ERL Flashcards
Julia söker på vårdcentralen. Julia är 25 år gammal och bor tillsammans med sin mor i en liten by i Tylöskog. Hennes föräldrar skilde sig när hon var 5 år gammal. Sedan dess har Julia inte haft kontakt med sin far. Senaste tiden har Julia känt sig mer och mer trött. Hon har även fått minnessvårigheter och känner sig lite deprimerad. Hon har även känt sig mycket törstig. För några dagar sedan sökte hon akuten i Motala pga ländryggbesvär. Hon fick diagnos njursten. Efter den hade avgått mådde hon bra och skickades hem.Du misstänker bl. a. primär hyperparatyreoidism (pHPT) eftersom hennes symtom är typiska för denna diagnos.
Vilka blodprover borde man ta för att styrka eller utesluta denna diagnos? (2p)
- Parathormon (PTH)
- Joniserat calcium
Du misstänker bl. a. primär hyperparatyreoidism (pHPT) eftersom hennes symtom är typiska för denna diagnos.Man bestämmer i första hand parathormon (PTH) och (joniserat) calcium
Hur förväntar du dig att provsvaren på PTH och calcium utfaller om diagnosen pHPT stämmer? Motivera ditt svar. (3p)
Primär variant skulle ge högt PTH då den utgår från paratyroidea med ökad sekretion som följd och därmed ökat upptag av Ca2+ i tunntarm. Ökad aktivering av D-vitamin till calcitriol. Samt ökat upptag av Ca2+ i proximala tubuli
Som förväntat är båda parathormon och joniserat calcium förhöjda. Parathormon är 15 pmol/L (referensvärde 1.6-6.9 pmol/L) och joniserat calcium är 1.45 mmol/L (referensvärde 1.15-1.33 mmol/L). Det betyder att Julia har primär hyperparatyreoidism
Bortsett från detta fall, hur skulle du förvänta dig att calcium och PTH utfaller hos en patient med sekundär hyperparatyreoidism (sHPT)? Motivera! (2p)
Vid sekundär hyperparatyreoidism ligger ”felet” utanför bisköldkörtlarna. Här är (joniserat) calcium initialt lågt. Som följd producerar bisköldkörtlarna mer parathoromon för att höja calciumnivån i blodet. Vid sekundär hyperparatyreodisim brukar därför parathormon vara högt och joniserat calcium lågt till normal.
Ge minst två exempel för tillstånd/sjukdomar som kan leda till sHPT. Förklara mekanismerna varför dessa tillstånd/sjukdomar kan leda till sHPT! (3p)
- Kronisk njursvikt kan leda till vitamin D-brist eftersom syntesen av vitamin D kan vara påverkad.
- Liksom kan kronisk tarminflammation leda till vitamin D-brist pga minskad absorption av vitamin D i tarmen.
Vitamin D-brist leda till låga calciumvärden i blodet. I båda fall kan bisköldkörtlarna försöka kompensera för detta genom att öka PTH syntesen och utsöndring.
Hänger Julias njursten ihop med hennes primära hyperpaaratyreoidism? Hur funderar du? (1p)
En hög koncentration av calcium i blodet leder till att calciumkoncentrationen i urinen också höjs. Den höga koncentrationen av calcium i urinen kan leda till bildning av calciumsten. Urinsten kan leda till de besvär Julia haft men även hematuri.
Vilket nedärvningsmönster är det mest sannolika för familjen. Motivera! (2p)
Autsomalt dominant. Drabbar båda könen. Sjukdom uppträder i varje generation.
Julia anses vara rätt så ung för att ha fått diagnosen primär hyperparatyreoidism. Man tror därför att hon kan ha någon ärftlig form. Man tar en noggrann familjeanamnes men i hennes mammas familj verkar det inte finnas något anmärkningsvärt. Därför kontaktas Julias far. Julias far har opererats för båda hyperparatyreoidism och insulinom. Med sin nya fru har han fått 3 barn. En dotter har opererats för hyperparatyreoidism och hypofystumör och en son för hyperparatyreoidism. Ytterligare en son är frisk.
Vilket ärftligt syndrom har hon troligen drabbats av?
Multipel endokrin neoplasi typ 1 (MEN 1).
MEN1 genen kodar för ett tumörsuppressorprotein, menin, och sjukdomen diagnostieras med genetisk diagnostik (DNA sekvensering).
Vad karakteriserar en tumörsuppressorgen vid ett ärftligt cancersyndrom? (2p)
Vid ärftlighet så ärvs en muterad gen, och den andra allelen måste inaktiveras somatiskt för att genens funktion skall försvinna i den drabbade cellen.
Förklara genom vilka mekanismer ett dominant nedärvningsmönster kan uppstå trots att MEN1 fungerar recessivt? (2p)
Hos de som ärver en muterad genkopia, så innehåller alla kroppens celler den muterade genen. Sannolikheten att den kvarvarande kopian inaktiveras under en livstid blir då så sannolik att alla som ärvt den muterade genen också råkar ut för den sekundära mutationen och därmed förlorar båda allelerna i en cell som initierar tumörbildning.
I vilka celler i pankreas bildas insulin? (1p)
Insulin bildas i beta-celler som finns i de Langerhanska öarna i bukspottkörteln.
Hos en patient som har insulinom, vilka oftast (90 %) är godartade, producerar tumören för mycket insulin.
Hos en patient som har haft en sådan tumör i några månader utan behandling är det typiskt att vikten förändras. Går en sådan patient upp eller ner i vikt? Förklara olika mekanismer. (3p)
Har man en insulin-producerande tumör i pankreas (insulinom) är man mer benägen att gå upp i vikt. Delvis beror det på det ökade behovet att äta. Delvis beror det på att insulin leder till hämning av lipolysen.
En allvarlig effekt av autonom insulinsekretion är lågt blodsocker (hypoglykemi) som kan leda till medvetslöshet om man inte äter tillräckligt.
Vilka är tidiga symtom vid hypoglykemi? (2p)
Svettningar, skakningar, ökad hjärtrytm och irritation.
Tidiga symtom på lågt blodsocker är t.ex. svettningar, skakningar, ökad hjärtrytm och irritation.
Vilka hormoner motverkar insulin i en sådan situation (dessa hormoner höjer alltså blodsockret och kan delvis även förklara en del av dessa symtom)? (2p)
- Snabb motverkan - glukagon, adrenalin och noradrenalin
- Långsiktig effekt - kortisol och GH för.
