Esôfago, Estômago, Duodeno Flashcards
O esfíncter esofagiano inferior delimita dois tipos de epitélio:
Escamoso mais acima e abaixo o colunar
Plexos nervosos acometidos na acalásia
meissner e auerbach
Causa secundária de destruição do plexo de Auerbach
Chagásica
Manifestações clínicas da acalásia
Sensação de entalo, regorgitação de alimentos não digeridos e perda de peso
Principal diagnóstico diferencial de acalásia
Câncer de esôfago
Acalásia
Não relaxamento do esfíncter esofagiano inferior devido a parada do funcionamento dos plexos nervosos (meissner e Auerbach).
(Não confundir com hipertonia!!!!)
Primeiro exame que deve ser solicitado na suspeita de acalásia
Endoscopia digestiva alta (para afastar câncer de esôfago)
Sinal encontrado na esofagografia baritada e que é altamente sugestiva de acalásia.
Sinal do bico de pássaro (megaesôfago com constricção terminal)
Acalásia é considerada uma condição pré maligna para que tipo de câncer ?
Epidermóide
Defeito na peristalse que ocorre na acalásia
A peristalse começa com um relaxamento seguido de contração. Na acalásia não ocorre a primeira fase, o esfincter não consegue relaxar então o alimento fica acumulado dilatando o esôfago.
À esofagomanometria, que investiga a peristalse qual valor define hipertonia EEI ?
> 35mmhg
Classificação de Rezende/ Mascarenhas para tratamento de acalásia
1-esôfago normal < 4cm
Trata com nitrato, ant. Canais de Ca, sildenafila
2- megaesôfago 4-7 cm
Dilatação com balão
3-megaesôfago 7-10
Cardiomiotomia a Heller (+fundoplicatura parcial-não é consenso)
4-dolicomegaesôfago > 10cm
Esofagectomia
Espasmo esofagiano difuso
Contrações simultâneas, longas e vigorosas que não são eficazes causando disfagia e precordialgia.
Principal diagnóstico diferencial de espasmo esofagiano difuso
IAM
Achado na esofagografia baritada em paciente com espasmo esofagiano difuso
Esôfago em saca rolhas
Exame que fecha diagnóstico de espasmo esofagiano difuso
Esofagomanometria com contrações vigorosas (p> 120mmhg) e longas (t>2,5 s)
Tratamento do espasmo esofagiano difuso
Nitratos, ant. Canais de cálcio, psicoterapia, eda com dilatação ou esofagomiotomia longitudinal em último caso.
Doença do refluxo gastroesofágico
Ocorre perda dos mecanismos anti refluxo (o contrário da acalásia)
Ocorre hipotonia ou relaxamentos espontâneos
(Pode ocorrer por fraqueza do esfíncter ou anormalidade anatômica)
Sintomas típicos e atípicos do refluxo gastroesofágico
Típicos : pirose e regurgitação
Atípicos: tosse, broncoespasmo, pneumonia de repetição, rouquidão.
Tratamento do refluxo gastroesofágico
Jovem+ sintomas típicos= prova terapêutica
4 semanas de inibidor de bomba de prótons 40mg 1 x ao dia, em caso de melhora, estender por mais 1 mês. (Se não melhorou na segunda semana, pode dobrar a dose. Se não houver resposta com dose dobrada é considerado refratário)
No caso em que não houve melhora com terapia medicamentosa ou retorno dos sintomas após parada da medicação deve-se considerar a cirurgia. (Especialmente se for jovem)
(Fundoplicatura total ou a Nissen é a mais comum)
Tipos de fundoplicatura
Total: para pacientes com esofagomanometria normal
-Nissen
Parcial: faz para paciente com dismotilidade à manometria.
-anterior: Dor e Thal
-posteior: Toupet e lind
Esôfago de Barrett
Metaplasia intestinal. sofre tanto com o ácido do estômago que “quer” ter um epitélio colunar igual o do estômago mas só consegue ficar com um igual do intestino que é o cilindrico. Essa metaplasia torna o indivíduo assintomático.
