Essencial Flashcards
O que é a doença de cushing?
Adenoma pituitario que aumenta cortisol
Para diagnosticar Cushing primeiro excluimos causas iatrogenicas, depois necessitamos de resultado positivo em 2 dos seguintes testes:
-Cortisol U em urina 24h
• Cortisol salivar (colhido às 00h)
• Prova dexametasona (1mg PO às 23h e medição cortisol às 8h); positivo se >1.8 μg/dL
• Prova dexametasona (dexametasona 0,5mg q6h durante 48h); positivo se cortisol >1.8
μg/dL
Após verificar hipercortisolismo qual o proximo passo no diagnóstico de Cushing, com que exames?
Etiologia
medir ACTH
ACTH- Independente (ACTH < 5pg/mL)
Dependente se >15
Causas de hipercortisolismo ACTH independente
Adenoma SR
Hiperplasia Bilateral
Carcinoma SR
Se hipercortisolismo ACTH dependente qual o proximo passo para perceber a fonte da hormona
Quando fazemos o teste do cateterismo dos seios petrosos
Teste CRH 100ug IV (↑ACTH>40% 15-30 min + ↑ cortisol >20% 45- 60min)
Teste dexametasona alta dose (2mg q6h durante 48h): positivo se supressão cortisol >50%
Se negativos significa que a produção de ACTH não respeita mecanismos de feedback
Produção ectópica de ACTH
teste do cateterismo dos seios petrosos: feito quando fazemos os 2 testes acima e temos resultados discordantes, ficando na dúvida se a produção de ATCH é ou não ectópica
O que ter em conta ao remover adenoma da suprarenal que ta a causar hipercortisolismo?
Cirurgia pode levar a supressão temporária do eixo, pelo que deverá ser iniciada hidrocortisona
Se muito sintomaticos antes de cirurgia que agentes se pode usar no hipercortisolismo?
Metirapona, cetoconazol,
Como é feito o Rastreio perante uma suspeita de Hiperaldosteronismo primário?
Rácio aldosterona-renina (RAR) e aldosterona
Hiperaldosteronismo primário ↑rácio aldosterona/renina ↑aldosterona
Positivo se RAR>20 ng/dL/ng/mL/hr (quem domina o mecanismo é aldosterona (A/R) e aldosterona > 15 ng/dL
Hiperaldosteronismo secundário ↑ Ald e ↑ Ren
(Ex: estenose da artéria renal; DRC; tumor secretor de renina)
Pseudo- hiperaldosteronismo ↓ Ald e ↓ Ren
(Esteródeis com efeito MC que não aldosterona; ex: SAME; Hiperplasia congénita SR,…)
Perante suspeita de hiperaldosteronismo primário, com RAR (racio aldosterona/renina positivo e ↑ aldosterona.
Qual é por fim o teste confirmatório?
Confirmação do diagnóstico:
infusão salina IV (2L soro fisiológico IV durante 4h) ou
sobrecarga oral de Na+ ou
fludrocortisona
Após confirmar o hiperaldosteronismo primário é realizada uma TAC das suprarenais para decidir a abordagem.
Se hiperplasia bilateral, mais comum (60-70%) a abordagem não é cirurgica mas sim qual?
Tratamento médico: Eplerona ou Espirolactona
antagonistas MC
Após confirmação de adenoma unilateral da suprarenal comi causa de hiperaldosteronismo qual a abordagem?
Se <40 anos e candidato cirúrgico: adrenectomia unilateral
doente >40 anos, lesão unilateral
lesões não identificadas na TC e doente candidato cirúrgico
↓
Cateterismo Seletivo das veias SR
- medir aldosterona e cortisol de cada veia e verificar se uni ou bilateral
↓
unilateral:Adrenalectomia unilateral
bilateral: Eplerona ou Espirolactona (antagonistas MC)
A nivel analítico o que faz logo pensar em hipocortisolismo primário (Addison) vs Secundário?
Primário: Défice GC, MC e Androgénios
Secundário: Somente défice GC e Androgénios! (regulação ACTH)
Lembrar tamben que primario tem brinze por aumento de ACTH
O que fazer perante suspeita de falencia suprarenal aguda?
Não atrasar tratamento!
Medição de cortisol, ACTH, aldosterona e renina em amostra de plasma isolada
seguida de tratamento (hidrocortisona (100 mg IV bolus) e soro fisiológico seguida de 100-200mg IV em 24h
- Substituição MC: começar quando dose hidrocortisona <50mg
Perante suspeita de Insuficiência suprarenal crónica ou aguda em doente estabilizado
Diagnóstico
Confirmação diagnóstico: Cortisol < 18 ug/dL
(Cortisol Plasmático 60 min após 0,25 mg cosintropina < 18 ug/dL)
Medir para diagnóstico diferencial:
ACTH; aldosterona plasmáticas; renina;
ISR 1a ↑↑↑ACTH. ↓Aldosterona ↑↑↑Renina
ISR 2a. N/↓ ACTH. N Aldosterona N Renina
Perante Insuficiencia supra renal primário - ↑↑↑ACTH. ↓Aldosterona ↑↑↑Renina
Como proceder a diagnóstico diferencial
Anticorpos anti-suprarenal
Positivos
• Adrenalite auto-imune
• Síndromes Poliglandulares auto-imunes
Negativos
• TC Supra-Renal: exclusão hemorragia, infiltração ou massas.
• Outros exames: raio-x tórax- tuberculose; 17OHP sérica; se homens, medição AGCL
Pos-parto: Friderichsen Waterhouse
Perante Insuficiencia supra renal secundária - N/↓ ACTH. N Aldosterona N Renina
Como proceder a diagnóstico diferencial?
RM pituitária
Positiva: Lesão Hipotalamo- hipofisária
Negativa:
• Uso de GC exógenos? Trauma CE?
• Considerar défice isolado ACTH
Qual o tratamento da doença de Addison?
Tx vitalício
Glucocorticoides - hidrocortisona
+
Mineralocorticoides- fluodrocortisona
Pode ser necessário substituir androgeneos tambem
Qual o mecanismo de Hipoaldosteronismo hiporeninémico?
Tratamento
↓ secreção renina leva a:
HiperK+
Hipovolémia
Acidose Metabólica hiperclorémica
Tratamento:
- Fludrocortisona +/- midodrina (vasoconstritor usado na hipotensão ortostarica)
O que está incluindo no MEN2A e MEN2B?
MEN 2A
carcinoma medular da tiróide
HiperPTH
feocromocitoma
• MEN 2B
carcinoma medular da tiroide
feocromocitoma
outras alterações - neuromas mucosos/habito marfanóide
Patologias a que está associado o feocromocitoma
• MEN 2A
• MEN 2B
• Neurofibromatose
• Doença Von-Hippel-Lindau
• Esclerose Tuberosa
Como diagnosticar feocromocitoma
Rastreio: Metanefrinas URINÁRIAS ou Séricas
Confirmação: Metanef. séricas 3x LSN e/ou Metanef. Urinárias 2x LSN
Tumor produtor de catecolaminas confirmado
Localização lesão:
1a linha - TC Supra-Renais com contraste ——–> Feocromocitoma
2a linha - Cintigrafia 131 IMIBG; PET; Octreótido ou RM abdominal (ponderação em T2)——–
———>Feocromocitoma de pequenas dimensões ou paraganglioma
No pre-operatorio de feocromocitoma como se deve proceder?
Pré-operatoriamente devem fazer:
- Bloqueio α: fenoxibenzamina 1-2 semanas antes
- Bloqueio β: antes e depois da cirurgia
O que fazer perante um incidentaloma da Supra-Renal
(Massa SR >1cm descoberta acidentalmente)
Saber se funcionante ou maligno
Funcionante?
Se clinica - testar possivel hormona em excesso
Sen clínica:
• Sem HTA: rastrear S. Cushing e Feocromocitoma
• Com HTA: rastrear as de
cima + hiperaldosteronismo
Se suspeita carcinoma SR: hormonas sexuais e percursores esteróides
Sugestivo de malignidade, se:
• Lesão unilateral >4cm
• Margens irregulares
• Atenuação >20 HU
• Wash-out contraste <40%
Se carcinoma medular da tiroide é importante testar…
Mutações RET e excluir feocromocitoma
Fnab de nodulo da tiroide se…
> 1cm e suspeito
Tratamento do adenoma toxico
pequeno- iodo radioativo
jovens ou grandes - lobectomia + istemectomia
Qual a mutação que se presente no carcinoma papilar da tiroide indica agressividade?
BRAF V600E
O que se ve na histologia do carcinoma papilar da tiroide?
Cirurgia
nucleos de orphan annie e corpos de psamoma
met ganglionar
multifocalidade comum
Cirurgia:
Total / quase total se >1cm
Lobectomia se <1cm e sem risco
Carcinoma folicular
metastases à distancia na apresentação
primeiro lobectomia a nao ser que seja logo sugestivo de neo e aí faz logo tiroidectomia
(ou idosos com >4cm)
Indicações para RAI
Tiroidectomia +
mtx à distância
tumor +4cm
extensão extratiroideia
Follow up de carcinoma diferenciado da tiroide
Tg e anti-Tg inicialmente anual
Eco cervical: 6 e 12m- depois anual entre 3 a 5 anos
Carcinoma medular da tiroide
Origem: Celulas C ou parafoliculares
secreta calcitonina (followup) e CEA
Rastreio:
mutacao RET
feocromocitoma
Hiperparatiroidismo
TT: tiroidectomia total + dissecao ganglionar central
Gestao de alterações tiroideias por toma de amiodarona
Hipotiroidismo- Não é necessario suspender - dar levotiroxina
Tirotoxicose - suspender
Tipo 1- doenca tiroideia de base em que ha hipertiroidismo por ingestão de iodo
Tipo 2- Sem doenca, tiroidite destrutiva dose dependente
Distensão venosa e dispneia agravada ao levantar os braços, como se chama este sinal e que significa?
Sinal de Pemberton- Bócio mergulhante
Analises com TSH N/aumentada e Hormonas tiroideias aumentas
que significa?
Hipertiroidismo secundário
tumor produtor de TSH -> RM hipofisária
Perante diagnóstico de hipertiroidismi primario que mcdt pedir?
cintigrafia
Hipertiroidismo com diminuição de tiroglobulina
suspeitar de:
Tirotoxicose facticia
Tratamento de escolha na doença de Graves
Iodo Radioativo (piora orbitopatia)
Tiroidectomia se mt grande
Antitiroideus: idosos, gravidas e antes de outros tt
Como estão os valores do cloro e bicarbonato no hiperparatiroidismo primário?
cloro aumentado
bicarbonato diminuído
Tratamento de Hiperparatiroidismo Primário, 1ra e segunda linha
1- Paratiroidectomia se sintomático
2- bifosfonados e cinacalcet
Por que mecanismo as doenças granulomatosas dao hipercalcemia?
Como fica PTH
Aumentam conversao pra calcitriol, aumentam absorção intestinal de Ca e P
-> Nefrocalcinose e IRenal
PTH frenada
Farmacos que causam hipercalcemia
Tiazidicos
Litio
Estrogeneos
Tamoxifeno
Em que pensar se aumento de cálcio sérico com calcio urinario diminuido?
Hipercalcemia Hipercalciuria familiar
Nao requere tt
Quando tratar a hipercalcemia e como?
Se >14 ou quadro agudo muito sintomático
soro isotonico
diureticos de ansa (+se IR ou IC)
calcitonina (hormona tiroideia com efeitos opostos a pth)
bifosfonatos (iv ac zoledronico)
Quando tratar o Hipoparatiroidismo↓Ca, ↓PTH, ↓Vit D, ↑P
Tx (sintomas ou < 8 mg/dL):
Cálcio + Vitamina D (forma ativa);
se hipercalciúria adicionar diurético tiazídico
Em que consiste o pseudohipotiroidismo, como sao as analises?
resistência à ação da PTH - ↓Cálcio, ↑Fósforo mas ↑PTH
IA – Osteodistrofia de Albright (resistencia a multiplas hormonas)
→Tratamento igual ao hipoparatiroidismo
Diagnósticos diferenciais de hipocalcemia com aumento de PTH
-↓Calcidiol (vit d)
-↑Potássio e ↑Creatinina - IRC
-↑Potássio - Pseudohipoparatiroidismo (resistência a PTH)
-↓Mg: Mal absorção, Alcoolismo (tambem pode aumentar PTH)- geralmente causa hipoparatiroidismo com resistencia à sua ação no rim e esqueleto
Formula do cálcio corrigido à albumina
Ca Corrigido= Ca sérico + 0,8*(4 - alb. sérica)
Como é a Cintigrafia na Tiroidite?
Hipocaptação
Em que consiste a Tiroidite Subaguda/ De Quervain?
Sintomas e tratamento
Pode ser viral ou granulomatosa
Febre, dor cervical, tiroide aumentada
Pode ser precedida por sintomas respiratórios
3 fases:
1.tirotoxicose
2.hipotiroidismo
3.eutiroidismo
Análises:
↑VS ;↓Captação de iodo; Leucocitose; Ac’s Negativos
Tx: Aspirina/AINEs, Levotiroxina
Como é a tiroide de uma tiroidite de hashimoto?
Bocio nao doloroso nodular
Como se manifesta e diagnostica uma Tiroidite supurativa aguda?
infeciosa: febre, eritema cutâneo cervical, dor
– hemocultura/FNA
Quando se trata hipotiroidismo subclínico?
-TSH > 10 mU/L (2x)
-TSH > 5mU/L + anti-TPO ou + bócio
Mody 1 is no fun, like…
MODY 3 is insulin free
1 e 2 respondem a sulfoniloreias
MODY 2 is the
best for you
If you have MODY5 your
kidney will die
(quistos renais e malformações genitourinaria)
Características da Mody 4
Insulina
>35 anos
se homozigotico agenesia pancreatica
Quando suspeitar de LADA (Latent autoimune diabetes of the adult)?
Aparência de DM 2 e sem def absoluta de insulina
Tem marcadores autoimunes de DM1
<50 anos
mais magros
AP ou HF de autoimunidade
elevada probabilidade de progredir para dependencia de insulina a 5 anos
Quais os valores normais de glicémia
Glicemia <100
Hb glicada <5,7
PTGO às 2h de <140
140 a 200 é intolerancia à glicose
>= 200 diabetes
Valores normais de PTGO nas gravidas
0h <92
1h <180
2h <153
Quais as indicações para rastreio a cada 3 anos de diabetes?
> 45 anos
IMC >25 +1 FR
Como fazer um esquema de insuliniterapia para DM1?
Começar com 0,2-0,6 U/Kg/dia
Por norma passa a 0,4-1U/kg/dia com 50% na forma basal
Como se inicia insuliniterapia na DM tipo 2
Basal pode ser suficiente (senao adicionar posprandial)
Inicialmente mais eficaz ao deitar - maior hiperglicemia em jejum na DM2
Iniciar dose baixa
5-15 U ou
0,2 U/Kg
Ajuste: incrementos de 10% guiados pela glicemia em jejum
Quais os valores de alteração no perfil lipidico que conferem dislipidemia?
Como se confirma diagnóstico
Colesterol total >200
LDL >130
Tg >200
2 determinações separadas em jejum com 4 semanas de intervalo
Quais as indicações e esquema de rastreio de dislipidemia?
-1 perfil antes dos 20 anos
Em suma maioria reavaliar a cada 5 anos a nao ser que nao tenha fatores de risco nenhuns.
