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BG Medfoco > ENARE GO > Flashcards

ENARE GO Flashcards

1
Q

Qual o significado e a conduta no pré natal se pct com toxoplasmose IgG + IgM +?

A
  • Infecção aguda OU residual (crônica - ainda não deu tempo de negativar IgM)
  • < 16 semanas
    • Espiramicina + teste de avidez
  • > 16 semanas
    • Sulfadiazina + pirimetamina + ác folínico

—-

IgG - e IgM -: sem imunidade (pedir 3/3 meses)
IgG + e IgM -: com imunidade
IgG - e IgM +: infecção aguda (dar espiramicina + repetir IgG em 3 semanas - se não converter, é falso positivo ou pedir IgA) = tto

Transmissão vertical é mais comum com o passar da gestação, mas a gravidade diminui

  • Espiramicina trata a mãe; esquema tríplice (apenas > 16sem) trata feto
  • > 16 semanas = TRATAR FETO independente da amniocentese. se conseguir amniocentese e vier negativa, pode usar espiramicina até o final da gravidez
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2
Q

Como fazer o diagnóstico de vaginose?

A

**3 de 4 critérios de Amsel**:

* `Corrimento branco-acizentado, fino, homogêneo`
* `pH vaginal > 4,5`
* `Teste das aminas (Whiff)` **+** (odor fétido / "peixe podre/pescado")
* `Clue cells` (células alvo / células guia) - marca presença de _Gardnerella_ (principal agente causador de vaginose)

| **Critérios de Nuggent (Gram) > 7** - padrão ouro

## Footnote

* Odor piora durante menstruação e relação sexual
* Pode ter clue cell sem vaginose, pode ser parte da flora da mulher
* NÃO é IST
* Sem sinais inflamatórios
* Pra lembrar que tem critérios, pensar em v4ginose

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3
Q

Qual o tratamento de escolha / 1ª linha da vaginose?

  • Opção 1ª linha
  • Tratamento de 2ª linha
A

Metronidazol 500mg VO 12/12h por 7 dias

  • Pode usar gel vaginal de metronidazol
  • NÃO precisa tratar parceiro
  • Pode usar em gestante! (TEM que tratar pq tá relacionado à amniorrexe prematura)
  • Metronidazol e bebida alcóolica não combinam! Efeito antabuse (dissulfiram like) - ocorre durante uso do medicamento e até 24h após o término

——-

Opção: metronidazol gel vaginal 100mg/g, 1 aplicador cheio, via vaginal, à noite, por 5 dias

——-

2ª linha

  • Clindamicina 300mg 1cp VO, 2x/dia, por 7 dias

  • Gestante com vaginose aumenta risco de bolsa rota e parto prematuro
  • NÃO tem indicação de tratar parceria sexual: não é IST
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4
Q

Como fazer o diagnóstico da candidíase?

A

Clínico

  • Prurido
  • Corrimento branco aderido, em nata
  • pH < 4,5
  • Pseudo-hifas

não é IST, está presente na flora. Só trata parceria se sintomático (balanite)

—–

  • Corrimento esbranquiçado grumoso (“leite coalhado”) inodoro e aderido à parede vaginal
  • Prurido vulvar intenso
  • Ardência vulvovaginal
  • Dispareunia superficial
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5
Q

Qual o tratamento de 1ª linha da candidíase?

  • Qual o de 2ª linha?
  • Recorrente
A

1ª linha

Miconazol 2% creme vaginal 7 noites

OU

Nistatina 100.000UI creme vaginal 14 noites

—————

2ª linha

  • Fluconazol 150mg VO DU
    • Gestante NÃO pode fazer fluconazol, usa creme imidazólico
  • Itraconazol 100mg, 2cp VO 2x/dia, 1 dia

NÃO trata parceiro

—–

Recorrente: 4 ou mais episódios em 1 ano

Fluconazol

  • Indução: 150mg, VO, 1x/dia, dias 1, 4, 7

+

  • Manutenção: 150mg, VO, 1x/semana, por 6 meses

GESTANTE PODE qualquer imidazólico tópico OU nistatina

  • pH < 4,5
  • Pseudo-hifas
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6
Q

Como fazer o diagnóstico da tricomoníase?

  • Agente etiológico
A

Trichomonas vaginalis

  • Corrimento amarelo esverdeado, bolhosa
  • pH > 5
  • Colo em framboesa / colpite em morango (NÃO sai pus do colo)
  • Protozoário móvel flagelado + polimorfonucleares no exame a fresco
  • Teste das aminas +

——-

  • É IST!! Se encontrado em criança, é certeza de violência sexual!! NÃO é natural da flora vaginal

Clínica:

  • Corrimento amarelado / amarelo esverdeado bolhoso
  • Odor desagradável
  • Sinais e sintomas inflamatórios vulvovaginais
  • Colpite em framboesa / em morango
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7
Q

Qual a 1ª linha de tratamento da tricomoníase?

A

Metronidazol 500mg VO 12/12h por 7 dias
OU
Metronidazol 2g VO DU

  • Usa esse esquema em gestante tb
  • NÃO pode usar creme de metronidazol pra tratar
  • TEM que tratar parceiro, com o MESMO ESQUEMA

Convoca parceiro, trata parceiro, rastreia outras ISTs: HIV, hepatite B, hepatite C, sífilis, gonococo e clamídia!!

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8
Q

Qual o tratamento para cervicite por gonococo?

A

Ceftriaxone 500mg IM DU
+
Azitromicina 1g VO DU

Ceft: gonococo
Azitro: clamídia

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9
Q

Como fazer o diagnóstico de DIP?

A

3 critérios maiores (mínimos)

  • Dor:
    • Hipogástrica
    • Anexial
    • Mobilização de colo

+ 1 critério menor (adicional)

  • Febre
  • Leucocitose
  • VHS / PCR↑
  • Cervicite // comprovação laboratorial de gonococo, clamídia ou micoplasma

OU
1 Critério elaborado / definitivo: “vejo a doença”

  • Endometrite (na biópsia)
  • Abscesso tubo-ovariano ou no fundo de saco (USGTV com sinal da roda dentada / RM)
  • DIP na laparoscopia (aderências..)

Diagnóstico: 3 crit maiores + 1 menor OU 1 elaborado

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10
Q

Qual o tratamento da DIP?

  • Ambulatorial
  • Hospitalar
  • Opção
A

Ambulatorial

  • Monif 1
  • Ceftriaxone 500mg IM DU + Metronidazol 500mg VO 12/12h 14dias + Doxiciclina 100mg VO 12/12h 14 dias

Hospitalar

  • Monif > 1
  • Gestantes (independente de Monif)
  • Sem melhora após 72h
  • Ceftriaxone 500mg 12/12h IV + Metronidazol 400mg IV 12/12h 14dias + Doxiciclina 100mg VO 12/12h 14 dias

Opção: Clinda 900mg IV 8/8h + Genta 3-5mg/Kg/dia IV

  • Doxiciclina mantém oral mesmo no hospitalar pq IV dá mt flebite sem aumentar mt a biodisponibilidade; tende a dar mt intolerância gastro-intestinal
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11
Q

Sobre DIP:

  • Qual a classificação utilizada
  • Qual o tratamento
  • Em qual cenário trata cada grau de DIP
A
  • Estágio 1 - DIP não complicada - AMBULATORIAL
    • Retorno em no máx 72h para reavaliação
    • Ceftriaxone 500mg DU IM + Metronidazol 500mg 12/12h 14d VO + Doxiciclina 100mg 12/12h 14d VO
  • Estágio 2 - DIP com peritonite - HOSPITALAR
    • Ceftriaxone 500mg 12/12h IV/dia + Metronidazol 400mg 12/12h 14d IV + Doxiciclina 100mg 12/12h 14d VO
  • Estágio 3 - Oclusão da trompa / abscesso - HOSPITALAR + CIRÚRGICO
    • Ceftriaxone 500mg 12/12h IV/dia + Metronidazol 400mg 12/12h 14d IV + Doxiciclina 100mg 12/12h 14d VO
  • Estágio 4 - Abscesso > 10cm ou roto - HOSPITALAR + CIRÚRGICO
    • Se pequeno e íntegro, não opera; se grande ou roto - opera
    • Ceftriaxone 500mg 12/12h IV/dia + Metronidazol 400mg 12/12h 14d IV + Doxiciclina 100mg 12/12h 14d VO

Gestante interna SEMPRE; estado geral grave; intolerância VO ou sem melhora após 72h = internar

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12
Q

Como fazer o diagnóstico de cancro mole?

  • Agente etiológico
  • Tratamento
A
  • Múltiplas úlceras, dolorosas
  • Fundo sujo (pus - bactéria)
  • Adenopatia q fistuliza por 1 orifício

—–

Haemophilus ducreyi (“do cry” = dói)

  • bacilos gram negativos em “cardume de peixe // impressão digital”

—–

Azitromicina 1g DU VO

OU

Ceftriaxone 250mg IM (opção)

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13
Q

Como fazer o diagnóstico de herpes genital?

  • Agente etiológico
  • Tratamento
    • Primo infecção
    • Recorrente
A
  • Vesículas e úlceras dolorosas e limpas (fundo limpo - vírus)
  • Adenopatia dolorosa que não fistuliza

—–

Herpes simplex

  • Tipo 1 - lesões orais
  • Tipo 2 - lesões genitais

—–

Primo-infecção

  • Aciclovir 400mg 3x/dia por 7 - 10 dias (tto prolongado)

Recorrente

  • Aciclovir 400mg 3x/dia por 5 dias
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14
Q

Quais as formas clínicas da sífilis?

A

Primária

  • Cancro duro
    • Úlcera única, indolor, que some

Secundária

  • Condiloma plano, roséola (lesão palma da mão e planta do pé), madarose (queda dos pelos de metade da sobrancelha)

Terciária

  • Gomas sifilíticas (úlcera em pele / mucosa, não necessariamente em genital), tabes dorsalis (lesão de parte posterior da medula), aneurisma e artropatia
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15
Q

Qual o exame padrão ouro para diagnóstico de sífilis?

A

Exame em campo escuro

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16
Q

Qual o tratamento para sífilis?

  • Infecção recente (< 1 ano de duração)
  • Infecção tardia (> 1 ano)

—-

Controle de cura

A

Penicilina benzatina

  • Primária / Secundária / Latente recente
    • 01 dose de 2,4 milhões UI, IM
  • Terciária / duração indeterminada (gestação)
    • 03 doses de 2,4 milhões UI, IM, intervalo de 7 dias, máximo de 9 dias entre elas (MS 2023 - mudou recentemente!! se tiver passado mais de 9 dias, tem que reiniciar so zero o esquema)

—–

Controle de cura

VDRL trimestral: 3, 6, 9, 12 meses

  • Se gestante: controle com VDRL mensal

  • Se o intervalo passar de 9 dias, reinicia o tratamento
  • Se gestante alérgica a penicilina = fazer dessensibilização
    • PENICILINA É ÚNICO MEDICAMENTO Q TRATA MÃE E CONCEPTO
  • Fora da gestação, doxiciclina é opção
  • Nas 1as 24h da aplicação da penicilina pode haver a reação de Jarisch-Herxheimer. Não é reação alérgica, mas mimetiza reação alérgica.
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17
Q

Sobre linfogranuloma:

  • Agente etiológico
  • Diagnóstico
  • Tratamento
A

Chlamydia trachomatis L1, L2, L3

—-

  • Pápula / úlcera indolor
  • Adenopatia dolorosa que fistuliza em “bico de regador” - linFLORgranuloma

—-

Doxiciclina 100mg 12/12h por 21 dias

OU

  • Azitro
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18
Q

Como fazer a contracepção de emergência em casos de violência sexual?

