Evolução médica Flashcards
O que é a evolução médica de um paciente?
É a descrição do estado do paciente no dia em questão
Quais são os tópicos que devem ser contemplados em uma evolução médica?
- Cabeçalho
- Lista de problemas
- Queixa princial
- História da doença atual
- Evolução diária
- Exame físico
- Medicações
- Exames complementares
- Conduta
Quais informações devem estar contidas no cabeçalho da evolução médica?
DADOS QUE IDENTIFIQUEM O PACIENTE
- Nome
- Idade
- Nº de registro no serviço de saúde
- Nº do leita
- Data de admissão
- Data da evolução
Quais informações devem estar contidas na lista de problemas da evolução médica?
Sinais e sintômas → hipóteses → diagnísticos
OBS: os problemas devem ser listado em ordem de importância; do mais importante para o menos importante
Quais informações devem estar contidas na queixa principal da evolução médica?
A causa da internação
Quais informações devem estar contidas na história da doença atual da evolução médica?
Histórico da doença que levou o paciente a ser internado
OBS: é importante relatar qual foi a fonte dessas informações (do próprio paciente, familiares, acompanhantes, etc…)
Quais informações devem estar contidas na evolução diária da evolução médica?
- Estabilidade clínica e hemodinâmica
- Suporte ventilatório
- respirando em ar ambiente, VNI ou IOT?
- Queixas
- persistência de queixas antigas?
- novas?
- Atualizações/ realização de exames/procedimentos
- Pendências de exames/procedimentos
- Apetite/ alimentação
- sente fome?
- alguma dificuldade para se alimentar?
- Diurese e dejeções
- perguntar frequência
- se ausente, informar há quanto tempo
- questionar características das fezes e urina
- Ciclo do sono-vigília
- dormindo bem?
- o que atrapalha o sono?
- Controle da enfermagem
- sinais vitais
- balânco hídrico
Quais informações devem estar contidas medicação da evolução médica?
- Medicações já utilizadas
- Medicações em uso
- ATB’s
- data de início
- data de término
- dia atual do uso
Quais informações devem estar contidas em exames complementares da evolução médica?
- Relatar valores dos exames laboratoriais mais importantes
- Relatar impressões do exames de imagem
- Relatar sobre os exames realizados na unidade de internação e dos realizados previamente, antes da internação, trazidos pelo pacente
- Informar a data e horário de realização desses exames
Quais informações devem estar contidas em conduta da evolução médica?
- Prescrições de medicamentos
- manutenção de prescriçoes antigas
- adicionar prescrições novas
- Solicitar novos exames
- Solicitar interconsultas, informando os objetivos da mesma
- Registrar itens importantes que se mantêm
- EX: mantenho profilaxia para TEV
- Registrar pendências
- EX: aguardo resultado de hemograma completo