Var produceras glukagon, adrenalin och noradrenalin och hur höjer dessa hormoner framförallt glukoskoncentrationen i blodet? (3p)
Glukagon produceras i bukspottkörtelns alpha-celler, adrenalin och noradrenalin produceras i binjuremärgen. Dessa hormoner ökar glukoskoncentrationen i blodet framförallt genom att stimulera nedbrytning av glykogen till glukos i levern (glykogenolys). Även glukoneogenes
Du går ett jourpass som AT-läkare på akutmottagningen i Puddingby. Kvällens förste patient är Mikael, som är 21 år gammal och tidigare väsentligen frisk. Han söker på grund av att han sedan tre veckor tillbaka besvärats av ökad törst och ökade urinmängder. Han har ofrivilligt gått ned 3 kilo i vikt. De senaste dagarna har han även upplevt diffus muskelvärk och dimsyn, och idag har han kräkts vid ett tillfälle. Vid kroppsundersökning noterar du en normalviktig ung man som är vaken och orienterad till tid plats och person, men trött. Han har inte feber, pulsen är 92 slag per minut (ref: 50-100 slag per minut) blodtrycket är 114/62 mmHg (diagnosgräns för hypertoni 140/90 mmHg) och syremättnaden uppmätt med pulsoximeter är 100% (ref: > 97%). Andningsfrekvensen är förhöjd och du räknar till 22 andetag per minut (ref: 12-15 andetag/min). Du misstänker i första hand att Mikael insjuknat i diabetes mellitus.C1. Nämn tre anamnestiska uppgifter som talar för diabetes mellitus. (1.5p)
Ökad törst (0.5p), ökade urinmängder (0,5p), viktnedgång (0,5p), dimsyn (0,5p)
Vilket prov beställer du för att bekräfta eller utesluta diagnosen diabetes mellitus? (1p)
P-glukos (1p)
Vilket prov kan användas för att utvärdera graden av hyperglykemi under de föregående veckorna? (1p)
HbA1c
Blodprovet HbA1c speglar graden av hyperglykemi under de senaste veckorna. Vad är det som mätes med detta blodprov? (1p)
Andelen erytrocyter som glykerats (1p)
Härnäst funderar du på om Mikael har utvecklat en diabetes-ketoacidos. Du beställer därför ett kapillärt ketontest, som mäter halten av beta-hydroxismörsyra i blodet, och får muntligt besked av akutsköterskan att värdet är 3.4 mmol/l (normalt <0.6 mmol/l).
Förklara mekanismerna bakom det förhöjda värdet av betahydroxi-smörsyra i blodet, med avseende på insulinets effekter på fettvävnaden och levern. (2p)
Vid insulinbrist uteblir insulinets antilipolytiska effekter på fettvävnaden, varvid stora mängder fria fettsyror frisätts från fettvävnadens depåer. (1p) Vid insulinbrist kan levern inte lagra de frisatta fettsyrorna som triglycerider, utan de oxideras istället till aceto-acetat som vidare metaboliseras till aceton och betahydroxismörsyra. (1p)
Mikael, som är 21 år gammal och tidigare väsentligen frisk. Han söker på grund av att han sedan tre veckor tillbaka besvärats av ökad törst och ökade urinmängder. Han har ofrivilligt gått ned 3 kilo i vikt. De senaste dagarna har han även upplevt diffus muskelvärk och dimsyn, och idag har han kräkts vid ett tillfälle. Vid kroppsundersökning noterar du en normalviktig ung man som är vaken och orienterad till tid plats och person, men trött. Han har inte feber, pulsen är 92 slag per minut (ref: 50-100 slag per minut) blodtrycket är 114/62 mmHg (diagnosgräns för hypertoni 140/90 mmHg) och syremättnaden uppmätt med pulsoximeter är 100% (ref: > 97%). Andningsfrekvensen är förhöjd och du räknar till 22 andetag per minut (ref: 12-15 andetag/min). Du misstänker i första hand att Mikael insjuknat i diabetes mellitus. Ökad törst, ökade urinmängder, viktnedgång och dimsyn är klassiska symptom vid nydebuterad diabetes mellitus. Du går nu vidare med att kontrollera en artärblodgas, som visar pH 7.33 (referens-intervall 7.36-7.45). Värdet är således endast lätt sänkt. Vilket fynd i status kan förklara att pH-värdet i blodet endast är lätt sänkt, trots den ökade halten av surgörande beta-hydroxismörsyra? (1p)
Förhöjd andningsfrekvens. (1p)
Mikael hyperventilerar (förhöjd andningsfrekvens) vilket bidrar till att pH-värdet endast är lätt sänkt trots mkt ketoner i blodet. Förklara mekanismen som gör att hyperventilation håller pH-värdet på en nästan normal nivå i Mikaels situation (1p).
Ökad utandning av koldioxid bidrar till att alkalisera blodet (1p)
Du beslutar dig för att lägga in Mikael på en medicinavdelning för att initiera behandling. Då han kräkts och haft vätskeförluster ordinerar du rehydrerande behandling med dropp. Du beställer kompletterande blodprover, som omfattar bland annat natrium, kalium och kreatinin för att värdera elektrolytbalans och njurfunktion. I väntan på provsvaren funderar du över vilken typ av glukos-sänkande behandling som är mest lämpligt att insätta. Vilken glukos-sänkande läkemedels-behandling är det mest lämpligt att initiera i Mikaels fall? (1p)
Insulinbehandling (1p)
Beskriv två grundläggande skillnader mellan typ 1-diabetes och typ 2-diabetes (2p)
Typ 1-diabetes är en autoimmun sjukdom där inflammation i β-cellerna gör att dessa förstörs och insulinproduktionen upphör (1p). Vid typ 2-diabetes är höga glukosvärden ett resultat av ökad insulinresistens och typ 2 diabetes är i högre grad än typ 1-diabetes ärftlig, och risken att insjukna ökar om man har en ohälsosam livsstil med övervikt och låg grad av motion (1p)
Vilket blodprov är mest lämpligt att analysera för att skilja mellan typ 1-diabetes och typ 2-diabetes? (1p)
GAD-antikroppar, eller minst 1 annan korrekt autoantikropp (1p)
Hur leder hyperglykemi till ökad insulinfrisättning från β-cellerna hos en person som inte har diabetes? (5p)
Om glukosnivån ökar i blodet kommer mycket glukos transporteras in i bukspottkörtelns betaceller (diffusion genom GLUT2/GLUT1). Glukosen oxideras i cellens mitokondrier och ATP bildas. ATP har förmåga att stänga kaliumkanaler. Desto högre halt ATP desto fler kanaler stängs. Insidan blir p.g.a. detta mer positiv (depolariserad). Kalciumkanaler, som är spänningsstyrda, öppnas och kalcium strömmar in i cellen. Kalcium påverkar insulinfyllda vesiklar som genom exocytos frisätter insulin till blodet. (5p)
När 80-90 % av β-cellerna i Langerhans cellöar har förstörts uppkommer symtom på diabetes. Beskriv i detalj de immunologiska steg som leder till att β-cellerna förstörs. (6p)
- Komplex multifaktoriell sjukdom
- T-cellsmedierad
- Genetisk predisposition i kombination med faktorer i miljön
- Okänd utlösande händelse orsakar skador på insulinproducerande celler vilket gör att B-cellsantigener exponeras och leder till immunaktivering
- Dendritiska celler fångar antigen och migrerar till lokala lymfkörtlar och presenterar för T-celler.
- Autoreaktiva T-celler undviker negativt urval
- CD4+ och CD8+ aktiveras och migrerar till pancreas där CD8+ kan döda B-celler (genom ex perforin och granzymer) medan CD4+ producerar inflammatoriska cytokiner som kan ge ytterligare skada, ex
- interferoner som aktiverar fler dendritiska celler och främjar presentation av β-cellantigener till T-celler.
