Epi 3 Flashcards
Estudios epidemiológicos
Experimentales (introducción medida a estudiar por investigador)
·Puros: asignación aleatorizada (ensayo clásico, ensayo de campo)
·Cuasi-experimental: no aleatorizada (ensayo comunitario de intervención)
Observacionales (no introduce el investigador la variable)
TIPO ANALÍTICO/LONGITUDINALES
·Cohorte: incidencia
·Casos y controles
TIPO DESCRIPTIVO/TRANSVERSAL/PREVALENCIA:
·Transversales: prevalencia
- estudio ecológico : análisis los grupos, no los individuos en sí (cuando no se pueden hacer mediciones individuales): accidentes por país, renta per cápita…
- Desventaja: manejan valores promedio de poblaciones, son menos exactos que los que miden de forma individual.
- DE TENDENCIA TEMPORAL
Ensayo clínico cruzado
Mismo paciente, los dos tto en momentos distintos (tras fase blanqueo o lavado para evitar efecto residual 1er tto)
*Ventaja: menor tamaño muestral y menor variabilidad (+ eficiencia: cada paciente su mismo control)
*Desventaja:
·sesgo periodo (no válido para tto curativos ni enf. que evolucionan en el tiempo)
·sesgo residual (no es válido cuando el efecto del tto NO es reversible
·la pérdida de un paciente tiene más repercusión
Randomización o asignación aleatoria
Asegura asignación por azar (+homogéneo ≠igualdad grupos; cuando más nº más igualdad)
-Evita sesgo de selección
- simple
- estratificada
- restrictiva
Ensayo de campo
-Ensayo experimental puro (aleatorizado) pero en vez de evaluación de tto (ensayo clínico): EVALUACIÓN DE UNA MEDIDA PREVENTIVA
Ensayo comunitario de intervención
-Ensayo experimental cuasi-experimental (no-aleatorizado)
Evaluación de medida preventiva pero SIN aleatorizar (≠ensayo de campo)
Riesgo relativo ≈ Fuerza de asociación
“Cuánto se asocia un FR a una enfermedad”
-Cociente de incidencias (Ie/Io), adimensional
-Indica la “FUERZA DE ASOCIACIÓN” DEL FR a ser CAUSA de la enfermedad
-Siempre mayor que 0.
·>1: factor de riesgo (Ie>Io): tabaco- ca pulmón
·=1: no relación (Ie=Io) ej. tabaco-ca útero
·<1: protector vacunación-HVB
*Protege más un RR de 0,03 que un 0,3
*Cuanto más pequeño, más protección y alrevés
Fuerza de asociación es criterio causalidad pero no indica dosis-respuesta (a cuanta más dosis, más enfermedad): en ese caso no se compara con los sujetos no-expuestos
Especificidad de la asociación vs.
Fuerza de la asociación
- Especificidad de la asociación: asociación de un FR a una sola enfermedad
- Fuerza de la asociación: cuánto se asocia un FR a una enfermedad (criterio causalidad)
Reproductibilidad de resultados
Reproductibilidad de resultados: evidencias similares obtenidas en diferentes estudios
Estudio transversal o corte
Datos de prevalencia y posibles FR (pero no se sabrán con exactidud ya que necesitaría una secuencia temporal)
*imposible incidencia (es un corte en el tiempo)
Estudio de cohortes o longitudinal
Datos de incidencia
Al inicio de un estudio de cohortes, ¿cómo es la población?
