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Blessures Orthopédiques > Exam Mi-session > Flashcards

Exam Mi-session Flashcards

1
Q

Qu’est-ce qu’un traumatisme?

A

Une blessure ou lésion produite par un impact physique ou mécanique (force interne un whip lash ou externe comme une chute)

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2
Q

Qu’est-ce qu’une blessure biomécanique?

A

Résulte des forces ou de l’énergie mécanique qui change l’état de repos ou le mouvement uniforme de la matière

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3
Q

Nomme 5 types de force

A

Compression
Tension
Cisaillement
Torsion
Flexion (bending)

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4
Q

Qu’est-ce qu’une force?

A

Une action mécanique capable de créer une accélération, c’est à dire une modification de la vitesse d’un objet ou d’une partie d’un objet, ce qui induit un déplacement ou une déformation de l’objet

Le stress est la résultante d’une force sur un tissu

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5
Q

Nomme les 10 différents tissus

A
  1. Muscle
  2. Tendon
  3. Os
  4. Fascia
  5. Aponévrose
  6. Ligament
  7. Nerf
  8. Cartilage
  9. Bourse
  10. Peau
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6
Q

Quelle est la capacité de régénération des muscles squelettiques, cardiaque et lisses?

A

Squelettiques (le plus souvent fixé aux os et tendons): limitée, se fait par le biais des cellules satellites,
Cardiaque (coeur): limitée, dans certaines conditions
Lisse (paroi des organes): considérable, par le biais des péricytes

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7
Q

Quelles sont les grades des blessures musculaires?

A

1 (élongation) : certaines fibres ont été étirées ou déchirées résultant de douleur lors de la palpation et lors de la mobilité active, le mouvement est douloureux, mais présent une amplitude articulaire complète

2 (déchirure partielle ou claquage) : plusieurs fibres ont été arrachées et la contraction active est douloureuse, le plus souvent une dépression ou un divot est palpable. Présence d’un gonflement et d’une décoloration

3 (déchirure complète) : complète rupture du muscle ou de la jonction musculo-tendineuse, une altération significative, avec d’abord une grande douleur qui diminue en raison des lésions nerveuses

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8
Q

Explique le processus de régénération d’un muscle

A
  1. Phase de destruction (nécrose): destruction des tissus endommagés ce qui engendre processus inflammatoire
  2. Phase d’inflammation: les c immunitaires libèrent des facteurs de croissance et cytokines pour dire aux cellules satellites (c souches musculaires) de s’activer
  3. Phase de regénération: les c satellites prolifèrent, se fusionnent pour former des nouvelles fibres musculaires
  4. Phase de remodelage: nouvelles fibres musculaires se réorganisent pour retrouver fonction + cicatrisation
  5. Retour à la fonction (pas tjrs complète)
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9
Q

Quelle est la capacité d’étirement d’un tendon?

A

6-8%

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10
Q

Quelles sont les 2 tendons qui sont le plus souvent rupturés?

A

Tendon d’Achille et tendon supra épineux

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11
Q

Quel est l’objectif lors d’un traitement d’une blessure à un tendon?

A

Restaurer une amplitude et une fonction complète

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12
Q

À quel endroit dans le tendon est-ce qu’il y a le plus grand risque de blessure?

A

Là où il a le moins grand apport en sang ou à la jonction musculotendineuse

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13
Q

Quels sont les 3 grades d’entorse ligamentaire?

A
  1. Correspond à un étirement ( avec rupture fibrillaire), du ligament sans atteinte capsulaire. Un peu de douleur, perte de fonction minimale, mouvement normal
  2. Rupture fasciculaire partielle du ligament associé à une atteinte de la capsule articulaire. Très douloureuse, perte de fonction modérée, œdème, instabilité présente, avec sensation de fin de mouvement
  3. Rupture d’un ou de plusieurs faisceaux du ligament. Très douloureux, perte totale de fonction, œdème, instabilité sévère, perte de sensation de fin de mouvement
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14
Q

Qu’est-ce qu’entraîne une entorse ligamentaire?

A

Un reaction vasomotrice ainsi qu’une diminution de la proprioception liées à l’atteinte des récepteurs qui sont présents dans le ligament

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15
Q

Quelles sont les parties d’un os long?