São fatores de risco e indicações a partir dos 45 H ou 55 M ou se fumar, tiver hta ou historia familiar e tiver ldl <160
para requerir rastreio a cada 5 anos com ldl <130 tem de ter 2 fr
Rastrear anualmente se >130 e 2FR ou LDL <100 e doenca coronaria ou equivalente
- Rastrear a cada 5 anos se:
a) LDL <160 e =<1 FR
b) LDL <130 e >=2FR
-Rastreio anual
a) LDL 130-150 e >=2FR
b) LDL <100 e doenca coronaria ou equivalente
Fatores de risco:
- ♂ >45A; ♀ >55A
- Hx familiar dça coronária prematura 1oG: ♂ <55A; ♀ <65A
- Tabagismo
- HTA
Tratamento para a hipercolesterolémia, alvo e inicio de medicação
em doentes com
1 FR
2 FR
Doença coronária ou equivalente
Basicamente medicar a partir de quando o valor nao esta no objetivo
1 FR
objetivo: <160
2 FR
objetivo: <130
Doença coronária ou equivalente
objetivo: <100 (ou <70)
HDL baixo é fator de risco em particular para que
Doenca coronaria
A partir de quanto tratamos hipertrigliceridemia e como?
Medicar com fibratos a partir de 500
TG >200 mg/dL em jejum é anormal (TG 150-200 é borderline)
● Ponderar tx farmacológico se: risco dça coronária ou pancreatite
- > 500 mg/dl: fibratos, óleo de peixe ou ácido nicotínico
- <500 mg/dl: estatinas são 1a linha
● Dieta e exercício físico p/ todos!
- Restrição gordura (<10%) é essencial
- ↓ Álcool (1-2x/sem) e hidratos de carbono e ↑ Fibras
Valores normais
IMC
Perimetro abdominal
Recomendado de consumo de sal
IMC 18,5-25
Perimetro abdominal H =<94
Perimetro abdominal M =<80
Recomendado de consumo de sal: <5,8g/dia
Qual o alvo das estatinas e após quanto tempo avaliar os efeitos do tratamento?
Inibição da HMG-CoA redutase
Avaliar efeitos 1-2meses
Quais os efeitos adversos das estatinas?
Miosite (↑ risco se combinação com ácido nicotínico ou fibratos)
Potenciar efeitos da varfarina
Toxicidade hepática e muscular (dose)
Efeitos adversos do ezetimibe
↑ Transaminases
↑ Risco cancro
Os sequestradores de ácidos biliares (Colestiramina) podem ser usados de modo isolado se dislipidemia ligeira como alternativa a estatinas.
Quais os seus efeitos adversos? CI
CI: Hipertrigliceridemia
EA:
Alt função hepática e sintomas GI: náuseas, cólicas e distensão abd
Podem interferir na absorção de varfarina e levotiroxina
Esteatorreia e ma absorcao das vitaminas ADEK
Aumentam VLDL e Triglicéridos por estimulo hepático
Em que casos na dislipidemia se pode optar por fibratos?
Efeitos adversos
Fibratos: Gemfibrozil e Fenofibrato
↓ Eventos CV se TG >200 e HDL <40
EA:
Litíase biliar - Tg vao para a bílis
Toxicidade hepática e miosite
Interferem c/ metabolismo da Varfarina
Qual o principal efeito no perfil lipidico do ácido nicotinico (niacina)
Usos e Efeitos adversos
Agente preferido para ↓Lp(a)
Usos: dislipidemia refratária, Hipercolesterolemia familiar, excesso de Lp(a)
EA:
Ototoxicidade
Nefrotoxicidade
Hepatotoxicidade
Hiperuricemia
Hiperglicemia e flushing (↑Pg trata-se com aspirina)
Qual o tratamento da hipercolesterolemia familiar homozigótica?
LOMITAPIDA e MIPOMERSEN
↓ Apo B e LDL (até 50%)
Lomitapide: Toxicidade hepática
Mipomersen: sintomas tipo gripe, reação no local da injeção e toxicidade hepática
Quando nao estamos no alvo do colesterol quando comecamos com medidas de estilo de vida e quando com estatinas?
Risco CV moderado ou baixo - intervencao no estilo de vida - insuficiente inicia sinvastatina
Risco CV alto ou muito alto - inicia logo estatina eg. sinvastatina 40
pode ir ate dose max tolerada
trocar por estatina mais potente
combinar com ezetimiba , resina trocadora de iões ou niacina
Indicações para dar logo estatinas ao diagnóstico de dislipidemia:
LDL >= 190
Tg >880 (fibratos)
risco CV alto ou mt alto:
Doença aterosclerotica estabelecida
doente com 40-75 anos com LDL 70-189 e diabetes complicada ou score superior a 7.5
CT e LDL mt elevados
A Formação de placas incluindo Xantomas tendinosos (+ de Aquiles)
É sugestivo de…
Hipercolesterolémia Familiar AD (dislipidemias mais graves)
ou
Deficiência Familiar ApoB100 AD
Qual a mutação na hipercolesterolémia familiar AD
Como é o perfil lipídico da doença
DDx principal
Ambos com xantomas dispersos e xantomas tendinosos (+Aquiles)
Homozigotica (rara)
Hipercolesterolemia desde o início da vida
CT 600-1000 e LDL 550-950
- TG e HDL são normais
Forma heterozigótica
- CT >300-600 e LDL 250-500 mg/dL
- Dça coronária prematura (♂<45A e ♀ <55A)
Deficiência familiar de ApoB100- mt parecida mas menos grave
Doente cuja Tx ↓ colesterol falhou
Hx familiar ou pessoal de dça aterosclerótica prematura sem dislipidemia
Em que doença pensar?
Aumento da Apo100
Doente sem xantomas ou xantelasmas com:
Colesterol total >250 mg/dL +
Triglicerídeos >175 mg/dL ou HDL <35 mg/dL
Diagnóstico mais provável
HIPERLIPOPROTEINEMIA COMBINADA FAMILIAR
Doente com xantomas nas pregas palmares e
CT 300-400 e TG 300-400 mg/dl
DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR
Quais as 2 patologias que podem cursar com S. quilomicronemia: - HiperTG marcada >1000?
DEFICIÊNCIA DA LÍPASE DE LIPOPROTEÍNAS
DEFICIÊNCIA DE APOLIPOPROTEÍNA C-II
Como é o painel analítico da Hipertrigliceridemia familiar?
Hipertrigliceridemia 200-500
HDL <35
LDL normal
Doente com disfunção sensoriomotora, ataxia, nistagmo, IC, confusão (Beriberi).
Qual o défice?
Défice tiamina (B1)
Doente com dermatite, diarreia, demência (Pelagra)
Qual o défice?
→Défice niacina (B3)
Doente com hiperqueratose folicular, hipovisão noturna
Qual o défice?
→ Défice vit. A
• Perda de apetite, dermatite, perda capilar.
Qual o défice?
→ Défice zinco
O que pode causad o défice de selénio?
• Dores musculares, IC
Quais as nossas necessidades energéticas e proteicas diárias?
Energéticas
Saudáveis: 20-25 kcal/dia/kg de peso seco ou peso ideal
Para replecao podemos ir ate 35 dia, na UCI baixamos para 15-20
Proteicas
Adultos saudáveis: 0,8 g/kg/dia
Doentes catabólicos c/ FR normal: 1,5 g/kg/dia
Devem ser ↓ se disfunção renal sem diálise ou hiperbilirrubinemia
É critério positivo para síndrome metabólica perímetro de cintura de…
♂ >94 cm
♀ >80cm
De que forma o aumento de peso e gordura visceral levam a insulimoresistencia?
↑ Leptina (apetite)
↓ Adiponectina (sensibilidade a insulina)
Quais os 2 sintomas preponderantes na mutação do gene da leptina?
- Obesidade acentuada desde a infância
- Perda do padrão circadiano
Como se calcula e define obesidade androide?
Perimetro da cintura/ P anca
♂>1
♀>0,8
Numa doente com IMC 25-29.9 se co-morbilidades ou IMC > 30, que tratamento se recomenda?
Perder que % de peso?
Perder 5% do peso, dieta, exercício
Intervenções cognitivo comportamentais e educação
A partir de que IMC há indicação para farmacoterapia?
Com o que?
IMC 27-29.9 se co-morbilidades
IMC > 30
Farmacoterapia:
Orlistat: ↓↓Peso + Controlo glicemico e lipidico
EA: Sintomas GI ++, colelitíase
Suplementar com vit ADEK
Liraglutide: SC; Atrasa esvaziamento gástrico e dá saciedade precoce
EA: Sintomas GI
Bupropiona/Naltrexona:
EA: náuseas, cefaleias, obstipação, tonturas, vómitos e boca seca
CI: HTA descontrolada e epilepsia
Fentermina, Lorcaserina
Quais as indicações para cirurgia bariátrica?
Quais as opções?
IMC 30-40 + DM ou S. metabólico
IMC ≥ 40
Tecnicas
Mistas:
Bypass gástrico ++ (Remissão da DM2 freq)
Sleeve gástrico (+ simples)
Restritivas:
Gastroplastia vertical banda (raramente usada)
Banda gástrica ajustável laparoscópica
Malabsotiva:
Derivação biliopancreática
Que tipo de insulina são as:
Lispro
Aspart
Glulisina
Rápida - 2-4h
Tomar 10 min antes da refeição
Se ingestão imprevisível após
3 insulinas de ação rápida e 1 de Ação curta
Rápida
Lispro
Aspart
Glulisina
curta- regular
A NPH é uma insulina…
Tomada —- antes sas refeições
Intermedia 10-16h geralmente tomada 2x dia
30-45 antes das refeições
A glargina e a detemir sao insulinas de que tipo?
E a degludec?
Longa
Glargina - 20-24h
Detemir- 12-24h
A Degludec é extra longa (36h?)
Quais os principais efeitos adversos da metformina?
EA:
Acidose lática
Stx GI
↓Peso
Contraindicações:
DRC (<45 diminuir, suspender se <30)
Doença Hepática;
parar antes de contraste iodado
Exemplos de sulfonilureias
EA
CI
Interações
1ra geracao
Cloropropamida
Tolbutamida
2nda geracao
Gliburida
Glimepirida
Glipizida
EA:
Hipoglicemia
↑peso
Agranulocitose, hemólise
CI:
Doença CV severa
Obesidade
(idosos- risco hipoglicemias!)
Interações:
-alcool
-varfarina
-aspirina
-cetoconazol
Inibidores da DPP4
Exemplos
EA
CI
Interações
-gli-
Saxagliptina
Sitagliptina
Linagliptina
Muito bem tolerados, lonagliptina não precisa de ajuste na função renal
EA:
Stx GI
Pancreatite
CI:
D. Hepática
Pancreatite
MEN
Carcinoma medular da tiroide
Agonistas GLP-1
Benefícios
Exemplos
EA
CI
Melhor escolha no doente com Doença cardiovascular arterosclerotica
Exenatido
Liraglutido
Albiglutido
EA:
Stx GI
Pancreatite
↓Peso
CI:
Alt. GI pré-existentes
iSGLT2
Benefícios
Exemplos
EA
CI
Melhor escolha em caso de insuficiência cardiaca e insuficiência renal
Canagliflozina
Dapagliflozina
Empagliflozina
EA:
↑ risco ITU e vaginais
Cetoacidose diabética euglicémica
Poliúria, desidratação
diminui peso
CI:
DRC
ITU recorrentes
Tiazolidinedionas (PPAR-y)
farmaco
EA
CI
Pioglitazona
Rosiglitazona
↑peso
Edemas
Falência cardíaca
Osteoporose
Cancro da bexiga
CI:
ICC (III e IV)
doenca hepatica
Como iniciar terapeutica na diabetes tipo 2
No doente com
até 250
>250
>300 ou sintomas
até 250 1 ADO
>250 2 ADO
>300 ou sintomas poderá ser boa opção começar insulina
Como se inicia metformina?
Titular dose a cada 2 semanas até um máximo de 2g/dia
Que tipo de medicamento é a tolbutamida?
Sulfonilureia
Que tipo de medicamento é a sitagliptina?
Inibidor da DPP4
Que tipo de medicamento é a glipizida?
Sulfonilureia
Que tipo de medicamento é a gliburida?
sulfonilureia
Que tipo de insulina é a Detemir?
Longa
Que tipo de insulina é a Aspart?
rapida
Que tipo de insulina é a Lispro?
rapida
Que tipo de insulina é a Glulisina?
rápida
Que tipo de insulina é a Glargina?
longa
Que tipo de insulina é a regular?
curta
Que tipo de insulina é a NPH?
intermédia
Que tipo de fármaco é a sitagliptina?
Inibidor da DPP4
Que tipo de farmaco é a pioglitazona?
Inibidor do PPAR-y
Como está o sódio na cetoacidose diabetica?
baixo 125-135
secreção de adh e diluição
Como está a glicemia, Ph e HCO3- na cetoacidose diabetica?
glicemia >250
Ph< 7,3
HCO3- <18
Abordagem da cetoacidose diabetica e no coma hiperglicemico hiperosmolar
Gasimetria e Medir corpos cetonicos
TT:
Insulina (não iniciar se K+<3,3) - manter insulina até resolução da acidose
Na+ 0,9% 2-3L/ 1-3h (fluidoterapia) depois passar a 0,45%
K+ (não iniciar se K+>5,2)
Glicose quando se chega aos 250 - iniciar 0,45% Nacl + 5% glucose
HCO3- (se pH<7,0- risco de edema cerebral sobretudo em crianças)
Nota: hiperglicemia -> glicosuria -> diminuicao do volume e taquicardia
Na abordagem da cetoacidose diabetica qual o target de glicose?
150-200
Quais os Ddx de cetoacidose diabética
cetose por jejum prolongado
cetoacidose alcoolica (HCO3- > 15)
outras causas de acidose com aumento de anion gap
Qual a causa mais comum de coma hiperglicemico hiperosmolar?
desidratação severa
com azotemia prerenal por hipoperfusao renal
No coma hiperglicemico hiperosmolar como está o Na+ e K+?
Risco de hipok+
Há HiperK+, não pela acidose, mas sim por ↑osmolaridade (k+ sai das células).
No entanto, há↓ K+ total corporal por ↑excreção renal.
HipoNa dilucional (aumento da ADH)
Rastreios na diabetes
Desde diagnóstico na DM2.
Após 5 anos na DM1
-Exame oftalmológico anual (avaliação oftalmologista)
-Rastreio nefropatia diabética anual: albuminúria e creatinina plasmática
-Rastreio neuropatia periférica anual (exame do pé)
-Vacinação: pneumocócica e gripe
-Monitorização e controlo: TA e perfil lipídico
Qual a mononeuropatia diabetica mais comum?
III par craniano -> diplopia
Repetir rastreios de HTA quando
<120 a cada 5 anos
<130 a cada 3 anos
normal alta 130-140 anual
Tratamento de HTA grau I 140-159/90-99
Comecar logo tratamento se alto ou muito alto risco
Se baixo moderado: 3 a 6 meses de mudancas de estilo de vida e deps farmacos se nao controla
Doente com tensao alta normal 130-139/85-89
Quando medicar?
Se muito alto risco cardiovascular
Que 2 antihipertensores nao misturar
bloqueadores dos canais de calcioe b bloquers
Alteracao na medicacao da HTA quando doente passa a TFG <30
Trocar diuretico tiazidico por de ansa
Quando suspeitar de HTA renovascular após iniciar IECA/ARA?
Aumento superior a 50% da crestinina na primeira semana
Doente com HTA renovascular mulher com menos de 50 anos, desconfiar de…
displasia fibromuscular
Definicao de urgencia/emergencia hipertensiva e tratamento
> =180/>=120
Emergência se lesao de orgao e tratamento iv
Urgencia sem lesao (assintomaticos, excepto cefaleia ligeira) tratamento oral com followup em ambulatorio
Tratamento de Emergencia hipertensiva
Monitorizacao hemodinamica (considerar UCI)
Labetalol e Nicardipina - quase tudo
Nitroprussiato e Nitroglicerina - edema agudo do pulmão
Na disseçao aortica preferimos esmolo ao labetalol
Reduzir 10-20% na primeira hora e 5-15 nas proximas 23
Excepto - descer rapido
Hemorragia intracerebral e Disseção aguda da aorta
Qual o sinal de TEP no ECG
S1Q3T3
Qual a definição de Síndrome Metabólico?