Todos sanos
Metaanálisis
Combinación varios estudios independientes y su análisis estadístico. Su calidad se basará en la calidad de los estudios que lo compongan
ES UN ESTUDIO OBSERVACIONAL =MISMOS SESGOS
Estudio casos y controles
Caso (enfermo) y control y estudio retrospectivo para ver como les afecto un determinado FR
- No se podrá calcular incidencia (no sabemos cuantos son nuevos) ≠cohortes
- No se podrán calcular prevalencias (no usamos toda la población, sólo enfermos) ≠transversales
*La fuerza de asociación se mide por odds ratio OR (≈RR de cohortes, incidencias): 1 (FR)
OR= (caso expuesto/caso no-expuesto) / (control expuesto/control-no expuesto): a/c/b/d =ad/cb
% de enfermedad que es por FR
% de
Ventaja estudio casos y controles
- Estudio de multicausalidad (no si enf. poco frec: dificil)
- Enf. poco frecuentes
Ventaja/desventaja estudio cohortes
-Estudio de multiefectividad (no si enfermedad rara: dificil)
Desventaja:
-Duración larga
Fracción etiológica en expuestos (FEE) y
Riesgo atribuible a expuestos (RAE)
MEDIDAS DE IMPACTO/EFECTO: hace mención al FR sobre la enf. (no sobre sanos)
FEE: Proporción de enfermedad que se evitaría entre los EXPUESTOS, si se evitara el FR o % se debe al FR o se evitaría sin FR
·% ca pulmón que se debe al tabaco o se evitaría sin su exposición
·FEE = (Ie-Io)/Ie…..= RAE/Ie (0,5, 50% de enfermos evitaría estarlo si hubiera evitado FR)
RAE: cuántos casos de enfermedad se evitarían sin exposición a FR (que fracción de incidencia le corresponde al FR)
·RAE =Ie-Io (0,15; 15%, 15 de 100 evitarían la enfermedad al no estar expuestos)
*nº enfermos que se debe a FR vs. % que se debe a FR
cuántos son sólo por FR: Ie-Io
cuántos se evitarían quitando FR =Ie-Io
qué % del Ie es por FR
Medida de frecuencia, de asociación y de efecto o impacto en:
- Diseño transversal
- Casos y controles
- Cohortes
-Diseño transversal: prevalencias, razón de prevalencias (Pe/Po), XXXXX
-Casos y controles: XXXXX, OR (ac/db), FEE (OR-1)/OR
-Cohortes: incidencias, RR (Ie/Io),
·RAE riesgo atribuible a exposición (Ie-Io), o
·FEE Fracción etiológica en expuestos (Ie-Io/Ie)
Si riesgo relativo incluye 1 (ej. RR=0,6 (0,3-1,7)
La asociación entre el FR y la enfermedad no es significativa
Error aleatorio y error sistemático/sesgo
-Error aleatorio: afecta a PRECISIÓN del estudio
·Se evita aumentando nº muestra
-Error sistemático o sesgo: afecta a VALIDEZ (interna)
·No se evita aumentando nº de muestra
·En est. experimentales: se evita con aleatorización
·En est. observacionales: se evita con ciego o enmascaramiento (sesgos de clasificación/información) *NO LAS DE CONFUSIÓN (se evitan con aleatorización/randomización, apareamiento o restricción)
SESGO DE OBSERVADOR
-Simple ciego: pacientes X
-Doble ciego: paciente, médico X
-Triple ciego: paciente, médico, analista X
*abierto: no hay ciegos
Factor/sesgo de confusión
ES UN SESGO, AFECTA A VALIDEZ INTERNA
-Es FR de enfermedad
-NO es un paso intermedio entre FR y enfermedad
-FR y de confusión se asocian en la misma muestra
*No corregibles con CIEGO/ENMASCARAMIENTO ni AUMENTANDO nº
·VPH/VHS-2….. Cá cérvix
· VPH……Xno VHS-2…..Cá. cérvix
·VHS-2 se asocia más a sujetos con VPH que sin
-Para corregir “MAREA”: aleatorización/randomización, apareamiento, restricción +multivariante +estratificar
-Aleatorización
-Apareamiento: asignar controles con característica común (presunto factor de confusión)
-Restricción: evitar muestra con presunto factor de condusión
ADEMÁS, ES EL ÚNICO ERROR QUE SE PUEDE CORREGIR A POSTERIORI/ANÁLISIS: mediante:
-Análisis estratificado: estudiar de forma separada asociación de FC en grupo expuesto a FR y en grupo no-expuesto a FR
-Análisis multivariante: análisis estadístico de regresión logística (estudiar relación entre FR y enfermedad, independientemente de la existencia de FC
*No con enmascaramiento ni aumentando nº (es un sesgo)
Fases del ensayo clínico
0: animales (“cero pacientes”)
1: sanos…… toxicidad y farmacocinética <100
2: enfermos …… mínima DOSis efectiva 100-200
2a: dosis/respuesta
2b: eficacia preliminar
3: prototipo ensayo clínico, compara con gold-standard
3a: previo envío documentación para tramitación
3b: aceptada tramitación para comercialización
4: farmacovigilancia (tarjeta amarilla): efectividad y efectos adversos poco frecuentes, nuevas indicaciones…
Farmacoeconomía
- Coste beneficio: dinero-beneficio conseguido (subjetivo)
- Coste efectividad: dinero-efectividad clínica (muerte evitada)
- Coste utilidad: dinero-valoración subjetiva calidad (QALY: años de vida ajustados a calidad)
- Identificación o minimización de costes: identifica costes asecas: útil cuando el resultado de dos intervenciones es la misma
Tipos de ensayos clínicos
- Cruzado: mismo paciente caso-control +tiempo blanqueo
- Factorial: cuando un grupo del estudio toma a la vez ambos tto (A, B, A+B ±placebo)= analgésicos √
- Polietápico: enf. con etapas (TBC; leucemia): terapia de inducción y luego terapia de mantenimiento
- Secuencial: introducción personas hasta que el estudio resulte ser significativo)
Concepto histórico en epidemiología
- Cohortes históricas: analizar a un grupo desde el INICIO comparando con el FR, aunque se inicie en el pasado.
