Embolie pulmonaire Flashcards
La maladie thromboembolique est formée de deux éléments. Nommez les.
- la thrombose veineuse, qui siège habituellement aux membres inférieurs
- l’embolie pulmonaire qui est due à la migration d’un caillot sanguin du site de la thrombose vers les artères pulmonaires.
Relation entre l’embolie pulmonaire et la thrombose veineuse
L’embolie pulmonaire est une complication de la thrombose veineuse.
Il y a trois phénomènes qui expliquent la formation d’un caillot dans le réseau veineux. Nommez les.
Triade de Virchow
- Stase sanguine
- Inflammation de la paroi veineuse (intima)
- Hypercoagulabilité (héréditaire ou acquis)
Définir : Stase sanguine
C’est une altération du flot sanguin secondaire à une obstruction veineuse soit par compression extrinsèque, soit par diminution du débit cardiaque, soit par immobilisation.
Nommez les facteurs de risques de l’embolie pulmonaire
Influence sur la résistance vasculaire pulmonaire lors d’une obstruction des artères pulmonaires par un caillot
L’obstruction des artères pulmonaires par le caillot provoque une augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire
L’obstruction des artères pulmonaires par le caillot provoque une augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire par le biais de deux mécanismes. Nommez les.
- Oblitération mécanique
- Vasoconstriction humorale
La vasoconstriction humorale est médiée par quoi?
par des substances vasoactives provenant du caillot et potentialisée par l’hypoxie.
Conséquences respiratoires d’une obstruction du lit vasculaire
- augmentation de l’espace-mort physiologique qui est caractérisé par une augmentation du rapport ventilation-perfusion.
- Cela s’explique par le fait qu’une zone pulmonaire continue d’être ventilée alors qu’elle ne reçoit aucune perfusion.
- L’air admis dans ces alvéoles ne s’enrichit pas en CO2 et ne fournit pas d’oxygène au sang.
- L’hypocapnie prévalant dans les zones d’espace-mort alvéolaire, favorise une pneumoconstriction et une bronchosconstriction.
- Cela contribue à réduire la ventilation inefficace dans ces zones non fonctionnelles.
- Cela se traduit cliniquement par une atélectasie.
- Une augmentation du shunt physiologique dans les zones d’atélectasie est favorisée par la perte de surfactant au pourtour de l’embolie pulmonaire.
- Cela entraine une hypoxémie dont la sévérité est proportionnelle à la sévérité de l’embolie.
Symptômes et signes de l’embolie pulmonaire
Nommez les facteurs de mauvais pronostic de l’embolie pulmonaire
- dysfonction ventriculaire droite
- augmentation des pro-BNP
- thrombus dans le ventricule droit
- troponine positive.
Pertinence de la radiographie pulmonaire pour l’embolie pulmonaire
se situe souvent dans les limites de la normale.
permet d’éliminer d’autres pathologies pouvant expliquer les symptômes.
Lorsque la radiographie pulmonaire est anormale, on peut constater les signes suivants :
- opacité triangulaire à base pleurale (signe de Hampton) suggestive d’un infarctus pulmonaire
- oligémie localisée associée à une artère pulmonaire dilatée (signes Westermark)
- signes de pneumoconstriction avec élévation d’une coupole diaphragmatique et bandelettes
- d’atélectasie
- épanchement pleural.
Pertinence de gaz artériel pour l’embolie pulmonaire
sert à objectiver une hypoxémie avec une alcalose respiratoire.
Pertinence d’un électrocardiogramme (ECG) pour l’embolie pulmonaire
Il demeure normal la plupart du temps.
Les signes utiles d’un cœur pulmonaire aigu sont :
- tachycardie;
- ondes P pulmonaires hautes et pointues;
- déviation axiale droite;
- modifications du complexe QRS (S1Q3T3)
Pertinence de D-dimères pour l’embolie pulmonaire
- La détection de produits de dégradation du fibrinogène tels que les D-dimères peut aider au diagnostic de l’embolie pulmonaire.
- La valeur du dosage repose sur la capacité du test à exclure une maladie thromboembolique (valeur prédictive négative).
- À condition d’utiliser une technique sensible (ELISA), la sensibilité est supérieure à 95 % pour une valeur seuil de 500 μg/L.
- La principale faiblesse est la très mauvaise spécificité.
- L’infection, le cancer, les maladies inflammatoires et le statut post- opératoire peuvent élever les D-dimères.
- Ce test doit donc être interprété à la lumière de la probabilité clinique.
L’examen le plus souvent utile au diagnostic d’embolie pulmonaire
La scintigraphie pulmonaire, surtout en l’absence de maladie cardio-pulmonaire sous-jacente.
Scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation pour l’embolie pulmonaire sert à démontrer quoi?
- Elle sert à démontrer les défauts de perfusion causés par l’embolie.
- Une scintigraphie pulmonaire normale élimine le diagnostic d’embolie.