> =3
P. Abdominal: H >102 M >88
Triglicéridos: >= 150
HDL: H =<40. M =<50
TA >=130/85
Glicemia em jejum >= 100-110
(Valores normais sob farmacoterapia nao esclui FR)
Classificar gravidade da angina
I a IV
I- esforco vigoroso
II- andar ou subir escadas rapidamente
III- 1 lance de escadas ou 100-200m no mesmo plano
IV- todas as atividades podendo ou nao aparecer em repouso
Distinguir angina típica, atípica e dor nao anginosa
3 caracteristicas:
Desconforto retroesternal
Provocada por esforço ou Stress
Alivia com repouso e/ou nitratos após minutos
3: típica
2: atípica
1: nao anginosa
Angina estável
Causa e tratamento
É uma coisa que o doente tem quandi faz x esforço/stress
Não é uma coisa aguda
Obstrução >= 70% de artéria coronária por aterosclerose
Prevenção: Aspirina + Estatinas (+IECA/ARA se HTA)
Alívio: Nitroglicerina sublingual + B-bloq/BEC DHP (BEC se FC baixa ou CI B-Bloq)
± ICP/CABG
Angina de Prinzmetal
Características
Diagnostico
Tratamento
Angina sem provocação em repouso, causada por espamos coronarios
Doente sem FRCV (Exceto Tabagismo!)
Dx: Angiografia
Pode ter supra ST durante a dor, bloqueio AV e arritmias ventriculares
Tratamento:
Aguda: Nitratos
Crónica: Nitratos orais + BECs
B-bloq agravam! (↓vasodilatação)
Se ǿ resposta: PCI
Sindromes coronários agudos sao 3, diferenças entre:
Angina Instável
Enfarte sem supra ST
Enfarte com supra ST
Nota: Angina estável não é um síndrom coronário agudo!
Angina Instável: Marcadores negativos e alterações ligeiras do ecg, pode ter infra ST durante angina
Enfarte sem supra ST: marcadores de necrose (troponinas) mas com infra ST ou outras alterações inespecíficas do ECG
Enfarte com supra ST: Troponinas + Supra
Angina instável
Quando suspeitar?
Causas
Dura 5-10 minutos (Alivio c/ repouso ou nitroglicerina)
↑ freq, duração ou gravidade da angina
Angina de novo ou agora em repouso ou c/ atividade leve
Geralmente ha rutura de placa que agrava estenose coronária prévia
Tratamento da angina instável
Tx anti-isquémico:
Estatina + Aspirina e Clopidogrel + Heparina ou HBPM
Inibidores Glicoproteína IIb/IIIa
B-bloqueantes
IECA
Dor torácica aguda sem supra ST e sem troponinas,
Management
Se PPT baixa e dor >6h
AngioTC coronária - Alto valor preditivo negativo
Dor ha <6h e segunda repetição de troponinas à 3h também negativa
PPT intermedia - prova de esforço
Se positiva fazer angiografia coronária invasiva
Gestão de enfarte sem supra ST
Troponinas +
Se muito alterado e clinica faz logo tt invasivo
Senao repete às 3h
Troponinas aumentam: T invasivo
Troponinas sem alterações - diagnósticos diferenciais:
Espasmo esofagico
Dor musculo esqueletica
Pneumonia
Trauma
Gestão de doente com dor no peito aguda e hemodinamicamente instável
Angiografia, serve para varios ddx
EAM
TEP
Disseção da aorta
Num enfarte qual é um outro equivalente de supra ST?
Bloqueio completo de ramo esquerdo de novo
Qual o tratamento de um enfarte? Com ou sem supra
DUPLA antiagregação plaquetária + Tx anti-isquémica + Anticoagulação + O2 + Estatinas altas doses
1.DUPLA antiagregação plaquetária
AAS + TICAGRELOL (ou clopidogrel ou prasugrel)
2.Tx anti-isquémica
• Nitratos
• β-Bloq ou BECs
CI: IC; DPOC grave; Hipotensão; Bradicardia
3.Anticoagulação:
• HNF (EV) – Se CABG
• HBPM (subcutânea)
• Fondaparinaux
• Bivalirudina – Se PCI
Manter até revascularização ou 8 dias
4.O2
5.Estatinas altas doses
Tratamento específico de enfarte com supra ST
TX REPERFUSÃO
- PCI ++
- Fibrinólise→Se sem PCI em <2h (tem de ter tensao <180/110)
Sintomas >12h não
Supra ST entre V2 e V6 é?
Enfarte anterior
2 MCDTs a pedir no internamento de doente com enfarte
Monitorização ECG - arritmias nas primeiras 48h
Eco TT- avaliar fração de ejeção pré-alta
Indicações para CDI pós enfarte
-Arritmias ventriculares tardias (TV e FV) (>48h pos enfarte)
- Assintomáticos com FE < 30% aos 40 dias pós-EAM
- IC sintomática com FE < 35% aos 40 dias pós-EAM
-TV não mantida por enfarte prévio
-FEVE <40% e TV mantida/FV induzíveis no estudo eletrofisiológico
-TV
Até quando dupla antiagregacao pos enfarte?
Aspirina vitalicia
Clopidogrel 1 ano
Suporte avançado de vida algoritmo
Partindo de ritmo desfibrilhavel (sincr TV monomorf. e ass. TV polimorfica/FV)
Nao desfibrilhavel
Paragem cardio respiratoria -> comecar SBV+ dar oxigenio e ligar monitor -> chocavel, chocar-> 2min SBV e colocar acesso IV-> chocar -> 2 min de sbv e adrenalina a cada 3-5min-> chocar-> SbV + amiodarona
Em suma:
Começar logo por fazer SBV, de 2 em 2 minutos verificar se chocavel e chocar
No primeiro choque falhado por acesso IV
No segundo choque falhado iniciar adrenalina 1mg/ev a cada 3-5min
No terceiro choque falhado tentar amiodarona (lidocaína) se Taquicardia Ventricular polimorfic dar Sulfato de Mg
Doente que parte de ritmi nao disfibrilhavel (assistolia ou atividade eletrica sem pulso)
Começar SBV -> ver se chocavel - nao
Após verificar que nao disfibrilhavel -> SBV 2min e colocao de acesso e administrar adrenalina a cada 2-3min
A cada 2min de SBV para e avaliar se chocavel
O que dar em específico numa paragem cardiorespiratória num doente em bradicardia?
Atropina 1mg I.V
ou
Pacing externo ou interno
O que é a trombofilia do fator V Leiden?
Resistencia à proteina C ativada
Alteração do tempo de coagulação no SAF?
aumento do APTT
Suspeita de TEP com instabilidade hemodinamica
HNF IV
Ecocardiografia
Se disfunção do VD -> Reperfusao (Fibrinólise- rtPA)
Se fibrinolise cintraindicada ou falhou -> Embolectomia cirurgica ou tt percutaneo por cateter
Gestao de doente com suspeita de TEP com estabilidade hemodinamica
Calcular risco - Wells ou Geneva
Se risco medio-alto ou alto começar anticoagulação
Angio-TC confirma
(se p baixa e fez d dimeros e deps angiotc tambem foi positiva iniciamos aqui a anticoagulação)
Contraindicacoes para NOACs:
Insuf Renal Grave
Gravidez e lactação
SAF
Quanto tempo de anticoagulaçao de TEV provocada ou com Fr reversível?
3 meses
Como distinguir ulcera venosa de arterial?
Venosa é acima do maleolo medial e
arterial é mais na face lateral do pé ou dedos (lateral) ou dorso do pé
arteriais são mais dolorosas
venosas são mt associadas a lipodermatoesclerose
Diferença entre Dispneia Paroxistica Noturna e Ortopneia
A DPN é mais precoce e deve-se à reabsorção do edema -> aumento do retorno venoso -> congestão pulmonar-> mantem-se com elevacao e deitado (tem dispneia, tosse e sibilos, que acordam o doente 1-3h apos adormecer)
A ortopneia é mais tardia- dispneia e tosse noturnas aliviam ao sentar, congestao pulmonar
O que é o pulsos alternans e é patognmonico de que?
variação de amplitude do pulso a cada batimento
Disfunção grave do Ventrículo Esquerdo!
O que significa S3, S4 e P2 acentuado
S3- Rápida desaceleração do fluxo da aurícula para o ventrículo rígido
S4- Disfunção diastólica
P2 acentuado- HTA pulmonar
MCDTs diagnósticos de IC
EcoTT!
ECG
Raio-X torax
O gold standard para avaliacao da massa e volume é a RM
Tratamento da IC aguda
Oxigenio suplementar (sempre)
Diuretico de ansa EV
Se preciso aumentar perfusao:
Nitroglicerina: diminui a precarga por venodilatacao
Nitroprussiato: diminui pos-carga, HTA grave, Regurgitação
Doente com IC e subito agravamento de funcao cardiaca direita e melhoria da esquerda
De que desconfiar?
Disturbio ventilatorio do sono ou complicação pulmonar (embolia ou hipertensao pulmonar)
Tratamento da IC crónica
IECA / ARNI (Lisinopril, etc Sacubitril / Valsartan)
Beta-bloqueantes (Bisoprolol, Metoprolol, - Carvedilol)
Antagonista Mineralocorecóide- Espironolactona
Inibidores SGLT2 (Dapaglifozina, Empaglifozina)
A seguir se sintomatico e Fc>70 Ivabradina
Se nao, Digoxina
Dispositivos:
Cardiodisfibrilhador
Fe<35 e QRS <130
Ressincronização
Ritmo sinusal, Fe<35 e QRS >130
Pulso bifidus
Cm hipertrofica
Pulso parvus e tardus
Estenose aortica
Estenose aortica severa
Area <1
gradiente >40
v ejecao >4
Tratamento das patologias valvulares
Cirurgia 1ra linha
estenose aortica
insuficiencia aortica
insuficiencia mitral
VMPB (balao): estenose mitral
Vantagens de da tavi na estenose aortica (2nda linha)
implica protese biologica (maior desgaste)
nao precisa de anticoagulacao
se doente nao tiver condições cirurgicas
Indicações para substituição de valvulas
Estenose aortica: Sintomas (sugere estenose severa) ou FEVE <50%
Insuficiencia aortica: severa e sintomatica ou FEVE <50%
Estenose Mitral (reparar) : Sintomas, HTPulmonar significativa e FA de novo
Insuficiencia mitral (reparação): Feve =<60%, FA de novo, HTP
Tratamento da insuficiência aortica aguda
Furosemida e Nitroprussiato de sódio - diminuir a pos carga
Sopros típicos das alterações valvulares
Estenose aortica: sistólico em crescendo-decrescendo no foco aórtico
Insuficiencia aortica: Sopro protodiastólico decrescendo, aumentado em pé, anteflexão, em expiração máxima, no BORDO ESTERNAL (mais à esquerda na válvula em si; mais à direita na raíz da aorta);
Estenose mitral: Estalido de abertura mitral seguido de rodado mitral - sopro mesotelediastólico: < intervalo entre S2 e estalido mitral, mais grave a estenose; ↑na expiração e decúbito lateral esquerdo, mais no ápex
Insuficiencia mitral:Sopro holossistólico em plateau→mais no ápex, irradiação maior para axila e ou base do coração ↑ com a expiração (versus insuficiência da tricúspide que ↑com inspiração)
Tratamento de insuficiencia mitral aguda, ex enfarte (Sopro protossistólico em decrescendo)
Tratamento
- Vasodilatadores: nitroprussiato de sódio ou hidralazina para diminuir pós-carga
+ Diuréticos se EAP
- Balão de contrapulsão intraaórtico // CI na IAo Aguda
- Cirurgia urgente, emergente se rotura do musculo papilar
Tratamento
Pericardite
vs
Miocardite
Pericardite- AINES/AAS (ou colchicina)
vs
Miocardite- suporte de IC
faz-se serologias viricas mas nao antiviricos
Agentes mais comuns na endocardite de valvula protesica
<60d: epidermidis e aureus
>60d: Streptococcus e S aureus
Endocardite em utilizadores de drogas iv
S aureus
valvula tricuspide
pneumonia e embolos pulmonares septicos
aneurisma micótico da artéria pulmonar
Na endocardite infecciosa
lesoes embolicas
lesoes imunologicas
lesoes embolicas - janeway (palmas e plantas), nao dolorosas
lesoes imunologicas-nodulos dolorosos nas polpas dos dedos das maos e pés
Endocardite infecciosa com lesão renal aguda, pensar em
Glomerulonefrite por imunocomplexos
diminuicao de C3 e C4
(por reacao imune sistemica)
MCDTs Endocardite
Hemoculturas
EcoTT
3 hemoculturas:
estavel- aguardar resultado pra iniciar Ab
Instavel: ab empirica
Eco TT positivo ou negativo com alta suspeita fazer Eco TE para confirmação (se outra vez neg mas alta suspeita repetir em 1sem)
Positivo:
Vegetação
Abcesso
Deiscência de protese valvular
Doente com dispneia e tonturas, com
palpitações que são posturais
Pensar em
Mixoma auricular
Endocardite não infecciosa com trombos estéreis de plaquetas nas válvulas cardíacas (+aortica/mitral)
Vegetações na eco sem infeção sistemica. Qual a suspeita e associada a que patologias?
Endocardite de Libman-Sachs /Marântica/ trombótica não bacteriana
Associada a:
Neoplasias (80%)
LES
D inflamatorias: SAF, AR, Doença cardiaca reumática
Antibioterapia empirica da endocardite infecciosa
valvula nativa
valvula protesica
valvula nativa - Vancomicina IV (2-6sem)
valvula protesica-Vancomicina + Gentamicina + Rifampicina
Profilaxia da Endocardite infecciosa nos procedimentos dentarios em doentes de alto risco (ei previa, valvulas, cardiopatia congenita)
Amoxicilina 2g oral
1h antes do procedimento
se alergico: clindamicina
Rinite aguda
Rinovirus
se evolui para trato inferior: VSR e parainfluenza
aguda <4semana
Rinosinusite com sobreinfecao bacteriana (>10d), agentes
Ab
S. Pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
(mesmos agentes nas crianças)
Tratamento adultos
Amoxicilina ou Amoxiclav
altern: azitro ou cotrimoxazol
Tratamento crianças
Amoxicilina 80 mg/kg/dia durante 10-14 dias - 1a linha
Amoxicilina + ác. clavulânico
Alternativas: azitro ou cotrimoxazol
otite externa
pseudomonas e s aureus
corticoide topico
fluroquinolona topicq
Otite externa necrotizante maligna
pseudomonas
Ciprofloxacina IV
Otite media aguda
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Amoxicilina (se sem melhoria em 48 Amoxiclav)
7-10d
Nas crianças:
Amoxicilina 80-90 mg/kg/dia
Pneumonia tipica
agentes
S pneumoniae
H influenzae
S aureus
Bacilus gram-:
Klebsiella
Pseudomonas
Doente com gripe e sobre infecao de pneumonia pensar em que alem de s pneumoniae
s aureus
Pneumonia atipica
Mycoplasma pneumoniae
Clamydophila
Legionella
macrolidos, quinolonas, tetraciclinas
Pneumonia com
+Sintomas do trato resp superior
+Manif nao respiratorias
Hemolise por aglutininas a frio
Eritema multiforme
Hiponatremia por SIADH
alt neurologicas
Suspeitar de…
Mycoplasma
Gram e cultura da expectoracao na pneumonia
diplococo gram +
diplococo gram -
bacilo gram - pleomorfico
diplococo gram + S Pneumoniae
diplococo gram - Moraxella catarrhalis
bacilo gram - pleomorfico H.influenza
Constituintes do CURB
quando é pra internar
C confusao
U ureia >20 (7mmol)
R FR >30
B <90/60
65 anos
2 pontos internar
Pneumonia em ambulatorio tt
Amoxicilina ou Macrolido
Ab nos ultimos 3 meses ou comorbilidades:
amoxicilina/cefuroxima
+ macrolido ou doxiciclina
Alternativa: fluoroquinolona (levo ou moxi)
Terapeutica em internamento de pneumonia
Cefalosporina (Ceftriaxone/Cefuroxima)
+ Macrolido ou Doxiciclina
Alternativa: fluoroquinolona (levo ou moxi)
Tratamento de pneumonia nosocomial (>48h apos internamento)
Diferente se internado ha >5 dias ou < 5 dias
<5 dias
B lactamico antipseudomonas
(+/- FQ ou aminoglicosídeo (genta))
> 5dias
+ vanco/ linezolide para cobertura de
MRSA
B lactamicos antipseudomonas
Pip-Tazo
Ceftazidima, Cefepime
Imipenem, Meropenem
Fluoroquinolonas anti pseudomonas
Cipro e Levofloxacina
Pneumonia
Derrame pleural nao complicado vs complicado
Nao complicado
Exsudado (aumenta permeabilidade e proteinas passam para pleura) - AB
Complicado
Ph <7,2, cultura/ gram +
exsudado, se pus for visivel passa a empiema
AB + drenagem
Tratamento de abcesso pulmonar
Clindamicina 6 semanas
(cobre gram + e anaerobios)
Tratamento de pneumonia de aspiracao
Clindamicina ou amoxiclav
Quando dar antivirico na gripe
Oseltamivir po (primeiras 48h)
Doenca grave (internado ou evidencia de inf resp inferior)
Risco de complicacoes
mais de 65 anos
obesidade morbida
gravidas, puerperas e aborto
Profissionais de saúde
Zanamivir ev
confirmado+ internado por doenca grave+ nao tem via oral ou se zanamivir for o mais apropriado
nao usar na gravidez
Clínica de Legionella
Ab
Pneumonia atipica+ diarreia aquosa + hiponatremia + 2 a 10 dias apos exposicao
Tratamento
Levofloxacina+++ ou Azitromicina
10-14 dias, iv inicialmente
Dx de legionella
PCR- melhor metodo, deteta todos os serotipos
Ag urinarios- so deteta serotipo 1
Secrecoes: gram com mts neutrofilos sem microorganismos
Cultura em BCYE
Algoritmo face a suspeita de TB pulmonar
Rx - se positivo:
1. baciloscopia - diagnostico presuntivo
2. TAAN- diagnostico definitivo
3. Cultura (Lowenstein-Jensen): demora semanas, mas identifica espécie, TSA e diagnostico definitivo
O que tem de ser dado com a isoniazida, para que?