A

Epiphyse distale et proximale
Métaphyse
Diaphyse
Périoste
Endoste
Cavité médullaire

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16
Q

Quelles sont les fonctions du tissu osseux?

A
  1. Soutien aux tissus mous et point d’attache aux muscles squelettiques
  2. Protège organes internes
  3. Contribue au mouvement (avc muscles squelettiques)
  4. Emmagasine et libère des minéraux
  5. Contient la moelle osseuse rouge, qui produit les cellules sanguines
  6. Contient moelle osseuse jaune, qui emmagasine les triacyglycérols
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17
Q

Qu’est-ce que la Loi de Wolf?

A

un os se forme et se résorbe selon les contraintes auxquelles il est exposé (la production doit être plus grande que la résorption)

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18
Q

Quels sont les types de fracture?

A
  1. Ouverte
  2. Fracture plurifragmentaire (ou comminutive)
  3. Fracture en bois de vert (un côté intact, l’autre fracturé)
  4. Fracture engrenée (ou enfoncée)
  5. Fracture de Pott (ou de Dupuytren)
  6. Fracture de Pouteau-Colles
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19
Q

Quelle est la classification de Salter-Harris?

A

Type 1: fracture physaire complète avec ou sans déplacement (sur la plaque)
Type 2: fracture physaire qui s’étend à travers la métaphyse, produisant une fracture d’arrachement de la métaphyse, qui peut être très petite
Type 3: Fracture physaire qui s’étend à travres l’épiphyse
Type 4: Fracture physaire plus épiphysaire et métaphysaire
Type 5: Fracture par compression de la plaque de croissance

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20
Q

Localisation fracture de stress selon sport

A
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21
Q

Quels sont les changements histologiques qui résultent du bone stress?

A
  1. Congestion vasculaire et thrombose
  2. Activité ostéoclastique ou ostéoblastique qui mènent à raréfaction
  3. Trabécules endommagés et microfracture
  4. Bone stress continuel mène à une fracture complète
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22
Q

Étapes de la consolidation d’une fracture

A
  1. Formation d’un hématome
  2. Formation du cal fibrocartilagineux
  3. Formation du cal osseux
  4. Remaniement osseux
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23
Q

Quels sont les différents types d’articulation fibreuses?

A

Suture entre les os du crâne
Syndesmoses entre le tibia et la fibula
Gomphose unissant un dent et l’alvéole d’un processus alvéolaire

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24
Q

Quels sont les différents types d’articulations cartilagineuses?

A

Synchondrose
Symphyse

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25
Q

Quels sont les différents types d’articulations synoviales?

A
  1. Articulation plane (la moins mobile)
  2. Articulation condylaire
  3. Articulation trochléenne
  4. Articulation en selle
  5. Articulation trochoïde
  6. Articulation sphéroïde (la plus mobile)
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26
Q

Quel ligament déchire lorsqu’il y a luxation de la tête fémorale?

A

Ligament du la tête fémorale

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27
Q

Nomme des blessures aigues et de surutilisations pour les os, cartilage articulaire, articulation, ligament, muscle, tendon, bourse, nerf et peau

A

Os: fracture vs fracture de stress
Cartilage: fracture ostéochondrale vs chondropathies
Articulation: dislocation vs ostéoarthrite
Ligament: entorse vs inflammation
Muscle: déchirure vs DOMS
Tendon: déchirure vs tendinopathie
Bourse: bursite traumatique vs bursite
Nerf: déchirure vs blessure nerveuse mineure
Peau: lacération vs ampoule

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28
Q

Résume les étapes de l’apparition de douleur

A
  1. Trauma se produit
  2. Nerfs envoient un message qui passe pas moelle épinière
  3. Info remonte jusqu’au cerveau
  4. Cerveau interprète le signal
  5. Cerveau déclenche la réponse nécessaire (ex: inflammation, chaleur, inhibition de mvts, etc)
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29
Q

Qu’est-ce que la théorie du portillon?

A

Théorie selon laquelle la douleur est modulée par des mécanismes dans la moelle épinière qui peuvent “ouvrir” ou “fermer” l’accès aux signaux de douleurs en fonction d’autres stimuli. Donc, des sensations non douloureuses peuvent diminuer la perception de la douleur.

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30
Q

Qu’est-ce que l’inflammation neurogène?

