactose)
Comment corriger la déshydratation par voie IV?
Objectifs : remplacer les pertes hydriques ou compenser les pertes quotidiennes normales, remplacer les électrolytes perdus, permettre l’administration de médicaments, administrer des produits sanguins, administrer des nutriments parentéraux
Avoir un accès veineux périphérique pour administrer des cristalloïdes, médicaments (ou colloïdes, produits sanguins, alimentation parentérale)
Dextrose 5% = isotonique, rapidement métabolisé en eau, fournit peu d’énergie
NaCl 0.9% = isotonique
Lactate Ringer = isotonique, remplace pertes liquidiennes et d’électrolytes
NaCl 0.45% (hypotonique) et mixte 0.45% (hypertonique) pour compenser les pertes quotidiennes normales, qui sont hypotoniques
NaCl 3% = hypertonique, entraine le LIC vers les compartiments extracellulaires
Quels sont les éléments de surveillance lors de la thérapie IV?
- Bilan hydrique et pesée quotidienne
- Réponse du client à la thérapie
- Manifestations cliniques d’un excès du volume liquidien (dyspnée, orthopnée, toux avec expectorations mousseuses, tachypnée, tachycardie)
- Solution IV et site d’insertion (sac, tubulure, débit, signes d’infiltration, signes d’inflammation)
Quelles sont les interventions possibles pour le risque de surcharge liquidienne?
Limite liquidienne, diète hyposodée, pesée régulière
Comment la croissance et le développement influent sur l’élimination urinaire?
jeunes enfants : uretère court = prédisposés aux infections des voies urinaires
énurésie : miction nocturne
ainé : capacité vésicale réduite, irritabilité vésicale accrue, fréquence augmentée de contractions vésicales, risque accru d’incontinence urinaire
Comment le tonus musculaire influe sur l’élimination urinaire?
Perte du tonus par immobilité prolongée, déconditionnement physique ou lésions musculaires consécutives à un trauma -> influence la miction
Sonde vésicales en drainage continu -> perte du tonus vésical, lésions aux sphincters urétraux
Comment les interventions chirurgicales influent sur l’élimination urinaire?
Chirurgie abdominale basse et pelvienne empêche écoulement urinaire
Période postop -> rétention urinaire causée par obstruction mécanique ou perturbation du contrôle neuronal
Comment les facteurs socioculturels influent sur l’élimination urinaire?
Normes en matière d’élimination varient en fonction de la culture et du sexe
Normes religieuses ou culturelles peuvent dicter quelle personne peut en aider une autre dans ses pratiques d’élimination
Attentions sociales peuvent empêcher les gens d’uriner quand ils en ressentent le besoin
Comment les facteurs psychologiques influent sur l’élimination urinaire?
Anxiété + stress augmentent fréquence des mictions
Anxiété empêche détente des muscles pelviens et du sphincter urinaire -> influe sur vidange vésicale
Dépression = facteur de risque d’incontinence urinaire
Comment les habitudes personnelles influent sur l’élimination urinaire?
Besoin d’intimité et moment opportun influe sur la capacité de vider adéquatement la vessie
Comment l’apport liquidien influe sur l’élimination urinaire?
Si accru -> augmentation de la production d’urine
Alcool diminue sécrétion d’ADH = accroit production d’urine
Caféine, tabac et autres irritants de la vessie -> contractions vésicales -> mictions fréquentes et impérieuses + incontinence
Comment les maladies influent sur l’élimination urinaire?
Neuropathie diabétique, sclérose en plaques et AVC peuvent altérer centres corticaux ou transmission de PA entre cerveau et appareil urinaire
Arthrite, Parkinson, démence et douleur chronique peuvent empêcher la personne de se rendre aux toilettes au moment voulu
Lésion de la moelle épinière -> perte de maitrise urinaire
Hypertrophie prostatique -> obstruction col -> rétention urinaire
Comment les médicaments influent sur l’élimination urinaire?
Diurétiques = augmentent diurèse
Peuvent changer couleur de l’urine
Anticholinergiques augmentent le risque de rétention urinaire en inhibant la contractilité vésicale
Hypnosédatifs réduisent capacité de reconnaitre le besoin d’uriner
Comment les examens paracliniques influent sur l’élimination urinaire?
Cytoscopie -> lésions locales de l’urètre -> dysurie + hématurie transitoires
Risque d’infection dès que les voies urinaires stériles sont cathétérisées
Quelles sont les causes des altérations de l’élimination urinaire?
Insuffisance rénale, affaiblissement de la fonction vésicale, obstruction du débit urinaire, incapacité de maitriser volontairement la miction
Décrire la polyurie
Élimination d’urine de plus de 3L/jour chez l’adulte et 2L/jour chez l’enfant
Caféine, alcool augmentent diurèse
Diabète, maladie rénale
Décrire l’oligurie
Diminution de la diurèse jusqu’à moins de 30ml/h ou 500ml/jour
Volume d’urine réduit, très concentré
Apparait lorsque les pertes liquidiennes augmentent (pertes gastro-intestinales, pertes rénales, pertes cutanées, séquestration dans le 3e espace, insuffisance rénale grave)