Vit b6 piridoxina
prevenir polineuroparia periferica
Quando se considera falencia terapeutica na tuberculose
cultura positiva aos 3 meses de tx
Tratamento da TB latente e teste de tuberculina +
TB latente Isoniazida (+ piridoxina)
9 meses
teste +
>10mm
ou
>5 em imunodeprimidos
Na sepsis ao surgir hiponatremia e hipercalemia suspeitar de
Insuficiencia adrenal
Definição de oligúria
DU <0.5ml/kg/h
Items do qSOFA
1.FR >=22
2.Alteração do estado de consciência
3. PAS =<100
> = 2 avaliae disfunçao organica e fazer o SOFA (se mais que 2 é sepsis)
Infecao do local cirurgico nas primeiras 48h
Strep pyogenes
Clostridium
piptazo cobre
Suspeita de ITU em doente algaliado, sinais e sintomas
Remover cateter vesical
Colher urocultura
Iniciar AB empirica
Diagnostico: sinais e sintomas + bacteriuria >10^5
Gestao de infecao de cateter vascular
1 HC de cada acesso periférico
1HC do CVC
Remover CVC e enviar a ponta para estudo microbiológio
Tratamento:
Remover cateter + Vanco 14 dias
excecao:
Se cateter definitivo como de quimio sem complicacoes, pode se tentar salvar
Clostridium dificile
Clinica
Diagnostico
MCDTs
tratmento
Febre baixa+ dor abdominal inferior+ diarreia aquosa + leucocitose
Dx: toxinas nas fezes por TAAN
(colonoscopia nao é necessária)
Se suspeita de colite fulminante: Rx/TC abdominal
Tratamento:
Parar AB causal
Vancomicina ou Fidaxomicina
ORAL
(ou metronidazol oral)
Definição de SIDA
<200 cd4 ou doenca definidora
Profilaxias na SIDA
Cotrimoxazol:
Pneumocistose <200
Toxoplasmose <100
Azitromicina
Mycobacterium avium complex <50
Qual a composição da prep
Tenofovir + Emtricitabina
GD gravida com HIV
se >1000 copias e 38 semanas -> cesariana
se carga >1000 ou desconhecida
Zidovudina IV intra-parto
TODOS OS RECEM NASCIDOS
Zidovudina (ideal 4-12h) - 4 semanas
Dx no Rn: PCR <48h, 6sem e 4m
Profilaxia pos exposição HIV
- Rastreio nas 2 pessoas
✓ Iniciar TARV (ideal <4 h, até 72h)
Tenofovir/Emtricitabina + Inibidor da integrasse (Dolutegravir ou Raltegravir) - 4 semanas
descontinuado se fonte HIV neg.
Rastrear o exposto:
ELISA 4aG basal → Repetir às 6 sem e aos 4 meses
Vacinação no HIV
Se CD4+ <200→NÃO dar vacinas vivas atenuadas (VASPR, Varicela, Febre amarela, BCG)
Vacinas recomendadas:
✓ Pneumococo – todos.
1 dose de Prevnar 13→1 dose de Pneumovax ≥8 semanas após
→1 dose de Pneumovax após 5 anos
✓ Influenza (formulação inativada) – todos, anualmente
✓ VHA e VHB – todos os não imunizados
✓ HPV – até aos 26 anos
Diagnostico de Pneumocistose
aumento de Beta-D-glucano
definitivo: lavado bronco alveolar com silver staining
<200 cd4
indolente, perda ponderal, tosse seca
rx: infiltrados intersticiais bilaterais ou normal
cotrimoxazol
Em que 2 infecoes respiratorias na sida se usa anfotericina b +/seguida de itraconazol?
Histoplasmose disseminada (lesoes cutaneas, hepatoesplenomegalia e adenopatias)
Coccidiomicose disseminada
Doente com SIDA com doenca respiratoria com
febre, suores noturnos
diarreia e dor abdominal
perda ponderal
anemia
Doenca e tratamento?
Mycobacterium avium complex
disseminada (<50)
-Macrolido (azitro ou claritro)
+
-Etambutol
Fezes com corpos de Cowdry (olhos de coruja) num doente com SIDA
Infecao GI CMV
Tratamento de meningite criptococica na SIDA (<100), indolente com predominio de mononucleares
Tx indução: Anfotericina B IV + Flucitosina oral
↓
Tx manutenção: Fluconazol
TAC/RM de toxoplasmose cerebral vs linfoma primário do SNC vs Leucoencefalopatia Multifocal na SIDA
Toxoplasmose: MÚLTIPLAS lesões redondas c/ realce em anel (++gg base e córtex).
Linfoma primário do SNC: Lesão ÚNICA c/ realce em anel fraco (++ periventricular)
Leucoencefalopatia Multifocal: Múltiplas lesões na substância branca SEM REALCE EM ANEL OU EFEITO DE MASSA
Tratamento empirico de toxoplasmose cerebral na SIDA
Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido folínico
Profilaxia primária: Cotrimoxazol se CD4+ <100
A que virus está associado o Linfoma primário do SNC no HIV
Tratamento
EBV
Metotrexato em alta dose ±RT crânio
Leucoencefalopatia multifocal progressiva vs Demência do HIV (=Encefalopatia do HIV)
Na demencia do HIV predomina exatamente a demência, na Leucoencefalopatia multifocal progressiva, temos um acumular de lesoes na substancia branca (Desmielinizante) que causam
Défices neurológicos focais p.e. hemiparesia, Convulsões e Demência progressiva
LCE: PCR p/ vírus JC+ na leuco e normal na Demencia do HIV
Demência do HIV (=Encefalopatia do HIV)
Défice de concentração e memória, ↓raciocínio
Disfunção motora (ataxia progressiva da marcha)
Alt. comportamento (apatia e isolamento)
TC-CE – Atrofia c/ alargamento dos sulcos e ventrículos
Em ambas: Tx suporte e otimização da TARV
Sarcoma de Kaposi vs Angiomatose bacilar
Sarcoma de Kaposi- HHV-8 vs Angiomatose bacilar- Bartonella Henselae
Ambas tem lesoes cutaneas vasculares (kaposi tem nodulos e celulas fusiformes) mas na Angiomatose ha sintomas sistémicos.
TT:
Angiomatose bacilar - Doxicilina ou Eritromicina
Terapeutica Malaria por P falciparum
Arthemeter+Lumefantrina
Artesunato + Mefloquina
Terapeutica combinada com Artemisina
Terapeutica Malaria SEVERA (P falciparum)
Artesunato IV - parenterico >24h ate ser tolerado tt oral
Passa-se a tt oral combinada
Arthemeter+Lumefantrina
Artesunato + Mefloquina
Tratamento P. VIVAX, P. OVALE, P. MALARIE
diferença do tratamento dos 2 primeiros
1.Cloroquina
2. Se resistente à cloroquina:
Arthemeter + Lumefantrina
Artesunato + Mefloquina
Primaquina 14 dias - P. vivax e P. ovale
p/ erradicar os hipnozoítos no fígado e prevenir recorrência.
ATENÇÃO: Iniciar a Primaquina APÓS ter terminado a febre e termos confirmado que o doente NÃO TEM DÉFICE DE G-6PD (Risco de anemia hemolítica!!)
Quimioprofilaxia da malária
Tempo antes da viagem e até quanto tempo após?
1ra linha na gravidez
✓ Atovaquona-Proguanil – Iniciar 1-2 dias antes da viagem e terminar 7 dias após regressar
✓ Mefloquina - 1a linha na gravidez!! – Inicio ≥2 sem antes de ir e continuar até 4 sem após regressar
Dengue - diagnóstico
viajaram nas ultimas 2 semanas para areas endemicas (madeira, tropical, asia)
Teste rápido
Serologia IgM e IgG
PCR/Biologia molecular
Tratamento do dengue
Paracetamol
(NAO dar aines nem aas por risco hemorragico)
Fluidoterapia
Vacina não é para viajantes, apenas para quem já teve dengue ou vive em areas endémicas.
Sintomas do Dengue Clássico
Crianças ++ assintomáticas
✓ Febre ~1 sem
✓ Cefaleias e dor retro-orbitária!! (típico!)
✓ Dor óssea e muscular marcadas (artralgias e mialgias)
✓ EO: rash macular ou maculo-papular
(50% casos); adenopatias generalizadas
✓ Lab: Leucopenia, ↑TGO
Clínica
Febre hemorrágica do Dengue ++ na reinfeção
- Febre, geralmente bifásica 2-7 dias
- Manifestações hemorrágicas:
Teste do torniquete positivo (insuflar braçadeira até ao valor da TA média durante 5 mins. Positivo se surgem ≥10 petéquias por quadrado de 2.5cm de lado)
Petéquias, equimoses, hemorragia GI, etc
3.Trombocitopenia <100G/L
4.Evidência de extravasamento de plasma devido ao ↑ permeabilidade vascular:
↑Hematócrito (hemoconcentração)
Derrame pleural, ascite e hipoproteinémia
Pode evoluir para choque!
Burrelia Burgdofrei causa…
Diagnóstico
Borreliose/Doença de Lyme
Se eritema migrans - diagnostico clínico (serologias negativas nesta fase)
doença disseminada serologia em 2 passos:
1* ELISA
2*Western blot - confirmatório
ou
PCR LCE ou liq articular
Tratamento da doença de Lyme/Borreliose
Doxicilina
Gravidas e crianças <8 anos: Amoxicilina
Internamento: Ceftriaxone IV
Quais as 3 fases da Doença de Lyme
Fase 1- Localizada precoce- 1 mês após picada
Eritema Migrans
Síndrome Gripal
Fase 2 - Disseminada precoce
1.Artralgias migratórias (grandes articulacoes, joelhos, punho, tornozelos)
- Neuroborreliose
Parésia do facial
Meningite, Encefalite, polineuropatia - Carditede Lyme
BAV! arritmias
Miocardiopatia
Conjuntivite, Múltiplos eritemas migrans, adenopatias
Fase 3- Tardia Meses-anos após infeção
1. Artrite de Lyme Crónica
2.Neuroborreliose tardia
- Meningite assética (linfocítica)
- Encefalomielite progressiva
- Neuropatia periférica
Leptospirose anictérica ou benigna
Clínica
Tratamento
Curso bifásico
1- gripal - leptospirémka
2- gripal + sufusão conjuntival (típico!), meningite assética, etc→Fase imune/ leptospiúria
Trombocitopenia e aumento de marcadores de lesão hepática
TT: Doxiciclina ou Amoxicilina
Leptospirose grave – DOENÇA DE WEIL
Tríade
Tratamento
Tríade:
1- ICTERÍCIA – Insuf. Hepática
2- HEMORRAGIA – Púrpura, hemoptises
3- LRA (NTA)
Rapidamente progressiva
Tratamento:
Tx suporte + AB
1a linha: Penicilina G EV
Alternativas: Ceftriaxone, Doxiciclina
Febre Q (inalatoria das fezes e parto)
Agente
Diagnóstico e significado
Coxiella burnetti
Diagnóstico
Serologia por IF indireta (Ac. IgM e IgG de fase I e II):
- ↑IgM e IgG de fase I→Febre Q crónica (muito contagiosa)
- ↑IgM e IgG de fase II→Febre Q aguda (menos contagiosa)
PCR pode ajudar a confirmar em caso de dúvida
Febre Q aguda
Clínica
Tratamento
✓Sind. Gripal
✓ Pneumonia atípica
✓ Hepatite
TT: Doxiciclina 2 sem.
Alternativa: Azitromicina
Febre Q crónica
Clínica
Tratamento
1-ENDOCARDITE crónica c/ culturas negativas!
2-Osteomielite ou infeção de material protésico c/ culturas negativas!
2-Infeção vascular ++ se lesão pré-existente, aneurisma ou prótese vascular
Fatores de risco p/ desenvolver febre Q crónica:
- Grávidas, Imunodeprimidos
- D. vascular ou valvular
- Prótese articular
Tratamento:
Doxiciclina + Hidroxicloroquina
≥18 meses
Alternativa: Doxiciclina + Rifampicina
Fatores de risco tanto da Brucelose como Febre Q
Contacto com animais e seus fluidos
leite nao pasteurizado
Brucelose ou Febre de Malta
Clínica
Diagnóstico
✓Febre alta ondulante (pode ser causa de febre de origem desconhecida)
✓Pode localizar
✓ Sudorese noturna
✓ Artralgias, mialgias, astenia
INFEÇÃO LOCALIZADA:
- Osteoarticular +++: Espondilite ++lombar
- Genito-urinário: orquite e/ou epididimite
- Cardíaco: Endocardite (principal causa de morte na brucelose)
- SNC: Neurobrucelose (meningite++, encefalite)
- Abcessos hepáticos e esplénicos
Brucelose ou Febre de Malta
Diagnóstico
Diagnóstico
Cultura
Serologia:
- Teste Rosa de Bengala: RASTREIO
- Reação de Wright: CONFIRMATÓRIO
Quantitativo (título). Deteta IgM e IgG.
Brucelose ou Febre de Malta
Tratamento
Tratamento:
Doxiciclina + Rifampicina 6 sem.
(Alternativa: Doxiciclina + Estreptomicina)
Meningite
Bacilos gram +
Listeria
Sindrome de Waterhouse Friederichsen
Necrose hemorragica das suprarenaid na meningite meningococica
Agentes de Meningite Vírica
Enterovirus: Coxsackie, Echovirus
Tratamento meningite HSV ou VZV
Aciclovir
Encefalite virica
Agente
Tratamento
Tac
HSV-1
Aciclovir IV 10mg/kg
Lesoes no lobo temporal
Alteracoes focais relacionadas com este lobo
olfato, visao, afasia, memoria
hemiparedia, hiperreflexia, ataxia
Alteracoes do comportamento e personalidade
MCDTs encefalite virica
TC RM
EEG- focalidade temporal
Pl- pode ter globulos vermelhos!