  • Medicação
  • Tempo ideal
  • Tempo máximo
  • O que pode alterar a eficácia do método?
A

Levonorgestrel 1,5mg VO, ideal < 72hrs, até 5 dias do contato sexual

  • É dado para mulher q não faça uso regular de método confiável
  • A eficácia pode ser reduzida em usuárias de fármacos indutores de enzimas CYP3A4, como barbitúricos, carbamazepina, felbamato, griseofulvina, fenitoína, rifampicina, erva de são joão e topiramato
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19
Q

Quais as profilaxias de IST a serem feitas quando violência sexual?
Como?

  • Virais
  • Não virais
A

Virais

  • HIV: Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir até 72h
  • HBV: Vacina e imunoglobulina para não vacinados / desconhecido até 14 dias
  • HPV: Vacina se 9 - 45 anos NÃO vacinados
    • 9 - 14: 2 doses
    • > 14: 3 doses

Não virais: ABC da Mulher em até 14 dias

  • Azitro 1g VO DU (dovanose, clamídia e cancro mole)
  • Benzilpenicilina 2,4 milhões IM DU (sífilis)
  • Ceftriaxone 500mg IM (gonococo)
  • Metronidazol 2g VO DU (tricomoníase)

ISSO É ALTERAÇÃO RECENTE, ficar atenta
Decorar esse card

  • HBV: vacinação para HBV IM em 0, 1 e 6 meses + imunoglobulina hiperimune para hepatite B (0,06mL/kg, IM, preferencialmente nas 1as 24-48h, no máx em 14 dias)
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20
Q

Quando fazer tto supressivo na herpes genital?

  • Qual o tto?
A

Se > 6 episódios/ano

  • Aciclovir 400mg VO 12/12h por 6 meses
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21
Q

Como fazer o diagnóstico diferencial entre vaginose:

  • Citolítica
  • Atrófica
  • Descamativa

Cite tratamentos

A

Citolítica - ddx com candidíase

  • Leucorreia
  • Prurido
  • pH < 4,5
  • Sem patógenos à microscopia
  • Causa:↑lactobacilos
  • citólise
  • Tto: alcalinizar com bicarbonato

Atrófica

  • Amarelado
  • Prurido
  • pH > 5
  • Sem patógenos à microscopia
  • ↑polimorfonucleares de cés basais e parabasais
  • Tto: estrogênio tópico

Descamativa

  • Purulento
  • Eritema
  • Dispareunia
  • Cocos gram +
  • ↑polimorfonucleares de cés parabasais
  • Tto: clindamicina creme vaginal
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22
Q

Quais as principais complicações da DIP?

A

DIPS

  • Dor pélvica crônica
  • Infertilidade
  • Prenhez ectópica
  • Sd de Fitz-Hugh-Curtis (aderências em corda de violino) → principal complicação
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23
Q

Como sistematizar o estudo de úlceras genitais?

A

Multiciplicidade

  • Sim
    • Herpes
    • Cancro mole
    • Donovanose
  • Não
    • Linfogranuloma
    • Sífilis

Dor
(Lesões Sem Dor: linfogranuloma, sífilis, donovanose)

  • Sim
    • Herpes - fundo limpo + vesículas
    • Cancro mole - fundo purulento
  • Não
    • Linfogranuloma
    • Sífilis
    • Donovanose

Fistulização de linfonodos

  • Sim
    • Cancro mole - único
    • Linfogranuloma - múltiplos
  • Não
    • Herpes
    • Sífilis
    • Donovanose
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24
Q

Quais as principais causas de sangramento uterino anormal?

A

Estruturais
PALM
P → pólipo
A → adenomiose
L → leiomioma
M → maligna

Não estruturais
COEIN
C → coagulopatia
O → ovulatória
E → endometriais
I → iatrogênica
N → não classificada

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25
Q

Qual a provável causa de sangramento uterino:

  • Neonatal
  • Infância
  • Adolescência
  • Mulher adulta
  • Pós menopausa
A

Neonatal

  • Privação do estrogênio materno
  • Elevação níveis de FSH e LH (minipuberdade)

Infância

  • Corpo estranho
  • Infecção inespecífica
  • Trauma/abuso sexual
    • Comportamento estranho da criança
    • Atenção para laceração de canal vaginal/região inguinal (queda a cavaleiro - vulva)
  • Neoplasia
    • Vaginal: sarcoma botroide (“em cacho de uva”)
    • Ovariano: puberdade precoce

Adolescência

  • Disfunção ovulatória (anovulação)
    • Principalmente nos 2 primeiros anos da vida reprodutiva (após menarca) = imaturidadde hipotálamo-hipófise ovariana
      … se pct já iniciou vida sexual ativa …
  • Coagulopatia
  • Gestação
  • Infecção (DIP)

Mulher adulta / perimenopausa

  • Disfunção ovulatória (anovulação)
  • Anormalidade gestacional (abortamento, mola, ectópica)
  • Outras: infecção/tumoral

Pós menopausa

  • Atrofia (30%)
  • Terapia hormonal (30%)
  • CA de endométrio
    • Suspeita e biópsia se endométrio:
      • Sem TRH: > 4mm
      • Com TRH: > 8mm
        OU
      • Alto risco: ↑IMC / DM

Biópsia por Histeroscopia / cureta de Novak / curetagem

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26
Q

Qual a medicação hormonal mais efetiva na interrupção do sangramento uterino anormal agudo em pct sem contraindicação ao uso?

A

Estrogenioterapia

  • Na emergência, uma opção clássica é ACO combinado dose alta: 3cp 8/8h por 2 dias com 30 - 35mcg de estradiol + 1cp por dia por no mín 1 mês

OU

  • Estrogênio equino conjugado 1,25mg VO 6/6h 21 dias e após medroxiprogesterona 10mg 1x/dia por 10 dias

OU

Não hormonal

  • Antifibrinolítico OU AINE
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27
Q

Qual a clínica do pólipo cervical?

  • Clínica e imagem do pólipo endometrial
  • Tratamento
A

Cervical

  • Sinusorragia

Endometrial

  • Maioria assintomático
  • USG: imagem focal hiperecogênoca
  • Histeroscopia: padrão ouro

Tratamento

  • Polipectomia histeroscópica
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28
Q

Descreva a localização dos miomas de 0 - 8

A

Classificação figo

  • 0 - pediculado submucoso
  • 1 - mioma < 50% intramural
  • 2 - > 50 % intramural
  • 3 - 100% intramural, com contato c endométrio
  • 4 - mioma intramural
  • 5 - mioma subseroso > 50% intramural
  • 6 - mioma subseroso < 50% intramural
  • 7 - mioma subseroso pediculado
  • 8 - mioma fora do corpo uterino ou no colo
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29
Q

Qual droga deve ser oferecida à pct no preparo cirúrgico p mulher c mioma?

  • Quais seus efeitos?
A

Análogo de GnRH
↓ tumor
↓ anemia

  • Deve ser utilizado por pouco tempo (apenas preparo cirúrgico)
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30
Q

Qual a definição de adenomiose?

  • Clínica
  • Diagnóstico
    • Padrão ouro
  • Tratamento
A

Tecido endometrial no miométrio

  • SUA
  • Dismenorreia secundária
  • Aumento uterino (útero em “bola de canhão”), mais comum em multípara, > 40a

Diagnóstico

  • USG: miométrio heterogênio
  • RNM: zona juncional > 12mm
  • Padrão ouro: HISTOPATOLÓGICO

Tratamento

  • Definitivo: Histerectomia (total ou sub)
  • Opções: DIU de progesterona (Mirena 52mcg) / ACO / ablação do endométrio (de exceção, p pct q não pode/não quer histerec)
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31
Q

Qual a definição de endometriose?

  • Clínica
  • Diagnóstico
    • Padrão ouro
  • Tratamento
A

Endométrio (glândulas e estroma) fora ado útero

  • Infiltrativa profunda: penetra espaço retroperitoneal ou órgãos pélvicos > 5mm de profundidade
  • Localização mais comum: OVÁRIO

Clínica

  • Dismenorreia secundária / Dispareunia / Infertilidade / Hematúria / Hematoquezia
  • Nódulo ao toque vaginal / retal / útero fixo/doloroso e massa anexial
  • USGTV: endometrioma - vidro fosco

Diagnóstico

  • USG e RNM com preparo intestinal: melhores exames de imagem!
  • Definitivo / padrão ouro: laparoscopia + histopatológico → atualmente só faz laparoscopia se falha de tratamento clínico
    • Atividade das lesões: vermelha > preta > branca
    • A extensão da doença NÃO tem correlação direta com a intensidade da dor

Tratamento

  • Dor - inicialmente clínico
    • ACO / progesterona (dianogeste)
    • Análogo GnRH / inibidores aromatase
  • Cirurgia se:
    • Falha de tratamento
    • Lesão de ureter
    • Suboclusão intestinal
    • Endometrioma > 4cm (ou > 6cm) → cistectomia
    • Intestinal
      • Lesão superficial: shaving
      • Todas as camadas e < 3cm: ressecção discoide
      • Todas as camadas e > 3cm OU várias: segmentar
    • Infertilidade sem dor: FIV
    • Infertilidade + dor: cirurgia se bom prognóstico reprodutivo // FIV se mau prognóstico (idade, reserva ovariana)
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32
Q

Quais os perfis de hipertensão arterial na gravidez?

A

Pré eclâmpsia

  • PA ≥ 140x90mmHg + proteinúria > 300mg/24h ou Pr/Cr > 0,3 após 20 semanas
    OU
  • PA ≥ 140x90mmHg + plaquetopenia (< 100.000) / Cr > 1,1 / edema agudo de pulmão / ↑2x transaminases / sintomas cerebrais ou visuais
    • Precoce: < 34 semanas
    • Tardia: > 34 semanas

Eclâmpsia

  • Pré eclâmpsia + CONVULSÃO

Hipertensão crônica

  • PA ≥ 140x90mmHg antes de 20 semanas

Pré eclâmpsia sobreposta

  • HAS + pré-eclâmpsia

Hipertensão gestacional / transitória

  • PA ≥ 140x90mmHg após 20 semanas SEM critério para pré eclâmpsia e melhora 12 semanas pós parto

Artéria espiralada nutre endométrio. Na gestação, é fisiológico q a artéria espiralada se dilate com abertura da “boca” do vaso (menor resistência para aumentar o fluxo e diminuir a RVP e, portanto, a PA)

  • Isso ocorre pelas ondas trofoblásticas
    • 1ª onda: 6 - 12 semanas
    • 2ª onda: 16 - 20 semanas → queda da RVP = queda da PA
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33
Q

Qual a definição de pré-eclâmpsia?

A

Após 20 semanas (completa as ondas de invasão trofoblástica, q provocariam queda da PA):

  • PA ≥ 140 x 90mmHg

+

  • Proteinúria ≥ 300mg/dia (padrão ouro pq proteinúria oscila ao longo do dia)

OU

  • ≥ 1+ na fita

OU

  • proteína/creatinina urinária ≥ 0,3

  • Ausência da 2ª invasão trofoblástica
  • Aumento de tromboxano (vasoconstritor) + redução de prostaciclina (vasodilatador) + agregação plaquetária
  • Lesão no néfron: endoteliose capilar glomerular - proteinúria (não seletiva) ≥ 300mg/24h
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34
Q

Quando e como fazer a prevenção da pré-eclâmpsia?

A

Apenas em mulheres de alto risco

  • Pré eclâmpsia em gestação anterior
  • Lúpus, SAF, nefropatias
  • DM
  • HAS
  • Gestação múltipla

——

  • AAS 100mg/dia (60 - 150mg) no 1º trimestre (iniciar entre 12 - 16 semanas), até 36 semanas
  • Cálcio 1 - 2g/dia se alto risco + baixa ingesta (1º tri; se ingesta adequada, não teria benefício de repor)
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35
Q

Como classificar a pré-eclâmpsia?

