endo Flashcards
catégories inflammation pulpaire
catégorie 1 pulpe vivante et saine
catégorie 2 pulpe vivante inflammation réversible, pulpotomie coiffage pulpaire
catégorie 3 pulpe vivante inflammation irréversible, pulpectomie obturation
catégorie 4 pulpe nécrosée traitement endo
le traitement endo intéresse quelle catégorie d’inflammation pulpaire ?
catégorie 3 : pulpes vivantes dont la biopulpectomie et l’obturation radiculaire immédiate sont indiqués pour des raisons SYMPTOMATOLOGIQUE, PROTHETIQUE, IATROGENE ou de PRONOSTIC
catégorie 4 : pulpes nécrosées avec (en principe) infection de la dentine radiculaire, accompagnées ou non de complication périapicales, exigeant un traitement canalaire antiseptique et une obturation hermétique.
champ d’indication du traitement endo ?
pulpopathies irréversibles (pulpite, nécrose avec ou sans parodontite apicale)
traumatologie (fracture coronaire avec exposition pulpaire)
projet restaurateur plus rarement (pronostic de vitalité incertain ou compromis)
prescription du traitement endodontique est conditionnée par ?
diagnostic précis, positif, étiologique, différentiel
état général du patient
avenir fonctionnel de la dent
intégration dans le plan de traitement global
contre indication traitement endo ?
patient à risque d’endocardite infectieuse
patient présentant des troubles systémiques sévères
dent sans avenir fonctionnel, support parodontal insuffisant
contre indication et précaution particulière en endo concernant le patient à risque d’endocardite infectieuse ?
porteur de prothèse valvulaire
cardiopathies congénitales cyanogènes opérée ou non
atcd d’endocardite infectieuse
CIA : retraitement endodontique
P : traitement endodontique en une seule séance, digue impérative, dent mono radiculée, ensemble du réseau accessible, antibioprophylaxie (prise unique 1h avant l’intervention 2g amox ou 600mg clindamycine si allergie beta lactamine)
organisation du traitement endo dans le plan de traitement ?
Traitement d’urgence:
prise en charge des pulpopathies aigues irréversibles et des traumas impliquant la pulpe de manière irréversible
Phase de préparation initiale:
suppression des foyers inflammatoires et infectieux dento- parodontaux
Phase pré-prothétique:
traitement pré-prothétique (pulpe saine, retraitement endodontique)
Les buts d’une réparation corono-apicale homothétique ?
objectif “mécanique”: élimination des contraintes pariétales
objectif biologique: nettoyage, parage progressifs
circulation irrigant
objectifs de l’irrigation ?
antisepsie du réseau canalaire
accès aux zones non instrumentables (canaux latéraux, deltas apicaux)
élimination de l’enduit pariétal (smear layer)généré par la procédure mécanique de mise en forme
désorganisation des biofilms
objectif principal du traitement endo
L’objectif de tout traitement endodontique est de prévenir ou supprimer l’inflammation ou l’infection du parodonte apical (cément, ligament, os) ainsi que leurs symptomes associés
clés du succès en endodontie
Diagnostic précis
Indication justifiée (plan global)
Technique chirurgicale maîtrisée
Restauration coronaire de la dent dépulpée
étapes du traitement endo
1) TEMPS PRÉ OPERATOIRE
(interrogatoire, examen, diagnostic, radio préop obligatoire, estimation longueur canalaire, difficultés, anatomie)
2) ANESTHESIE
(obligatoire quel que sot le diagnostic)
3) CHAMP OPERATOIRE
4) PREPARATION CORONAIRE et RESTAURATION PRE ENDODONTIQUE (ancienne resto, tissu carié, restaurer parois)
5) CAVITE D’ACCES ET REPERAGE DES ORIFICES CANALAIRES
6) EXPLORATION et MISE EN FORME DES 2/3 CORONAIRES des racines
7) détermination de la LONGUEUR DE TRAVAIL et MISE EN FORME DE LA PARTIE APICALE
8) OBTURATION CANALAIRE
(Radio perop lime en place, cône en place, localisation électronique)