Pcr hsv1 no liquor
Agented mais frequentes de abcesso cerebral
Streptococcus viridians (sinusite)
S.aureus
Asma parcialmente controlada 1-2
Mal controlada 3-4
Controlada - 0
Dos seguintes sintomas
->2 x sintomas diurnos / semana
-> 2 x necessidade de alívio SOS / semana
-> 2 x despertares noturnos / mes
- 1 curso de corticoide oral / ano
-1 ida ao SU / ano
- Função pulmonar (PFE ou FEV1) > 80
-qualquer limitação das atividades também constitui critério
Terapeutica na asma
ICS- formeterol (LABA)
ir aumentenado a dose
Alivio: ICS-formeterol
SABA continua a ser boa opcao antes do exercício
Exacerbação da asma é severa se
Fala em palavras
Inclinada para a frente/Agitada
FR >30
FC >120
SpO2 <90%
Uso de musc acessorios
PEF =<50%
Auscultação pulmonar inaudível
Tratamento da exacerbação da asma ligeira a moderada
SABA (a cada 20min durante 1h- 3x)
O2
Corticoide oral ou iv
Tratamento da exacerbação da asma severa
O2 mascara facial (alvo 93-95%)
Corticoide IV 5-7 dias
SABA em alta dose (risco de HipoK+)
LABA (br. ipratróprio)
Se refratário:
Aminofilina IV
Sulfato de Mg2+ IV
Bronquite crónica
Tosse produtiva >3 meses
2 anos consecutivos
Indicações para oxigenoterapia de longa duração
1) PaO2 <55 ou SaO2 <88%
2) <60 + cor pulmonale + IC direita ou eritrocitose (>55%)
Terapeutica da DPOC
2 eixos
horizontal-sintomas
mMRC 0-1 ou CAT <10
mMRC >=2 ou CAT >=10
Vertical - exacerbações moderadas/ severas
0-1 sem internamentos
>=2 ou >=1 internamento
A- Broncodilatador (qualquer)
B- LABA ou LAMA
C- LAMA
D- LAMA
ou LAMA + LABA (cat =>20)
ou ICS + LABA (Eos =>300)
Terapeutica da exacerbação de DPOC
-O2 por mascara de venturi de alto débito (alvo 88-92%)
-SABA +/- SAMA
-Corticoide sistémico oral ou iv
-AB
Indicações para VNI (BiPAP):
-Acidose resp (PaCo2 =>45 e pH =<7.35)
-Dispneia grave
-Hipoxemia persistente apesar do O2 suplementar
Reversibilidade da asma
12% E 200ml
Tipos de reacoes de hipersensibilidade
Tipo I - imediatas IgE
Tipo II- Citotóxicas (IgM IgG + comp)
Tipo III- Imunocomplexos (Ag+Ac)
Tipo IV- Linfócitos T pré sensibilizados
Que tipo de reacao de hipersensibilidade é:
GN pos streptococica
Poliartrite nodosa
LES
serum-sickness
Tipo III
imunocomplexos
antigeneo-anticorpo
Exemplos de reacoes de hipersensibilidade IV
Tardias
Quais os mediadores?
Linfócitos T pre-sensibilizados
Toque
Transplante
Tuberculina
S. Steven Johnson
Critérios para derrame pleural ser exsudato
Basta 1 dos seguintes
1.LDH do LP >60 (2/3 LSN sérico)
(limite 90, 2/3 é 60)
2.LDH LP//sérico >0.6
3.Proteinas LP/Sérico >0.5
O que num exsudado pleural nos faz suspeitar de tuberculose ou de quilotorax?
tuberculose ADA >40
quilotorax TG >110
Qual é o tratamento de um pneumotorax pequeno, num doente estável?
Pequeno:
menos de 3 cm no ápex
menos de 2 cm no hilo
Oxigeniterapia a 100% (ajuda na reabsorção) + reavaliação radiográfica às 6h e 24h
Criterios de diagnóstico de SAOS
IAH >=5/h + Sintomas
ou
IAH >=15/h
Diagnostico de S. obesidade-hipoventilação
tt
PaCO2 >=45 acordado + IMC >=30
diagnostico
Polissonografia - ver se tem tambem SAOS
Analises (excluir hipotiroidismo)
Provas de função pulmonar - restritivp (diminuicao da FVC)
tt pode ser bipap ou cpap
Num ventilador:
PEEP normal
Volume corrente normal
Volume corrente ARDS
FR normal
PEEP normal 5
Volume corrente normal 6-8ml/kg
Volume corrente ARDS <=6m/kg
FR normal 12-16
Compartimento mais afetado no S de compartimento
C anterior
Compressao do peroneal profundo
Parestesias em D1-D2
Fasciotomias se superior a 20mmHg
Definição de isquémia crónica do MI
Doença oclusiva arterial comprovada
+
sintomas
+
>2 semanas de duração
Tx meningite bacteriana
Recém nascido (<1mes)
Recém nascido (<1mes)
Ampicilina + Aminoglicosídeo (Gentamicina) + Cefotaxima
Tx meningite bacteriana
>1mes e 50 anos
e
>50 anos
> 1mes e 50 anos: Ceftriaxone/Cefotaxima + Vancomicina
> 50 anos: Ceftriaxone/Cefotaxima + Vancomicina + Ampicilina
<1mes: ampicilina +cefotaxima
Tx meningite bacteriana - Casos especiais
Imunodeprimido
TCE:
Neurocirurgia/Trauma penetrante no cranio:
Fratura da base do crânio
Imunodeprimido: Vancomicina + Ampicilina + Cefepime/Meropenem
TCE:
Neurocirurgia/Trauma penetrante no cranio: Vancomicina + Ceftazidima/Cefepime/Meropenem
Fratura da base do crânio: Vancomicina + Ceftriaxone/Cefotaxima
No caso de que microoganismos causadores de meningite se faz profilaxia de contactos?
Como?
N. Meningitidis e H.Influenzae
co-habitantes ou contacto prolongado (>8h) p.e. contactos do infantário
Iniciar imediatamente:
✓ Rifampicina
✓ Ciprofloxacina
✓ Ceftriaxone – na grávida!
Diagnóstico de suspeita de abcesso cerebral
TC/ RM-CE com contraste: - Lesões intraparenquimatosas c/ centro hipodenso (necrótico) e realce periférico em anel.
PL contraindicada
Biópsia do abcesso por aspiração: CULTURA
Tratamento de abcesso cerebral
Cefalosporina de 3aG + Metronidazol
AB empírica (durante 6-8 sem.)
+ Drenagem cirúrgica
Folículite
Agentes
Tratamento
Agentes:
S. aureus
Pseudomonas (hot- tub foliculitis)
Tratamento:
Mupirocina, Ácido fusídico ou Clindamicina tópicos
Impetigo (Epiderme superficial)
Agentes
Tratamento
S. aureus (bolhoso ou não) +++
S. pyogenes (SÓ não bolhoso)
BOLHOSO: ++ crianças pequenas. Vesículas -> bolhas com líquido
NÃO BOLHOSO++ : Face e extremidades
Pápulas -> vesículas -> pústulas que rompem -> Crosta amarela aderente e espessa (crosta melicérica)
Tratamento:
Poucas lesões: tx tópico c/ Mupirocina ou Ác. Fusídico
Muitas lesões: tx oral c/ Flucloxacilina, Dicloxacilina ou Cefalexina
Éctima
forma ulcerativa de impetigo, em que este se estende à derme
Agente mais comum no abcesso da pele
S.aureus
Erisipela (Derme superior e linfáticos)
Agentes
Apresentação
Tratamento
S. Pyogenes
++MI e face
LIMITES BEM DEFINIDOS (≠celulite)
Linfangite e adenopatias, pode ou nao ter sint sistémicos
Tratamento:
Sem sint. sistémicos: penicilina ou amoxicilina (oral)
Com sint. sistémicos: cefazolina, ceftriaxone ou flucloxacillina (tx parentérico)
Celulite (derme profunda e TCS)
Agentes
Apresentação
Tratamento
S. pyogenes (não purulenta) +++
S. aureus (purulenta)
margens mal definidas ++MIs, adenite,
sint. sistémicos
Culturas (hemocultura + cultura da lesão);
Ecografia p/ excluir abcesso
Tratamento:
Celulite ligeira – AB oral p/ MSSA e Strep. do grupo A:
- Flucloxaciclina oral
-Dicloxacilina oral
-Cefalexina
Fasceíte necrotizante
Agente
Tratamento
Polimicrobiana ou Strep. grupo A
Cirurgia e desbridamento
+
Carbapenem / 𝛽-lact + inib 𝛽lact
+
Anti-MRSA (Vancomicina)
+
Clindamicina
Mionecrose por Clostridium (= gangrena gasosa)
Agente
Tratamento
Clostridium perfringens (Anaeróbio)
feridas com compromisso vascular, ambiente anaeróbio
Tratamento:
Cirurgia/Desbridamento
+
Penicilina + Clindamicina
Isquemica crónica do MI - arterias afetadas
Claudicação proximal (gluteos, anca e coxa)
Claudicação gemelar
Abaixo
Claudicação proximal (gluteos, anca e coxa) - Aorto-ilíaco
Claudicação gemelar- Femoro-poplíteo
Tibio-peroneal- tipicamente sem claudicação
Em que consiste a sindrome de pele escaldada estafilococica
Tratamento
Toxinas exfoliativas do S. aureus
Crianças <6 anos, por infeção por S. aureus noutro local p.e. faringite
Bolhas que rompem e pele a descamar Sinal Nikolsky +
SEM MANIF. SISTÉMICAS (excepto febre)!!! (≠SCT)
SEM ENVOLVIMENTO DAS MUCOSAS (≠S. Stevens-Johnson e NET)
Tratamento:
Flucloxacilina
MRSA: Vancomicina
Em que consiste o sindrome de choque toxico
Tratamento
Exotoxina do S. aureus
Exantema generalizado c/ descamação da pele, incluindo palmas e plantas Choque (↑FC, hipotensão) e febre
Tratamento:
MSSA: Clindamicina + Oxacilina
MRSA: Clinda + Vanco
Abordagem de mordedura
AB
Profilaxia
✓ Amoxicilina + ácido clavulânico profilático (Quase sempre)
Profilaxia
✓ HIV e Hepatite B – se mordedura de humanos
✓ Tétano!
✓ Raiva
Se infeção urinária e urina com PH >7-8 , suspeitar de…
proteus
Tratamento da cistite aguda
Nitrofurantoína 5 dias
Fosfomicina dose única
(Cotrimoxazol)
Alternativa: 𝛽-lactâmicos orais p.e. Amoxicilina+ác.clav.
Cistites de repetição:
Nitrofurantoína
Cotrimoxazol
Tratamento na grávida
Cistite aguda e bacteriúria assintomática (>=10^5)
Pielonefrite
Farmacos CI
Cistite aguda e Bacteriúria assintomática:
Fosfomicina
Amoxicilina+ác.clav.
Nitrofurantoína (2ndo e 3ro trimestres)
Pielonefrite aguda:
Internar + Ceftriaxone IV
Contra-indicados:
Fluoroquinolonas e cotrimoxazol
Profilaxia da cistite recorrente
3 meses de Trimetropim-Sulfametoxazol (ou nitrofurantoina ou cefalexina)
>=2 em 6 meses
>= 3 em 1 ano
Tratamento da pielonefrite aguda
Ambulatório
Internamento
Ambulatório
Dose única parentética de Ceftriaxone IV/IM (Alt.: Ertapenem)
seguida
FLUORO-QUINOLONA (levo- ou ciprofloxacina)
Internamento
Sem FR p/ multirresistentes:
- Ceftriaxone
- Piperacilina-Tazobactan
- Fluoroquinolona
Se alergica a penicilina: só Levofloxacina
Prostatite aguda
Tratamento
Fluoroquinolona
Cotrimoxazol
(Durante 6 semanas)
Gestao da nefrolitiase
urgente desobstruir- cateter de duplo J (se sem condicoes, nefrostomia)
<1cm - conservador, sintomático, tansulosina
> 1cm - eletivo
litotricia extracorporea
ureteroscopia
2cm e coraliformes - nefrolitotomia percutanea
Sindrome nefrótico
NEFROPATIA MEMBRANOSA
Causa + freq. em caucasianos
Idiopática: Auto-Ac PLA2-R
Neoplasias sólidas - Mama, pulmão
D. auto-imunes - LES
Infeções – Hepatite B
Fármacos/toxinas – AINEs, ouro, penicilamina
ME: Depósitos subepiteliais densos ao longo da MBG (“aspeto spike and dome”)
IF: Depósitos granulares de IgG e C3
↑↑ risco de complicações trombóticas!