- CD4+ kan också stimulera B-lymfocyter till produktion av autoantikroppar (signal om aktivering ex genom komplementsystemet och makrofager) och direkt aktivering av makrofager
- Autoantikroppar (som GAD, IA-2A,) långt innan symptom
- Progressiv insulinförlust men glukosnivåer än så länge normala
Man med diabetes
Vid tvåtiden på natten blir du uppringd av avdelningssköterskan, som berättar att Mikael blivit svårkontaktbar, blek, och darrig under natten.C13. Vad måste i första hand misstänkas att Mikael drabbats av? (1p)
Hypoglykemi
Hur kan man patofysiologiskt förklara att Mikael blev blek och darrig när blodsockret sjönk? (1,5 p)
Ökat adrenalinpåslag som motreglerande hormonsvar vid lågt blodglukos (1,5p)
Vid sjunkande blodglukos inträder ofta en ökad sympatikus-aktivitet vilket medför adrenerga symptom såsom blekhet och darrighet. På vilket sätt leder ökad sympatikus-aktivitet till stigande plasmaglukos? (1p)
Adrenalin aktiverar glykogenolysen i levern genom aktivering av enzymet fosforylas (1p
Även ökning av glukoneogenes
Nämn två andra autoimmuna hormonbrist-sjukdomar som patienter med typ 1-diabetes mellitus löper ökad risk att drabbas av. (2p)
- Addisons sjukdom (1p)
- Hashimotos sjukdom (1p)
Patienter med typ 1-diabetes mellitus löper ökad risk att drabbas av Hashimotos sjukdom och Addisons sjukdom.
Nämn för varje av dessa två hormonbristsjukdomar två blodprover som bekräftar de hormonella rubbningarna, och nämn för varje av dessa två hormonbristsjukdomar även vilken auto-antikropp som är lämplig att kontrollera för att bekräfta den autoimmuna genesen till hormonrubbningen. (4p)
- TSH (0.5p), T4 (0.5p), TPO-antikroppar (1p)
- Kortisol (0.5p), ACTH (0.5p)
- 21-hydroxylas-antikroppar (1p)
Jessika Johansson, 28 år gammal, söker dig på vårdcentral för oro och rastlöshet sedan några månader. Hon besväras sedan dess av ett flertal märkliga symptom som nervositet, svettningar, hjärtklappningar och viktnedgång. För övrigt känner sig Jessika både uppvarvad och helt uttröttad på samma gång. Hon är gift och har två barn, en flicka som är 5 år och en pojke på 3 år och som kräver mycket av hennes tid. Jessika har även noterat kort stubin som leder till konflikter i hemmet. För övrigt är hon väsentligen frisk och tar inga läkemedel. Vid din undersökning av patienten noterar du en darrighet i händernas fingrar och en snabb puls men för övrigt hittar du inte något anmärkningsvärt. Jessikas blodtryck är normalt.
Ange en diagnos som här i första hand måste misstänkas utifrån status och anamnes. (1p)
Tyreotoxikos (sköldkörtelöverfunktion)
2018-08-16
Jessika Johansson, 28 år gammal, söker dig på vårdcentral för oro och rastlöshet sedan några månader. Hon besväras sedan dess av ett flertal märkliga symptom som hjärtklappningar, svettningar, nervositet och viktnedgång. För övrigt känner sig Jessika både uppvarvad och helt uttröttad på samma gång. Hon är gift och har två barn, en pojke på 4 år och en flicka som är 2 år som kräver mycket av hennes tid. Jessika har även noterat kort stubin som leder till konflikter i hemmet. För övrigt är hon väsentligen frisk och tar inga läkemedel. Vid din undersökning av patienten noterar du en darrighet i händernas fingrar och en snabb puls men för övrigt hittar du inte något anmärkningsvärt. Jessikas blodtryck är normalt.
Du misstänker här helt riktigt tyreotoxikos (sköldkörtelöverfunktion).C2. Vilka blodprover vill du initialt ta för att bekräfta diagnosen? (1p)
TSH, T4
Du kontrollerar TSH, och T4.
Hur förväntar du dig att dessa båda prover utfaller om din misstanke om tyreotoxikos är riktig? Motivera! (2p)
Lågt TSH och högt T4 värde som bekräftar diagnosen tyreotoxikos
Vilka är de två vanligaste orsakerna till tyreotoxikos? (2p)
- Graves/Basedow/diffus toxisk struma (60-70 %)
- Toxisk nodös struma/multinodös toxisk struma (20-30 %)
Jessika Johansson, 28 år gammal, söker dig på vårdcentral för oro och rastlöshet sedan några månader. Hon besväras sedan dess av ett flertal märkliga symptom som hjärtklappningar, svettningar, nervositet och viktnedgång. För övrigt känner sig Jessika både uppvarvad och helt uttröttad på samma gång. Hon är gift och har två barn, en pojke på 4 år och en flicka som är 2 år som kräver mycket av hennes tid. Jessika har även noterat kort stubin som leder till konflikter i hemmet. För övrigt är hon väsentligen frisk och tar inga läkemedel. Vid din undersökning av patienten noterar du en darrighet i händernas fingrar och en snabb puls men för övrigt hittar du inte något anmärkningsvärt. Jessikas blodtryck är normalt. Du misstänker här helt riktigt tyreotoxikos (sköldkörtelöverfunktion) och börjar med att kontrollera TSH och T4. Du hittar som förväntat ett lågt TSH och högt T4 värde som bekräftar diagnosen tyreotoxikos.
De två vanligaste orsakerna till tyreotoxikos är uni-/multinodös struma och Graves sjukdom (=Basedows sjukdom) eller diffus giftstruma
Vilken orsak är mest sannolik i Jessikas fall? (1p)
Graves sjukdom mest sannolik, då den förekommer vanligast hos yngre.
Du hittar som förväntat ett lågt TSH och högt T4 värde som bekräftar diagnosen tyreotoxikos
Vilket blodprov skulle du ta för att bekräfta diagnosen Graves sjukdom? (1p)
TRAK (TSH-receptorantikroppar)
Beskriv mekanismen som leder till hypertyreos vid Graves sjukdom (3p)
- Genetisk disposition – debut i samband med stress ex. Familjär och sporadisk, associerad till andra autoimmuna sjukdomar (typ I diabetes ex). Rökare har högre risk
- Patofysiologi – lymfocytinfiltration (B- och T-celler (mest)) i tyroidea, B-cellerna utsöndrar TRAK (autoantikroppar) riktade mot TSH-receptorn. De stimulerar receptorn agonistiskt, vilket leder till ökad syntes och frisättning av T4 och T3 (2p)
- TRAK leder till follikeltillväxt
Mot förväntan är TRAK negativt. Eftersom Jessika har en tyreotoxikos som är TRAK-negativ bestämmer du dig göra en sköldkörtelscintigrafi.
Undersökningen visar ett varmt adenom på högra sidan.
Vilken bildgivande undersökning skulle du beställa för att kunna undersöka sköldkörtelns morfologi vidare? (1p)
Ultraljudsundersökning (1p)
I vilka tre delar kan sköldkörteln delas i makroskopiskt? (2,5p)
Sköldkörteln kan makroskopiskt delas in i höger lob (1p), vänster lob (1p) och isthmus (0,5p).