A

Un processus inflammatoire déclenché ou amplifié qui augmente la sensation de douleur malgré une absence d’activation des nocicepteurs primaires

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31
Q

Lors de l’évaluation cérébrale dans une boucle de rétroaction de la douleur, qu’est-ce qui est pris en considération?

A

Informations qui concerne la gravité de la menace
Informations contextuelles: expériences passées, pensées, croyances sociales

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32
Q

Quelles sont les 3 types de douleurs et leurs implications thérapeutiques?

A
  1. Douleur nociceptive somatique = généralement bien localisée, augmentée à la pression, mobilisation ou mise en charge
    Implications: sensible aux opiacés et non-opiacés, coanalgésiques peuvent aussi être utile desfois
  2. Douleur nociceptive viscérale = localisation moins précise, peut être référée, selon l’organe peut être constant ou crampiforme
    Implications:
    - Aigue: généralement sensible aux opiacés, coanalgésiques peuvent aussi aider desfois
    - Chronique: opiacés peuvent être utiles desfois, considérer coanalgésiques selon la cause
  3. Douleur neuropathique (neurogène) = constante ou intermittente, peut être brûlure, picotements, fourmillements, peut être associée à atteinte neurologique sensitive et/ou motrice
    Implications: généralement moins sensible aux opiacés (dose plus élevées nécessaire), associer d’emblée à coanalgésique ou même débuter par ces agents (antidépresseurs, anticonvulsants, etc.)
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33
Q

Qu’est-ce que la douleur référée, radiculaire et fantôme?

A

Référée: dlr perçue à une endroit différent de la lésion/stimulus douloureux
Radiculaire: dlr causée par compression ou irritation d’une racine nerveuse spinale
Fantôme: sensation douloureuse ressentie dans un membre ou partie du corps amputée ou qui n’existe plus physiquement

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34
Q

Quelles sont les 4 composantes qui font partie du modèle circulaire de la douleur?

A
  1. Composante nociceptive
  2. Composante sensori-discriminative (intensité)
  3. Composante motivo-affective (aspect agréable)
  4. Composante cognitivo-comportementale
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35
Q

Brève description de la radiographie simple, le scan, l’IRM, la scintigraphie osseuse, l’échographie et l’EMG

A

Radiographie simple: on voit os mais pas tissus mou (fx, luxation, indices déchirures, signes d’arthroses)
Scan: on voit os, mais surtout tissus mous et organes
IRM: pas de radiation, contre-indication : si on a du métal dans le corps
Scintigraphie osseuse: injection d’un produit dans les veines qui émet radiation nucléaire et qui va aux endroits dans le corps où il y a un métabolisme actif (fx de stress)
Échographie: permet de voir pendant mvt
EMG: value conduction nerveuse

36
Q

Critères d’Ottawa cheville et pied

A
  1. Dlr à 6cm distale des malléoles
  2. Pas capable de faire 4 pas
  3. Dlr base 5e méta
  4. Dlr naviculaire
  5. incapacité de faire 4 pas
37
Q

Qu’est-ce qui caractérise l’entorse latérale? Quels sont les traitements?

A

Mécanisme:
Changement de direction rapide
Sauts, terrain instable, chute, etc.

Oedème apparaît rapidement post trauma
Grade 1, 2 ou 3
Parfois accompagné d’un crack ou snap
Une des blessures les plus communes du sport

Tx: béquille au besoin, référence méci (critères d’Ottawa), orthèse cheville, tapping préventif, proprio = élément clé de la réadapt
Pour grade 3: réadapt 6-12 semaines, chirurgie su aucune évolution, parfois fracture associées (malléole interne, dû à compression)

38
Q

Pourquoi l’entorse médiale est plus rare? Est-ce qu’elle est plus longue à rétablir?

A

Car ligament deltoïde est plus solide et car le mécanisme d’éversion est moins commun

Deux fois plus long à rétablir

39
Q

Qu’est-ce qui caractérise l’entorse haute?

A

Diastase de la syndesmose (si in/év + dorsiflex)
Ligament tibiofibulaire antéroinférieur touché
Ligament tibiofibulaire postérieur peut aussi être blessée mais plus rare
Membrane interosseuse déchirée ou étirée
Dlr à la mise en charge et en squat
Oedème malléole extéerne (antérieur)
Peut être associée à fx

Tx: plus long, béquille + botte (immobilisation initiale très importante), chirurgie (si séparation), risque de dlr persistante

40
Q

Quels sont les facteurs de risque de la tendinopathie du tendon d’Achille?