Glomerulonefrite Membrano-proliferativa
Sindrome nefrótico
Hepatite C
Lipodistrofia
GNMP mediada por imunocomplexos
GNMP mediada pelo complemento: GN C3 e doença de depósitos densos
Diagnóstico de coma
disfunção da atividade do tronco cerebral - alteracao do reflexo pupilar à luz, extraocular e corneos
disfunção motora - eg posicao de descorticação ou descerebração
nível de consciência impaired
Coma de causa metabólica ou toxica
Reatividade pupilar presente ate tardia
Movimentos oculares reflexos tambem presentes na metabolica (por vezes nao nas drogas) = mostra que ponte e mesencefalo estao ok
Doente em coma que localiza dor com movimento, mostra que a lesão é acima do…
tálamo
Doente em descorticação (flexao dos MS + extensao e rotacao interna dos MIs)
Significa que houve afecao a atingir que estrutura
talamo
Doente em descerebraçao (Extensao dos MS e MI)
Perda de assimetria motora e reflexos pupilares
Lesao afeta…
mesencefalo
Doente em coma sem resposta a estimulos dolorosos
Ponte superior (protuberancia)
No coma primeiro tiamina ou glicose
100mg tiamina IV
depois
25g de dextrose IV
Anisocoria
Compressao ipsilateral do III par por massa hemisferica desse lado
Pupilas em midríase fixa bilateral
(Nao reativas)
Sugere
Lesao mesencefalica grave
normalmente por compressao
Pupilas mióticas
reativas
nao reativas
lesao da ponte- nao reativas
Encefalopatias metabólicas e
intoxicação por barbituricos ou narcoticos „Pinpoint“- podem ou nao ser reativas
Manobra oculocefalica
„Dolls eyes“
e
Testes caloricos (agua fria junto ao timpano inibe canais semicirculares- faz com que o doente olhe para o lado frio)
avalia…
Avalia reflexos oculo-cefalicos e integridade do tronco cerebral
Ambos reflexos que implicam integridade do tronco cerebral
Quando olhamos para a direita estimulamos o canal semicircular direito, e os olhos vao para a esquerda (olhamos para o canal inibido)
Para onde vao os olhos nos testes caloricos
para o canal inibido, o com frio
Neoplasia da prostata
Estadiamento
Estadiamento: RM pélvica e cintigrafia ossea
Neoplasia do urotélio/ bexiga
urotelial = células de transição
FR: Ciclofosfamida - latência de 10 anos
Diagnóstico: Cistoscopia com lavado para citologia
Estadiamento:
Resseção transuretral:
tumor completo para histologia e ver profundidade da invasão
-> incluir musculo
TC abdomino-pélvica
extensão local, pelve e ureteres - freq multifocais
Neoplasia do rim
Epitelio tubular renal
Histologia + freq: Células claras
Nas crianças: Nefroblastoma (T. de Willms)
Diagnóstico:
TC abdominal com contraste (+/- Eco Renal)
Nefrectomia parcial ( diagnóstico histológico)
FR:
Tabaco
VHL
Esclerose tuberosa
Varicocelo à esquerda
Tríade clássica:
Dor lombar/flanco
Hematúria
Mass abd palpável
Neoplasia do rim
Sindromes paraneoplasicos
eritrocitose
PTHrP (hipercalcemia)
Sind. Stauffer- disfunção hepática sem mtx hepáticas
Neoplasia do Testículo - Tipos
Tumores de células germinativas
Seminomas (+comum): nao produz AFP, pode produzir HCG, melhor prognóstico
Não seminomatosos:
Tumor do saco vitelino (+ comum na prepuberdade): ↑↑AFP
Coriocarcinoma: ↑↑HCG
Carc. embrionário: ↑HCG
Teratoma
Mistos
Outros:
-Tumor de células de Leydig:
testosterona → ↑↑estrogénio (↓ LH e FSH) → Ginecomastia+ Puberdade precoce
-Tumor de células de Sertoli
-Linfoma: ++>60 anos
Tumor testicular
Clinica
Diagnóstico
Massa testicular indolor (desconforto ou peso)
Dor lombar→ 1. local de drenagem - Gg retroperitoneais altos
Ginecomastia: coriocarcinoma e T. células de Leydig
EO: sem transiluminação
Diagnóstico
Ecografia escrotal
Orquidectomia por via inguinal
TC toraco-abdomino-pélvica
Idade de rastreios
Cancro da mama: 50-69
Prostata (oportunistico): 50-75
Cancro da mama
Abordagem diagnóstica
Sintoma
<35 eco
>= 35 Mamografia + Eco -> Biopsar se suspeita de malignidade
2 Passo- Testar recetores
RE RP
HER-2 +, mau prognostico, trastuzumab
3 Avaliar axila
Axila: se + disseção ganglionar
aspirar/biopsar nodulos clinicamente suspeitos
axila clinicamente negativa- gang sentinela
Cancro da mama
Tratamento de doença localizada
Cirurgia conservadora +RT
Axila+ -> disseção ganglionar
Se >2cm neoadjuvante
Tx adjuvante:
Terapia endocrina (RE e/ou RP +)
Triplo negativo >= 0.5cm→ QT
HER-2+ >1cm → QT + Transtuzumab (anti-HER2)
Neoplasia da Mama
Tratamento
doença localmente avançada
Metastizada
doença localmente avançada (>5cm ou gang regionais)
1• QT neoadjuvante (pode permitir cirurgia conservadora)
2• Cirurgia + RT
3• Tx Adjuvante
Metastizada
QT
QT
Antraciclinas (doxirrubicina)
Taxanos (paclitaxel)
cardiotoxicidade
Transtuzumab (anti-HER2) - Ecocardiograma antes e depois do tratamento
risco de miocardiopatia dilatada
Tamoxifeno vs Raloxifeno
Só Tamoxifeno é usado como adjuvante no cancro da mama/ prevenção em doentes de alto risco
Tem como EA hiperplasia e carcinoma do endométrio (nao no raloxifeno)
Raloxifeno - osteoporose pós-menopausa
Carcinoma do esófago
Diagnóstico: EDA+biópsia
Transito esofágico se estenose impede EDA ou suspeita de fístula traqueo-esofágica
Estadiamento
Ecoendoscopia- T e N
TC toraco-abdomino-pélvica M
PET - Se >=T2 (invasao da muscularis própria) ou N1-2
Bronfibroscopia- se acima da carina, esofago superior
Carcinoma do esófago
Tratamento
Localizado (T1,T2(muscularis própria),N0) - resseção cirurgica curativa
Localmente avançado (T1-T3 (adventicia), N1)- QT ou RQT neoadjuvante + cirurgia
Disseminada (M1)- paliativo: QT ou RQT. disfagia -> stent
Neoplasia Gástrica - adenocarcinoma
Tipo intestinal vs Tipo difuso (C. Lauren)
Tipo intestinal ++
distal, antro, velhos (típico)
Tipo difuso
Jovens
Proximal
agressivo, predisposição familiar
Células em anel de sinete
Neoplasia gástrica - adenocarcinoma
Dx : EDA+ biópsia
Estadiamento:
TC Toraco-abdomino-pélvica - M
Ecoendoscopia- T e N
PET-CT
Laparoscopia exploradora
S.paraneoplásicos:
S.Trousseau
Acantose nigricans
Neuropatia periférica
Neoplasia gástrica - adenocarcinoma
Tratamento
Inicial- Tis e T1 (até submucosa, sem invasão da muscular): considerar resseção endoscópica
Se >= T3 (Subserosa) ou N+: QT neoadjuvante ou perioperatória
Fazer sempre linfadenectomia de pelo menos 15 ganglios na cirurgia
Tumores distais e intermédios:
Gastrectomia subtotal+
Billroth 2 (gastrojejunostomia)
ou
Y de Roux (remanescente gastrico pequeno)
Tumores proximais: Gastrectomia total + Y de Roux
Carcinoma do Pancreas
Sinal de Courvoisier- vesicula palpavel+ ictericia indolor
MCDTs
TC abdominal COM contraste
Ecografia (se veio por ictericia)
Outros:
CPRM/CPRE
Ecoendoscopia +/- biópsia: estadiamento local, invasão vascular e adenopatias
Laparoscopia exploradora: se elevada p de metastases ocultas
Aspiração por agulha fina- nem sempre necessário
Neoplasia do pulmão
Tipos
Localizações
Carcinomas de não pequenas células:
Adenocarcinomas (+frequente e +freq em mulheres) - clubbing e osteoartropatia hipertrófica
Carcinoma de células escamosas- tabaco, necrose e cavitação frquentes
Carcinoma de grandes células
Carcinoma de pequenas células- tabaco, neuroendocrinas, pior prognóstico!
Localização: PEGA
Central: pequenas celulas, escamoso
Periférico: Grandes e Adenocarcinoma
Carcinoma do pulmão
Sindromes paraneoplásicos
Adenocarcinomas - clubbing e osteoartropatia hipertrófica (Hipocratismo digital + edema e dor articular)
Carcinoma de células escamosas- Hipercalcémia
Carcinoma de grandes células- Ginecomastia, Galactorreia
Carcinoma de pequenas células:
SIADH (ADH tumoral)
S.Cushing (ACTH tumoral)
S. Miasténico Lambert-Eaton: Auto-anticorpos contra os canais de cálcio dependentes de voltagem pré-sinápticos
S.Veia cava inferior
Tambem podem causar dermatomiosite e polimiosite
Neoplasia do pulmão
Diagnóstico
✓ Rx tórax
✓ TC tórax (+ TC abdómen superior para observar fígado e supra-renais)
Diagnóstico definitivo
Histologia
Broncofibroscopia (+ biópsia transbrônquica) – se tumor central ou gg mediastínicos
Biópsia transtorácica guiada por TC – se tumor periférico.
Alternativas: toracoscopia, mediastinoscopia.
Neoplasia do pulmão
Estadiamento
Básico: ✓ TC tóraco-abdominal (local mais freq de metastases: figado e suprarenais)
Consoante suspeita:
✓ PET-CT com FDG-F18 – ESMO recomenda em todos
Cintigrafia óssea – se suspeita de mtx ósseas sintomáticas
RM-CE – se suspeita de mtx cerebrais sintomáticas.
(doente com mtx cerebrais→suspeitar de cancro do pulmão!)
Nódulo pulmonar solitário
Definição: Lesão única, arredondada, ≤ 3 cm
Se >=8mm e indeterminado/ suspeito -> Biópsia ou PET
Comparar com Rx anteriores
já presente e estável em 2-3 anos- parar
se não
TC de Tórax:
Características benignas – TAC seriadas
Indeterminado/suspeito e >=8mm- Fazer biópsia ou PET
Se elevada suspeita de malignidade - cirurgia
Nódulo que não muda há 2 anos, pouco provável de ser maligno
Melanoma
Tamanho suspeito
Diametro >6mm
Diagnostico
Dermoscopia
Biópsia excisional - 1-3mm de margem
Se >1mm de profundidade (Escala de Breslow) -> biópsia do gânglio sentinela
Carcinoma basocelular +++ vs Carcinoma EspinhoCelular
Ambos exposição solar e imunosupressão, dig por biópsia excisional
Ambos: face, espinhocelular é tipico de lab inferior, baso (inclui palpebras)
Basocelular: crescimento lento, meses-anos
Basocelular: perola com telangiectasias bordo mais elevado, pode ter ulceração central
Espinhocelular: base eritematosa com nódulos ulcerados (indolor)
Basocelular: baixa capacidade de metastização, localmente invasivo
Espinhocelular: Mtx regionais, localmente invasivo
Carcinoma espinhocelular:
lesão pré-maligna: queratose actínica
areas de lesão crónica, úlcera e cicatrizes- úlcera de Marjolin
Tumor carcinóide
Diagnóstico
1o Medir excreção urinária de 5-HIAA (metabolito da serotonina) urina de 24h- ↑CONFIRMA O DX
2o Localizar o tumor:
TC abdomino-pélvica;
Octreoscan/ cintigrafia com análogos da somatostatina
Insulinoma
Clínica e Dx
TRÍADE DE WHIPPLE:
1. Sintomas de hipoglicemia
2. Hipoglicemia
3. Reverte com glicose
↑ peso (efeito anabólico da insulina)
Diagnóstico:
Hipoglicemia + ↑ insulina
(Prova de jejum ;↑ Peptídeo-C e ↑ pró-insulina)
Gastrinoma
Clínica e diagnóstico
SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON:
1. Diarreia crónica
2. Úlcera péptica (recorrentes, múltiplas,
em locais atípicos)
3. Hipersecreção ácida gástrica (DRGE)
Diagnóstico:
1o EDA: excluir H. pylori e neoplasia; vemos múltiplas úlceras e espessamento das pregas gástricas.
Confirmar: Gastrina em jejum (sem IBP há ≥ 7 dias)
- Se <100→Exclui gastrinoma
- Se 100-1000→ Teste de estimulação com secretina (se positivo, confirma)
- Se >1000 + pH ≤4→Confirma o dx
VIPoma - cólera pancreática
Clínica e diagnóstico
S. VERNER-MORRISON (WDHA):
1. WH (watery diarrheia) - Diarreia aquosa
2. H - HipoK+
3. A - Acloridria (↓ Fe e ↓ B12)
Diagnóstico:
↑ VIP
HipoK+
HiperCa2+
Glucagonoma
Clínica e diagnóstico
S. GLUCAGONOMA (4D’s):
1. Dermatite eritematosa necrolítica migratória
2. Diabetes
3. Deep vein thrombosis
4. Depressão
Diagnóstico:
↑ glucagon
↑glicemia
Anemia NN
Somatostatinoma
Clínica e diagnóstico
TRÍADE:
1. Intolerância à glicose
2. Litíase biliar (↓ contração da vesícula pela somatostatina)
3. Esteatorreia (↓ função panc. Exócrina)
Diagnóstico
↑ somatostatina
↑ glicemia
Carcinoma hepatocelular
FR: Aflotoxina B (aspergillus)
Diagnóstico:
TC abdominal trifásica
✓ Hipervascular na fase arterial + Washout precoce do contraste
✓ Trombose da veia porta por invasão tumoral – altamente sugestivo de CHC
Faz-se biópsia com agulha grossa (core biopsy) ecoguiada se o doente for não cirrótico
Aspeto de metastases na TAC
multiplas lesões hipodensas
Tumores hepaticos benignos
Aspeto imagiológicos e Abordagem
Hemangioma
TAC: Realce periférico nodular, seguido de realce centrípeto na fase tardia – TÍPICO!
Se assintomático não tem indicação para tratamento.
Hiperplasia Nodular focal
Cicatriz central estrelada – TÍPICO!
Realce homogéneo intenso na fase arterial.
Sem risco de rotura
Sem transformação maligna
Tratamento conservador
Adenoma hepático
Sexo F pré-menopausa >30 anos +++
Associado ao uso de estrogénios (contracetivos orais)!!
TAC: Realce hipervascular com contraste. Limites bem definidos.
RM: hiperintenso em T1
Abordagem:
↑↑ risco de rotura espontânea com hemorragia intraperitoneal
↑↑ risco de transformação maligna em carcinoma hepatocelular bem diferenciado→logo tem indicação para resseção cirúrgica!
Cancro do cólon
Diagnóstico: Colonoscopia total + biópsia
Estadiar:
TC tóraco-abdomino-pélvica
N é o fator prognóstico mais importante
Tratamento:
Tis (in situ= displasia de alto grau)- polipectomia
T1-T3 (invade subserosa) com N0- Cirurgia
T4 (invasão direta de outros orgãos) ou N+ - Cirurgia + QT adjuvante
M+
Ressecar metastases + Cirurgia + QT adjuvante
Se mtx irressecáveis: paliativo
Cancro do Reto
Diagnóstico: Colonoscopia total + biópsia
Estadiar:
TC tóraco-abdomino-pélvica (M)
RM pélvica ou ecoendoscopia endoretal (T e N) - envolvimento do mesorreto T3!
CEA
Tratamento
Tis/T1 (submucosa) - excisão local
T2 (muscular própria) -cirurgia
>=T3(extende-se para o mesoreto), N+ - RQT neoadjuvante + Cirurgia + QT adjuvante
M+- paliativa
Tumores do reto alto e médio: Resseção anterior baixa (com excisão total do mesorreto)
Tumores do reto baixo (até 5cm da margem anal)- Amputação abdomino-perineal + colostomia definitiva
AVC
Controlo de tensão arterial
220/120mmHg se não realizarem fibrinólise
185/110mmHg se candidatos a fibrinólise
140/90mmHg hemorragia intracerebral
Critérios de depressão major
Mnemonica: SIGE CAPS
≥5 (de 9) sintomas, ≥ 2 semanas:
- Sono (↑ ou ↓) – típico: insónia terminal
- Interesse ↓ (anedonia)
- Guilt (culpa – ideias de culpa e desvalia)
- Energia ↓
- Concentração ↓ (Pseudo-demência)
- Apetite (↑ ou ↓) – típico: ↓ apetite com perda de peso
- Psicomotor (agitação ou lentificação psicomotora)
- Suicídio
OBRIGATÓRIO TER ≥ 1 DOS SEGUINTES:
✔ Humor deprimido e/ou
✔ Anedonia (perda do interesse ou prazer)
Critérios temporais nas doenças mentais
≥ 6 meses:
Perturbação de ansiedade generalizada
Fobias específicas
Agorafobia
Perturbação de Ansiedade Social (Fobia Social)
Esquizofrenia (Algum sinal de doença presente com ≥ 1 mês ativa)
Perturbação de SINTOMAS somáticos
Disfunção erétil
Perturbação delirante: >1 mês
Pert. Psicótica Breve: <1 mês
Pert. Esquizofreniforme: <1 mês até 6 meses
Pert. Esquizoafetiva- Depressão major ou Bipolar + Sintomas de esquizofrenia (psicose) ≥ 2 semanas sem sintomas afetivos em simultâneo
Perturbação de pânico: 2 Ataques recorrentes e inesperados, seguidos de 1 mês de preocupação/alt comportamento
Luto patológico: Quando persiste > 6-12 meses
Perturbação Aguda de Stress: ≥ 3 dias até MÁX. 1 MÊS
Perturbação de Stress Pós-Traumático: ≥ 1 MÊS
NARCOLEPSIA- Adormece recorrentemente (≥ 3x/sem. durante > 3 meses)
Episódio Maníaco- ≥ 1 semana, exceto se internado
Episódio Hipomaníaco- ≥ 4 dias consecutivos
Ciclotimia- Sintomas flutuantes de hipomania + sintomas depressivos ligeiros (não cumprem critérios) há ≥ 2 anos
P. de ciclos rápidos- ≥ 4 ep. distintos de alteração do humor POR ANO
Depressão major: ≥ 2 semanas
Depressão breve recorrente: Duração 2-7 dias, com periodicidade mensal
Perturbação depressiva persistente (DISTIMIA)- ≥ 2 ANOS; Sem períodos livres de sintomas > 2 meses consecutivos!