9) CONTROLE ET TEMPORISATION
(radio post op, restauration coronaire, archivage de la fiche endo, réévaluation)
10) CONSEILS ET PRESCRIPTION
(informer, Prescrire antalgique)
Objectifs spécifiques de l’aménagement coronaire interne (cavité d’accès)
Etablir la FORME DE CONTOUR de la cavité d’accès en respectant l’anatomie endodontique
ELIMINER LE CONTENU de la chambre pulpaire
Créer un RESERVOIR pour la solution d’irrigation
Etablir un ACCES VISUEL ET INSTRUMENTAL DIRECT aux orifices canalaires
Créer une CAVITE RETENTIVE ET RESISTANTE pour l’OBTURATION coronaire provisoire
Facteurs de complication de la cavité d’accès
REDUCTION DU VOLUME de la chambre pulpaire (dentine secondaire et tertiaire)
MINERALISATION INTRA PULPAIRES (calcifications diffuses et pulpolithes)
POSITION DES DENTS (axes coronaires et radiculaires)
Etapes de la réalisation de la cavité d’accès
MATERIALISATION DU PLAFOND PULPAIRE sur la face d’accès (table occlusale ou face linguale)
CREATION DE LA CAVITE OCLUSALE amélodentinaire idéale
APPROFONDISSEMENT de la cavité en direction de la chambre pulpaire
SUPPRESSION DU PLAFOND pulpaire
FINITION de l’aménagement coronaire
Suppression des contraintes coronaires lors de la cavité d’accès
lime 8 dans l canal
observer axe formé par l’instrument
analyser la contrainte liée au surplomb au dessus de chaque entrée canalaire
répérer les zones dentinaires en forme de triangle à l’origine des contraintes
éliminer ces triangles par action de retrait au dépend des zones de sécurité
réintroduire 8 et vérifier l’accès instrumental direct
définition apex anatomique
apex anatomique ou dôme apical =
point de la racine le plus éloigné de la surface occlusale ou du bord incisif en suivant le trajet radiculaire
définition apex radiographique
apex radiographique ou dôme apical radiologique =
image de l’extrémité de la racine telle qu’elle apparait sur le cliché radio, selon l’incidence il peut être différent de l’apex anatomique
définition apex physiologique
jonction cémento dentinaire
limite apicale de l’espace occupé par l’organe pulpaire, au delà de cette jonction se situent les structure parodontale
C’est la frontière entre l’endodonte et le parodonte, c’est une donnée histologique, la localisation clinique de cette jonction est impossible
définition foramen apical
ouverture du canal principal sur la surface radiculaire dans la région apicale.
plus précisement il sagit de la base du cone cémentaire apicale.
le foramen ne coincide que rarement avec l’apex anatomique et/ou radiologique
constriction apicale
zone la plus étroite du canal dans la région apicale
se situe généralement à proximité de la jonction cémento-dentinaire donc del ‘apex physiologique
longueur de travail
terme qui désigne la longueur exacte entre un repère coronaire et une limite apicale fixée et choisie à l’avance. cette limite est classiquement située à la constriction apicale, elle peut être déterminée habituellement à l’aide d’un cliché radio et/ou d’un localisateur électronique d’apex
objectifs de la mise en forme des canaux
permettre d’EXTIRPER LA TOTALITE DU PARENCHYME pulpaire
permettre d’APPORTER LES DIFFERENTS PRODUITS DE NETTOYAGE ET DECONTAMINATION dans l’ensemble du réseau endodontique
permettre de REALISER OBTURATION ETANCHE en REMPLISSANT l’ensemble du réseau endodontique
Critères/Règles de la mise en forme canalaire
DELABREMENT coronoradiculaire LIMITE AU STRICT MINIMUM (a minima)
FORME DE CONE du canal (grande ouverture coronaire
TRAJET CANALAIRE INITIAL parfaitement RESPECTE, de manière grossièrement homothétique au canal initial
ORIFICE APICAL PAS DEPLACE
FORAMEN conservé LE PLUS ETROIT POSSIBLE après mise en forme
objectifs de l’irrigation
DETERSION des tissus biologiques (parenchyme pulpaire)
