Épanchement péricardique Flashcards
L’épanchement péricardique (EP) se traduit en échographie par
un espace clair « vide d’échos » interposé entre l’épicarde et le péricarde.
Un discret décollement des échos épicardique et péricardique, enregistré au TM, est considéré comme physiologique lorsqu’il est uniquement systolique.
Sa persistance en diastole est anormale.
L’EP significatif est caractérisé par
un décollement épicardo-péricardique systolo-diastolique avec une rectitude du péricarde qui tend à perdre sa mobilité ( figure 8.1 ).
Ce décollement s’arrête au niveau de la jonction auriculo-ventriculaire et ne se prolonge pas en général en arrière de l’oreillette gauche.
Apports de l’échographie TM
L’échographie TM permet de diagnostiquer l’EP et de quantifier son abondance de façon approximative dans l’incidence transventriculaire. L’EP est probablement :
- peu abondant (< 300 mL) si le décollement péricardique postérieur (en arrière du VG), mesuré en diastole, est inférieur à 10 mm
- de moyenne abondance (300–500 mL) si le décollement postérieur est compris entre 10 et 20 mm ;
- abondant (> 500 mL) si le décollement postérieur dépasse 20 mm et s’accompagne d’un décollement antérieur (en avant du VD) et d’une hyperkinésie pariétale ( figure 8.3 ).
Un faux prolapsus mitro-tricuspidien et un faux SAM peuvent être enregistrés au TM ; ils sont artificiellement créés par l’hyperkinésie cardiaque.
LIMITE DE TM
L’échographie TM ignore les épanchements cloisonnés ou enkystés dont la localisation est latérale ou apicale.
La présence d’un décollement antérieur isolé est causée le plus souvent par de la graisse péricardique rétrosternale.
Ces franges graisseuses hypoéchogènes prédominant devant le VD sont surtout observées chez les sujets obèses et plutôt âgés.
Le scanner cardiaque peut en préciser la densité et redresser le diagnostic.
Enfin, l’absence d’EP à l’écho n’exclut pas le diagnostic de péricardite aiguë, qui peut s’accompagner d’une exsudation minime.
Apports de l’échographie 2D
Localiser exactement l’EP et préciser son abondance
Distinguer l’EP de l’épanchement pleural gauche
Évaluer la tolérance hémodynamique de l’EP
Localiser exactement l’EP et préciser son abondance
Lorsque l’EP est peu abondant, il est uniquement postérieur (en zone déclive), puis il s’étend vers les régions latérales et antérieures du cœur.
L’EP abondant entraîne un décollement péricardique important circonférentiel ( figures 8.3 et 8.4 ).
Le cœur devient hyperkinétique car il flotte dans le sac péricardique.
L’échographie 2D permet en outre de visualiser les épanchements cloisonnés et des brides intrapéricardiques.
Enfin, elle permet une orientation sur la nature de l’épanchement dans de rares cas (masse tumorale intrapéricardique, caillots, dépôts de fibrine).
Distinguer l’EP de l’épanchement pleural gauche
Ce dernier est retrouvé non seulement en arrière du VG, mais aussi en arrière de l’oreillette gauche, à la différence de l’EP.
Le repérage bidimensionnel de l’aorte thoracique descendante est utile : l’EP réalise un espace vide d’échos préaortique. L’épanchement pleural est rétroaortique (coupe parasternale transverse).
Les deux types d’épanchement (péricardique et pleural) peuvent coexister.
Enfin, l’EP doit être distingué d’un sinus coronaire dilaté, d’un hématome paracardiaque, d’une tumeur péricardique ou d’une ascite.
Évaluer la tolérance hémodynamique de l’EP
La tamponnade cardiaque est une complication aiguë de l’EP.
Elle est fonction de la rapidité de la constitution de l’épanchement mais aussi de son abondance et de la distensibilité du péricarde.
En présence d’un EP habituellement abondant, certains signes échographiques font évoquer une tamponnade, tels que
- la compression des cavités droites
- les variations respiratoires importantes des dimensions ventriculaires
- l’ hyperkinésie cardiaque :
- la disparition des variations respiratoires du diamètre de la veine cave inférieure (VCI) souvent dilatée.