Perturbação depressiva recorrente ≥ 3 episódios nos últimos 5 anos
Que adenomas implicam repetição de colonoscopia após 3 anos?
Adenoma com displasia de alto grau
>1cm
Componente viloso
>= 3 pólipos tubulares
PAF e PAF atenuada
PAF -AD APC
✓ > 100 pólipos adenomatosos
✓ ↑ risco de adenomas noutros locais
++ duodeno
✓ Se diagnosticado: cirurgia profilática (protocolectomia total reconstrutiva com bolsa ileal) + EDA quando surgem pólipos no cólon ou 25 anos
✓ Se familiar de 1o grau com PAF:
- Rastreio: início aos 10-12 anos (sigmoidoscopia ou colonoscopia ANUAL).
PAF atenuada- APC ou MYH
✓ 10-100 pólipos ++ cólon direito
✓ Se diagnosticado: polipectomia iterativas OU colectomia total com anastomose ileo-retal
✓ Se risco de PAF atenuada:
-Rastreio: início aos 20-25 anos, colonoscopia a cada1-2 anos.
Tipos de pólipos do cólon
Hiperplásicos- Benignos, exceto se > 2 cm; Polipectomia
Serreados- Risco de malignidade; Polipectomia
Hamartomatosos (juvenis) - Mutação PTEN ✓ Benignos, EXCETO se em síndromes:
• S. Peutz-Jeghers
• Polipose juvenil
• S. Cronkite-Canada- alopecia, hiperpigmentacao cutanea, onicodistrofia
• S. Cowden (PTEN)- papulas e hiperqueratose, aumento do risco de c da mama, tiroide e endometrio
S. Peutz-Jeghers (Aut. Dom.) - STK11
✓ Hiperpigmentação muco-cutânea (++ mucosa oral e lábios)
✓ Pólipos (hamartomas) ++ delgado – risco de malignidade, mas baixo
Se diagnosticado: só tratar se sintomas (obstrução, hemorragia) ou se adenomas
✓ Se risco:
- Rastreio: início aos 20 anos (EDA + colonoscopia)
Polipose juvenil (Aut. Dom.)
✓ > 10 pólipos no cólon e reto (freq. Centenas).
✓ Degeneram em adenomas→CCR
✓ Se diagnosticado: colectomia total com anast. Ileo-retal + vigilância do reto. Se reto afetado: protocolectomia total
✓ Se risco: Rastreio: início aos 10-12 anos anual
SÍND. LINCH (HNPCC)
Aut. Dom.
✓ CCR precoce (40-45 anos) ++ cólon direito
✓ ↑↑ prevalência de tumores síncronos ou metácronos
+
✓ Tumores extra-cólicos:
CARC. ENDOMÉTRIO +++
Carc. Ovário, pâncreas, estômago, etc
Se diagnosticado: colectomia total com anastomose ileo-retal + proctoscopia anual + histerectomia total com anexectomia bilateral (após ter terminado a constituição da família)
✓ Se risco:
- Rastreio: Colonoscopia anual > 20-25 anos (ou 10 anos antes do 1o dx na família)
+
Eco. Transvaginal ou aspiração do endométrio anual > 20-25 anos
CRITÉRIOS DE AMSTERDÃO (3-2-1):
✓ 3 familiares com CCR (sendo que 1 tem que ser familiar me 1o grau do outro)
✓ Em 2 gerações sucessivas
✓ Pelo menos 1 com dx < 50 anos
Enxaqueca
Tratamento abortivo
Ligeiras a moderadas:
AAS ou naproxeno –> +triptano PO
Grave:
Diclofenac IM
Cetarolac IV
Triptano
+
Metoclopramida (iv)
Clopromazina (iv/im)
Escalar, adicionar:
Sumatriptano SC
Dihergotamina IV
Valproato IV
Nota: nao misturas triptanos nem triptano com dihergotamina ( risco de isquemia)
CI triptanos: pessoas que nao tolerem a vasoconstricao
Enxaqueca profilaxia
Indicações e fármacos
> = 4 episódios por mês
12h de aura ou cefaleia
Falencia/CI Terapeutica abortiva
Profilaxia
B-Bloqueantes (ci na asma)
antiepileticos (valproato, topiramato)
ADT: amitriptilina
Tipos de cefaleias
Profilaxia e Tratamento
Cefaleia de Tensão
Profilaxia: Amitriptilina
Tratamento: AINES/Paracetamol
Neuralgia do trigémio
Profilaxia: carbamazepina (alt. amitriptilina e baclofeno)
Tratamento: nao tem trat abortivo (crises de segundos)
Cefaleias trigémino autonómicas
Cluster (piora com alcool, 2-3h apos adormecer, s autonomicos, m crises e deps periodo assintomático)
Profilaxia: Verapamil!!!!
Tratamento: O2 100% (sumatriptano)
SUNCT/SUNA
Dor unilateral (orbital /temporal); mais de 20 ataques entre 5 a 240s+ sintomas aut
Tratamento: Lamotrigina
Cefaleia Paroxistica hemicraniaca (>5/dia) e Hemicraniana contínua
Tratamento: Indometacina
Hipertensão intracraniana idiopática
Tratamento:
Acetazolamida
corticoides
Perda de peso
Status Migranosus: >72h
Convulsão
Abordagem
Perda de consciência - Esperar 5minutos (pode resolver espontaneamente)
>5min - status epilepticus, tratar:
Diazepam 10mg iv/2min
Clonazepam 1mg iv/2min
Nao resolve em 20min: iniciar antiepiléptico
Fenitoína (CI se hipotenso ou bradicardia)
Levitiracetam (preferir se hepatopatia/cardiopatia; mais seguro na gravidez)
Valproato (preferir de DRC)
40min - refratario:
anestesiar/ induzir coma
IV propofol
thiopental
midazolam
pentobarbital
Definição de hipotensão ortostática
Medir TA em supino
Medir TA após 3min de ortostatismo
Diminuição TAS >20 ou da TAD >10
Abordagem da criança com
Febre sem foco
Mau estado geral: tratar como sépsis
Bom estado geral:
→ <1mês: MCDTs para sépsis (SU/urocultura, hemograma, PCR, hemocultura, LCR, RX toráx)
→ 1-3 meses: Estudo urinário e sanguíneo:
-Risco baixo: Alta sem AB
-Risco alto: PL+ Internamento+ AB empírica
→ 3meses-3 anos:
Bom estado geral: Urina → Se vacinado e <40• alta, senao colher sangue
Razoável estado geral: Urina e Sangue
→ >3anos
Menos de 72h - alta
Mais de 72h - atuar face a suspeita
Antibioterapia na febre sem foco em pediatria
→ <1mês: Ampicilina + Gentamicina ( se suspeita de meningite- Ampicilina + Cefotaxima)
→ 1-3 meses:
ITU ou LCR normal: Ampicilina + Gentamicina
Pneumonia ou alterações do LCR: Ampicilina + Cefotaxima
→3 meses-3anos:
Alta para domicílio: Cefotaxime IV/IM dose única + amoxicilina oral
Internamento por mau estado geral: Cefotaxime IV (+ Vanco se suspeita de meningite pneumocócica)
AB sepsis neonatal
Ampicilina + Gentamicina
Bronquiolite aguda
< 2 ANOS (Pico: 2-6 meses) ++ Inverno Etiologia: VSR
Indicações para internar:
1. Doentes de alto risco: idade <6-12 sem, prematuridade, comorbilidades, exposição a tabaco
2. Dificuldade respiratória moderada-grave
3. Hipoxemia (SpO2 92%)
4. Recusa/ intolerância à alimentação oral !
5. Incapacidade de prestação de cuidados
6. Apneia
FARINGITE AGUDA/ AMIGDALITE na criança
VÍRUS +++
Bacteriana >5 anos: Streptococcus do grupo A (pyogenes)
Amoxicilina 50 mg/kg/dia durante 10 dias
Tempos e doses de Amoxicilina nas crianças
Faringite/Amigdalite: Amoxicilina 50 mg/kg/dia durante 10 dias
Sinusite: Amoxicilina 80 mg/kg/dia durante 10-14 dias - 1a linha
Otite média aguda: Amoxicilina 80-90 mg/kg/dia
Pneumonia: Amoxicilina oral 100 mg/kg/dia
Laringotraqueíte (Croup)
Vírus Parainfluenza (75% casos) ++ Inverno
6 meses - 3 anos
edema subglotico (campanário)
Tratamento:
Casos ligeiros (sem estridor): Dexametasona (oral ou IM) p/ ↓ o edema
Casos mod./severos (estridor): Dexametasona + Adrenalina nebulizada
Epiglotite
++ 2 – 8 anos
Haemophilus influenzae type b (Hib)
Epiglote edemaciada e eritematosa - estridor
Tratamento
Entubação + AB IV - Cefalosporinas de 3aG (ceftriaxone OU cefotaxima) ± anti-estafilocócico
Tosse convulsa
Bordetella pertussis (cocobacilo gram negativo)
<6 meses de idade→Risco de apneia e morte
Diagnóstico: Cultura ou PCR
Tratamento: Macrólidos
Indicada para todos os contactos, independentemente da idade, estado vacinal e sintomas.
< 1 mês de idade – Azitromicina 5 dias
≥ 1 mês de idade – Azitromicina 5 dias/ Claritromicina 7 dias/ Eritromicina 14 dias
1o Fase catarral (1-2 sem): tosse ligeira, rinite
2o Fase paroxística (2-6 sem):
- Tosse com ”whoop” inspiratório (inspiração forçada)
- Emese após a tosse
- Bem entre os paroxismos de tosse
3o Convalsecença
Complicações:
Hemorragia subconjuntival
Epistáxis
Hérnias abdominais
Pneumotórax
Pneumonia na criança
S. Pneumoniae +++
<5 anos: vírus +++/ >5 anos: bacteriana +++
Amoxicilina oral 100 mg/kg/dia
Se tem indicação para tratamento endovenoso: Ampicilina EV
(sem internamento nao é preciso RX)
Tratamento da giardiase
Tinidazol
Ou Metronidazol (<1 ano)
Infeção do trato urinário na criança
✓ Recém-nascido: tratar como sépsis (Ampicilina + Gentamicina)
✓ >1 mês de idade: Cefalosporina
Se necessidade de internamento: cefalosporina EV
Colheita da amostra:
Punção vesical – até aos 12 meses.
>12m: Algaliação
Abordagem intra-hospitalar de AVC
1.ABC, O2 se <94%
2. acesso iv e analises
3.glicemia
4. validar avc, revisao da hora de inicio dos sintomas
5.Exame neurológico
6.TAC simples (hiperdenso-hemorragia ; isquémia- edema e perda de diferenciação)
Candidatos a trombectomia→angio-TC do arco aortico, troncos vasculares supra-aórticos e cerebral
7.ECG
convulsão febril simples
6 meses aos 5-6 anos, habitualmente 1.º pico febril
Entre que semanas se faz Amniocentese e biopsia das vilosidades como testes confirmatorios?
Biopsia das vilosidades 10-13 (ate 15 o metodo preferido)
Amniocentese >=15
Quando são consideradas adequadas as contrações?
a cada 2–3 minutos
>200 unidades de Montevideo
A partir de quantas semanas geralmente se pode fazer o perfil biofisico e cardiotocografia em situações de risco?
Perfil biofisico 28 semanas
Cardiotocografia 30 semanas
Até que dilatação se esta na fase latente do trabalho de parto?
Qual a duração max normal?
Quala abordagem da doente nesta fase?
Até 4cm (ou 6cm)
> 20 horas – primípara
> 14 horas - multípara
Prioritizar abordagem conservadora se ta tudo bem e ter calma
Repouso
Hidratação
Analgesia
A partir de quando começa a fase ativa do trabalho de parto?
Quando se considera prolongamento da fase ativa e qual a abordagem?
Até quanto tempo esperamos?
4cm de dilatação
Prolongamento se dilata menos de 1-2cm/hora
Se dilatou menos de 1cm em 2h
—tratamenro farmacologico
oxitocina +- amniotomia
4 horas com contracoes adequadas
ou
6 horas sem contracoes adequadas (ja tentado oxitocina)
Definição de contracoes adequadas: a cada 2–3 minutos e >200 unidades de Montevideo
Após este tempo e sem progressao na dilatação - paragem
Cesariana
Como se define o inicio do 2ndo estadio de trabalho de parto?
Quando consideramos um prolongamento?
Dilatação de 10cm
Considera-se prolongamento se:
Ainda não nasceu apesar de:
≥ 3 horas em nulípara
≥ 2 horas em multípara
Pode-se adicionar 1 hora se epidural
Enquanto ha variacao devemos tentar mas se esta a ter dificuldade em nascer o mais provavel é haver ma posicao
por exemplo distocia de ombros, o que devemos tentar resolver
Qual a abordagem do prolongamento da 2nda fase de trabalho de parto e qual a causa mais comum deste?
Causa mais comum é malposicao
1ro passo é ver se a cabeca fetal esta encravada, se nao estiver -> cesariana
Podemos proceder ao parto instrumentado se:
1. Dilatação completa
2. Membranas rotas
3. Apresentação cefálica
4. Cabeça fetal encravada (0 de Lee, 3 de Hodge)
5. Contrações adequadas
Gestão do prolapso do cordão umbilical
No prolapso ha rutura de membranas - é uma emergência
CTG: Alteração abrupta de CTG normal:
✓ Bradicardia
✓ Desacelerações graves
Após rotura de membranas!
Toque vaginal: cordão espesso e pulsátil.
Gestão da grávida:
Posição de Trendelenburg
Empurrar feto para útero
Tocólise imediata
Cesariana emergente!
CTG Anteparto normal:
FC basal: 110-160 bpm
Variabilidade: 5-25
2 ou + acelerações em 20 min
Ausência de desacelerações
Até quanto tempo dura o babyblues?
Até quanto tempo pós-parto se considera depressão pós-parto? Como se avalia?
Baby blues: 2 semanas
Depressão pós-parto:
4 semanas
Escala de depressão pos-parto de edimburgo
Abordagem da atonia uterina
-1o Massagem uterina bimanual
Uterotónicos: OCITOCINA
-2a linha: misoprostol, sulprostone
-Ácido tranexâmico
Tamponamento intra-uterino (balão)
Suturas uterinas compressivas (B-Lynch)
Embolização
Última linha: histerectomia
AVC
tempos e indicações
fibrinólise e trombectomia
descompressão
Fibrinólise EV (NHISS >5) - até 4.5h
Trombectomia mecânica - 6h
NHISS >6
TC mostra oclusão da carótida interna ou segment M1 da ACM
• adição à fibrinólise EV
Descompressão cirúrgica- 6h
CI fibrinolise no AVC
Tratar!
TAS > 185 / TAD > 110
Plaquetas < 100 000
INR > 1.7
Antecedentes de hemorragia cerebral
AVC ou TCE < 3 meses
Hemorragia GI ou GU < 3 semanas
Cirurgia major < 2 semanas
Fibrinólise no AVC em doentes sob anticoagulação
DOENTES SOB ANTICOAGULAÇÃO
ANTAG VIT K
Se INR > 1.7 → Concentrado Complexo Protrombínico (CCP) + vitamina K
NOAC- última toma > 48h OU se estudo da coagulação incluíndo atividade anti-Xa for normal
HEPARINA BAIXO PESO MOLECULAR - última toma > 24h
• Não administrar anticoagulantes ou antiagregantes nas primeiras 24h após fibrinólise
Prevenção secundária no AVC e AIT
Anti-agregação (aspirina, clopidogrel, ticagrelor)
Estatina
Tratamento de AVC hemorrágico
TAS < 160
Plaquetas < 50 000 → transfundir
Tratamento da HT craniana: manitol; Hiperventilação terapêutica
Reversão da anticoagulação
Varfarina, acenocumarol → vitamina K + CCProtrombínico
NOACs
Dabigatran → idarucizumab; alternativa - CCP ativado
Inibidores diretos Xa → CCP
Se última toma < 2h → carvão ativado
Heparina (incluindo LMWH) → sulfato protamina
Incontinência urinária de urgência
MCDTs
Cistometria
TT:
Treino vesical
Anticolinérgicos (relaxam bexiga):
- Oxibutinina
- Tolterudina
Amitriptilina tambem
Incontinência de overflow
Tratamento
cateterismo intermitente
Opções de contraceção de emergência
Levonorgestrel dose unica ou 2 doses com intervalo de 12h.