Du beställer en ultraljudsundersökning som visar en 2 cm stor oregelbunden knöl med mikroförkalkningar kaudalt i högra tyreoidealoben. Utöver det konstaterar röntgenläkaren tre, upp till 2,5 cm förstorade lymfkörtlar lateralt på högra sidan av halsen, varav två är cystiska. Vilken diagnos misstänker du? Motivera utifrån ultraljudsundersökningens resultat (3p)
Du misstänker sköldkörtelcancer (1p). Därför talar både att tumören i sköldkörteln är oregelbunden med mikroförkalkningar (1p), och att lymfkörtlarna är förstorade och cystiska (1p).
Du beställer en ultraljudsundersökning som visar en 2 cm stor oregelbunden knöl med mikroförkalkningar kaudalt i högra tyreoidealoben. Utöver det konstaterar röntgenläkaren tre, upp till 2,5 cm förstorade lymfkörtlar lateralt på högra sidan av halsen, varav två är cystiska.
Du misstänker sköldkörtelcancer
Vilken åtgärd borde nu göras för att bekräfta diagnosen? (1p)
Man borde göra en punktion av både sköldkörtelknölen (0,5p) och minst en lymfkörtel (0,5p), helst ultraljudsvägledd.
Vad förväntar du dig generellt (om du bortser från det här fallet) för preoperativa TSH- och T4- värden hos en patient med tyreoideacancer? (1p)
Vanligtvis är både TSH (0,5p) och T4 (0,5p) normala hos en patient med tyreoideacancer dvs sådana patienter brukar vara eutyreoida. Underfunktion (hypotyreos) och överfunktion (hypertyreos) är ovanliga.
Två veckor senare genomgår Jessika en total tyreoidektomi och lymfkörtelutrymning centralt och lateralt höger på halsen. Jessika får information om att stämbandsnerver och bisköldkörtlarnas funktion kan påverkas vid en sådan operation. Dagen efter operation klagar hon över kramper ffa i fingrarna (se bild). Hon klagar även över domningar och perorala stickningar.
Vilken orsak (diagnos) kan ligga bakom hennes besvär som har att göra med operationen? (1p)
Jessika har drabbats av hypoparatyreoidism (hypoparatyreos) som beror på att bisköldkörtlarnas blodförsörjning har påverkats under operationen.
Jessika har drabbats av hypoparatyreoidism (hypoparatyreos) som beror på att bisköldkörtlarnas blodförsörjning har påverkats under operationen.
Beskriv mekanismen bakom hennes symtom. (3,5p)
Hypoparatyreoidism betyder att bisköldkörtlarna producerar för lite parathormon (0,5p). Detta leder i sin tur till nedsatta nivåer av aktivt D-vitamin (kalcitriol) (1p), vilket i sin tur leder till nedsatt kalcium upptag från magtarm kanalen och ökad renal kalcium-utsöndring via njuren (1p). Kalcium-värden i blodet sjunker (totalt och ioniserat) (0,5p) och som följd kan man få onormal nervledning och muskelkontraktioner (kramper) (0,5p).
Jessika har drabbats av hypoparatyreoidism (hypoparatyreos) som beror på att bisköldkörtlarnas blodförsörjning har påverkats under operationen.
Hur skulle du behandla Jessikas perorala stickningar och kramper? (1p)
Jessika behöver få Calcium (1p). Det kan i första hand ges oralt men i vissa fall behöver Calcium appliceras intravenöst.
Identifiera normal bisköldkörtelväv, normal sköldkörtelväv och papillär tyreoideacancer i bilden nedan. (3p)
A – normal bisköldkörtelväv
B – papillär tyreoideacancer
C– normal sköldkörtelväv
Vid återbesöket kontrollerar du Jessikas ämnesomsättning (tyreoideaprover). TSH ligger nu på 5.2 (norm 0.4-4.0), fT4 på 9 (norm 10-23).
Vad talar dessa prover för och varför är de som de är? Motivera! (3p)
Det talar för underdos av Levaxin (1p). Eftersom Jessica äter för lite Levaxin (lågt fT4) försöker hennes hypofys stimulera tyreoidean (högt TSH) för att producera mer hormoner (2p). Hypofysen ”vet” ju inte att det inte finns någon tyreoidea kvar.
Vid återbesöket kontrollerar du Jessikas ämnesomsättning (tyreoideaprover). TSH ligger nu på 5.2 (norm 0.4-4.0), fT4 på 9 (norm 10-23).
Vilka symtom är vanligtvis typiska vid dessa hormonvärden? Nämn minst 4. (2p)
Trötthet, trögtänkthet, frusenhet, minnesproblem, minskad ämnesomsättning, förstoppning, ökat sömnbehov och viktuppgång är vanliga symptom (2p).
Jessika undrar om det kan finnas risk att hennes två barn också får sköldkörtelcancer. Du förklarar att detta är mycket osannolikt. Dock har man år 2015 upptäckt en gen (HABP2) som sannolikt är associerad med ärftlighet för papillär tyreoideacancer. Nedärvningen verkar vara autosomalt dominant. Om vi nu antar att Jessika har en mutation i HABP2 i en allel, men inte barnens far, hur stor är då risken att båda hennes barn har ärvt den muterade genen? (1p)
25 %
Evelyn, 52 år, söker på akutmottagningen efter att hon har trillat hemma. Evelyn har måttlig övervikt och kostbehandlad diabetes mellitus sedan några år. Sista året har hon varit nedstämd. För 6 månader sedan fick hon insatt escitalopram (Cipralex) som är ett SSRI preparat mot depression. Dosen höjdes från 10mg till 20 mg för 2 månader sedan. Hon har dessutom behandlats för astma sedan tonåren och har inhalationsbehandling. Sedan ett par veckor känner hon sig trött, lite huvudvärk och känner sig yr och ostadig när hon går och har trillat omkull flera gånger. Ange 4 rimliga differentialdiagnoser som är troliga utifrån Evelyns anamnes? 2p
Patientens symptom är ospecifika och kan stämma in på många diagnoser som depression som man ju misstänkt och hon fått behandling för, försämring i diabetessjukdomen, stroke eller annan expansiv process i hjärnan, anemi, infektion, hypotyreos, öronproblem, elektrolytrubbningar mm.
Evelyn, 52 år, söker på akutmottagningen efter att hon har trillat hemma. Evelyn har måttlig övervikt och kostbehandlad diabetes mellitus sedan några år. Sista året har hon varit nedstämd. För 6 månader sedan fick hon insatt escitalopram (Cipralex) som är ett SSRI preparat mot depression. Dosen höjdes från 10mg till 20 mg för 2 månader sedan. Hon har dessutom behandlats för astma sedan tonåren och har inhalationsbehandling. Sedan ett par veckor känner hon sig trött, lite huvudvärk och känner sig yr och ostadig när hon går och har trillat omkull flera gånger.