ELIMINATION DES DEBRITS formés par le passage des instruments
DESINFECTION des canaux et de la dentine
PREPARATION DES SURFACES canalaires à la mise en place de l’obturation, ELIMINATION DE LA SMEAR LAYER boue dentinaire formée par l’action mécanique des instruments
solution d’irrigation idéale
POUVOIR MOUILLANT ELEVE pour pénétrer dans la totalité du réseau
POUVOIR LUBRIFIANT pour faciliter la progression des instruments dans le canal
DISSOUDRE tous les tissus organiques et dans une moindre mesure les tissus minéraux
DESINFECTER LE RESEAU canalaire par une action bactéricide à large spectre avec un temps d’action court
METTRE EN SUSPENSION les débris accumulés au cours de l’instrumentation
BIOCOMPATIBLE péri apex
CONSERVATION ET MANIPULATION aisée
PEU ONEREUSE
SANS ODEUR SANS SAVEUR
ACTION BLANCHISSANTE DES TISSUS DURS
Produits d’irigation
NaOCL ou hypochlorite de sodium 2,5 à 5%
détersion, dissolution, désinfection, bactéricide, rinçage, mais pas d’action sur la smear layer
EDTA = a. ethyl diamine tétra acétique
dissout la smear layer mais ne désinfecte pas, rinçage final, chélatant
EDTA-péroxyde d’urée/carbamide
smear layer + lubrifie (gel) pendant le traitement
moyens d’irrigation
injection en douceur via seringue, activation mécanique aux US
différentes limes
en acier inoxydable (K carré, H cercle) 2%
en nickel-titane (K, H, Protaper) 2% moins rigide que l’acier (ce qu’on utilise)
élasticité, mémoire de forme, souplesse, mais nombre limités de passages ductile à rupture fragile
conicité finale idéale ≥ 6%
Shaping file
S1 (12c) S2 (9c) Sx (9c)
Sx pour canaux courts
S1 et Sx –> appui pariétal, partie active 1/3 coronaire, relocaliser les orifices canalaires
S2 –> sens axial, pas d’appui pariétal, 1/3 moyen, zone de courbure
Finishers
F1 (2c) F2 (3c) F3 (3c)
3 derniers mm apicaux, 1 seul passage, axial, pas d’appui pariétal
principes de base de la mise en forme canalaire
technique crown down ou corono apicale
- lever interférences coronaires pour progresser
- explorer le canal manuellement avec des limes K précourbées (premiere étape indispensable)
- mettre en forme (système protaper)
attention :
- 3 points de frictions suffisent à bloquer une lime, donc libérer les contrainte
- la pointe de la lime K doit tjr etre précourbée
- Utiliser un gel chélatant !
séquence instrumentale
estimation radiographique de LT
Exploration manuelle K8 K10 K15 jusqu’à Lx sans forcer
Elargissement avec S1 jusqu’à Lx-e
Relocalisation entrée canalaires avec Sx
Exploration manuelle K8 K10 K15 jusqu’à Lt sans forcer sinon recommencer S1
Mise en forme
S1 S2 F1 F2 F3 si besoin jusqu’à que l’extrémité de la lime aie des spires bien travaillantes
définition du couple/torque
torque exprimé en N.cm en endodontie
correspond à la force que développe le moteur à une certaine distance de l’axe de rotation
ex: 4 N.cm : il faut que j’applique 4N à 1cm du centre de l’axe de la lime pour bloquer le moteur, donc 40N à 1mm
définition mise en forme
aménagement de l’espace canalaire principal selon une forme conique, régulière et homothétique du canal radiculaire pour faciliter son nettoyage et permettre le remplissage du réseau canalaire radiculaire par un matériau d’obturation
définition longueur de travail
longueur exacte entre un repère coronaire fiable et une limite apicale fixée et choisie à l’avance
le respect de la Lt permet
assurer la DESINFECTION du réseau endodontique
garantir l’ETANCHEITE apicale
respecter le PARODONTE profond
permettre la CICATRISATION profonde
avantages et inconvénient du localisateur électronique d’apex
AVANTAGES recul clinique (fiable 83 à 90%) reproductibilité de la mesure non invasif rapide complémentaire de la radio
FACTEURS D'ERREURS dérivation du courant apex très larges calcifications apicales absence de perméabilité (retraitement)
