Évaluation et traitement lésion de pression stade 1 Flashcards
Que signifie l’acronyme BRADEN?
Perception sensoriel: Capacité de répondre à l’inconfort
Mobilité: Capacité à contrôler et à changer les positions de son corps
Activité: Degré d’activité physique (Alité Vs marche fréquemment)
Nutrition: Alimentation habituelle (Très pauvre Vs excellente)
Humidité: Degré d’humidité auquel la peau est exposée
Friction ou cisaillement: Capacité de la personne a maintenir une bonne position dans le lit/fauteuil
Quelles sont les étapes pré-exécutoires pour l’évaluation et le traitement d’une plaie de pression de stade 1?
- Réaliser le BRADEN :
Déterminer les facteurs de risque de la plaie de
pression - Évaluer la douleur de la personne.
Donner PRN 30 min avec changement de
pansement un analgésique PRN sur Rx - Rechercher d’éventuel signe d’infection
- Consulter l’ordonnance individuelle ou la prescription infirmière
Connaître indication fréquence à réfecter le
pansement, la solution de nettoyage et de
pansement à utiliser - Consulter notes infirmières pour savoir le dernier MEASERB évalué
(Grosseur de la plein, présence exsudat, apparence,
souffrance, espace pathologique, bord) - Vérifier le PTI
Connaître directives infirmières concernant l’atteinte à
l’intégrité des tissus et peau + l’efficacité des
traitements - Se laver les main
Que signifie MEASERB?
M: Mesure (Longueur, largeur, profoneur)
E: Exsudat (Quantité, qualité, odeur)
A: Apparence (Tissu granulation, nécrosé, os, tendon)
S: Souffrance (PQRSTU de la douleur)
E: Espace pathologique (Sinus, fistule= Connexion entre 2 organes)
R: Réévaluer (Quand?)
B: Bord (Attaché, non attaché, diffus, roulés)
Après quelle étape exécutoire le MEASERB doit-il être effectué? Dans quel document doit-il être inscrit?
Question 1:
Après le tamponnage avec un tampon stérile pour sécher la plaie.
Question 2:
Dans les notes observations infirmières (Étapes post-exécutoires)
L’irrigation de la plaie de pression de stade 1 est-elle une méthode stérile ou propre sans contact?
Propre sans contact (Pas besoin de gants stérile)
Quelles sont les étapes de changement de pansement (Pellicule adhésive)?
- Se laver les mains
- Mettre des gants propres
- Rouler le bord du pansement pour le détacher de la peau
- Retirer le pansement en exerçant avec l’autre main une pression sur la peau pour éviter de créer une tension
- Jeter le pansement
- Retirer les gants + Les jeter
Énumérer les étapes exécutoire du nettoyage de la plaie de pression stade 1?
- Se laver les mains
- Mettre des gants PROPRES
- Ouvrir le contenu stérile
- Ouvrir la solution de NaCl (Si bouteille neuve écrire date + heure, car jeter après 24h)
- Verser le NaCl dans le contenant stérile
- Refermer le NaCl
- Déballer le cathéter intraveineux (19G ou 20G
- Déballer la seringue de 30-35ml
- Déballer des compresses stériles
- Déballer les pinces stériles
- Ouvrir l’emballage de la pellicule non adhésive
- Écrire la date+heure et initiale sur le pansement
- Retirer l’aiguille du cathéter intraveineux
- Déposer l’aiguille dans le sac biorisque ou dans le contenant pour le jeter plus tard
- Aspirer 30ml de NaCl avec la seringue
- Joindre le bout du cathéter à la seringue
- Irriguer la plaie à 45 degrés à environ 10 à 15 cm en traçant un Z de haut en bas en dépassant sur la peau environnante (JAMAIS bas vers le haut)
- Sécher en tamponnant en rotation du centre vers extérieur avec une compresse stérile tenu en baluchon avec une pince
- Effectuer le MEASERB
Quels sont les étapes post-exécutoires?
- Demander à la personne d’avertir si la pellicule adhésive décolle ou si le pansement devient inconfortable
- Changer à chaque 2-4h position (Pas mettre sur lésion de pression ou un site à risque)
- Informer la personne des bienfaits d’une alimentation équilibrée en glucide, protéine, lipides, vitamine ABCE pour favoriser la cicatrisation
- Informer importance bonne hydratation (Élasticité peau)
- Informer d’appliquer une crème sans parfum et un savon à pH neutre
- Aviser de ne pas masser la lésion de pression
- Avertir le médecin dans le cas d’une augmentation de la plaie, infection ou augmentation exsudat
- Assurer un suivi (devrait guérir entre 2 à 4semaines) Si non, revoir le traitement
- Inscrire note PRN au PTI: Assurer suivi clinique de l’intégrité peau et efficacité des traitement
- Inscrire notes observations infirmières: MEASERB, Réaction, collaboration de la personne, solution nettoyante utilisée + Type pansement, date et heure réfection du pansement