Usado ate 120h apos
Formulação de acetato de ulipristal 30mg- é mais efetiva entre as 72 e as 120h que a progestina neste periodo. Eficacia igual antes das 72h
DIU de cobre
Como vacinar com 2 vacinas vivas injetáveis
ao mesmo tempo (em membros diferentes)
alternativa com um período mínimo de 4 semanas entre as 2 vacinas ( e não inferior)
Anticorpos
Esclerose sistémica limitada- Ac. anti-centrómero
Esclerose sistémica difusa
Anticorpo anti-topoisomerase 1 (Scl70) - manifestações de doença intersticial pulmonar, com dispneia, tosse não produtiva e auscultação compatível com alterações fibróticas bibasais.
Anticorpo anti-RNA polimerase III - risco aumentado de envolvimento renal, como a crise renal da esclerodermia.
pitiríase versicolor
Malassezia furfur
Leucemia mieloide crónica
Translocação
HEMATO ONCO CARTOES 1102 a 1131
Diagnóstico de Leucemia mieloide crónica
Qual a translocação associada
t(9;22) - Crom. Filadélfia (BCR/ABL)
- Leucocitose (média 170x109/L)
- Anemia e Trombocitose→Fadiga, hematomas fáceis
- ↑ Ác. Úrico, DHL, Vit B12 e Lisozima = Degradação cel - ↓ Fosfatase alcalina leucocitária
+++ ESPLENOMEGALIA
Biópsia MO→OBRIGATÓRIA!
Altamente HIPERCELULAR c/ células mieloides em TODOS os estadios de diferenciação e fibrose reticulínica
RT-PCR ou FISH→NECESSÁRIO p/ Dx Deteção do cromossoma de filadélfia e transcriptos BCR/ABL anormais na MO ou sangue periféric
Leucemia mieloide aguda
Leucemia mieloide aguda
Qual a translocação comumente associada à leucemia linfoide aguda de celulas B nas crianças?
t(12;21) pediatric B-ALL
“Kids flip back to health!” (the number 12 is 21 flipped around).
Os CD 19, CD 20 e CD 21 são específicos de que tipo de células?
Ig e Ag específico Cél B
Como se faz o diagnóstico de Leucemia Linfoide Crónica?
Imunofenotipagem!
CD 5 e CD 23 - positivos
CD 19, CD20 e CD21 (marcadores de celulas b) POS
Leucemia Linfoide Crónica
Linfócitos pequenos c/ núcleo proeminente + Infiltrado difuso que alteram arquitetura GL +
Sombras de Gumprecht - Células danificadas (“smudge cells”)
Quais os achados essenciais ao diagnóstico de leucemia linfoide aguda?
Quais os marcadores mais importantes?
> 20% blastos na medula ou sangue periférico
CD10 (CALLA): Marcador para linfocitos B imaturos (pre-B)
TdT (A specialized DNA polymerase expressed at high levels in immature T and B cells)
PAS +
Qual a translocação mais associada à leucemia mieloide aguda?
t(15:17)
Cromossoma filadelfia é relativamente raro
Quais os marcadores imunohistoquimicos de Mieloma Múltiplo?
CD38+ CD138+, CD20 neg
Quais os Linfomas de Hodgkin indolentes e quais os agressivos?
INDOLENTES (ou baixo grau)
- Linfoma Folicular
- Pequenos Linfócitos
-Linfoma de células cabeludas
-Linfoma MALT e Zona Marginal
AGRESSIVOS (alto grau)
-Linfoma Difuso de Grandes Células B
-Linfoma do Manto
- Burkitt
- Linfomas linfoblásticos
As translocações t(8;14) t(8;2); t(8;22) são típicas de que linfoma? Qual o gene associado?
Linfoma de Burkitt →C-MYC
t(8;14) t(8;2); t(8;22) As translocações têm sempre um 8
A translocação t(11;14) é típica de que linfoma?
Qual o gene associado?
Linfoma das células do manto → BCL-1 (ciclina D1), IgH. t(11;14)
O outro linfoma com uma translocação com o 11 é o MALT que tem a t(11;18)
A translocação t(14;18) é típica de que linfoma?
Qual o gene associado?
Linfoma Folicular→ IgH, BCL-2
As translocações t(11;18)(q21;q21) são típicas de que linfoma?
Qual o gene associado?
MALT gástrico→ BCL-10
t(11;18)(q21;q21)
A translocação t(2;5) é típica de que linfoma?
Qual o gene associado?
Linfoma anaplásico grandes céls CD30+
→ ALK, NPM
As translocações t(17;-)(q13;-) são típicas de que linfoma?
Qual o gene associado?
Difuso de Grandes células B → p53
t(17;-)(q13;-)
Que marcadores e alterações geneticas fazem diagnóstico de Linfoma MALT e zona marginal?
Linfócitos PEQUENOS; + células B MONOCLONAIS
CD5 NEGATIVOS (o do manto é positivo)
t(11;18) q(21;q21)
Trissomia Cr 3, 7, 12 e 18
Que marcadores, alterações geneticas e histologicas fazem diagnóstico de Linfoma folicular?
t(14;18)
CD 10, 19, 20 e 21 POSITIVO
CD 5 NEGATIVO
GL infiltrado com linfócitos pequenos e maduros em padrão folicular de crescimento
Que marcadores e alterações geneticas fazem diagnóstico Linfoma do Manto?
Qual o subtipo com pior prognóstico
t(11;14)
CD 5 POSITIVO
CD 23 NEGATIVO
↑ Ciclina D1 permite dx DEFINITIVO
Pior Px
Subtipo blastóide ou pleómórfico
EMV 3 anos
Que marcadores e alterações geneticas fazem diagnóstico de Linfoma Difuso de Grandes Células B (LDGB)?
t(14;18) ↑ Expressão de BCL-2
tambem BCL-6 e p53
Qualquer órgão pode ser afetado
Biópsia diagnóstica OBRIGATÓRIA
Px varia conforme o órgão
Como se faz o diagnóstico de linfoma de Burkitt?
Quais as translocações típicas
Qual o prognóstico?
Quando aparece o padrão em céu estrelado?
BIÓPSIA DA MO
MAIS COMUM:
t(8,14) – translocação entre gene c-myc e locus IgH (sobreativação do c-myc)
t(2,8) – cadeia leve λ e c-myc
t(8,22) - c-myc e cadeia leve k
+ ↑FRAÇÃO PROLIFERATIVA OU IG DE SUPERFÍCIE
Potencial/ curáveis com tx rápido
Padrão em céu estrelado: se leucemia
Macrofagos com celulas neoplasicas fagocitadas num lençol uniforme de celulas neoplasicas
Linfoma de células cabeludas
Diagnóstico
Positivo na TRAP stain
CD11c +
Que 2 linfomas, um indolete e um agressivo em que um se pode transformar no outro, partilham a translocação t(14;18)?
Linfoma Folicular e Linfoma Difuso de Grandes Células B
IMUNOFENOTIPAGEM - Linfoma hodgkin
CD 15 e CD 30 (Ki-1) POSITIVO
CD 20, 45 e IG NEGATIVA
necessária porque há linfomas não Hodgkin histologicamente semelhantes
Suspeita de obstrução intestinal
MCDTs
1-Rx Abdominal em pé e decúbito + Rx Tórax (sensivel mas pouco especifico para ponto de obstrução)
2-TAC c/ cte oral (hidrossolúvel ou Bário diluído) e IV (localiza melhor mas baixa sensibilidade para peq obstruções)
3- Depende da suspeita
Intestino delgado: Seriografia do ID ou enteróclise (+) - Bário ou GASTROGRAFINA (PERFURAÇÃO)
Cólon: Enema contrastado ou colonoscopia
Obstrução aguda do ID
Gestão
Obstrução adesiva
S&S de estrangulamento e isquémia intestinal -> Sim: cirurgia
Nao:
Obs Parcial: até 48h T. base conservadora
Obs completa:24h de tx conservador -> sem melhoria, cirurgia; se melhoria monitorização apertada
Obstrução pós-op precoce (usual/ parcial): Tx conservador 2-3S
T. base conservadora : Nutricao per os, Fluidos IV, SNG se necessário, Exame abdominal seriado
Cirurgia com sinais de partes nao viáveis:
PEQUENOS SEGMENTOS de ID→Resseção + Anastomose Primária
GRANDE PROPORÇÃO do ID→preservar o intestino tanto quanto possível e reexplorar 24-28h depois (second look operation) para resseção definitiva de intestino não viável.
ILEUS- Limitar ingestão oral; Corrigir factor desencadeante; SNG (se distensão/vómitos);Correção de D. H&E
Obstrução aguda do cólon
Gestão
1ro passo- Fluidoterapia IV; Descompressão SNG; Algaliar; Monitorização PVC se dça cardíaca
Tipo de obstrução
Funcional: Tx conservadora
(strict bowel rest + hidratação IV)
Descompressão colonoscópica
Neostigmina IV (Monitorização cardíaca e atropina disponível 10min após defecação e flatulência)
Obstrução MECÂNICA
Volvo Sigmoide- Descompressão por proctoscópio + Cx eletiva
L. Orgânica irressecável: Stent
L. Orgânica ressecável:
Ab. Clássica: Hartmann
Ab. Moderna:
Stent→1o tempo
Resseção + Anastomose→2o tempo
SIGMOIDE→segmento + propenso a OBSTRUÇÃO
CEGO→segmento + propenso a PERFURAÇÃO
AVC cerebral média
mais face e MS
Hemianopsia homonima
dominante- afasia global
nao dominante- anosognosia (falta de consciência da doença)
AVC
Artéria Cerebral Posterior
Hemianópsia homónima contralateral (poupa mácula)
amnesia
hemihipoestesia contralateral
AVC
Vertebral / PICA
(Sind. Wallenberg)
Ipsilateral - Hemianestesia térmica e álgica da face, hemiataxia, nistagmo, síndrome de Horner
Contralateral – Hemiparésia e hemianestesia térmica e álgica
Disfagia
Síndrome MOTOR PURO = hemiparésia contralateral
Ramo posterior da cápsula interna
HEMIPARÉSIA ATÁXICA = fraqueza predominante no MI, descoordenação braço-perna
Ramo anterior da cápsula interna
SENSITIVO PURO = hipostesia / parestesia contralateral
Tálamo
Síndrome de hemiparésias +
Localizar AVCs abaixo do cortex pela lesao de pares cranianos e o nível a que se situam
Pupila down and out -
Fraqueza da face com padrão de 2ndo neurónio motor (cima e baixo)-
Desvio da língua para o lado não afetado-
Pupila down and out - Mesencéfalo (afeção do 3ro par)
Fraqueza facial com padrão de 2ndo neurónio (cima e baixo)- Ponte (afeção de VI e VII par)
Desvio da língua para o lado não afetado- Medula (afeção do XII)
Profilaxia pós exposição da varicela
Se imunocompetente com >1 ano: vacina 3-5 dias
→Ig contra a VZ nos primeiros 10 dias:
Grávida não imune exposta (p.e. contactou c/ criança c/ varicela)
RN se mae infetada 5 dias antes ate 2 pos parto
Prematuros (todos com <28s; >28s se mãe não imune)
Imunodeprimidos
Gravida com varicela: 7d de Aciclovir, diminuir morbilidade materna mas nao fetal
Varicela neonatal
PCR ou Ac IgM + no cordão
Maes infetadas ate 2sem antes do parto (5antes ate 2 depois)
Profilaxia no RN com Ig contra VZV + isolar 7 dias da mãe
Se contraiu varicela - Aciclovir
Sintomas ate 5d de vida, risco de doença disseminada
Tratamento da doença de Kawasaki
AAS+ Ig IV
Anticorpos na hepatite autoimune
Tipo I - ASMA, ANA, IgG (M jovens)
Tipo II- anti LKM-1(crianças)
Anticorpos
colangite biliar primária (cirrose)
ANA e AMA (antimitocondriais)
Anticorpos
Colangite esclerosante primária
p-ANCA
Disfagia orofaringea
MCDT
Fluoroscopia
Anel de schatzki vs
Plummer Vinson
Anel de schatzki- distal
Plummer Vinson- proximal + anemia ferropénica
ambos disfagia intermitente
Esofagite eosinofílica
Clinica e diagnostico
Tratamento
Disfagia e impactação alimentar
EDA + biópsia
dd definitivo: 15-25 eosinofilos /cga
Tratamento:
Prova terapeutica com IBP
Se persistir: corticoide topico e eviccao de alergeneos
Sindrome de Boerhaave
Dx e Tratamento
Dc
Tac torácica
Transito com gastrografina-confirma
Tratamento
Aspiracao nasogastrica
AB de largo expectro
dieta zero
Cirurgia ou tt endoscopico
Anticorpos na
DC
CU
DC- ASCA
CU- pANCA
Suspeita de isquemia mesentérica crónica (angina intestinal)
MCDT
eco-doppler
Tratamento base
CU
Leve a moderada- 5-ASA oral ou retal
Moderada a severa- glucocorticoide oral
Tratamento base
Chron
Leve a moderada- budenoside (ileal ou colon direito)
Moderada a severa- imunomodulador + biológico
Gradiente de albumina
Serico-Ascitico
<1.1- ascite rica em albumina ou diminuicao no sangue
> 1.1
Distinguir ascite cirrose de IC
Albumina ascitica <2.5 - cirrose
Albumina ascitica >=2.5 - IC
Tratamento da peritonite bacteriana espontanea
Cefotaxime + Albumina
Tratamento da encefalopatia hepatica
Lactulose
Rifaximina ou Neomicina
Gene Hemocromatose
Homozigotia C282Y
Doença de wilson
gene
tratamento
AR
ATP7B
Penicilamina ou trianterina
Cólica biliar tratamento
Colecistectomia laparoscopica eletiva
Se cálculo + sintomas
Se cólica biliar + sludge em 2 ou mais ep
Se coledocolitiase, fazer CPRE e tirar calculos da via antes de fazer a colecistectomia.
Colecistite aguda
Tratamento
✓ Internar, fluidoterapia IV, pausa alimentar,analgesia
✓ AB (cobertura de gram neg. aeróbios e anaeróbios):
Cefalosporina de 3aG ou Cef. 2aG + Metronidazol
TRATAMENTO CX
Colecistectomia laparoscópica PRECOCE eletiva- (< 48-72h após o dx)
Suspeita/Confirmação de complicação: Colecistectomia ou colecistostomia DE URGÊNCIA
Doente se apresenta >3-4 dias após o início dos sintomas ou se CI para cirurgia:
AB + Colecistectomia 2 MESES DEPOIS
Colecistectomia profilática em assintomáticos:
cálculos biliares com mais de 3 cm
pólipos biliares com mais de 1 cm
diabetes
litíase biliar em crianças
anemia falciforme
vesicula de porcelana
americanos nativos
Quando fazer colecistectomia após a recuperação de pancreatite litiásica (TODOS)
Pancreatite ligeira→<7 dias - no mesmo internamento
Pancreatite grave→~4-6 sem após a alta
Tratar EA de discinesia no tratamento da D. de Parkison
Amantadina
Primeira linha no tratamento do Alzheimer
Inibidores da colinesterase- Rivastigmina e Donepezilo
Tratamento da distonia aguda como EA de antipsicoticos
benztropina
Tratamento do pseudoparkinsonismo como EA de antipsicoticos
benztropina ou amantadina
Tratamento da acatisia como EA de antipsicoticos
B bloqueantes