Quando se indica EDA em paciente com doença do refluxo
Apenas 30% dos doentes vão apresentar esofagite ao exame endoscopico. Entao só de faz em caso de paciente com
>45 anos
Sinais de alarme
(Para descartar CA)
Exame padrão ouro para refluxo gastroesofágico e quando pedir
Phmetria.
Se pede em caso de dúvida diagnóstica
Complicação mais comum identificada no paciente com doença do refluxo gastroesofágico
Esôfago de Barrett
Estenose/ úlcera esofagica são muito incomuns
Exames necessários no pré operatório de fundoplicatura
Phmetria para confirmar o diagnóstico
Manometria para decidir por qual técnica optar
Esôfago de Barrett é indicação de fundoplicatura ?
Não
Medidas anti refluxo
Elevar a cabeceira
Perder peso
Não comer 2-3h antes de jantar
Cirurgia bariátrica*
Barrett é lesão pré maligna de….
Adenocarcinoma
Diagnóstico de e esôfago de Barret
EDA mostrando epitélio vermelho salmão
(Não confirma diagnóstico)
Necessário histopatológico demostrando metaplasia intestinal )
Seguimento do paciente com esôfago de Barrett
Sem displasia
EDA a cada 3-5 anos
Displasia de baixo grau
EDA a cada 6-12 meses (pode ser feita ressecção endoscópica)
Displasia de alto grau
Difícil diferenciar de carcinoma em cito então é feita ressecção
Adenocarcinoma incasivo
Esofagectomia
Câncer de esofago. Mais comum no Brasil?
E nos EUA ?
No Brasil e no mundo: epidermóide
Nos EUA: adenocarcinoma
Perfil do paciente com câncer de esôfago do tipo epidermóide
Magro Negro Estilista Tabagista Com mão grossa (tilose palmoplantar) Denota a proliferação de tecido epidermóide em todo o corpo.
(Acalásia, estenose caustica, consumo de bebidas quentes são fatores de risco)
Perfil do paciente com adenocarcinoma
Gordinho com esôfago de Barrett
Clínica do paciente com câncer de esôfago
O mesmo do paciente com acalásia
(Entalo, regorgitação de alimentos não digeridos , emagrecimento )
Mas agora o quadro não é mais insidioso mas progride rapidamente)
Como é feito o diagnóstico de câncer de esôfago ?
Endoscopia + biópsia (confirma o diagnóstico)
Pode ser feita esofagografia baritada
Usg endoscópica para estadiamento T N e pet Scan para estadiamento M
Achado na esofagografia baritada de paciente com câncer de esôfago
Sinal da maçã mordida
Úlcera péptica causada por
Desbalanço entre fatores de proteção e agressão (ocorre não só no estômago mas também no duodeno)
Helicobacter
Aines
Células do estômago que produzem àcido
Células parietais do fundo gástrico
Células que produzem gastrina
Células G do antro
O antro também produz somatostatina pelas células D que inibe a gastrina
Mecanismos fisiológicos de estimulação a produção de secreção àcida.
Nervo vago que estimula o fundo gástrico através da acetilcolina
Histamina estimula as células do fundo gástrico
Por que mecanismo a helicobacter pylori causa úlcera péptica no estômago ?
A infecção ataca as células D do antro (que produzem somatostatina) então há um excesso de gastrina que leva à hipercloridria. Com o tempo todas as celulas do estômago são acometidas (inclusive a G que produz gastrina) então já ocorre hipocloridria. Mas ocorre também agressão às células que fazem a proteção da mucosa gástrica por isso mesmo na vigência de hipocloridria surgem úlceras .
Mecanismo pelo qual os Aines causam úlcera péptica
Inibindo Cox 1 que transforma ácido aracdonico em prostaglandina.
(Não se usa freqüentemente Cox 2 seletivos pq eles favorecem a morte de origem cardíaca )
Paciente com úlcera péptica e sem H pylori e sem uso de Aines pensar em….