Föreslå inledande basal blodprovtagning utifrån tänkbara vanliga diagnoser. Motivera! 2p
Evelyn, 52 år, söker på akutmottagningen efter att hon har trillat hemma. Evelyn har måttlig övervikt och kostbehandlad diabetes mellitus sedan några år. Sista året har hon varit nedstämd. För 6 månader sedan fick hon insatt escitalopram (Cipralex) som är ett SSRI preparat mot depression. Dosen höjdes från 10mg till 20 mg för 2 månader sedan. Hon har dessutom behandlats för astma sedan tonåren och har inhalationsbehandling. Evelyns symptom är ospecifika och kan stämma in på många diagnoser
Evelyn har inte gått ner i vikt och har normal hudturgor. Hon har lätt svullnad runt vristerna. Hennes blodtryck i sittande är 136/92 mm Hg. Du får provsvaren:
- B-Hemoglobin 115 g/L (120-170)
- B-LPK 3,7 x 109/L (3,5-8,8)
- P-CRP <10 mg/L (<10)
- P-Natrium 118 mmol/L (136-146)
- P-Kalium 4,2 mmol/L (3,5-5,0)
- P-Kreatinin 45 μmol/L (45-100)
- P-Calcium (joniserat) 1,20 mmol/L (1,18-1,34)
- P-glukos ej fastande 5,3 mmol/L (<7,8)
Tolka Evelyns provsvar och ange vilken diagnos som är mest sannolik. Motivera! 3p
Patienten har en uttalad hyponatremi. Då hon står på escitalopram funderar du på diagnosen SIADH (”Syndrome of inappropriate ADH sekretion”). SIADH:-Inga andra orsaker till hyponatremin.
- Kliniskt euvolem patient
- Låg S-Osmolalitet (<270 mosm/kg)
- Förhöjd U-Osm (>100 mosm/kg)
- och/eller -U-Na (>20-40 mmol/l)
Den mest troliga diagnosen är SIADH (”Syndrome of inappropriate ADH sekretion”). Evelyn blev inlagd på akutavdelningen. Förklara hur SIADH kan leda till hyponatremi? (3p)
”Syndrome of inappropriate ADH secretion” (SIADH) beror på en ökad ADH sekretion vilket leder till en ökad mängd vatten i kroppen vilket späder ut kroppsvätskorna vilket ger en sänkning av P-Na. Den ökade plasmavolymen ger ett ökat tryck i hjärtat och natriuretiska peptider frisätts vilket leder till en natriumutsöndring vilket ytterligare bidrar till hyponatremin. Därav ser man en natriumutsöndring i urinen trots att kroppen annars borde spara allt natrium. Patienten är i regel ”normovolem”.
Den mest troliga diagnosen är SIADH (”Syndrome of inappropriate ADH sekretion”). Evelyn blev inlagd på akutavdelningen. Föreslå 3 kompletterande prover utöver P-Na och inom vilket område dessa värden kan tänkas ligga för att bättre konfirmera din misstanke avseende SIADH. Motivera ditt svar. (1,5 p)
Din misstanke på SIADH konfirmeras genom provtagningen. På ronden får du en fråga om man inte skall höja P-Natrium genom att ge 1 liter fysiologisk NaCl (0,9 mg/ml) i.v. snabbt på 4 timmar. Diskutera vilka risker det kan medföra och mekanismerna bakom dessa. (2p)
Risken med för snabb natriumkloridinfusion är att patienten kan få en central pontin myelinolys.
- Vid långvarig hyponatremi sker en expansion av hjärnceller, vilket kompenseras via aktiv transport av osmotiskt aktiva substanser (Na, K, CL samt organiska osmotiska substanser) från hjärncellen till det extracellulära rummet. Alltför snabb korrigering av hyponatremi drar ytterligare vatten ur hjärncellerna, den osmotiska kraften i extracellulärrummet blir starkare än den i hjärncellerna, vilket åstadkommer ytterligare hjärncellsskrumpning
Ange 5 andra orsaker till SIADH utöver behandling med antidepressiva. (2,5p)
- Malignitet (Lungcancer (småcellig ex), lymfom, sarkom, GI)
- Pulmonella sjukdomar (infektion, astma, cystisk fibros)
- Centrala nervsystemets sjukdomar (infektion, blödning, tumör, MS)
- Farmaka (som stimulerar utsöndring eller ADH-effekt; antidepressiva, antiepileptika samt antipsykotika, opiater, cancer-LM, tiaziddiuretika
- Övriga orsaker (ovanligt) – ärftlighet genom akut intermittent porfyri (metabol sjukdom som drabbar leverns hemesyntes)
Det låga natriumvärdet vid SIADH beror således på en utspädning av kroppsvätskorna genom att antidiuretiskt hormon (ADH) sparar för mycket vatten. Redogör för mekanismer bakom de olika behandlingsprinciper man kan använda för behandling av SIADH. (3p)
Om möjligt ta bort utlösande orsak. Vätskekarens. Utöver vätskekarens finns en del andra möjligheter som går ut på att blockera ADH effekten: ADH receptor blockad (Tolvaptan) ny behandlingsprincip som används i andra hand när vätskerestriktion inte räcker. Democlocykline (tetracyklin), Urea (smakar illa) och Litium inducerar en renal diabetes insipidus och kan provas i svåra fall.
Förklara detaljerat hur antidiuretiskt hormon (ADH=vasopressin) verkar på njurarna för att spara vatten och översiktligt vilka andra effekter ADH har i kroppen. (3p)
ADH binder till G-proteinkopplade V-2 receptorer på tubulicellernas basolaterala membran (membranet mot interstitiet samt blodomloppet) och via aktivering av adenylcyklas och cAMP kommer vattenkanaler i form av proteinet Aquaporin -2 att fusera med det apikala membranet. Eftersom den primärurinsom når distala tubuli är hypoton samtidigt som interstitiet i medulla renalis runt samlingskärlen är hypertonttack vare natrium reabsorbationen i Henles slynga kommer vatten att reabsorberas från primärurinen när aquaporin-2 porer uppregleras på tubulicellernas apikala membran. Detta innebär att när kroppen utsöndrar ADH som ett svar på en minskad blodvolym fås ett hypotont blod, något som kroppen föredrar före hypovolemi. Via V1 –receptorer medieras kontraktion av glatt muskulatur, stimulering av prostaglandinsyntes, ACTH-frisättning, ökning av leverglykogenolys samt hämning av renin via fosfatidylinositolvägen.
Vid kontroll på vårdcentralen efter 4 veckor har Evelyns P-Na normaliserats (140 mmol/L, ref 136-146). Dessvärre har hennes astma försämrats och hon får insatt en kur med stark glukokortikoid i form av betametason 0,5 mg 5 tabletter dagligen i en vecka.
Efter att ha ätit betametason en vecka mår Evelyn bättre i andningen men känner sig törstig och kissar ofta. Du ordnar med provtagning av icke fastande plasmaglukos vilket mäts kapillärt och var 18,3 mmol/L (≥12,2=diabetes mellitus). Du funderar på varför Evelyn fått så högt blodsocker då det var normalt för någon månad sedan. Vad tror du är orsaken till att Evelyn fått högt plasmaglukos? 1p
Den troligaste orsaken till Evelyns förhöjda plasmaglukos är den nyligen insatta behandlingen med glukokortikoider.