conditions cliniques pour l’obturation
MISE EN FORME TERMINEE (conicité + désinfection)
canal pouvant être SÉCHÉ
DENT ASYMPTOMATIQUE
échec immédiat et échec à moyen ou long terme d’un traitement endo
immédiat : mauvaise qualité sur la radio (dépassement, obturation incomplète, perforation, etc)
à long terme : apparition lésion absence cicatrisation dent symptomatique LIPOE
objectifs de l’obturation
MAINTENIR L’ASEPSIE obtenue lors de la mise en forme et désinfection
garantir L’ETANCHEITE APICALE
obtenir la CICATRISATION
SCELLER INTERFACE avec la dentine
REMPLIR l’ensemble du réseau endotontique
REMPLIR les zones non-instrumentables (isthmes, canaux latéraux)
NE PAS DEPASSER au delà du foramen
OBTURATION CORONAIRE ETANCHE
Différentes techniques d’obturation
condensation latérale à froid
thermocompactage
condensation verticale à chaud (vague multiple, vague unique)
système tuteur
toutes avec la gutta percha et ciment de scellement (matéériau d’obturation thermo plastique de remplissage associé à un film de ciment de scellement canalaire)
matériaux d’obturation et ciment de scellement canalaire
ciment de scellement base oxyde de zinc acide d’eugnol
gutta percha
cahier des charges matériau d’obturation
biocompatible
radio opaque
permet la réintervention
manipulation aisée
antiseptique
pas de variation dimensionnelle
pas de dégradation dans le temps
permet la cicatrisation osseuse
€ acceptable
propriétés de la gutta percha
intertie chimique
biocompatibilité
déformable à froid
propriété thermoplastiques
solubilité dans les solvants organiques en cas de retraitement
principes généraux de l’obturation
repose sur le choix et l’ajustage d’un maitre cone
la GP est chauffée et compactée pour se mouler aux parois canalaires
l’obturation se fait en deux temps :
1 obturation du 1/3 apical selon une progression corono apicale (descente)
2 obturation des 2/3 coronaire selon une progression apico-coronaire (remontée)
vérification de l’ajustage du maitre cone
3 tests
tactile (tug back, resistance au retrait, signe de sertissage apical)
visuel (s’ajuste à la Lt, repère coronaire)
radiographique (radio cone en place)
principes de l’approche bioconservatrice
limites les agressions iatrogènes
conserver un maximum d’épaisseur dentine/pulpe
conserver la dentine affectée
protéger durablement les plaies dentinaires par un matériau étanche
favoriser la dentinogénèse réactionnelle ou réparatrice
alternatives à l’élimination complète de la carie en 1 temps
STEPWISE méthode d’élimination de la carie en 2 temps (avec matériau provisoire à la premiere séance)
PARTIAL CARIES REMOVAL méthode d’élimination partielle de la carie en 1 temps
NO DENTINAL CARIES REMOVAL méthode de non élimination de la carie (conservée dans la dent et scellée par un matériau de restauration)
traitement d’une exposition pulpaire
douleur pré op = seul facteur de pronostic négatif identifié pour la conservation de la vitalité pulpaire
HEMOSTASE favorable à la conservation de la vitalité pulpaire totale (coiffage direct) ou partielle (pulpotomie)
puloptomie partielle ou totale = alternative plus prédictible que le coiffage diret
pulomotomie = alternative à la pulpectomie pour les pulpites irréversible
matériaux de coiffage
Silicate tricalciques (MTA Biodentine) hydroxyde de calcium
14-24
2 racines 2 canaux 60%
1 racine 1/2 canaux 40%
15-25
1 racine 90%
dont 1 canaux 50%
dont 2 canaux 30%
2 racines 10%
16-26
3 racines (P++) divergentes
• • P 1 canal
• • DV 1 canal
• • MV 2 canaux 60% 1 canal 40%
17-27
3 racines 60% P DV MV
• •MV 1 canal 60% 2 canaux 40%
2 racines V P 25%
1 racine 10%
31-41
32-42
1 racine
1 canal 70% 2 canaux 30%
1 racine
1 canal 55% 2 canaux 45%
33-43
1 racine