A

Leve (sem sinais de gravidade)

  • Aquela que não é grave

Grave (com sinais de gravidade)

  • PA ≥ 160 x 110

———————————–

  • Edema agudo de pulmão
  • Cianose
  • Oligúria

———————————–

  • HELLP
    • Hemólise: LDH > 600; esquizócitos (céls em capacete); bilirrubina total ≥ 1,2
    • AST ≥ 70
    • Plaquetas < 100.000

———————————–

  • Iminência de eclâmpsia
    • Cefaleia, escotomas, diplopia, torpor, obinubilação
    • Epigastralgia, hiperreflexia

———————————–

  • Creatinina ≥ 1,2 (? - controverso)

Proteinúria e CIUR NÃO entram como critério

Independentes entre si

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36
Q

Qual a conduta na pré eclâmpsia?

  • Qual a PAS e a PAD alvos?
  • Quais os medicamentos de escolha na crise?
  • Quais os medicamentos de escolha na manutenção?
A

Pré eclâmpsia leve

  • Termo → parto
  • Pré-termo → expectante
    • Pesquisar sinais de gravidade
    • Avaliar o bem estar fetal
    • NÃO fazer anti-HAS ou MgSO4

Pré eclâmpsia grave

Sulfato de magnésio → TODAS

Anti-hipertensivos

  • APENAS se PA > 160 x 110mmHg

—————————–

Objetivo

  • PAS 140 - 155
  • PAD 90 - 100

—————————–

Crise

  • Hidralazina 5mg IV/20 min
  • Nifedipina 10mg VO/30min
  • Labetalol 20mg IV/10min

—————————–

Manutenção: NÃO utilizar na emergência

  • Metildopa VO
  • Hidralazina VO
  • Pindolol VO

iECA e BRA NÃO!!!!

  • NÃO quero uma PA de 120x80, isso vai levar a um sofrimento fetal!!! Não vai chegar sangue pro feto
  • O raciocínio na pré-eclâmpsia é diferente da HAC
  • Convulsão de reentrância tá relacionada a hemorragia intracraniana
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37
Q

Quando fazer prevenção da eclâmpsia?

  • Qual a droga de escolha?
    • Esquemas
A

Em toda pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia
—————————–

  • Sulfato de Magnésio (ataque + manutenção)
    • Pritchard
      • Ataque: 4g IV + 10g IM
      • Manutenção: 5g IM 4/4h
    • Zuspan
      • Ataque: 4g IV
      • Manutenção: 1g/h IV com Bomba Infusora
    • Sibai
      • Ataque: 6g IV
      • Manutenção: 2 - 3g/h IV em bomba de infusão

Mantem Mg até 24h após a crise

Local sem bomba infusora = pritchard
Objetivo de manter magnesemia de 4 - 7 mEq/L (> 8 tem sinais de intoxicação)

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38
Q

Quais os sinais de intoxicação por sulfato de magnésio?

  • Qual a conduta?
  • O que não é sinal de intoxicação?
A

Suspender Mg e aplicar gluconato de Ca se: “3R”

  • Reflexo patelar ausente

OU

  • Frequência Respiratória < 12/16
  • Diurese (Rins)

——————————

APENAS oligúria ≤ 25mL/h NÃO é sinal de intoxicação: só ajustar dose do sulfato de magnésio

Suspende Mg e aplica GLUCONATO DE CÁLCIO

Diurese ideal para manter sulfato de magnésio é maior que 25

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39
Q

Como fazer o diagnóstico de DMG?

A

1ª consulta (< 20 semanas)

  • GJ < 92 → NÃO tem DM
    • TOTG 75g (24 - 28sem) - se não for possível TOTG, pode repetir GJ
  • GJ 92 - 125 → DMG
  • GJ ≥ 126 → DM prévio

——————————-

Se GJ < 92: TOTG 75g (24 - 28sem)

  • Jejum → 92 - 125 → DMG
  • Após 1h → ≥ 180 → DMG
  • Após 2h → 153 - 199 → DMG

Obs.:

  • Iniciou pre netal com 20 - 28 semanas
    • TOTG 75 entre 24-28 semanas, não precisa pedir a GJ do 1º trimestre
  • Iniciou pré natal após 28 semanas
    • TOTG 75 imediatamente
  • Se não tiver disponibilidade técnica / financeira para TOTG
    • GJ entre 24 - 28 semanas
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40
Q

Qual a conduta inicial na DMG?

  • Quais os alvos?
  • Quando iniciar insulinização?
A

Dieta - fracionar em aprox 6 refeições/dia

  • Carbo: 50%
  • Ptn: 20%
  • Lipídios: 30%

+ atv física

  • Caminhada, natação, pilates
  • 20 - 30 min/dia, maioria dos dias da semana

+ perfil/controle glicêmico por 2 semanas

  • Jejum
  • Pós café
  • Pós almoço
  • Pós janta

——

  • Jejum < 95
  • 1h pós prandial < 140
  • 2h pós prandial < 120

——-

Quando ≥ 30% dos valores do controle glicêmico alterados (em 2 semanas) = insulina

  • Dose inicial 0,5UI/kg; 2/3 pela manhã + 1/3 à noite
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41
Q

Qual a conduta terapêutica na gestante com DM prévio?

A

Insulina é droga de escolha

  • Dose geralmente aumenta com o avançar da idade gestacional
    • No começo da gestação, a mulher tem mt enjoo e vômito, então manter nível de insulina pré gestacional pode dar hipoglicemia
    • A partir do 2º trimestre, como tá bombando de lactogênio placentário, vai aumentando dose de insulina

Metformina se:

  • Falha de adesão

ou

  • Adjuvante em hiperglicemias graves (> 100UI de insulina e mantém em hiperglicemia; para de aumentar e adiciona metformina)

MS NÃO libera uso de glibenclamida

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42
Q

Quais as complicações da DMG?

A

DMG

  • Macrossomia (mau controle glicêmico: hiperglicemia materna - hiperglicemia fetal - hiperinsulinemia fetal)
  • Distócia de espáduas
  • Polidramnia (hiperglicemia materna - hiperglicemia fetal - diurese hiperosmolar)

DM prévia

  • Malformação fetal
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43
Q

Qual a malformação mais específica/típica do DM?

  • Qual a conduta?
A

Síndrome da regressão caudal - mais ESPECÍFICA

  • Prevenção: engravidar com Hb glicada < 6%

——

  • Malformação fetal é da diabetes prévia
    • Mais comum: complicações cardíacas
      • Transposição de grandes vasos
      • Comunicação interventricular
      • Coartação da aorta
    • Mais especifica:
      • Síndrome da REGRESSÃO CAUDAL

DIABETES PRÉVIO

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44
Q

Qual a primeira manobra a ser realizada na distócia de espáduas?

  • Qual a descrição da manobra?
A

McRoberts

  • Abdução e hiperflexão das coxas
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45
Q

Qual a descrição da manobra de Rubin II?

A

Pressão atrás do ombro anterior do feto, empurrando o ombro em direção ao tórax do feto
=
Adução do ombro anterior

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46
Q

Como fazer o diagnóstico entre gestação monocoriônica e dicoriônica?

A

Ultrassonografia

  • Nº de sacos gestacionais
    • Sacos gestacionais diferentes = placentas diferentes
    • 1 saco gestacional = monoamniótica
  • Sexos diferentes
    • Dizigótica
  • 2 placentas
    • Mono c divisão < 72h
    • Dizigótica

Monocoriônica

  • Sinal do T: reentrância coriônica

Dicoriônica

  • Sinal do Y / lambda / Twin peak
  • USG mais no início: 2 sacos gestacionais no USG (cada SG vira uma placenta)

MuffaTo: Monocorionica sinal do T

  • Monocoriônica
    • ≤ 8 dias: DIAMNIÓTICA (duas bolinhas, 2 cavidades amnióticas)
    • ≥ 9 dias: MONOamniótica (9 só tem 1 bolina, 1 cavidade amniótica)
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47
Q

Qual a principal complicação da gestação gemelar monocoriônica?

A

Síndrome da Transfusão Feto-Fetal (especialmente monocoriônica diamniótica): anastomoses placentárias arteriovenosas

  • Feto doador
    • Pálido
    • Oligodramnia (MBV < 2)
    • CIUR
  • Feto receptor - geralmente morre primeiro por IC
    • Polidramnia (MBV > 8)
    • Hidrópsia (IC por sobrecarga de volume)

Gêmeos conjugados (mono mono)
Gêmeo acárdico (mono mono)

mbv = maior bolsao vertical

Diagnóstico é dado pela discordância entre o líquido amniótico dos bolsoes

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48
Q

Qual a conduta na Sd de Transfusão feto-fetal?

A

Leve

  • Amniocentese seriada

Grave

  • Fotocoagulação com laser das comunicações vasculares através de fetoscopia
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49
Q

Qual o momento do parto de gemelares?

  • Via de parto
A
  • Dicoriônica: 38 semanas
  • Monocoriônica diamniótica: 36 semanas
  • Monocoriônica monoamniótica: 32 - 34 semanas

—–

  • Cefálico-cefálico → parto vaginal
  • 1º cefálico e 2º não cefálico → ⧧ de peso > 20% (> 500g) = cesariana
  • 1º não cefálico → cesariana
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50
Q

Quais achados indicam gravidez tubária?

  • IG
  • BHCG
  • USG
A

> 4sem (esperado ver saco gestacional)

+

BHCG > 1.500

+

Útero vazio

= ectópica

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51
Q

Quando fazer o tratamento expectante da gravidez tubária?

A
  • Pct assintomática / estabilidade hemonidâmica
  • Ectópica íntegra
  • Beta-HCG baixo (< 1.000) e decrescente
  • Seguimento: redução semanal de Beta-HCG
    = Abortamento tubário
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52
Q

Quando fazer o tratamento expectante medicamentoso da gravidez tubária?

  • Como fazer?
A

Obrigatório: ÍNTEGRA

  • Sem BCF
  • Massa < 3,5cm
  • Beta-HCG < 5.000

—–

Metotrexate IM DU - 50mg por metro quadrado (ou múltiplas)

  • Beta-HCG dias 4 e 7 deve reduzir em 15%
  • Se não ocorrer, pode ser reaplicado o metotrexate se pct mantiver ectópica íntegra, sem BCF, < 3,5cm e beta-HCG < 5000

DECORE

  • Tto cirúrgico conservador: ectópica íntegra + desejo reprodutivo = salpingostomia
  • Tto cirúrgico em ectópica rota: salpingectomia
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53
Q

Qual a conduta em gravidez ectópica rota?

A
  • Salpingectomia por videolaparoscopia mesmo com sangue na cavidade.
    • Quem determina via de acesso é estabilidade hemodinâmica materna
      • Estável: laparoscopia
      • Instável: laparotomia
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54
Q

Como investigar amenorreia

  • Primária
  • Secundária
A

Primária

  • Exame físico: estigmas de Turner / hímen imperfurado
    • Caracteres sexuais secundários?
      • NÃO
        • Dosagem de FSH
          • ↑LH/FSH: Cariótipo → ex.: Turner (45, X0 / 46, XX)
          • ↓LH/FSH: Teste do GnRH ou RNM → Kallman (amenorreia + anosmia ± cegueira pra cores)
      • SIM
        • Avaliação uterovaginal
          • Rokitansky (46 XX): sem útero e vagina, mama normal, com pelo
          • Morris (SIAC): sem útero e vagina, sem pelo (46 XY)
          • Hímen imperfurado

Secundária

1º) Excluir gestação: betaHCG quantitativo
2º) Dosar TSH e prolactina
3º) Teste da progesterona
4º) Teste do estrogênio + progesterona (avalio anatomia)
5º) Dosagem de FSH
6º) Teste do GnRH ou RNM

  • Dosa TSH e prolactina para ver se: Hipotireoidismo e hiperprolactinemia. Se tiver hipotireoidismo, tratar (hipotireoid gera hiperprolactinemia)
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55
Q

Quais as principais causas uterovaginais de amenorreia?