Förklara mekanismer för hur glukokortikoider påverkar kroppens glukosnivåer. (3p)
Kortisol ökar blodglukos genom påverkan på glykogen, protein och lipidmetabolismen. I levern ökar både glykogen depositionen och glukos output. I perifera muskler hämmas glukosupptag och utnyttjande. Lipolysen ökar i fettväv vilket gör att fria fettsyror ökar som motverkar insulineffekten. Kortisol har en förstärkande effekt på antiinsulinära hormoner som katekolaminer och glucagon. Fettomfördelningen leder också till en ökande bukfetma med ökande insulinresistens som följd.
Hur ställs diagnosen diabetes mellitus. Beskriv vilka diagnoskriterier som finns och vilka patofysiologiska mekanismer de grundas på? (4p)
- fP-glukos ≥7,0 mmol/L (konfirmerande prov vid annat tillfälle fordras)eller
- Vid OGTT (oral glukostoleranstest) tvåtimmars-P-glukos ≥12,2 (kapillärt) alternativt 11,1 (venöst) mmol/L (konfirmerande prov vid annat tillfälle krävs) eller
- Slumpmässigt P-glukos ≥12,2 (kapillärt) eller 11,1 (venöst) mmol/L vid samtidiga hyperglykemiska symtomeller
- HbA1c ≥ 48 mmol/mol vid två tillfällen eller i kombination med förhöjt p-glukos enligt ovan OBS! HbA1c ska inte användas för diagnostik vid misstanke om diabetes med kort duration, hos personer <20 år, vid graviditet, njursvikt, leversvikt eller vid misstanke om läkemedelsutlöst diabetes.
Evelyn har diagnostiserad kostbehandlad typ 2 diabetes och träffade dietisten på uppföljningsbesök för att diskutera koststrategier som bäst passar henne. Beskriv översiktligt vilka 4 koster som rekommenderas till patienter med typ 2 diabetes och motivera för varje kost varför den rekommenderas till patienter med typ2 diabetes. (4p)
- Traditionell diabeteskost baseradpå svenska näringsrekommendationer (SNR) har en positiv inverkan på långtidsblodsocker (HbA1C), främjar viktnedgång samtförbättrar blodfetter
- Måttlig lågkolhydratkost har en positiv inverkan på långtidsblodsocker (HbA1C), främjar viktnedgångsamt förbättrar blodfetter
- Medelhavskost har en positivinverkan på långtidsblodsocker (HbA1C), främjar viktnedgång samtförbättrar blodfetter
- Traditionell diabeteskost med lågt glykemiskt index (GI)Det finns vetenskapligt stöd för att traditionell diabeteskost medlågt glykemiskt index har en positiv inverkan på långtidsblodsocker(HbA1C) och förbättrar blodfetter.
Evelyn som är 52 år har märkt att hennes menstruation har upphört och du bedömer att hon har kommit i menopaus. Förklara utifrån den hormonella axeln hypofys och ovarier hur man kan säkerställa att menopaus verkligen inträffat. 2p
Låga östradiolnivåer ger ingen neg feedback utan FSH och LH stiger och ligger konstant högt.
Eva 38 år söker dig som vikarierande underläkare på vårdcentralen på grund av att hon inte fått sin mens på ett år. Normal sett motionerar hon och svettas väldigt mycket under tiden men aldrig efteråt, men nu har hon märkt att det fortsätter även efter att hon varit inne en stund efter hennes långa promenader med labradoren Charlie.Hon är frisk sedan tidigare, och har fött 2 barn. Hennes mamma hade en del hjärtproblem och hade också problem med sköldkörteln, något som hon medicinerade för under många år. Eva har tidigare haft regelbunden mens, men nu har den uteblivit i totalt 6 månader och hon har den senaste tiden även upplevt en del svettningar och värmevallningar, både dag och nattetid, men tycker det är jobbigt att inte kunna sova på nätterna då hon vaknar upp ”sjöblöt” flera gånger varje natt.Du misstänker någon form av hormonrubbning och går vidare med blodprovstagning.
Vilka hormonprover skulle du föreslå i första hand? Motivera dina val. (2 p)
- TSH-för att utesluta sköldkörtelrubbning
- FSH för att utesluta prematur ovarialsvikt
- Prolaktin kan säkert föreslås som led i amenorréutredning, men ger i detta fall 0.5 p (då vi efterfrågar symtom)
- U-Beta-hCG för att utesluta graviditet.
Du ordinerar TSH och FSH och tar även Prolaktin och kompletterar med ett graviditetstest i urin.Provsvaren som kommer visar:
Hur tolkar du provsvaren? Motivera och ge förslag på diagnos. (3 poäng)
TSH är normalt och inger ingen misstanke om sköldkörtelrubbning. Prolaktin normalt. U-hcG är negativt vilket innebär att Eva inte är gravid. FSH är förhöjt och för tankarna till prematur ovarialsvikt (POI), för då folliklarna i ovarierna inte svarar med att producera östradiol kommer stimulansen av gonadotropiner att öka, dvs FSH stiger.
TSH och Prolaktin är normalt och graviditetstest i urin är negativt (ej gravid). FSH är däremot förhöjt vilket gör att du misstänker prematur ovarial svikt (POI). Proverna måste dock tas om en månad senare för att bekräfta diagnosen. Eva har tagit med sig ett papper med provsvar på blodprover som togs på hennes mamma som visar hypothyreos och Eva har själv varit orolig för detta då hon hört att det kan vara ärftligt. Du lugnar henne med att prolaktin och TSH var normalt hos Eva och att du redan tänkt på det då det ingår vid en amenorréutredning.
Prolaktin och TSH tas vid utredning av amenorré. Förklara hur en hypotyreos kan leda till hyperprolaktinemi. Förklara på hypofys och hypotalamusnivå. (2 p)
Underfunktion av thyroidea (minskad frisättning av thyroideahomon) leder till ökad stimulans av TRH (thyrotropin releasing hormone) från hypothalamus som i sin tur leder till ökad frisättning av TSH (thyroid stimulating hormone) och prolaktin från hypofysen. Prolaktin stiger då och kan orsaka blödningsrubbning och även galaktorré (mjölksekretion från brösten).
Diagnosen prematur ovariellsvikt fastställs efter nytt blodprov sex veckor senare där FSH återigen var högt. Du föreslår hormonbehandling innehållande östradiol och syntetiskt progesteron (gestagen).
Varför ger man tillägg med gestagen till östrogenbehandling? Motivera!(1p)
Man lägger till Gestagen för att minska cancerrisk i endometriet. Enbart östradiolbehandling leder till proliferation av endometriet, med risk för atypi, utveckling av dysplasi och så småningom cancerutveckling. Gestagen ges för att motverka detta.
Vilka effekter har gestagen på endometriet på cell och molekylär nivå? (3p)
- Verkar antimitotiskt
- Hämmar östrogena tillväxtfrämjande effekter genom stimulering av enzym som omvandlar östradiol till mindre potent variant (E1SO4)
- Hämmar (ökningen av) östrogenreceptorantalet
Eva har mycket frågor om sin fertilitet och klimakteriet. Du berättar för Eva att äggen snart är slut. Hon känner sig förtvivlad över att komma så tidigt i klimakteriet, och hon frågar sig om hon hade kunnat ”spara ägg” på något sätt under sin fertila period utan att frysa ner dem?