Síndrome de Zollinger- Ellison (gastrinoma )
Podendo apresentar úlceras em lugares atípicos
Clínica da doença ulcerosa péptica
Dispepsia (queimação, plenitude, saciedade precoce)
A úlcera gástrica piora com alimentação
Já a duodenal de 2-3h após a alimentação
São causas de obstrução extrínseca de esôfago
- Aumento do atrio esquerdo por estenose de mitral
- Tumores extrínsecos especialmente de pulmão
- Tireoíde retroesternal
- aneurisma de aorta e anomalias do arco aórtico
- Exostose óssea
Membrana (anel) localizado no esôfago terminal , na junção entre epitélio escamoso e colunar
Anel de Schatzki. Etiologia desconhecida. Paciente chega a emergência com “bolo” de carne ou pão impactado no esôfago.
Pode-se ministrar glucagon para relaxar agudamente o esôfago.
Condição que pode aparecer em pacientes (geralmente do sexo feminino) com anemia ferropriva grave em que se formam membranas no esôfago superior/ médio (mecanismo desconhecido)
Síndrome de Plummer-Vinson ou Paterson-Kelly
Necessária ruptura mecânica
Falso divertículo formado pela herniação da mucosa hipofaríngea através do triângulo de Killian. (Hipertonia do esfíncter esofagiano superior )
Divertículo de Zenker.
(Pacientes com esse tipo de divertículo queixam-se de uma massa cervical e freqüentemente podem esvaziá-lo comprimindo o pescoço com os dedos).
Fazer esofagografia baritada. Padrão ouro
Não fazer EDA inicialmente para diagnóstico. Pode perguntar o divertículo
Trata com miotomia do cricofaringeo+ tratamento do divertículo
Tipos de disfagia
Disfagia de transferência = engasgo
Disfagia de condução = entalo
Exames utilizados no diagnóstico de acalásia e sua função :
RX simples: pode revelar complicações associadas
Esofagografia baritada: classificação rezende/Mascarenhas
Esofagomanometria: padrão ouro
Disfagia lusória
É uma obstrução mecânica extrínseca do esôfago causada por uma subclávia direita anômala
Qual o principal tumor benigno do esôfago?
Leiomioma
Exame padrão ouro para diagnóstico de DRGE
Phmetria, feito quando há dúvida diagnóstica
Melhor teste confirmatório na DRGE
O melhor teste confirmatório em alguém jovem, com sintomas típicos e sem sinais de alarme é a própria prova terapêutica.
Medicação contraindicada em portadores de esôfago de Barrett devido a um possível aumento no risco de Ca de esôfago
Bifosfonados (alendronato)
Melhor exame para estadiamento do câncer de esôfago
Usg endoscópica
A indicação cirúrgica no câncer de esôfago depende do estadiamento ?
Não. O estadiamento define prognóstico. Independente do tamanho do tumor, vai ser feita a ressecção sempre que for possivel. Se t4b : invasão de estruturas vitais Ou M1: metástase a distância Faz paliação Nos demais casos é indicada cirurgia
Técnica cirúrgica utilizada no tratamento do CA de esôfago
Esofagectomia subtotal (transtorácica ou transiatal)
A úlcera péptica mais comum
A duodenal é mais comum que a gástrica
Localização das úlceras que mais perfuram
Parede anterior do bulbo duodenal
Localização das úlceras que mais sangram
Parede posterior do bulbo duodenal (próxima a artéria gastroduodenal)
Localização mais comum das úlceras gástricas
Pequena curvatura do estômago
Úlcera penetrante ou úlcera terebrante
Úlcera que perfura e é contida ou “tamponada” por órgãos adjacentes.
Exame padrão ouro para diagnóstico de doença ulcerosa péptica
Endoscopia digestiva alta
Como se dá a investigação da doença ulcerosa péptica ?