  • Compartimento
A

Compartimento I

  • Síndrome de Asherman
    • Lesão endometrial: diagnóstico e tratamento por histeroscopia (típico em prova: sinéquias por curetagem)
  • Hiperplasia adrenal congênita (causa amenorreia primária e secundária)
    • Maior causa de genitália ambígua na mulher (pseudo-hermafroditismo feminino) → deficiência 21-hidroxilase com acúmulo de 17-OH progesterona e androgênio
    • Quando de manifestação tardia, ddx com SOP
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56
Q

Explique a investigação da amenorreia secundária

A

1º) Excluir gestação: betaHCG quantitativo
2º) Dosar TSH e prolactina

  • Hipotireoidismo e hiperprolactinemia
    • Hiperprolactinemia pode ser:
      • Prolactinoma: solicitar RNM de sela túrcica → tto inicial clínico com agonista dopaminérgico: Cabergolina ou Bromocriptina
      • Medicamentosa: antagonista dopaminérgico - metoclopramida / neuroléptico / tricíclicos / ranitidina / ACO
      • Outros: gestação / lactação / estimulação

3º) Teste da progesterona

  • Medroxiprogesterona 10mg por 5 - 10 dias
    • Sangrou: anovulação, ex.: SOP
    • Não sangrou: ↓estrogênio? Lesão endometrial? Obstrução ao fluxo?

4º) Teste do estrogênio + progesterona (avalio anatomia)

  • Estrogênio 21 dias + progesterona 5 dias
    • Sangrou: ovariano OU central
      • Dosagem de FSH
    • Não sangrou: uterovaginal (anatômico, compartimento I) - Asherman

5º) Dosagem de FSH

  • Causa ovariana ou central?
    • ↑FSH (>20): a hipófise tá secretando; logo, o problema é ovariano → hipogonadismo hipergonadotrófico (gonada não funciona bem com gonadotrofina - FSH - alto)
    • ↓FSH (< 5): hipogonadismo hipogonadotrófico, hipófise ou hipotálamo

6º) Teste do GnRH ou RNM

  • Administra GnRH
    • ↑LH e/ou ↑FSH: causa hipotalâmica (não tá secretando GnRH)
    • Não aumenta nem LH nem FSH: causa hipofisária

  • Dosa TSH e prolactina para ver se: Hipotireoidismo e hiperprolactinemia. Se tiver hipotireoidismo, tratar (hipotireoid gera hiperprolactinemia)
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57
Q

Quais as principais causas ovariana de amenorreia?

  • Compartimento
A

Compartimento II

  • Insuficiência ovariana prematura
    • Insuficiência ovariana < 40 anos
    • FSH > 25 (era 40) em 2 titulações confirmada com 4 semanas de diferença
    • Causas: idiopática / QT / dç autoimune / infecção / Sd de Savage (tem folículo resistente às gonadotrofinas) - faz TRH
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58
Q

O que é a síndrome de Savage?

  • Diagnóstico definitivo
  • Tratamento
A

Causa de amenorreia primária ou secundária

  • Resistência às gonadotrofinas (tem folículo, mas eles não respondem ao FSH)
  • Diagnóstico definitivo: biópsia
  • Tratamento: terapia hormonal
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59
Q

Quais as principais causas hipofisárias de amenorreia?

  • Compartimento
A

Compartimento III

  • Tumores: Prolactinoma
  • Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária pós parto por hemorragia no parto (paciente pode não ter leite)
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60
Q

Quais as principais causas hipotalâmicas de amenorreia?

  • Compartimento
A

Compartimento IV

  • Tumores: Craniofaringioma
  • Estresse / anorexia / exercícios

Amenorreia da atleta de alta performance: central!! → hipoestrogenismo → fratura de estresse

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61
Q

Quais as características da síndrome de Turner?

  • Diagnóstico diferencial
A
  • Cariótipo 45 X0, + comum
    • Pode ser disgenesia mista: 45, X0 / 46, XX
  • Disgenesia gonadal mais comum
  • Pescoço alado, tórax em escudo, ↓estatura

—-

Disgenesia com Y

  • Síndrome de SwYer:
    • 46 XY com testículo fibrosado (não produz hormônio antimülleriano = faz genitália feminina)
    • Genitália interna e externa femininas (tem útero e vagina)
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62
Q

Quais as características da síndrome de Rokitansky?

A

Agenesia Mülleriana → NÃO desenvolve genitália interna: útero e parte superior da vagina (genitália externa feminina normal)

  • 46 XX + ovário
  • COM caracter sexual secundário + pelos normais
  • SEM útero + vagina curta

RoKitansKy XX

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63
Q

Quais as características da síndrome de Morris / SIAC?

A

Defeito em receptor androgênico: sd da insensibilidade androgênica forma completa

  • 46 XY + testículo → testículo funciona e produz hormônio antimülleriano, não deixando útero e vagina interna se desenvolverem, mas forma genitália externa feminina (porque não tem receptor androgênico)
  • SEM caracter sexual secundário (mama pequena) + SEM pelos
  • SEM útero + vagina curta

MorrYs XY

Morrício, maurício, homem sem pelo, XY

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64
Q

Qual laboratório solicitar na investigação de SOP?

  • Geral
  • Específico
A

Geral

TSH + prolactina + 17-OH progesterona + SDHEA + cortisol

SOP

↓SHBG + ↓FSH/normal

  • Testosterona > 200 → avaliar TU virilizante
  • SDHEA > 700 → avaliar TU de adrenal

SDHEA (suprarrenal)
Cortisol (cushing)

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65
Q

Como fazer o diagnóstico de SOP?

  • Guideline 2023
A

Critérios de Rotterdam

2 dos 3:

  • Ovários policísticos ao USG
    • ≥ 12 folículos* com 2 - 9mm OU
    • ovário com volume ≥ 10cm3
  • Oligo/Anovulação
  • Hiperandrogenismo

—–

Guideline 2023: 2 dos 3 critérios

  • Ovários policísticos ao USG OU dosagem do hormônio antimülleriano (HAM)
    • ≥ 20 folículos de 2 - 9mm por ovário OU
    • ovário com volume ≥ 10cm3 OU
    • ≥ 10 folículos de 2 - 9mm por corte transversal
  • Oligo/Anovulação
  • Hiperandrogenismo

——

NÃO usar HAM nem USG para diagnóstico em adolescente

Solicitar SEMPRE TOTG 75g e perfil lipídico

Obs: adolescente tem q ter oligoanovulação E hiperandrogenismo

——

Fenótipos

  • A: tem os 3 critérios (hiperandrogenismo + irregularidade menstrual + USG)
  • B: sem alteração ao USG
  • C: sem anovulaÇão
  • D: sem hiperanDrogenismo
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66
Q

Quais os fenótipos de SOP?

A
  • A: tem os 3 critérios (hiperandrogenismo + irregularidade menstrual + USG)
  • B: sem alteração ao USG
  • C: sem anovulaÇão
  • D: sem hiperanDrogenismo

Fenótipos A e B são os mais comuns

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67
Q

Qual o tratamento da SOP?

A

Mudança do estilo de vida

  • Dieta / exercício físico / ↓peso
  • Se não houver perda de peso com MEV, avaliar metformina

Tem desejo reprodutivo?

  • SIM: MEV + clomifeno (± metformina)
    • Consenso 2023: LETROZOL (inibidor de aromatase - 1ª linha)
  • NÃO: ACO ou Progesteona (oral ou DIU) - drosperidona / ciproterona ± laser cosmético ± avaliar anti-androgênico (espironolactona)

Inositol: sensibilizador de ação insulínica (ainda carece trabalhos)

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68
Q

Como funciona o método de tabelinha/Ogino-Knaus?
Qual tipo de método é?

A

Footnote

Ciclo regular, tenta prever ovulação, baixa eficácia

  • Ciclo curto - 18
  • Ciclo longo - 11

Comportamental

  • Pct registra ciclo menstrual por pelo menos 6 meses e, a partir daí, calcula-se a diferença entre o ciclo mais longo e o ciclo mais curto. Se a diferença for > 6, o método não deve ser utilizado.
    Ex.: pct c ciclo mais curto de 26 dias e mais longo de 32.
  • Período fértil:
    26 - 18 = 8 (início período fértil)
    32 - 11 = 21 (final período fértil)
  • Casal deve abster-se de relações sexuais entre o 8º e 21º dia do ciclo menstrual
69
Q

Quais as condições de anticoncepção por lactação?

A
  • Amamentação exclusiva
  • Amenorreia
  • Até 6 meses
70
Q

Quais as contraindicações categoria 4 para anticoncepcionais hormonais combinados?

A
  • Amamentação < 6 semanas pós parto
  • CA de mama atual
  • Fumo ≥ 15 cigarros/dia após 35 anos
  • DM c vasculopatia
  • HAS grave
  • IAM, TVP, TEP e AVE atuais ou prévios
  • Enxaqueca com aura (sem aura > 35 anos)

Enxaqueca com aura + ACO combinado = AVE
ACO de 6 sem - 6 meses: categoria 3

71
Q

Quais as CI ao DIU?

A

Alterações intrauterinas:

  • Gravidez
  • Sangramento uterino inexplicado
  • Distorção ou infecção da cavidade uterina
  • CA de colo e endométrio
  • CA de mama para DIU de progesterona
  • Entre 48h e 4 semanas pós parto NÃO pode inserir o DIU
72
Q

Quando usar contracepção de emergência?
Qual a composição do método de levonorgestrel?

A
  • Violância sexual, falha de método

Levonorgestrel 1 cp 1,5mg VO dose única

  • Mais eficaz
  • Menos efeitos adversos
  • Ideal < 72h, mas pode até 5 dias

—–

Opções: ulipristal e DIU

Yuspe: 100mcg estradiol + 0,5mg levonorgestrel 12/12h

73
Q

Quais os critérios de laqueadura tubária?

A
  • > 21 anos OU ≥ 2 filhos
  • > 60 dias entre vontade e cirurgia
  • Capacidade civil plena
  • Permitido no parto
  • NÃO precisa do cônjuge assinar
74
Q

Quais os eventos hormonais pós menopausa?

  • Como fazer o diagnóstico de climatério?
A
  • Ovário não produz estrogênio e progesterona
    • Estrona produzida via aromatização periférica
  • FSH > 40
  • Estradiol < 20
  • Ovário continua produzindo androgênio

—–

Diagnóstico CLÍNICO

  • Menopausa: Sintomas típicos + > 12m da DUM
75
Q

Quais as contraindicações absolutas da terapia hormonal?

A
  • CA de mama (ou lesões precursoras)
  • CA de endométrio
  • Sangramento vaginal indeterminado
  • AVE e IAM; TVP* e TEP* (avaliar via de administração se benefício superar muito o risco)
  • LES com alto risco de trombose
  • Dç hepática descompensada
  • Porfiria
  • Meningioma para progesterona

IMPORTANTÍSSIMO

76
Q

Quais exames deve-se solicitar no climatério para avaliar TRH?

A

Glicemia + lipidograma + MMG

  • Colpocitologia
  • USGTV (SOS)
  • Densitometria óssea (SOS)

Os SOS não são preconizados em todos os casos pelo MS

77
Q

Quando indicar TRH no climatério?