- Controles históricos: comparar estudio nuevo con uno realizado en el pasado TIENDE A SOBREVALORAR EL NUEVO TTO
RR y OR
Se asemejan cuando la prevalencia de la enfermedad es muy baja (ventaja para casos y controles y su OR), si no es preferible un estudio de cohortes y RR
Falacia de Neyman
Sasgo por coger casos prevalentes (clasificación): CASOS Y CONTROLES (no en EC…)
Comparaciones múltiples
Se aumenta la probabilidad de encontrar asociaciones estadísticamente significativas SIN que existan: preciso exigirse nivel de significación MENOR (prob que se atribuya al azar) P/n,
n son comparaciones realizadas
P: 0,05
EC explicativo vs. EC pragmático
EC explicativo: no-inferioridad (bioequivalencia), toma en cuenta sólo los que terminan el estudio (sesgo)
EFICACIA -extrapolable:
EC pragmático: tienen que demostrar superioridad (intención a tratar) EFICIENCIA +++extrapolable (MAS PARECIDO A REALIDAD)
Estudio de multiefectividad
EC o cohortes, ya que son prospectivos y partimos del estudio del Factor en sanos, pero podemos ver la aparición de distinas enfermedades para el mismo factor
Tamaño muestral, influye en (cohortes)
-Precisión (cuanto más nº, menor IC) y la significación estadística (depende del azar)
Metaanálisis
Análisis estadístico que combina los resultados de varios ensayos clínicos independientes. Sesgos: publicación y heterogeneidad
-Publicación: análisis de sensibilidad y Funnel plot
-Heterogeneidad: utilización de método al azar (aleatorización): desventaja, posible sobreestimación estudios de pequeño nº muestral
·Cuando es homogéneo (mejor): se usa el modelo de efecto fijo
NO SUPERA LA POTENCIA DE LOS ENSAYOS QUE LO COMPONEN: NUNCA SERÁ MEJOR (MANTIENE ERRORES, NO SE SUBSANAN)
Diferencia etre cohortes y ensayo clínico
- Ensayo clínico hay aleatorización de la muestra: y se elige qué tto dar a cada grupo
- Cohortes: no hay aleatorización, y no se elige qué dar. (excepción si, estando en el hospital les pautamos a unos GC inhalados o no: ahi supondremos que la asignación del tto viene de la buena práctica clínica y no de un ensayo)
Relevancia clínica
Hacer un estudio de dosis fijas antiepilépticas por ejemplo, no tendría relevancia ya que no se usa así
Estudio que permite valorar varios FR a la vez para la enfermedad estudiada
Estudio que permite valorar diferentes enfermedades que puede dar un det. FR
- Casos y controles
- Cohortes
Son muy adecuados para estudiar las causas de enfermedades infrecuentes.
Casos y controles
Son útiles para medir los efectos de exposiciones infrecuentes en la población.
Casos y controles
Casos y controles anidados
Partir de un estudio de cohortes/EC… para luego analizar retrospectívamente y hallar el FR
-la serie de controles está muestreada aleatoriamente de la cohorte que da origen a los casos.