Segundo o Guide line americano, o surgimento recente de sintomas dispepticos (não acompanhado de outras indicações) não indica a realização de EDA. Neste caso, o paciente deve ser investigado para H. Pylori através de testes não invasivos e se confirmado, deve ser irradicada e prescrito tratamento para a ulcera.
Se não + para H pylori, se tenta fazer um curso empírico de 4 semanas com inibidor da bomba de prótons ou bloqueadores de H2 e solicita-se EDA só em casos refratários ou recorrentes. O uso de Aines também deve ser investigado e seu uso suspenso.
Quando se deve pedir endoscopia digestiva alta na úlcera péptica ?
Paciente com mais de 45 anos Anemia Sangramentos Perda ponderal Vômitos recorrentes Disfagia Massa abdominal Adenopatia Gastrectomia parcial prévia Casos de câncer gástrico na família Refratário ao tratamento
O que deve ser feito caso a EDA demonstre uma úlcera (em termos de investigação da lesão )
Se gástrica sempre deve ser feita biópsia
Duodenal não precisa pq raramente é maligna
Como é feito o controle de cura das úlceras gástricas
Deve ser repetida uma EDA de controle de 8-12 semanas após a primeira ( o que coincide com o término no tratamento clinico)
Como investigar o H. Pylori ?
Testes invasivos (quando é feita a endoscopia )
- teste rápido da ureaase (teste de escolha)
- analise histopatológica
- cultura (quase não se faz )
Testes não invasivos (quando não se faz a endoscopia )
- teste da ureaase respiratória
- sorologia (não serve para controle de cura)
- pesquisa do antígeno fecal (indica doença em atividade )
Drogas que fazem interação com omeprazol
Clopidogrel- administrar com intervalo de 12h
Comorbidades associadas ao uso prolongado de IBPs
Maior incidência de pneumonia comunitária
Maior incidência de fraturas de quadril devido a mais absorção de cálcio
Doenças relacionadas ao clostridium difficile como a colite pseudomembranosa
Esquema feito para erradicação de H. Pylori
“CAO”
Omeprazol 20mg 12/12h
Claritromicina 500mg 12/12h
Amoxilina 1g 12/12h
Por 7 dias
Indicações para erradicação do H. Pylori
Dup
Linfoma
Dispepsia não ulcerosa
Síndrome dispeptica sem indicação de EDA
História de CA gástrico em parente de primeiro grau
Lesões pré neoplasicas de CA gástrico
(Gastrite atrófica e metaplasia intestinal )
Após tratamento do adenocarcinoma gástrico
Usuarios crônicos de Aines ou aas
pti
Screening na população geral assintomática em países com elevada incidência de câncer
Indicações de tratamento cirúrgico em pacientes portadores de úlcera
1- intratabilidade clínica
2- presença de complicações: (hemorragia, perfuração, obstrução)
Classificação de Forrest (risco de resangramento de uma úlcera )
Sangramento ativo
1a. Sangramento arterial
1b. Sangramento lento
2-hemorragia recente
2.a
Classificação de Forrest (risco de sangramento de úlceras )
1-sangramento ativo
1a-sangramento arterial
1b-sangramento venoso (lento)
2-sangramento recente
2a-vaso visível (risco alto)
2b-coágulo aderido (risco médio)
2c-hematina (risco baixo)
3-base clara, sem sangramento (risco baixo)
Antrectomia com reconstrução a Billroth 1
Cirurgião anastomosa remanescente do estômago de direto no duodeno.
Antrectomia com reconstrução a Billroth II
Quando o pedaço de estômago retirado é maior não dá pra levar o duodeno até lá então o que se faz é puxar um segmento do jejuno (que é mais móvel e levar até o estômago fazendo uma anastomose gastro jejunal. Sobra uma alça aferente de duodeno que recebe o suco pancreático e se encontra mais a frente com o segmento anastomosado.
A ulcera mais comum do estômago é a tipo…
1 que fica na pequena curvatura
Como é feita a cirurgia eletiva para úlcera gástrica?