A

Fogacho → principal indicação

  • Começar o mais precocemente o possível (janela de oportunidade) com a menor dose o possível
    • Janela de oportunidade: benefícios cardiovasculares e cognitivos
      • < 10 anos de menopausa
      • < 60 anos de idade
  • Se houver apenas atrofia urogenital → estrogênio tópico (vaginal)
78
Q

Qual TRH indicar para a mulher em climatério?

  • Qual via?
A

Histerectomizada?

  • SIM → apenas estrogênio
    • Se histerectomia por endometriose: E + P → só E corre risco de reativar foco
  • NÃO → estrogênio + progesterona

Oral ou parenteral?

  • PAtologias em geral: estrogênio PArenteral (adesivo / gel / implante)
  • COlesterol alto (LDL): estrogênio em COmprimido
  • Progesterona: DIU ou oral

Tibolona:

Terapia hormonal de ação

  • Estrogênica + progestogênica + androgênica
  • Benefícios estrogênicos + melhora libido e sexual
79
Q

Cite opções não hormonais para manejo do climatério

A

Fogacho

  • Clonidina
  • Venlafaxina
  • Paroxetina
  • Citalopram

Dispareunia

  • Lubrificantes vaginais

Redução de libido

  • Bupropiona

Osteoporose

  • Bifosfonato
80
Q

Como fazer o diagnóstico de osteoporose?

A

DENSITOMETRIA ÓSSEA ou ABSORCIOMETRIA DE DUPLA EMISSÃO COM RX (sinônimos)

  • T-score ≤ - 2,5dp + presença de uma ou mais fraturas por fragilidade óssea

—–

Pesquisar causa secundária:

  • Calciúria de 24h
  • Ca sérico
  • PTH
  • 25-OH-vitamina D
  • TSH (se em uso de tiroxina)

Densitometria tem T-score (osso Teen): compara DMO de adultos jovens → + usado
Z-score: compara DMO esperada para a idade

  • Normal > -1
  • Osteopenia -1 a -2,5
  • Osteoporose ≤ - 2,5

—-

Verde: Normal
Amarelo: Osteopenia
Vermelho: Osteoporose

  • Repare que os ossos usados para avaliação no exame são corpos vertebrais e colo do fêmur, ossos que possuem maior concentração de osso trabecular!!!

—–

Osteoporose estabelecida: t-score < - 2,5 E fratura

81
Q

Quais as indicações da densitometria óssea?

A
  • ♀ ≥ 65a ou ♂ ≥ 70a
  • ♀ pós menopausa < 65a e ♂ 50 - 70a com risco
  • Adultos c fratura de fragilidade
  • Adulto c condição associada à perda de massa óssea
  • Adulto em uso de medicação associada à perda óssea
    • Heparina,
    • Corticoides,
    • Acetato de medroxiprogesterona - injetável trimestral
  • Qd terapia farmacológica sendo considerada
  • Monitorar eficácia da terapêutica
82
Q

Qual o tto não farmacológico da osteoporose?

A
  • Dieta adequada
    • Avaliar suplementação de Ca
      • Ingesta diária de 1.200mg/dia (1,2g) após 50 anos
  • Exercício físico
  • Cessar tabagismo e excesso de álcool
  • Avaliar suplementação de vit D (800-1000UI)
    • < 20ng/mL: 50.000UI 1x/semana por 8 semanas
83
Q

Quando indicar tto farmacológico para osteoporose?

A
  • Fratura vertebral ou de quadril
  • T-score ≤ - 2,5 no quadril ou lombar
  • Baixa massa óssea (osteopenia) e > 3 fatores de risco
  • História prévia de fraturas por fragilidade (de Colles no antebraço é clássica), mesmo sem DMO
84
Q

Quais as classes medicamentosas para tratamento farmacológico da osteoporose?

A
  • Anticatabólicos (maioria)
    • Diminui atividade do osteoClasto (Come osso)
    • Bifosfonatos
      • Alendronato (10mg/dia ou 70mg/semana VO)
      • Risedronato (5mg/dia ou 35mg/semana VO)
  • Anabólicos
    • Ajuda na deposição do cálcio no osso
    • Teriparatida
  • Mistos

Bifosfonatos:

  • Deitar logo q toma o medicamento tá relacionado à esofagite erosiva (tomar em jejum e ficar 30 min em pé em jejum) - pode ter osteonecrose de mandíbula
  • Geralmente associa cálcio e vit D ao tto
85
Q

Quais os fatores de risco da DPP?

A

Hipertensão

“TÁ C DPP”

  • Trauma
  • Anos > 35a
  • Corioamnionite
  • Drogas
    • tabaco
    • cocaína
  • Polidramnio (gemelaridade)
  • Pressão alta → principal
86
Q

Qual o quadro clínico do DPP?

A
  • Dor abdominal
  • Taquissistolia
  • Hipertonia uterina / consistência lenhosa / útero petrificado
  • Sofrimento fetal agudo (mesmo se BCF bom)
  • Hemoâmnio
  • Sangramento escuro (20% é oculto!)
87
Q

Qual a conduta na DPP se feto vivo?

  • Complicações DPP
A

Amniotomia + Retirar o bebê pela via mais rápida!!

  • Maioria = CESARIANA
  • Se parto iminente = parto VAGINAL

DPP: Hipertensa / pós trauma / tabaco-cocaína com HIPERTONIA UTERINA

  • IIIA: hipertonia uterina + hipoPA materna + feto morto SEM coagulopatia
  • IIIB: hipertonia uterina + hipoPA materna + feto morto COM coagulopatia

—–

Principal complicação

Útero Couvelaire ou apoplexia úteroplacentária = atonia uterina

  • Presença de sufusões hemorrágicas

—–

Outras complicações

Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária com amenorreia

CIVD: tromboplastina para circulação materna

88
Q

Qual a conduta na DPP se feto morto?

A

Amniotomia +

  • Maioria/preferencial: vaginal
    • se colo já pérvio p 4 - 5cm
  • Se demorar: cesariana
    • se colo impérvio ou pérvio para 1-3cm
89
Q

Quais as complicações da DPP?

A

Principal

Útero Couvelaire ou apoplexia úteroplacentária = atonia uterina

  • Presença de sufusões hemorrágicas

—–

Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária com amenorreia

CIVD: tromboplastina para circulação materna

90
Q

Qual a nova classificação de placenta prévia?

A
  • “Placenta prévia” = PP parcial + total → cesárea
  • “Inserção baixa” = PP marginal
    • Não atinge orifício interno, mas se localiza até 2cm dele
91
Q

Quais os fatores de risco de placenta prévia?

A

CIMET entre o colo e o feto

Cicatriz / cesárea
Idade > 35 anos
Multiparidade / Múltipla (gemelaridade)
Endometrite
Tabagismo

92
Q

Como fazer o diagnóstico de placenta prévia?

A

Clínica + exame ESPECULAR + USG transvaginal

NÃO fazer toque

93
Q

Qual a conduta no sangramento da placenta prévia com bebê:

  • A termo
  • Pré-termo?
A

A termo = Interrupção

Prematuro = Depende do sangramento

  • INtenso, INcontrolável, INstável: INterrupção da gestação
  • EScasso, EStável: conduta EXpectante (internação + corticoide)

—–

  • PP total = cesariana
  • PP parcial = maioria cesariana
  • PP marginal/baixa = avaliar vaginal
94
Q

Quando e como fazer o diagnóstico de acretismo placentário?

A
  • Suspeita: placenta prévia + cesárea anterior (quanto mais cesarianas, maior o risco de acretismo)

Pré-natal:

  • USG com doppler ou RM (se dúvida) para avaliar acretismo

—–

Acreta → Histerec é padrão, mas pode tentar extração

  • Invade até esponjosa do endométrio

Increta → Histerectomia

  • Invade até o miométrio

Percreta → Histerectomia

  • Invade / ultrapassa serosa uterina
95
Q

Quais as características da rotura do seio marginal?

  • Qual o principal diagnóstico diferencial?
  • Como fazer a confirmação diagnóstica da rotura do seio marginal?
A
  • Indolor
  • Espontâneo
  • Vermelho vivo
  • Tônus uterino normal
  • Sem sofrimento fetal

Placenta prévia: ddx por USG normal

  • Diagnóstico definitivo após o parto por Histopatológico

Benigno, evolui bem pro parto

96
Q

Qual a definição de rotura de vasa prévia?

  • Fatores de risco
A

Rotura de vasos fetais desprotegidos entre a apresentação e o colo

  • Emergência médica
  • Sangramento após amniorrexe
    +
    Sofrimento fetal agudo

SANGUE FETAL = CESÁREA DE URGÊNCIA

—–

Fatores de risco

  • Placentas bilobadas
  • Placentas suscenturiadas
  • Inserção vilamentosa de cordão → principal fator de risco (maior risco nos gemelares)
97
Q

Qual o quadro clínico da rotura de vasa prévia?

A

Sangramento após amniorrexe
+
Sofrimento fetal agudo

SANGUE FETAL = CESÁREA DE URGÊNCIA

98
Q

Qual a clínica da rotura uterina consumada?

A
  • Cessam as metrossístoles: período de acalmia!!
  • Sinal de Clark: crepitação à palpação
    • Enfisema subcutâneo
  • Sinal de Reasens
    • “Subida” da apresentação fetal na rotura uterina
  • Fácil palpação de parte fetal

Iminência de rotura:

  • Sd de Brand-Frommel (Band: Palpação de anel no segmento que está prestes a romper é parte de qual sd de rotura uterina) (Frommel: Ligamentos redondos palpáveis e retesados é parte de qual sd de rotura uterina)
  • Cesariana/laparotomia imediata

Rotura consumada

  • Histerorrafia OU Histerectomia
99
Q

Qual o nome da síndrome da iminência da rotura uterina?

A

Bandl-Frommel

  • Bandl
    • Palpação de anel no segmento que está prestes a romper é parte de qual sd de rotura uterina
  • Frommel
    • Ligamentos redondos palpáveis e retesados é parte de qual sd de rotura uterina
100
Q

Quais os fatores de proteção para CA de ovário?

A
  • Amamentação
  • Uso de anovulatórios (anticoncepcional)
  • Laqueadura tubária

Fatores que permitem q os ovários “descansem”/trabalhem menos

101
Q

Quais fatores são preocupantes à clínica e USG na busca por CA de ovário?

A

Sólida → fator q isoladamente mais “dá medo” para malignidade
USG doppler ↓IR < 0,4

Septada (espesso)
Papilas (especialmente > 4)
Espessamento parede
Irregular
Tamanho > 8 ou 10cm
Antes/Após menacme/Ascite

importante

Clínica + USG diagnosticam CA de ovário

  • NUNCA biopsiar massa anexial cancerosa pelo risco de disseminação peritoneal
  • Principal fator de risco: HFam
102
Q

Quais os principais tumores benignos funcionais/não neoplásicos do ovário?

A
  • Cisto folicular
    • Conduta: acompanhamento
  • Cisto de corpo lúteo
    • ↓IR doppler e “anel de fogo”
    • USG com aspecto heterogêneo / reticular
    • ddx gravidez ectópica (bhcg)
    • Conduta: acompanhamento (se grande sangramento por corpo lúteo hemorrágico, faz cirurgia pra estabilização)
  • Endometrioma
  • Abscesso
103
Q

Quais os principais tumores benignos proliferativos/neoplásicos?

  • Qual a conduta no geral?
A
  • Cistoadenoma
  • Teratoma maduro (cisto dermoide)
    • massa sólido-cística → risco de torção! → tira o teratoma, mas não tira o ovário
  • Fibroma/TU de Brenner + ascite + derrame pleural = Sd de Meigs
  • Struma ovarii
    • Tecido tireoideano - crise tireotóxica

Conduta: Cistectomia ou Ooforoplastia

104
Q

Qual a definição de síndrome de Meigs?