Ägganlagen i äggstocken minskar succesivt med stigande ålder. Diskutera utefter dina kunskaper varför det är så? (1,5p)
De flesta ägganlag går i atresi, en form av programmerad apoptos. En andel utvecklas så klart i menscykeln och ovulerar respektive tillbakabildas under inverkan av könshormonerna, men de flesta går i atresi, så även under fosterlivet.
Du undersöker Anders och noterar en 1.5 cm stor knöl på höger testikel och remitterar honom till en ultraljudsundersökning som visade testikelcancer. Han opereras med högersidig orchidektomi (bortttagande av höger testikel).
Hur delar man grundläggande in maligna testistumörer? 2p
Bilden nedan visar del av normal testikel, namnge de markerade strukturerna i bilden ovan (3p)
- Interstitium
- Tubuli seminiferi contorti testis (Tubuli)
- Leydigceller
När du undersöker Anna noterar du att hennes ögon ser ut såhär:
(0,5p).Vad kallas tillståndet?
Exoftalmus/ endokrin oftalmopati
Ni beslutar tillsammansatt hon ska genomgå total tyreoidektomi. Anna behöver efter operationen ersätta den endogena tyreoideahormonproduktionen och får recept på Tyroxin (Levaxin®) 100 mikrog x1. Efter 6 veckor kontrolleras hennes tyreoideaprover. TSH ligger nu på 26 mIU/L, T4 på 7 pmol/L
Samtidigt som du kontrollerade Annas tyreoideaprover tog du också fastande lipidprover med svar enlig nedan.
(3p) Tolka lipidanalyserna och redogör för de patofysiologiska mekanismer som mest sannolikt kan förklara den avvikande lipidbilden!
Tyroideahormoner, främst T3, binder till och aktiverar nukleära tyroideareceptorer (TR), vilka i sin tur kan bilda heterodimerer med RXR och binda till tyroidea hormon respons element (TRE) i promotorregionen och aktivera transkriptionen av flera av lipidmetabolismens nyckelgener, såsom LDL-receptorn (LDLR) och cholesterol-7α-hydroxylas (CYP7A1). Vid hypotyreos, såsom i detta fall, ses därför ett minskat uttryck av LDLR och ett reducerat LDLR-medierat upptag av LDL från cirkulationen, varvid en markant ökning av LDL-kolesterol kan observeras. LDL-kolesterol var inte mätt i Annas prov, men rubbningen av LDL avspeglas väl i det höga non-HDL-kolesterolvärdet.
Med relationen PTH/joniserat kalcium kan man ringa in diagnoser relativt bra. Inför besöket repeterar du kalciumbalansen och erinrar dig om en figur med olika differentialdiagnoser utifrån relationen kalcium/PTH.
Om Lovisas prover skulle representera punkt Bi figuren (1p): Ange ett primärt diagnosförslag
(2p) : Ange mekanismerna bakom lab-bilden (utifrån ditt primära diagnosförslag)
(2p) : Ange en differentialdiagnos och hur den mekanistiskt skiljer sig från ditt första diagnosförslag
- Sekundär hyperparatyroidism pga D-vitaminbrist eller njursvikt.
- Orsak substratbrist (25-OH vitamin D) eller bristande omvandling och kalcium/fosfatbindning (njursvikt) –detta leder till hypokalcemi med kompensatorisk ökning av PTH. Lågt kalcium och högt PTH.
Med relationen PTH/joniserat kalcium kan man ringa in diagnoser relativt bra. Inför besöket repeterar du kalciumbalansen och erinrar dig om en figur med olika differentialdiagnoser utifrån relationen kalcium/PTH
(1p) : Ange ett primärt diagnosförslag för D
(2p) : Ange mekanismerna bakom lab-bilden (utifrån ditt primära diagnosförslag)
(2p) : Ange en differentialdiagnos och hur den mekanistiskt skiljer sig från ditt första diagnosförslag
Tumörinducerad hyperkalcemi (lytisk eller via PTHrp produktion) eller sarkoidos eller intoxikation (för stort intag) av aktivt vitamin D eller immobilisering hyperkalcemi. Samtliga leder till hyperkalcemi i blod (olika mekanismer –bör beskrivas kort för full poäng) vilket resulterar i att PTH produktionen minskar. Högt kalcium och lågt PTH.
Man nämnde kalciumvärdet och rekommenderade att det skulle kontrolleras om. Detta verkar inte ha blivit gjort. Inför besöket på endokrinmottagningen planerar du för att bland annat ta fullständiga prover för kalciumomsättningen. Två veckor senare träffar du Lovisa på mottagningen. Du har nu fått svar på proverna som du beställt:
(3p): Beskriv lab-bilden, inklusive avvikande fynd och sammanfatta med en sannolik diagnos
- Högt kalcium och högt PTH talar för primär hyperparatyroidism. Det höga ALP (och i övrigt normalt leverstatus) talar för att ALP kommer från skelettet och talar för en ökad benomsättning relaterat till PTH påslaget. Fosfat lågt sekundärt till högt PTH. U-kalcium är lätt förhöjt (tillskillnad från vid en FHH då det ligger lågt. Men om hon haft FHH torde PTH varit normalt/ev mkt lätt i överkant).
Du vikarierar som underläkare på endokrinmedicinska kliniken i Storstaden. Ni har fått en remiss från vårdcentralen på patienten Lovisa som är 37 år gammal. Det framgår att Lovisa sökt vårdcentralen några veckor tidigare efter hon snubblat på en skogsstig och slagit i ryggen. Hon kände direkt att något ”knäckte till” i ryggen och efterföljande ryggröntgen visar att Lovisa ådragit sig 2 kotkompressioner (frakturer) i kota TH12 samt L2. Efterföljande bentäthetsmätning visade att hon har en uttalat lägre bentäthet än förväntat i hennes ålder. Med tanke på hennes unga ålder, kotkompression och låga bentäthet remitteras hon nu till er på endokrinmedicin för att utreda orsaken till hennes låga bentäthet. Du vet att flera sjukdomar kan påverka skelettet negativt, bland annat rubbningar i mineralomsättningen. Inför besöket planerar du provtagningen och ser att Lovisa tidigare haft ett förhöjt total-kalcium för något år sedan då hon sökt akuten för buksmärta av intervallkaraktär och att man i samband med detta tagit allmänna prover. Man nämnde kalciumvärdet och rekommenderade att det skulle kontrolleras om. Detta verkar inte ha blivit gjort. Inför besöket på endokrinmottagningen planerar du för att bland annat ta fullständiga prover för kalciumomsättningen. Två veckor senare träffar du Lovisa på mottagningen. Du har nu fått svar på proverna som du beställt. Du misstänker utifrån lab-bilden primär hyperparatyroidism.
(3p): Vilka anamnestiska uppgifter och statusfynd söker du hos Lovisa med tanke på din misstänkta diagnos (dvs vanliga symptom och komplikationer vid primär hyperparatyroidism, inklusive vad du redan känner till från Lovisa)?
Komplikationer till primär hyperparatyroidism är t.ex. låg bentäthet (som Lovisa har), njursten, kardiovaskulära händelser. Symptom kan vara t.ex. trötthet, depression, förvirring, förstoppning, illamående, muskelsvaghet, ökad törst.