A

Biomécanique du pied (pron/supon excessive)
Faiblesse mollet
Biom.écanique modifiée au tibia ou fémur
Prédisposition génétique
Médicaux (ménopause, doabète, antibio spiro)
Nombre d’années de course
Manque de flexibilité musculaire (gastroc/soléaires)
Manque de mobilité à la cheville (flexion dorsale)

41
Q

Tx tendinopathie tendon d’Achille

A

Contraction excentrique
Protocole d’Alfredson
Immobilisation
Orthèse pour correction biomec
Électrothérapie
Shockwaves
Injections/médications (acide hyaluronique, PAS de cortisone, PRP = non démontrée)
Chirurgies (rare)

42
Q

Qui est le plus à risque d’une rupture du tendon d’Achille et quel est le test utilisé pour le diagnostic?

A

Hommes 30-50 ans
Test de Thompson

43
Q

Tx rupture tendon d’Achille

A

Suture rapide (24-48h)
Botte de marche (6-8 semaines) avec talonnette graduelle
Réadapt (étirement, renfo, proprio)
Retour au jogging après 3-4 mois
Retour aux sports contact après plus de 6 mois

44
Q

Quels sont les critères généraux de retour au jeu?

A
  1. AA complète
  2. Palpation indolore
  3. Force musculaire au moins 80% du membre controlatéral
  4. Étirement et contraction résistée du groupe musculaire sont indolores
  5. Proprioception symétrique au membre controlatéral
  6. Athlète se sent prêt
45
Q

Quels sont les fonctions des différentes articulations du pied?

A

Mortaise: flex plantaire et dorsale
Subtalaire: inv/év, abd/add
Médiotarsienne (chopart) taalo-naviculaire et calcanéo-cuboïde : absorption (dévérouille durant pron) et levier rigide (vérouille durant supi)
Médio-pied (Lisfranc): stabilité
1ier MTP: phase de propulsion

46
Q

Quelles sont les 3 arches plantaires et leurs rôles?

A

Longitudinale interne, longitudinale externe et transverse

Rôles:
1. Effet de levier durant la marche
Emmagasinent de l’énergie pour le pas suivant
3. Amortissent les chocs
4. Répartissent le poids sur les tissus mous et les structures osseuses

47
Q

Quelles sont les phases de la marche?

A
  1. Heel strike (initial contact)
  2. Loading response (foot flat)
  3. Midstance
  4. Terminal stance (heel off)
  5. Preswing (toe off)
  6. Initia; and mid-swing
  7. Terminal swing
48
Q

Contact initial marche (heel strike):
Quelles sont les AA de la cheville, du genou et de la hanche?
Quelles sont les muscles qui s’activent dans cette phase?
Donne un exemple de blessure en lien avec cette phase

A

Cheville: 0
Genou: 0
Hanche: flexion 25°
Muscles:ischios et grand fessier freinent flexion de la hanche, quad et ischios stabilisent le genou et tibial ant empêche chute du pied
Blessure: fasciite plantaire

49
Q

Pied à plat marche (loading response):
Quelles sont les AA de la cheville, du genou et de la hanche?
Quelles sont les muscles qui s’activent dans cette phase?
Donne un exemple de blessure en lien avec cette phase

A

Cheville: 10° (flex plant)
Genou: 15°
Hanche: 25°
Mucles: ischio flexion genou
quad empêche flexion excessive, tibial ant. freine chute pied et fait avance tibia sur pied, grand fessier avance tronc sur fémur, grand add met bassin en rot int, moyen fessier stabilise le bassin
Blessure: instabilité varus ou hyperpronation

50
Q

Midstance:
Quelles sont les AA de la cheville, du genou et de la hanche?
Quelles sont les muscles qui s’activent dans cette phase?
Donne un exemple de blessure en lien avec cette phase

A

Cheville: 5° (flex plant)
Genou: 0°
Hanche: 0°
Muscles: action grand fessier et quad qui cessent, soléaire freine dorsiflexion cheville
Blessure: métatarsalgie ou arthrose cheville

51
Q

Terminal stance, heel off (appui terminal):
Quelles sont les AA de la cheville, du genou et de la hanche?
Quelles sont les muscles qui s’activent dans cette phase?
Donne un exemple de blessure en lien avec cette phase