A

Tu ovário (fibroma/Brenner) + ascite + derrame pleural

105
Q

Qual o CA de ovário mais comum?

A

Adenocarcinoma seroso

↑CA-125

importante

106
Q

Qual tipo de tumor é o pseudomixoma?

A

Adenocarcinoma mucinoso

importante

Tb dá pseudomixoma em apêndice

107
Q

Qual o tipo de tumor maligno ovariano mais comum em criança?

A

TU germinativo maligno + comum: Disgerminoma

  • Germinativo benigno + comum: teratoma

  • LDH é marcador de disgerminoma
  • Aumenta HCG tb
    • Disgerminoma - Desidrogenase
    • NÃO é específico

—-

Struma ovari é germinativo

108
Q

Qual a característica histológica marcante do Tumor de Krukenberg?

  • Qual o tipo de tumor?
  • Relaciona-se a qual síndrome?
A

Célula em anel de sinete!

  • Tu primário (geralmente) será GÁSTRICO
  • Carcinoma mucinoso
  • Síndrome de Pseudo-Meigs: Tu maligno + ascite + derrame pleural

ipc

109
Q

Qual o tratamento do CA de ovário?

A

1º passo: LAPAROTOMIA com lavado + inventário da cavidade + excisão tu principal + biópsia de congelação

  • Se maligno = completar estadiamento:
    • Biópsias peritoneais
    • Histerectomia total
    • Salpingo-ooforectomia bilateral
    • Omentectomia infracólica
    • Ressecar implantes e linfonodos pélvicos e para-aórticos
  • QT adjuvante
    • Exceto se: Mulher IA (Apenas 1) ou IB (Bilateral) E G1 / G2 (bem / moderadamente diferenciado)

——

Obs.: Paciente jovem com CA de ovário em idade fértil e CA em apenas 1 ovário: Idade fértil IA (Apenas 1 ovário) e NÃO sendo G3 (indiferenciado) = avaliar salpingooforectomia unilateral

pode fazer laparoscopia por cirurgião experiente

TU de ovário é dos que dá mais implante em omento

110
Q

A partir de qual idade e com qual frequência deve-se colher o preventivo?

A

“1, 2, 3 do CA de colo”: rastreamento do CA de colo uterino

1x por ano, após 2 negativos, a cada 3 anos… entre 25 e 64 anos, após a sexarca

→ Em 2024.. (aguardemos mais infos)

MS incorporou teste molecular para HPV

—–

  • Parar de coletar preventivo após histerectomia por doença benigna sem história de lesão de alto grau
    • Se histerec por patologia maligna: continua colhendo do fundo da vagina

16 e 18

  • 16 é relacionado ao CA epidermoide
  • 18 é relacionado ao adenocarcinoma
111
Q

Quais as situações especiais para colpocitologia?

A

Gestante

  • Igual à não gestante

HIV

  • Após sexarca (NÃO espera 25 anos):
    • 6/6m no 1º ano;
      • após, anual;
    • se CD4 < 200:
      • 6/6m

Virgem (não houve nenhum tipo de penetração vaginal)

  • NUNCA colher
112
Q

Como conduzir o rastreio de CA de colo de útero a depender do resultado histopatologico?

A
  • LIE-BG (LSIL - NIC-I)
    • Repetir
      • < 25a: 3 anos
      • ≥ 25a: 6 meses
  • ASC-US
    • Repetir
      • < 25a: 3 anos
      • 25 - 29a: 12 meses
      • ≥ 30a: 6 meses
  • ASC-H: COLPOSCOPIA
  • AGC (AGUS): COLPOSCOPIA avaliando canal
    • > 35 anos: + USGTV
  • LIE-AG (HSIL - NIC II/III): COLPOSCOPIA
  • AOI (origem indefinida): COLPOSCOPIA
  • HIV positivo com LIE-BG ou ASCUS: COLPOSCOPIA
  • Se parece câncer… indicar BIÓPSIA

cai bem ascus no sus sp - mportante

  • Lesão de baixo grau - baixo potencial oncogênico
  • Possivelmente não neoplásico, resolução espontânea
  • Alto potencial neoplásico
  • Obs.: por exemplo, se mulher > 30 anos fez citologia e veio ASCUS, repito em 6 meses; se ao repetir, vier normal, repito novamente em 6 meses. Após esses 2 negativos, voltamos ao exame trienal
113
Q

Qual a importância da colposcopia + biópsia no rastreio do CA de colo uterino?

  • Quais testes são feitos?
A

Diagnóstico!

  • Ácido acético: alta atividade proteica fica acetobranca
  • Teste de Schiller (lugol - iodo concentrado: afinidade por glicogênio, escamoso normal é rico em glicogênio): baixo glicogênio fica iodo negativo (não corou, área suspeita), ou seja, Schiller positivo

mportante

114
Q

Quando na gestante tenho permissão para biópsia de colo uterino?

A

APENAS se suspeita de invasão

  • Sinal clássico de invasão: _vasos atípicos_
115
Q

Qual a principal medicação empregada no tratamento ambulatorial do condiloma genital pelo HPV?

  • Quais são contraindicadas na gestação?
A

Condiloma acuminado - HPV 6 e 11

  • Ácido tricloroacético (TCA) 80 - 90% em solução
  • Grandes lesões: cautério / laser

——

Domiciliar

  • Imiquimode

Ambulatorial

  • Podofilina
116
Q

Qual a conduta se NIC I à biópsia de colo uterino?

  • Qual a conduta se NIC II à biópsia de colo uterino?
  • Quando há indicação de exérese de zona de transformação do tipo III?
  • Qual a conduta diante do achado histopatológico de NIC III/CA in situ de colo uterino?
A

Acompanha por 2 anos; se mantiver NIC I = tratamento destrutivo

  • Crioterapia
  • Cauterização

—-

Exérese da Zona de Transformação (EZT) do tipo I (1cm), II (1,5-2cm) ou III (cone) / CAF

  • NIC II é LIEAG, displasia moderada

—–

Exérese Tipo III = CONIZAÇÃO|> NIC II

  • Suspeita de invasão
  • Não vê limite da lesão
  • JEC não visível

—–

Excisão tipo III = conização → para excluir a presença de invasão

No geral, em 2 anos o NIC I costuma regredir
NÃO vira CA

117
Q

Quais as indicações de EZT direto sem biópsia?

A

"Ver e tratar do MS"

HSIL a partir de 25 anos e colposcopia com JEC totalmente visível (satisfatória)
+
Achado anormal maior sem suspeita invasão ou lesão glandular (no canal)
=
EZT direto

  • Isso é exceção! No geral, tem q fazer biópsia e só dps faz EZT

IMPORTANTE

118
Q

Cite o estadiamento do CA de colo de útero

A

Estádio 0

  • CA in situ

Estádio I

  • Restrito ao colo uterino
    • IA1: < 3mm
    • IA2: 3mm a < 5mm
    • IB1: 5mm a < 2cm
    • IB2: 2cm a < 4cm
    • IB3: ≥ 4cm

Estádio II

  • IIA: Parte superior da vagina
    • IIA1: < 4cm
    • IIA2: ≥ 4cm
  • IIB: invade paramétrio (avaliado pelo toque retal ou RNM)

Estádio III

  • IIIA: 1/3 inferior da vagina
  • IIIB: parede pélvica / hidronefrose
  • IIIC: linfonodo
    • IIIC1: pélvico
    • IIIC2: para-aórtico

Estádio IV

  • IVA: bexiga e reto
  • IVB: metástase à distância

PRECISA SABER, OLHAR ANTES DE TODAS PROVAS

Números ímpares e após, números pares: 1 3 5 2 4

119
Q

Qual o tratamento do CA de colo de acordo com o estadiamento?

A

Estádio 0

  • Cone - diagnóstico e terapêutico

Estádio I

  • Restrito ao colo uterino
    • IA1:
      • Padrão: HT tipo 1
      • Jovem que deseja gestar: cone
    • IA2:
      • Padrão: HT tipo 2 + linfadenectomia pélvica
    • IB1 e IB2 HT tipo 3: Wertheim-Meighs ← relacionada à fístula uretero-vaginal
    • IB3: Wertheim-Meighs OU Quimiorradioterapia

Estádio II

  • IIA
    • IIA1: Wertheim-Meighs OU Quimiorradioterapia
    • IIA2: Quimiorradioterapia
  • IIB: Quimiorradioterapia ←

Estádio III (todos): Quimiorradioterapia

Estádio IV (todos): Quimiorradioterapia

As mais cobradas por sua especificidade: marcadas por seta

120
Q

Quais os fatores de risco do CA de endométrio?

A

Exposição endometrial crônica ao estrogênio não antagonizada pela progesterona

“Freira (nulípara), velhinha, idosa”

Obesidade → principal fator

  • > 60 anos
  • Nuliparidade
  • Branca
  • Anovulação crônica
  • Menacme longo
  • DM
  • Sd de Lynch II
  • Hiperplasia atípica

Progesterona protege!!

  • Tecido adiposo faz aromatização de estrogênio SEM proteção da progesterona
  • Progesterona Protege (gestação protege)
  • HAS não é mais fator de risco, é mais fator de confusão
121
Q

Quais os fatores de proteção do CA de endométrio?

A
  • Multiparidade
  • Tabagismo (efeito anti-estrogênico)
  • Contracepção com progesterona (QUALQUER contraceptivo hormonal tem progesterona e, por isso, será proteção, incluindo SIU-LNG)
122
Q

Quando suspeitar de CA de endométrio?

A

Menopausa

  • SEM TH > 4mm/5mm (varia de acordo com referência bibliográfica)
  • COM TH > 8mm

Colpocitologia suspeita quando presença de célula endometrial após a menopausa

123
Q

Como fazer o diagnóstico do CA de endométrio?

  • Quais as formas de se obter a amostra?
A 
Estudo histopatológico

3 formas de se obter amostra:

  • Cureta de Novak
    • ambulatorial, às cegas, pouco material
  • Curetagem fracionada / semiótica
    • às cegas, mais material, traumático
  • Histeroscopia com biópsia
    • padrão ouro, colhe material exatamente da área suspeita, sob visualização direta
124
Q

Qual o tratamento de hiperplasia endometrial benigna ou sem atipia?

A

Progesterona

  • Reavaliar em 3 - 6 meses
125
Q

Qual o tratamento de hiperplasia endometrial do tipo neoplasia intraepitelial endometrial (NIE) ou atípica?

  • Padrão
  • Se desejo reprodutivo/nulípara
A
  • 1ª escolha / Padrão: Histerectomia total
  • Desejo reprodutivo / nulípara: progesterona e reavaliar em 3 meses - tto de exceção

Salpingooforectomia bilateral depende da banca

126
Q

Qual o CA de endométrio mais comum?

  • Como é feito o estadiamento do CA de endométrio?
A

Adenocarcinoma Endometrioide - melhor prognóstico!!

  • Estadiamento cirúrgico + RM pode avaliar invasão miometrial e cervical além de linfonodos e metástase
127
Q

Quais as etapas do manejo cirúrgico do CA de colo uterino?

A

LAPAROTOMIA: estadiamento e tratamento

  • Lavado peritoneal
  • Inventário de cavidade
  • Histerectomia total abdominal
  • Anexectomia (salpingoofurectomia) bilateral
  • Linfadenectomia (dispensada no IA1)

—-

  • Avançado: RT adjuvante (CONFERIR INFO NA APOSTILA)

  • IA: < 50% endométrio
  • G1: bem diferenciado
  • RNM avalia invasão miometrial e cervical
128
Q

Qual o tratamento de primeira linha em paciente com hiperplasia atípica/neoplasia intraepitelial endometrial com pretensões reprodutivas?

A

Sistema Intrauterino de Levonorgestrel

129
Q

Quais os tipos de hiperplasia endometrial da OMS (risco de malignização)?