• la compression des cavités droites :
le collapsus proto- et mésodiastolique du VD noté dans 94 % des cas de tamponnade est dû à une élévation de la pression dans le sac péricardique qui dépasse la pression de remplissage du VD.
Le collapsus similaire de l’oreillette droite, présent dans 76 % des cas, est télédiastolique.
Il s’agit du signe le plus précoce suggestif de tamponnade ;
• les variations respiratoires importantes des dimensions ventriculaires
• les variations respiratoires importantes des dimensions ventriculaires avec,
à l’inspiration:
élargissement du VD et diminution de la taille du VG.du fait de l’augmentation du retour veineux
Le septum de cinétique paradoxale comprime le VG
En expiration:
on observe une réduction de la taille du VD, voire un écrasement ventriculaire droit (41 %) ;
• l’ hyperkinésie cardiaque :
• l’ hyperkinésie cardiaque : le cœur flottant dans le sac péricardique peu mobile est animé de mouvements de rotation autour du pédicule vasculaire, réalisant l’aspect de cœur dansant ( swinging heart) , quasi constant dans la tamponnade (94–100 %) ;
• la disparition des variations respiratoires du diamètre de la veine cave inférieure (VCI) souvent dilatée.
Un collapsus inspiratoire de la VCI (< 50 %) traduit une élévation de la pression de l’OD.
Sauf en ventilation mécanique, un « collapsus normal » écarte presque toujours le diagnostic de tamponnade, mais son absence ne suffit pas à l’affirmer.
Les signes Doppler de la tamponnade sont les suivants :
- augmentation inspiratoire des vélocités des flux pulmonaire (40 ± 25 %) et tricuspidien (80 ± 35 %) ;
- diminution inspiratoire des vélocités du flux mitral : onde E (43 ± 9 %), onde A (25 ± 12 %) ;
- baisse surtout inspiratoire des vélocités maximales du flux aortique (20 ± 6 %) (baisse du débit aortique) ;
- allongement inspiratoire du temps de relaxation isovolumétrique (TRIV) du VG (85 ± 14 %) ;
- réduction du temps d’éjection aortique (21 ± 3 %) ;
- disparition voire inversion du flux diastolique dans les veines caves et sus-hépatiques.
Enfin les causes d’erreur du diagnostic de tamponnade cardiaque sont :
l’hypovolémie, pouvant favoriser un collapsus de l’OD,
l’épanchement pleural abondant, donnant parfois un tableau hémodynamique de tamponnade, la surcharge en pression du cœur droit (HTAP, embolie pulmonaire), responsable d’une absence du collapsus des cavités droites.
Aspect échographique TM du complexe épicardo-péricardique.
a. Décollement épicardo-péricardique uniquement systolique, péricarde mobile (variante physiologique).
b. Décollement épicardo-péricardique systolo-diastolique avec rectitude du péricarde (épanchement péricardique significatif).
Écho TM de péricardite.
a. Liquidienne : épanchement péricardique (ep) postérieur au VG peu abondant (décollement de 5 mm).
b. Constrictive : noter l’épaississement important du péricarde (flèches) et le mouvement septal paradoxal.
Épanchement péricardique abondant antéro-postérieur en coupe parasternale longitudinale (a) et à l’écho TM (b).
Coupes 2D apicales.
a. Épanchement péricardique abondant et circonférentiel non compressif.
b. Important épanchement péricardique cloisonné latéral avec de nombreuses brides intrapéricardiques.
Tamponnade en écho 2D (coupe parasternale longitudinale) et TM (incidence transventriculaire).
Noter le volumineux épanchement péricardique avec compression expiratoire du VD et hyperkinésie pariétale.
104 Volumineux épanchement péricardique pré-
dominant en postérieur (situé derrière le ventricule
gauche). Incidence grand
axe parasternal gauche.
105 Même patient que
sur la figure 104. Incidence
petit axe parasternal gauche