- Le diagnostic d’embolie pulmonaire repose sur la coexistence d’un défaut d’irrigation systématisé et d’une ventilation normale dans la même région.
Les critères d’interprétation permettent de classer la scintigraphie en quatre catégories
(Scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation pour l’embolie pulmonaire)
- Normale
- Probabilité faible (<19% de probabilité d’embolie)
- Probabilité intermédiaire (20 % - 79 % de probabilité d’embolie)
- Probabilité élevée (≥ 80 % de probabilité d’embolie)
Expliquez : Scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation pour l’embolie pulmonaire de faible probabilité faible
- Anomalies de ventilation et de perfusion (V/ Q) focales sans anomalie radiologique correspondante.
- Anomalies de perfusion plus petites que les anomalies radiologiques.
- Anomalies de perfusion non segmentaires.
Expliquez : Scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation pour l’embolie pulmonaire de faible probabilité intermédiaire
- Défaut de ventilation et de perfusion en accord.
- Un seul défaut de perfusion segmentaire, sans défaut de ventilation et sans anomalie radiologique.
Expliquez : Scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation pour l’embolie pulmonaire de faible probabilité élevée
- ≥ 2 grands ou plusieurs petits défauts segmentaires de perfusion avec ventilation normale et sans anomalie radiologique correspondante.
- Défauts de perfusion beaucoup plus grands que les anomalies radiologiques.
Pertinence de Angiotomodensitométrie thoracique spiralée (angio-TDM)
- permet l’acquisition d’images révélant la présence de caillots dans les troncs des artères pulmonaires proximales, lobaires ou segmentaires.
- permet en outre de confirmer le diagnostic d’autres affections que l’embolie pulmonaire.
- Toutefois, cet examen à lui seul ne peut éliminer la possibilité d’une embolie pulmonaire, étant donné que les caillots situés en périphérie sont difficilement objectivables.
Pertinence de Angiographie pulmonaire pour l’embolie pulmonaire
- constitue l’examen de référence pour confirmer le diagnostic d’embolie pulmonaire.
- Il s’agit d’un examen invasif qui recherche les défauts de remplissage et les occlusions artérielles.
- L’angiographie est reliée à une mortalité procédurale de 0,5 %.
- Cet examen est peu utilisé.
Pertinence d’échographie veineuse des membres inférieurs pour l’embolie pulmonaire
- permet la visualisation des veines profondes et des veines musculaires.
- La spécificité est excellente même chez les patients asymptomatiques.
- On retrouve une thrombophlébite dans 80 % des patients avec un diagnostic d’embolie pulmonaire.
- La découverte d’une thrombophlébite proximale chez un patient chez qui on suspecte une embolie, permet de traiter le patient sans faire nécessairement de test diagnostique supplémentaire.
Estimation de la probabilité clinique selon le score de prédiction de Wells
Traitement initial de l’embolie pulmonaire
Héparine
Impact de l’héparine dans le traitements de l’embolie pulmonaire
- Cette molécule exerce rapidement son effet en diminuant la formation de caillots.
- En prévenant les récidives d’embolies pulmonaires, la mortalité est ainsi réduite.
- On peut administrer l’héparine non fractionnée par voie intraveineuse ou l’héparine de faible poids moléculaire par voie sous- cutanée.
Une fois l’héparine administré pour l’embolie pulmonaire, l’anticoagulation à long terme nécessite quoi?
- l’emploi de la Warfarine, un anticoagulant oral (antivitamine K).
- Il est administré quotidiennement et on ajuste de manière à maintenir un taux d’INR (International Normalized Ratio) entre 2 et 3.
Il existe maintenant des alternatives aux antivitamines K. Nommez un exemple.
- Les inhibiteurs du facteur Xa représente une nouvelle classe d’anticoagulation (ex : rivaroxaban).
- Ils peuvent être utilisés dans le traitement de l’embolie pulmonaire et ne nécessite aucun monitoring.
La principale complication de l’anticoagulation est
le risque de saignement
Quelle est la durée d’anticoagulation pour une embolie pulmonaire?
- une durée de 3 mois en présence de facteurs de risque transitoires.
- S’il y a un facteur de risque faible ou une embolie pulmonaire idiopathique sans thrombophilie, on recommande une anticoagulation minimale de 3 mois
- en l’absence de contre-indication, on doit envisager une anticoagulation pour une durée indéterminée.
- L’anticoagulation doit être prolongée à vie s’il y a thrombophilie ou récidives de maladie thromboembolique.
En présence d’une embolie pulmonaire massive avec instabilité hémodynamique, on peut envisager l’utilisation de quoi?
- un agent thrombolytique.
- Cette médication accélère la lyse du caillot, mais avec une augmentation notable du risque hémorragique.
- Les bénéfices sur la réduction de la mortalité demeurent à êtres démontrés.