  • E pela International Endometrial Group?
    • Conduta
A
  • Simples sem atipia
  • Complexa sem atipia
  • Simples com atipia (8%)
  • Complexa com atipia (29%)

—–

  • Benigna OU sem atipia
    • Progesterona + biópsia em 6 meses: DIU de progesterona (Mirena) é o de preferência
    • Se falha de tratamento clínico ou progressão para atipia (exceção): Histerectomia
  • Neoplasia intraepitelial endometrial (NIE) OU atípica
    • Progesterona SE desejo de gestar + biópsia em 3 meses!!
    • Tratamento de eleição: Histerectomia

O que realmente importa é se tem ou não atipia

  • Injetável trimestral de progesterona tb é bom método; pílula oral é um pouco pior pq ela pode esquecer e aí pode desenvolver CA
130
Q

Qual o tratamento do CA de endométrio?

A

LAPAROTOMIA - estadiamento e tratamento

Histerectomia + anexectomia + linfadenectomia

  • IA1 / IA2: Histerectomia total + salpingooforectomia bilateral (SOB)
  • IA3 / IB1 / IB2/ IB3: Histerectomia total com SOB + linfadenectomia pélvica e para-aórtica
131
Q

Quais os usos da dopplefluxometria na gestante?

  • Uterina
  • Umbilical
  • Cerebral média
  • Ducto venoso
A

Dopplervelocimetria / dopplerfluxometria

  • Uterina: circulação materna
    • Incisura bilateral protodiastólica > 26 semanas: risco de CIUR e pré eclâmpsia
  • Umbilical: circulação placentária
    • Normal: ↓ resistência (< percentil 95), avaliada pelo RI, PI e S/D
    • Alterada: ↑ resistência, diástole 0 ou reversa (risco iminente de óbito)
  • Cerebral média: circulação fetal
    • Normal: vaso de ↑ resistência - ↓ fluxo
    • Avalia centralização fetal (feto mandando sangue para órgãos nobres: coração / cérebro / suprarrenal)
      • Resistência umbilical ↑ ÷ resistência cerebral ↓ ≥ 1
  • Ducto venoso: função cardíaca fetal
    • Especialmente para fetos < 32-34 semanas já centralizados

indice de resistencia, indice de pulsatilidade, sístole sobre diástole

132
Q

O que devemos avaliar em uma cardiotocografia?

A

Linha de base:

  • BCF médio em 10 min
    • Taquicardia > 160bpm
    • Bradicardia < 110bpm

Variabilidade (parâmetro mais importante)

  • Diferença maior e menor BCF
    • Aumentada: > 25
    • Moderada: 6 - 25 → ótimo
    • Mínima: ≤ 5 → sono, medicação, asfixia
    • Ausente: 0
    • Sinusoidal: anemia grave (?)

Acelerações

  • Aumento de 15 bpm em 15 seg (incompatível com asfixia)
  • Reativo: 2 acelerações em 20 seg

Desacelerações intra parto

  • DIP I / precoce / cefálica: desaceleração junto à metrossístole - compressão cefálica - não tem sofrimento agudo
  • DIP II / tardio: desacelera após a contração - asfixia se fora de repetição (> 50% das contrações com desaceleração)
  • DIP III / variável / umbilical: variável em relação à contração - compressão do cordão (pode ser desfavorável), pode ocorrer mesmo sem contração (metrossístole), pode ser fisiológico ou patológico

Sinusoidal: anemia fetal GRAVE

133
Q

Como classificar DIP e condutas?

A

Categoria I (normal)

  • 110 e 160bpm
  • Variabilidade normal
  • Sem DIP II ou III
  • Aceleração presente / ausente
  • Conduta: acompanhar

Categoria II (indeterminada)

  • Entre I e II
  • Conduta: PBF ou nova CTG

Categoria III (anormal)

  • Sem variabilidade + DIP II/III recorrente
    OU
  • Bradicardia
  • Conduta: parto pela via mais rápida + reanimação intrauterina → O2, decúbito lateral E, suspender ocitocina, corrigir hipotensão
134
Q

O que é o perfil biofísico fetal?

A

CTG + 4 parâmetros do USG

  • Movimento respiratório fetal
  • Movimento fetal
  • Tônus fetal
  • Líquido amniótico (VLA - indica cronicidade)

CTG é a 1ª alteração do PBF
LAN é último parâmetro a alterar

CTG + LAN é PBF simplificado

135
Q

Sobre endometrite:

  • Fatores de risco
  • Etiologia
  • Clínica
  • Tratamento
  • Profilaxia
A

Fatores de risco

  • Cesariana (2º - 10º dia após)
  • RPMO
  • Anemia
  • Desnutrição
  • Nº de toques

Etiologia

  • Polimicrobiana

Clínica

  • Febre* + odor fétido + tríade de Bumm (útero doloroso + amolecido + hipoinvoluído)
    • Não preocupar com febre nas 1ªs 24h

Tratamento

  • Clindamicina + Gentamicina IV até 72h afebril e assintomática (alta sem mais nada pra casa)
    • Se não ficar afebril, fazer TC ou USG em busca de abscesso
    • Se não for abscesso, pensar em tromboflebite pélvica séptica - entrar com Heparina (prova terapêutica)

Profilaxia

  • ATB na cesárea, ↓nº de toques, assepsia, manter bolsa íntegra
136
Q

Sobre hemorragia puerperal:

  • Definição
  • Índice de choque
  • Causas
A

Definição

  • > 0,5L vaginal e > 1L cesariana

OU

  • Sangramento que torna paciente sintomática e/ou com sinais de hipovolemia

Índice de choque

  • FC ÷ PAS ≥ 0,9 - risco de transfusão

Causas: 4T

  • Tônus - atonia uterina (principal causa)
  • Trauma - laceração canal de parto
  • Tecido - restos placentários
  • Trombina - coagulopatia
137
Q

Qual a sequência de atendimento na atonia uterina?

A

Útero grande / subinvoluído (acima da cicatriz umbilical)

  1. Massagem uterina bimanual - Hamilton + ocitocina IV + ác tranexâmico
    • Falha: entrar com ergometrina - NÃO usar se hipertensa (pode dar crise hipertensiva
    • Falha: entrar com misoprostol - mesmo se cicatriz uterina
    • Falha: balão intrauterino - balão de Bakri (até 24h)
  2. Rafia de B-Lynch (suspensório com fio absorvível)
  3. Rafia vascular (uterina / hipogástrica)
  4. Embolização uterina
  5. Histerectomia

—-

Prevenção: 10UI IM ocitocina 3º período

Não pode misoprostol para INDUZIR parto em mulher c cicatriz

138
Q

Quais os exames complementares ma investigação de incontinência urinária?

A

Para TODOS (propedêutica básica)

  • EAS + urinocultura
    • Hematúria sem ITU + > 50a + tabagista = cistoscopia
  • USG (pode ser feito pela facilidade, não obrigatório): avaliar mobilidade do colo vesical e resíduo pós miccional

Diagnóstico

  • URODINÂMICA → padrão ouro (não peço pra todo mundo!!), feito se:
    • IUE sem perda ao exame físico
    • Falha tratamento clínico
    • Antes de cirurgia IUE ou prolapso grande
139
Q

Quais os tipos de incontinência de esforço?

  • Conduta
A

Hipermobilidade vesical

  • PPE > 90cm H2O

Defeito esfincteriano

  • PPE < 60 cm H2O

—–

Clínico

  • Perda de peso
  • Exercícios perineais (Kegel) - fisioterapia!!
  • Biofeedback
  • Eletroestimulação
  • Duloxetina (papel secundário)

Cirurgia se

  • Não melhorou
  • Casos graves
  • Hipermobilidade: padrão já foi Burch, padrão ouro hoje é SLING
  • Defeito esfincteriano: padrão ouro é SLING (TVT - bom pra incontinência + cistocele - precisa de cistoscopia / TOT - não precisa de cistoscopia)

PPE: pressão de perda ao esforço

140
Q

Qual o tratamento da bexiga hiperativa?

A
  • Clínico
    • Perda de peso
    • Reduzir cafeína e frutas cítricas
    • Cessar tabagismo
  • + Fisioterapia
    • Treinamento vesical
    • Cinesioterapia
    • Eletroestimulação
  • Medicamentoso (adjuvante)
    • Anticolinérgicos: oxibutinina / tolterodina / darifenacina / solifenacina
      • CI: glaucoma de ângulo fechado; arritmia; gestação e lactação
    • Agonista beta3 adrenérgico (quando CI ao anticolinérgico): mirabegrona (de eleição se glaucoma)
    • Imipramina (2ª linha!!)
141
Q

Como diferenciar prolapso uterino de alongamento hipertrófico de colo?

  • Tratamento
A

Prolapso uterino

  • Cervicometria normal com prolapso de fundo de saco
  • Prolapso grande: Histerectomia vaginal com reconstrução de assoalho pélvico - tto de escolha!!
  • Prolapso pequeno / desejo reprodutivo: MANchester para MANter o útero
  • Paciente de alto risco cirúrgico: Colpocleise = Le Fort (sem atividade sexual) OU pessário

Alongamento hipertrófico de colo

  • Colo > 4cm
  • Cirurgia de Manchester

  • Colpocleise: só para pct que não tem atv sexual e não terá mais, pq impede penetração vaginal!! Fecha a vagina - TCLE!!
  • Prolapso de cúpula: promontofixação!!
142
Q

Qual HD pensar se paciente com “bola na vagina” após histerec total?

  • Conduta
A

Prolapso de cúpula vaginal

  • Conduta
    • Fixar cúpula vaginal ao promontório ou ligamento sacroespinhoso OU colpocleise (Le Fort)

  • Colpocleise: só para pct que não tem atv sexual e não terá mais, pq impede penetração vaginal!! Fecha a vagina - TCLE!!
143
Q

Qual o defeito típico de prolapso vaginal anterior?

  • Conduta
A

Cistocele

  • 80% é defeito paravaginal (lateral), tendo associação à incontinência urinária de esforço

Conduta

Cirurgia: colporrafia (colpoperineoplastia) anterior corrigindo fáscia pubovesicocervical

  • Se recidiva: considerar uso de tela
144
Q

Qual a classificação de POP-Q?

A
  • Aa e Ba - parede anterior → normal (- 3)
  • Ap e Bp - parede posterior → normal (- 3)
  • C - colo ou cúpula (pct sem ponto D tem cúpula da vagina)
  • D - fundo de saco de Douglas (só existe em mulher com colo)
  • Negativo: dentro da vagina
  • Positivo: além do hímen / carúncula himenal
  • Ponto 0: entrada da vagina / carúncula himenal
  • D - C > 4cm = alongamento de colo
  • CVT: comprimento vaginal total → normal (> + 6/7)

Quem da nome ao prolapso é o maior!!

  • Se tiver ponto D, C é colo
  • Se não tiver ponto D, C é cúpula e mulher é histerectomizada

——

  • Estádio I: < - 1
  • Estádio II: entre - 1 e + 1
  • Estádio III: > +1 / ≥ + 2
  • Estádio IV: ≥ CVT - 2
145
Q

Qual o estadiamento dos prolapsos pélvicos?

A
  • Estádio I: < - 1
  • Estádio II: entre - 1 e + 1
  • Estádio III: > +1
  • Estádio IV: ≥ CVT - 2

(CVT = comprimento vaginal)

146
Q

O que se avalia na estática fetal?

A
  • Atitude
    • Relação das partes fetais entre si → flexão generalizada
  • Situação
    • Relação entre maior eixo fetal com maior eixo uterino
    • Longitudinal (+ comum)
  • Posição
    • Relação dorso fetal em relação ao abdome da mãe
      • Ausculta de BCF em dorso do feto
  • Apresentação
    • Polo que desceu primeiro na pelve da mãe
      • Apresentação cefálica em flexão (toca lâmbida)
147
Q

Quais as manobras de Leopold?
Em quantos tempos?