A

Cheville: 10° (flex dorsale)
Genou: 0°
Hanche: 20° (ext)
Muscles: soléaire vérouille dorsiflex et fait éversion, gastroc fléchit genou et avance le membre, fibulaires stabilisent cheville, FHL stabilise 1ier MTP
Blessure: névrome Monrton, métatarsalgie, rétraction TA, hallux rigidus

52
Q

Caractéristiques de la rupture du tibial postérieur

A

Femme > Homme
Affaissement soudain du pied
Dlr et oedème au niveau de l’arche interne
Perte de vaarisation du calcanéum (ne se corrige pas sur la pointe des pieds)

Tx: renfo et proprio, objectif = diminuer la dlr et restaurer fonction

53
Q

Le fascia plantaire _ l’arche du pied en statique et _ les chocs en dynamique

A

Supporte
Absorbe

54
Q

Quelles sont les causes d’une métatarsalgie?

A

Pieds creux avec subluxation des têtes métatarsiennes
Pieds creux neurologiques
Équin (marcher sur bout des pieds)
Atteinte inflammatoire, infectieuse, néoplasique
Trauma, fx de stress, rupture de plaque plantaire
Nécrose avasculaire de la tête du 2e MTT

55
Q

Qu’est-ce qu’un hallux valgus? Quelles sont les complications?

A

Augmentation de l’angle de l’axe entre le 1ier MTT et la phalange proximal du 1ier orteil (angle normal = 15°)

Dlr, plaie, chevauchement des orteils, perte de mobilité

56
Q

Qu’est-ce que le Névrome de Morton?

A

Lésion compressive du nerf interdigital commun (2e et 3e sont les plus fréquentes)
Engendre dlr neuropathique: brulure, pire avec chaussures, diminue nu-pieds

57
Q

Qu’est-ce que la fx/luxation de Lisfranc?

A

Fracture articulation tarso-métatarsienne (ligament lisfranc)
Mécanisme classique: Genou ou force sur l’arrière du pied pendant qu’il est appuyer au sol avec MTP en hyper ext

58
Q

Quels sont les mécanismes d’une entorse de la 1iere MTP (Turf Toe)?

A

Entrainements sur des terrains artificiels (truf)
Pronation excessive du pied
Diminution de la mobilité de la cheville (FD) et /ou de la MTP
Des souliers inadaptés à la morphologie du pied (minimaliste)

59
Q

Qu’est-ce que le syndrome du compartiment?

A

Augmentation de pression dans un compartiment fibro-osseux de la ja,be
Entraine une diminution de la circulation sanguine intramusculaire et une réduction de la perfusion des tissus
Provoque une ischémie des tissus
Peut mener à des dommages permanents

La loge antérieure est la plus touchée

60
Q

Quels sont les 5 P pour un syndrome du compartiment traumatique?

A

Pain
Pâleur
Pouls
Polair (froid)
Parasthésie

61
Q

Quelle est l’explication physiopathologique du syndrome du compartiment provoqué par l’exercice ?

A
  1. L’activité augmente la circulation sanguine dans le ,muscle
  2. Volume accru à l’intérieur d’une région ciblée
  3. Augmentation de la pression dans la loge
  4. À l’activité répétitive, la pression de relaxation est élevée, créant une augmentation de la pression dans la loge
62
Q

Quel sont les symptômes provoqués par le syndrome du compartiment provoqué par l’exercice?

A
  1. Dlr provoquée par l’activité (toujours au même seuil d’exercice)
  2. Dlr le long d’un groupe musculaire spécifique (loge)
  3. engourdissement et picotement le long de la distribution du nerf périphérique qui passe dans la loge
  4. Peut évoluer vers la faiblesse et la sensibilité musculaire
  5. Les symptômes cessent quand l’exercice arrête (la sensibilité peut persister)
  6. Peut apparaître à un point prévisible de l’exercice
63
Q

La périostite ou SSTM peut être reliée à quoi?

A

L’anatomie
Programme d’entrainement
Flexibilité
Force musculaire
Chaussure
Mécanique de la course

Réaction inflammatoire du fascia profond ou associé avec la densité minérale osseuse et relié aux forces appliquées au tibia lors de la mise en charge importante

64
Q

Le tibia compte pour _% de toutes les fractures de stress vérifiables

A

50%

65
Q

Quels sont les mécanismes les plus courants de la fracture du tibia et de la fibula?