1 canal 70%
2 canaux 30%
34-44
1 racine
1 canal 70%
2 canaux 30%
35-45
1 racine
1 canal 85%
2 canaux 15%
36-46
2 racines M et D
M 2 canaux 100% 2 foramn 60% 1 foramn 40%
D 1 canal 70% 2 canaux 30%
37-47
2 racines M et D parfois fusionnées
M 2 canaux 75%
D 1 canal 90%
objectifs généraux des traitements endocanalaires
établir un NOUVEL ETAT DE LA DENT DEPULPEE exempt de tout signe clinique et radiographique d’infection du réseau canalire radiculaire
réaliser une BARRIERE ETANCHE AUX BACTERIES de l’environnement oral, susceptible de prénétrer la cavité endodontique et d’engendrer des élsions inflammatoires péri apicales
RESTAURER de façon permanente et durable LA SANTE DU PARODONTE PROFOND
objectifs spécifiques des traitements endo canalaires
ELIMINER LE TISSU PULPAIRE PATHOLOGIQUE
DESINFECTER LE RESEAU CANALAIRE
CREER UNE FORME DE PREPARATION spécifique pour contenir le matériau d’obturation canalaire
Tout en respectant le principe d’économie tissulaire : respecter les structures apicales et ne pas fragiliser la racine
théories de la douleur pulpaire
théorie hydrodynamique
propriété sensorielle de l’odontoblaste
implcation de fibres nerveuses dans les réponses aux lésions tissuleur t à l’inflammation
prescription post opératoire raisonnée
EVA
plus facile de combatre la douler avant qu’elle n s’installe
prescription anticipe et est réguliere
tenir compte d’une éventuelle automédication et interaction médicamenteuss
prévenir patient permet qu’il soit plus serein (douleurs post op
caractéristiques de la douleur
intensité nature provoquée spontanée rémanente durée brève prolongée permaenente situation localisée ou diffuse projection irradiée référée projetée action antalgique : sédation ou sans effet
SNS Pulpite aigue réversible
cause d’inflammation pulpaire
douleur spontanée ABSENTE
douleur PROVOQUEE par un test de vitalité cessant après stimulation PAS DE REMANENCE
SNS Pulpite aigue irréversible
voie de contamination bactérienne de la pulpe
douleur SPONTANEE
teste de vitalité POSITIF
+++ sensibilité percussion si PAA
SNS PAA
voie de contamination bactérienne parodontale d’origine endodontique
douleur SPONTANEE exacerbée par la PRESSION ou la PERCUSSION
teste de vitalité NEGATIF
absence douleur palpation
SNS AAA
voie de contamination bactérienne parodontale d’origine endodontique
douleur SPONTANEE exacerbée par la PRESSION ou la PERCUSSION
DOULEUR PALPATION APICALE
+++Phoenix si IMAGE RADIOCLAIRE d’origine endo
SNS Pulpite chronique
Présence d’une cause associée à l’inflammation pulpaire
Dent asymptomatique
Réponse attenuée aux tests de vitalité
Signes associés à la forme clinique
SNS Nécrose
Dent asymptomatique
Réponse NEGATIVE teste de vitalité
SNS PAC
Dent asymptomatique
Réponse négative aux tests de vitalité
Image radio claire d’origine endo
++ avec fistule si ostium objectivé radio GP
HSD définition
l’hyperesthésie dentinaire est définie comme une douleur brève et intense au niveau de la dentine exposée, en réponse à des stimuli - généralement thermique, gazeux, tactiles, osmotiques, ou chimiques - et qui ne peut être attribué à aucun autre problème ni aucune autre affection dentaire
approche thérapeutique HSD
désensibilisation des fibres nerveuses
–> sels de potassium et adjuvents florés (non durable et efficacité limitée)
occlusion des canalicules ouverts afin de bloquer le mécanisme hydrodynamique
–> arginine, carbonate de calcium, novamine (phospho silicate de calcium et de sodium)
adhésif sam dernière génération
objectifs therapeutiques HSD
Soulager immédiatement le patient en suppromant ou diminuant les ymptoems
Eliminer ou modifier les facteurs de prédispositon
réduire la perméabilité dentinaire de façon signicitaive et durable en limitant le recours au traitements invasifs