Du finner en måttlig förstorad sköldkörtel med övervikt för höger tyreoidealob. Konsistensen är fast. Greta har svullna ögonlockoch ser svullen ut i ansiktet och har även lätta benödem. Du misstänker hypotyreos utifrån status och anamnes.Du får provsvarenenligt nedan tabell.
(3p). Vilken exakt diagnos sätter du? Beskriv noggrant bakomliggande mekanismer till denna sjukdom/diagnos.
Primär hypotyreos sannolikt autoimmun tyreoidit(Hashimotos sjukdom).Antigena strukturer i tyreoidea exponeras för antigenpresenterade celler i tyroidea. Via regionala lymfkörtlar kan exponerat antigen komma i kontakt med lymfocyter som kan förflyttas in i tyreoidea. Om tolerans saknas aktiveras specifika T-lymfocyter där genetisk polymorfism i CTLA-4 kan ha betydelse. Cytokiner från aktiverade T-lymfocyter kan stimulera celler i tyreoidea att fungera som antigenpresenterande celler med MHC II vilket förstärker den autoimmuna processen. Någon mekanism påverkar sedan differentieringen av T-lymfocyterna i endera T-hjälpar celler typ 1 med aktivering av cytotoxiska T-celler med celldestruktion som följd och succesiv utveckling av hypotyreos.
Greta är nu opererad till makroskopisk radikalitet och patologen har granskat PAD. Resultatet diskuteras på multidisciplinär rond med gynekolog, gynonkolog och patolog.
(4p). Bild 1 är en översiktsbild (låg förstoring) av prov från ovarialcancer.
Besvara frågorna i efterföljande detaljbilder med högre förstoring (bild 2-5).
(2,5p) Beskriv cellbilden (övergripande samt olika celldetaljer) i bild 2.
- Övergripande: Pleomorfa celler/gravt atypiska celler/malign cellbild = en av alternativen =0,5 p
- Celldetaljer: (Flertalet) mitoser, cellkärnor med synliga nukleoler, celler med stora/olikformade /storleksvarierande cellkärnor
Greta är nu opererad till makroskopisk radikalitet och patologen har granskat PAD. Resultatet diskuteras på multidisciplinär rond med gynekolog, gynonkolog och patolog.
(4p). Bild 1 är en översiktsbild (låg förstoring) av prov från ovarialcancer.
Besvara frågorna i efterföljande detaljbilder med högre förstoring (bild 2-5).
(0,5p).Vilken typ av vävnad pekar pilen på (som tumören växer ut i) i bild 3?
Fettvävnad
Greta är nu opererad till makroskopisk radikalitet och patologen har granskat PAD. Resultatet diskuteras på multidisciplinär rond med gynekolog, gynonkolog och patolog.
(4p). Bild 1 är en översiktsbild (låg förstoring) av prov från ovarialcancer.
Besvara frågorna i efterföljande detaljbilder med högre förstoring (bild 2-5).
(0,5p) Vad pekar pilen på i bild 4?
Mitos
Greta är nu opererad till makroskopisk radikalitet och patologen har granskat PAD. Resultatet diskuteras på multidisciplinär rond med gynekolog, gynonkolog och patolog.
(4p). Bild 1 är en översiktsbild (låg förstoring) av prov från ovarialcancer.
Besvara frågorna i efterföljande detaljbilder med högre förstoring (bild 2-5).
(0,5p).Vad för typ av vävnadsförändring pekar pilarna på i bild 5?
Nekros
Eva Olsson 32 år söker på gynekologiska mottagningen för amenorré. Hon bor i en liten stuga på landet och brukar inte ”umgås” med folk i onödan och hon är fullt nöjd med sina 4 hundar som sällskap. Sedan en tid, kanske något år, har hon noterat att hennes menstruationsblödningar blivit alltmer glesa och sedan ett halvår har hon inte fått någon mens alls. I övrigt mår hon bra men har på sista tiden haft en del huvudvärk.Dufår följande provresultat:
(3p):Tolka provsvarenovan och diskutera utifrån dem och dina kunskaper vad som kan ha orsakat en störning av mensen.
- TSH normalt, bör inte orsaka mensrubbning
- FSH ligger lågt, kan tyda på en hämning av FSH orsakad av ökad östradiol-produktion (negativ feedback) till exempel av en östrogenproducerande tumör (ovariellt orsakad), eller från medicin (exempelvis kombinerade p-piller) och också utav sviktande hypotalamisk eller hypofysfunktion vilket skulle kunna vara orsakat av en hypofystumör. Prolaktin är kraftigt förhöjt. Överproduktion av prolaktin som kan vara orsakat av en hormonproducerande neuroendokrin hypofystumör (prolaktinom).
Cecilia 62 år kontaktar vårdcentralen eftersom hon senaste veckorna har blivit tilltagande trött. Inför besöket har hon lämnat följande blodprover:
(2p)Tolka blodproverna och ge förslag till kompletterande blodprover. Motivera!
Makrocytär, normokrom anemi eller megaloblastanemi. Oftast orsakad av kobalamin-och/eller folatbrist. Andra orsaker är alkoholverkonsumption och myelodysplastiskt syndrom. Kompletteras med bl a Retikulocyter, S-järn(/järnstatus), S-ferritin, S-kobalamin, B-folat, SR, CRP.
Då du misstänker folat och/eller kobalaminbrist samt alkoholöverkonsumtion kompletteras tidigare utredning med följande blodprover:
(2p)Tolka blodproverna. Ange tre möjliga orsaker till avvikelserna.
I blodproverna ser man avvikelser som orsakas av kobalaminbrist. Cecilia får tabletter med vitamin B12. Orsaken till kobalaminbristen kommer att utredas senare (ingår ej i denna examination). Man ser också en kraftig stegring av ferritin. Detta kan tala för järnöverskott och man bör därmed utesluta hemokromatos. En annan vanlig orsak till stegrat ferritinär hög alkoholkonsumtion. Hos Cecilia är fosfatidyletanol stegrat även om värdet i sig inte talar för överkonsumtion.
Du beräknar att Cecilia konsumerar ca 30-40 gram alkohol per vecka med en intensivkonsumtion (heavy episod drinking = HED) var sjätte vecka. Under Alsaceresan konsumerade hon dock snarare ca 300g alkohol per vecka, med daglig intensivkonsumtion.Du ber därför Cecilia att helt undvika alkohol under en månad. Nya prover efter en månads alkoholkarens visar ett omätbart fosfatidyletanol. Ferritin är dock fortfarande förhöjt och är nu 1543 och transferrinmättnadsgraden är 83%. Detta stärker din misstanke om att detta kan vara hemokromatos.
(1p)Genom vilken blodprovsanalys kan du bekräfta din misstanke?
Analys av HFE-genen.
Om man hade tagit en leverbiopsi hos Cecilia så kunde den ha sett ut så här:
(1p) Vilken celltyp pekar pilarna vid A på?
(1p) Vad kallas området som är markerat med B?
(2p) Hur svårt skadad är Cecilias lever? Motivera!
Fettceller
Portaområdet
Markerad överbryggande (portoportalt samt portocentralt) med inkompletta noduli. Ishak 4-5 alternativt Metavir 3. Avancerad fibrosvilket betyder att Cecilia har en betydande leverskada.