Depende do tipo (se ocorre num contexto de hipocloridria ou hipercloridria) e da localização mas em todos os casos deve ser retirada a porção do estômago que contém a úlcera porque esta pode ser o próprio câncer
Tratamento cirúrgico das úlceras gástricas
(1 e 4 ocorrem em normo ou hipocloridria então não precisa fazer vagotomia)
No tipo 1 (corpo-pequena curvatura) se faz gastrectomia distal “hemigastrectomia” e reconstrução à B1.
No tipo 4 (pequena curvatura próximo à junção esôfago gastrica) se faz gastrectomia subtotal + Y de roux
(2 e 3 ocorrem com hipercloridria tem q fazer vagotomia )
Tipo 2 (associado a úlcera duodenal ) e tipo 3 (pré pilórica ) em ambas se faz antrectomia e vagotomia troncular
( A úlcera duodenal também se desenvolve com hipercloridria, se faz vagotomia + piloroplastia para evitar a dificuldade de esvaziamento do duodeno)
Complicação pós operatória da gastrectomia mais comum com reconstrução a B2
Gastrite alcalina (por refluxo biliar ) Síndrome da alça aferente Trata transformando em Y de Roux.
Fatores de risco para câncer de estômago
Anemia perniciosa Gastrite crônica por H. Pylori História familiar Tabagismo Pólipo adenomatoso.
Classificação de Lauren para adenocarcinoma gástrico
Essa classificação diferencia histologicamente em dois tipos
(1) intestinal (pq parece adenocarcinoma de cólon )
(2) difuso
Intestinal: Bem diferenciado Formação de estruturas glandulares Mais comum no Brasil Homens acima de 55 anos Disseminação hematogênica
Difuso:
Indiferenciado (células em anel de sinete)
Úlceras infiltrativas (linite plástica)
Mais jovens sangue A
Disseminação por contigüidade e linfática
Classificação de Borrman para adenocarcinomas gástricos (macroscópica)
1-polipoide
2-ulcerado bordas nítidas
3-ulcerado e bordas não nítidas (mais comum )
4-infiltrante (linite plástica :infiltra todo o estômago )
Diferença na apresentação clínica da gastrite alcalina x síndrome da alça aferente
A gastrite alcalina apresenta uma dor constante que não melhora com os vômitos (que contém bile e alimentos e não é em jato)
Na síndrome da alça aferente a dor aparece após a alimentação e melhora com os vômitos (que são em jato, contém bile mas não contém restos de alimentos )
Tratamento para os linfomas malt gástricos
Erradicação do H. Pylori
Escala de Los Angeles para erosões esofagianas
A- uma ou mais com <5mm em prega única
B- duas ou mais com 5cm ou mais não contínuas
C-até 75% do órgão
D-mais de 75% do órgão
Classificação de Sakita
Classificação de Sakita
O ciclo evolutivo da úlcera péptica segundo a Classificação de SAKITA é dividido em três estágios: A (de “active”), H (de “healing”) e S (de “scar”).
O aspecto característico do estágio A é o depósito de fibrina, sendo em A1 a margem edemaciada e em A2 desaparece o edema marginal e forma-se um anel eritematoso. A fibrina é esbranquiçada e espessa.
No estágio H a base já está diminuida, com o depósito central delgado. De H1 para H2 a base diminui e o depósito de fibrina torna-se uma fina película. Na etapa H1 a convergência de pregas é acentuada.
No estágio S já não se vê depósito de fibrina. Em S1 ainda se observa o aspecto avermelhado da cicatriz, que desaparece completamente em S2.
Em termos histológicos o que confirma a presença de esôfago de Barrett
Presença de células caliciformes coradas pelo alcian blue
Câncer gástrico precoce
Restrito à mucosa e submucosa independente de acometimento linfonodal
O tumor de Krukenberg (ovários) tem sítio primário no
Estômago
Anel de schatzki
Estreitamento laminar em corpo de esôfago. Causa entaloi. Do estreitamento para baixo é mucosa gástrica e para cima esofagiana. Parece uma tentativa da mucosa de se proteger