A
  • Situação: duas mãos no fundo uterino (cabeça ou bumbum - longitudinal)
  • Posição: descer com as mãos pelas laterais do útero
  • Apresentação: apertar com apenas uma mão se cefálico ou pélvico na sínfise púbica
  • Altura da apresentação/insinuação: dedos progridem entre bacia e sínfise púbica - feto não insinuado (usa as duas mãos, corpo na cabeça da mãe)

4 tempos: “SPAA”

148
Q

Quais os tempos principais do mecanismo de parto?

A

Principais

  • Insinuação → flexão
  • Descida → rotação interna
  • Desprendimento → deflexão
  • Restituição → desprendimento de ombros

Acessórios

  • Flexão
  • Rotação interna
  • Deflexão
  • Desprendimento de ombros
149
Q

Quais exames complementares são feitos se dúvida diagnóstica após exame especular em amniorrexe prematura?

A
  • Avaliação de pH - Teste de Nitrazina ↑pH
    • aumento do pH vaginal > 6/6,5, pouco específico
  • Teste de cristalização
    • positivo se RPMO
  • Teste do fenol
    • Coloração de laranja para vermelho
  • Amnisure
    • PAMG-1: detecta alfamicroglobulina placentária, alta acurácia
  • Actim prom
    • detecta IGFBP, alta acurácia
  • USG
    • avalia oligodramnia
150
Q

Qual a conduta na corioamnionite?

A

SEMPRE parto

Corioamnionite?

  • Tax ≥ 37,8ºC + 2:
    • Leuco > 15 mil
    • Taquicardia
    • Útero doloroso
    • Líquido fétido

Sofrimento fetal agudo?

  • Excluir com CTG e PBF
    • Ausente infecção ou sofrimento fetal agudo
      • 24 - 34 sem: conduta conservadora → corticoide + colher swab GBS + ATB (ex.: 12mg IM betametasona 2 doses, nascer 24h após última dose) // ATB (ampicilina + azitro) aumenta latência e reduz infecção
      • > 34 sem: parto + profilaxia para GBS (USP SP: > 36 sem)
151
Q

Qual a conduta na bolsa rota (amniorrexe prematura) entre 24 - 34 semanas SEM infecção?

A

Corticoide + Antibioticoterapia de latência

  • ATB de latência: aumenta tempo de latência e diminui a corioamnionite na pct

[Ampicilina IV + azitromicina VO + amoxicilina] 7 dias

152
Q

Qual a conduta na gestante com corioamnionite entre 24 - 34 sem?
Qual o esquema de ATB?

A

PARTO INDEPENDENTE DA IDADE GESTACIONAL + antibioticoterapia empírica:

  • Gentamicina + ampicilina OU clinda + genta até 48h após último episódio febril
153
Q

O que deve ser avaliado para decidir qual medicação oferecer na indução de parto?

  • Com quais medicamentos faz-se a indução de parto?
A

Avaliar BISHOP: colo + altura da apresentação

  • Ocitocina: índice BISHOP > 6 (ideal ≥ 9)
    • Padrão “A”: colo apagado, amolecido, anterior, aberto e altura > 0
  • Misoprostol / dinoprostona: BISHOP desfavorável
    • NÃO pode usar junto com ocitocina
    • NÃO pode usar se cicatriz uterina
  • Krause: BISHOP desfavorável e cicatriz uterina
    • Preparo do colo com sonda de Foley (até 24h) → NÃO usar em BOLSA ROTA
  • Descolamento digital de membranas

MOTOR: tríplice gradiente descendente (começa no fundo uterino e vai descendo)

—-

CI indução

  • Desproporção céfalo pélvica
  • Gestação múltipla
  • Apresentação fetal anômala
  • Placenta prévia
  • Sofrimento fetal agudo
  • Infecção ativa por herpes genital
  • Sorologia HIV +
154
Q

Quais as possíveis condutas frente ao trabalho de parto prematuro na pct entre 24 - 34 semanas?

  • Dose?
  • Quando não fazer?
A

Contrações regulares (≥ 2 em 10 minutos) +
Modificação cervical < 37 sem

  • Corticoide:
    • Betametasona 12mg IM 2 doses em 24h
      OU
    • Dexametasona 6mg IM 4 doses em 12h
  • Tocólise:
    • NÃO fazer se sofrimento fetal agudo ou corioamnionite

> 34sem = PARTO
< 32sem = fazer SULFATO DE MAGNÉSIO

155
Q

Quando e como prevenir o trabalho de parto prematuro?

A

Progesterona vaginal se:

Prematuro anterior OU colo curto < 25mm

  • Colo curto E prematuro anterior: progesterona + cerclagem
156
Q

Quais as fases clínicas da assistência ao parto?

A

1º - Dilatação

  • Inicia com o trabalho de parto
  • Colo de útero: ≥ 4 / 5cm com dilatação progressiva (MS)
  • Contrações 2 - 3 para 10 min, rítmicas e regulares
  • Toque a cada 2 - 4h
  • Realizar ausculta a cada 15 ou 30 minutos, antes, durante e após contração

2º - Expulsivo

  • Dilatação total
  • Massagem perineal
  • Compressa morna
  • Hands on (Ritgen)

3º - Secundamento

  • Dequitação da placenta - medidas ativas
    • Ocitocina 10UI IM após expulsão fetal
    • Tração controlada do cordão
      • Manobra de Fabre (do pescador): avalia se placenta já descolou
      • Manobra de Jacob Dublin (torção axial da placenta): após saída da placenta

4º período

  • 1ª hora após secundamento
  • Miotamponagem
  • Trombotamponagem
157
Q

Identifique o partograma abaixo

A

Fase ativa prolongada

158
Q

Identifique o partograma abaixo

A

Parada secundária da dilatação

159
Q

Identifique o partograma abaixo

A

Período pélvico prolongado

160
Q

Identifique o partograma abaixo

A

Parada secundária da descida

161
Q

Identifique o partograma abaixo

A

Parto precipitado (taquitócito)

162
Q

Qual o diagnóstico se fase ativa com dilatação cervical menor que 1cm/h?

A

Fase ativa prolongada

163
Q

Quais os perfis imuno-histoquímicos do CA de mama?

A

Luminal A:

  • RH + | HER - | Ki67 < 14% (prognóstico bom)

Luminal B

  • RH + | HER - | Ki67 ≥ 14%

Triplo negativo

  • RH - | HER -

HER + → pior prognóstico, não tem receptor hormonal

  • RH - | HER +

RH = receptor hormonal

Luminal A: RE +; RP +; HER2 -

164
Q

Qual o tratamento para lesões malignas na mama?

A

1º passo: cirurgia na mama

  • Conservadora:
    • Avaliar relação tumor/mama
      • Ideal Tu < 20% da mama
    • Em questão, a partir de 3,5 / 4cm já não dá pra ser conservadora → não é protocolo
    • Setorectomia / quadrantectomia
    • OBRIGATÓRIA RT pós operatória/adjuvante se cirurgia conservadora
    • Contraindicação à conservadora: relação mama/tumor ruim; doença multicêntrica e extensas (mesmo in situ) ou ausência de RT pós op (ex.: gestante em 1º trimestre) = mastectomia radical
  • Radical/mastectomia (TU grande / sem acesso à RT):
    • Halsted: retira peitorais maior e menor
    • Patey: retira peitoral menor
    • Madden: não tira os mm peitorais

2º passo: Linfadenectomia

  • Esvaziamento completo / clássico
    • Complicações: escápula alada por lesão de nervo torácico longo; músculo serrátil anterior
  • Linfonodo sentinela (1º linfonodo a drenar a região tumoral)
    • Comprometido = esvaziar completamente
    • Não comprometido = garantia da segurança do restante da rede de linfonodos; evita dissecção axilar radical
    • Não fazer linfonodo sentinela se axila clinicamente positiva

3º passo: Quimioterapia adjuvante

  • TU > 1cm
  • Linfonodo positivo
  • Metástase hematogênica
  • Expressão HER2
  • Receptor hormonal negativo

4º passo: Radioterapia adjuvante

  • Pós cirurgia conservadora
  • TU > 4cm

5º passo: Hormonioterapia

  • Receptor hormonal (+)
    • Jovem: Tamoxifeno por 5 anos
    • Pós menopausa: Inibidores de aromatase por 5 anos

6º passo: Terapia alvo dirigida

  • Menos efeito adverso
  • Trastuzumabe: superexpressam HER2 (relação com pior prognóstico e agressividade)

Oncotape / mammoprint: auxiliam para decidir sobre QT

  • Setorectomia: setores glandulares, não tira pele
  • Quadrantectomia: tira a pele
  • Patey: “pai” geralmente tira o filho menor da briga
  • QT neo quando TU mt grande / localmente avançado / prognóstico mt ruim (ex.: RE - )
165
Q

Quais as indicações de quimioterapia adjuvante para CA de mama?

A
  • Tu > 1cm
  • Linfonodo positivo
  • Expressão do HER2
  • Receptor hormonal negativo

Faz QT neo qd TU localmente avançado

166
Q

Quais indicações de radioterapia adjuvante?

A
  • Cirurgia conservadora
  • Tu > 4cm
167
Q

Qual o método de biópsia ambulatorial empregado para microcalcificações suspeitas da mama?

A

Mamotomia por MMG ou biópsia percutânea a vácuo

168
Q

Cite a escala BIRADS

  • Significado
  • Conduta
A

BIRADS 0: inconclusiva

  • Conduta: solicitar novamente um exame:
    • MMG com técnica de:
      • Ampliação / magnificação → se microcalcificação suspeita
      • Compressão → se assimetria focal
    • USG
    • RNM

OU

  • Comparar c exames anteriores

BIRADS I: nenhuma alteração (só mama)

  • Conduta: repetir de acordo com a idade

BIRADS II: alterações benignas (calcificação vascular, fibroadenoma calcificado)

  • Conduta: repetir de acordo com a idade

BIRADS III: duvidosa (provável benigna < 2% de chance de ser CA)

  • Conduta:
    • Repetir em 6 meses
    • Acompanhar por 3 anos:
      • 1º ano: 6/6m
      • 2º e 3º anos: 1x/ano
    • Se após os 3 anos:
      • Manteve quadro: BIRADS II
      • Piora do quadro: BIRADS IV/V

BIRADS IV / V: suspeita / forte suspeita - espiculado, microcalcificação pleomórfica agrupada

  • Conduta: biópsia
    • Mamotomia / biópsia a vácuo é boa para microcalcificações suspeitas (1 disparo já é suficiente para coleta do material)
    • Core biopsy / punção por agulha grossa (8 - 10 disparos para tirar material significativo) - para nódulos bem palpáveis
    • Biópsia cirúrgica = padrão ouro
      • Incisional: retira parte do tumor, lesões maiores
      • Excisional: retira todo o tumor, lesões menores
      • Impalpável: marcação pré cirúrgica (estereotaxia)

BIRADS VI: malignidade comprovada

  • Conduta: encaminhar ao centro de tratamento especializado

Prótese mamária é BIRADS II

169
Q

Sobre CA de mama na gestação:

  • Qual período define “na gestação”?
  • Faz pesquisa de linfonodo sentinela? Como?
  • Conduta cirúrgica
A
  • Durante a gestação até 1 ano do parto
  • Linfonodo sentinela pode ser pesquisado, mas com tecnécio (radioisótopo, NÃO com corante)
  • Mastectomia - limitação parra cirurgia conservadora porque NÃO pode fazer RT em gestante
  • PODE fazer QT

IMPORTANTE

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