Edema Macular Diabetico Flashcards
Cuál es el tratamiento de elección en EMD: ¿Fotocoagulación laser o anti-VEGF? Mencione estudios que fundamentan su respuesta.
Gold Standard actual es Anti-VEGF
- RESTOR
- BOLT
- RISE & RIDE
- VIVID & VISTA
- DRCR.NET
En breve, ¿Cuál es la conclusión del estudio BOLT?
Tanto el laser macular como el bevacizumab mejoran el edema macular (anatomicamente) pero solo Bevacizumab mejora la AV significativamente.
¿Cuál es el diseño y los resultados generales de los estudios RISE & RIDE?
3 grupos:Ranibizumab 0.3mg, 0.5 ó sham (inyeccion simulada)
Doble ciego, aleatorizado.
24 meses en este diseño, luego de esos dos años los pacientes podian pasarse de sham podian optar por tratamiento.
Resultados: Los pacientes de anti VEGF tuvieron una mejoría significativa de AV, a los 24 meses los pacientes de Sham empezaron tratamiento y esto generó mejoría significativa de su AV, pero no alcanzaron al grupo que tuvo tratamiento desde el incio.
¿En qué consistieron los estudios VIVID & VISTA?
Se comparó Aflibercept vs fotocoagulacion macular en edema macular diabético.
Aflibercept tuvo diferecnias significativas en terminos de AV y de Grosor macular. A los 2 años los pacientes de fotocoagulación que se pasaron a aflibercept tuvieron mejorias significativas, pero no alcanzaron al grupo que lo utilizó desde el comienzo.
¿Cuál es el algoritmo de manejo de la DRCR.NET para edema macular diabetico?
- 6 inyecciones mensuales (detenerse prematuramente solamente si el paciente logra 20/20 y resuelve el EMD en el OCT).
- seguir indefinidamente si el paciente mejora, o empeora.
- Nos detenemos solo si hay estabilidad luego de 2 visitas. se define estabilidad como un cambio menor al 10% en el grosor macular en el OCT, o menos de 2 lineas de vision.
Ojo que esto implica que en todas las visitas se hace un OCT, se valora en esa misma cita y se inyecta al paciente.
Ojo que según el PROTOCOLO I (DRCR.NET) el 16% de los pacientes presentan edema macular persistente a 3 años, incluso con este esquema
Describa en breve el diseño y resultados del PROTOCOLO I (DRCR.NET)
Cuatro grupos:
- Fotocoagulacion macular
- Ranibizumab + fotocoagulacion macular
- Ranibizumab + Fotocoagulación macular diferida luego de 6 meses en caso necesario
- Triamcinolona + fotocoagulación diferida
Los mejores resultados los tuvo el grupo 3.
El Grupo 4 también tuvo excelentes resultados inicialmente, pero conforme los pacientes presentaron cataratas la vision bajo, ademas tuvo otras complicacinoes como elevación de la PIO.
Protocolo I además documentó el numero de inyecciones necesarias para disminución del EMD (aprox 9 en primer año, disminuyendo un 50% por año, llegando a 0 inyecciones en aprox 4-5 años)
EMD persistente a 3 años fue de 16%.
¿Cuáles son las conclusiones del PROTOCOLO T (DRCR.NET)?
comparó los 3 anti-VEGF y determinó que:
- AV inicial mayor o igual a 20/40: no hay diferencia
- AV inicial 20/50 o peor: aflibercept fue el mejor en el primer año, luego de ese tiempo no hubo diferencia clinicamente significativa (es el mas rápido).
¿Cuál es el efecto de los anti VEGF en el estadío de la retinopatia diabetica?
VIVID & VISTA, RISE & RIDE demostraton que en 1-2 años de tratamiento se logra una regresion de 1-2 estadios ETDRS
¿Son los esteroides una buena alternativa para el tratamiento del edema macular diabetico?
Si, Pero…
El protocolo I y estudios con Ozurdex han demostrado buenos resultados con los esteroides intraoculares, pero efectos secundarios asociados a PIO y cataratas. Por lo que son una opcion en pacientes que no pueden pagar el anti VEGF, o refractarios a este, pseudofaquicos y sin riesgo de glaucoma.
¿Qué nos dice el Protocolo P del DRCR.NET?
Extracción de catarta en pacientes diabeticos que ya tenian el EMD, tiene peores resultados que en pacientes controles sanos.
Por lo tanto, mala idea utilizar esteroides como tratamiento de EMD si el paciente tiene cristalino.
Que aprendemos del protocolo U del DRCR.NET
Que utilizar Ranibizumab + dexametasona no es superior a solo ranibizumab en el tratamiento del Edema Macular Diabetico persistente.
¿Lograr un adecuado control glicémico mejora el EMD?
NO
DCCT: estudio prospectivo en pacientes diabeticos tipo I, control glicemico logro una menor progresión de la enfermedad (o menor riesgo de aparicion de retinopatia diabética en pacientes que no la tenia)
Pero no produjo regresión del EMD en lo pacientes que ya lo padecían. Osea, no esperar control glicémico para iniciar anti VEGF.
¿Cuáles son los resultados del ETDRS respecto al uso de aspirina, y respecto a cuando iniciar PFC en RD?
La Aspirina no cambia riesgo de progresion, AV, hemovitreo ni riesgo de EMD.
50% de los pacientes con RDNP severa progresa a proliferativa en 1 año. Por lo tanto, se tratan las RDNP-severas.
¿Cuáles son los parámetros para laser micropulsado macular para EMD de acuerdo al DRCR.NET?
Micropulsado:
- Amarillo
- Duty cicle: 5%
- Multispot en grid
- Spot grande (160um)
- Tiempo 0.2s
- Poder es lo último que se calibra: 1/2 del poder necesario para producir una quemadura apenas visible en la retina fuera de la mácula.