A

Accidents véhicules-piétons (impact direct ou écrasement)
Ou sports avec
- Torsion/flexion
- Coup direct sur tibia/fibula
- Avulsion du tibia/fibula lors d’une entorse en inv/év de la cheville

66
Q

Cause engourdissement de jambe en flexion du genou

A

Compression du nerf fibulaire

67
Q

Quel pourrait être une risque associé à la thrombophlébite profonde?

A

Embolie pulmonaire

68
Q

Qu’est-ce que pourraient engendrer de multiples traumas répétés au genou?

A

Bursite pré-patellaire
Inflammation de la graisse de Hoffa

69
Q

Mécanisme de blessure de déchirure méniscale

A

Rot int hanche, valgus genou et rot ext jambe

70
Q

Quel est le mécanisme de blessure classique d’une déchirure de PCL?

A

Tomber sur son genou et le forcer en hyperflexion avec cheville en flexion plantaire

71
Q

Quel est le mécanisme de blessure classique d’une déchirure de ACL? (sans contact)

A

Tilt pelvis
Adduction hanche
Valgus genou
Translation antérieur tibia
Rotation tibial médial
Charge axial sous le pied

72
Q

_ à _ x plus de femmes se déchire le ACL que d’hommes. Pourquoi?

A

2-8x +
Différences anatomiques (surface articulaire plus petite chez la femme)
Composantes hormonales
Interface soulier-terrain
Facteurs neuromusculaires (femmes surtout quad dominant vs homme surtout ischio)

73
Q

Chute directement sur genou peut engendrer quoi?

A

Fx plateau tibial ou de la rotule
Atteinte ostéochondrale et ostéochondrite disséquante

74
Q

Règle d’Ottawa genou

A

Plus de 55 ans
Dlr isolée de la rotule
Dlr de la tête de la fibula
Incapacité de fléchir à 90°
Incapacité mise en charge sur 4 pas

75
Q

Quelles peuvent être les atteintes chroniques au genou?

A

Apophysite de croissance (osgood)
Syndrome de stress fémoro-patellaire
Arthrose

76
Q

À quoi pourrait être associé un claquement dans la hanche

A
  1. Dysplasie de la hanche (peut être congénital)
    Indices: hyperlaxité, ROM supraphysiologique
  2. Conflit fémoro-acétabulaire (douleur en C, FADIR)
    2 types de déformations : CAM et PINCER
  3. Déchirure labrum de la hanche
77
Q

Mécanisme: accident de voiture avec force axiale contre le genou en position assise

A

Luxation de la hanche

77
Q

Symptôme: douleur à l’avant de la hanche sans clic

A

Coxarthrose
- Changements dégénératifs progressifs
- Dlr au début et à la fin d’une activité
- Diminution ROM
- Dlr souvent ressenti au niveau de l’attache des add/très médial

78
Q

Symptôme: douleur côté latéral de la hanche

A

Syndrome douloureux du grand trochanter

79
Q

Symptôme: douleur à la fesse qui est pire lorsqu’assis longtemps

A
  1. Syndrome glutéal profond
    - Irritation du nerf sciatique par compression, adhérence entre nerf et tissus voisins, traumatisme, post chirurgie
    Pour différencier d’une hernie: pas de sx niveau lombaire
  2. Conflit ischio-fémoral (compression du n et carré fémoral): plus rare
    Mvts répétés en ADD + extension de hanche
  3. Tendinopathie des IJ
80
Q

Symptôme: douleur à l’aine

A

Tendinopathie/entorse add
Ostéite du pubis (inflammation symphyse pubienne)
Hernie du sportif (dlr plus haute qu’une hernie standard)

81
Q

Quel pourrait être un risque associé à une contusion?

A

Myosite ossifiante
9-20% d’incidence
Risque plus grand si contusion sévère ou si récidive rapide de saignement

82
Q

Fractures du bassin

A

Open book (urgence)
Avulsion
- Crête iliaque
- Rameaux pubiens

83
Q

Mécanisme: compression latérale de l’épaule

A

Entorse AC (pas nécessairement associé à instabilité)

84
Q
A

Blessures Orthopédiques (2 decks)

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