ECG Flashcards
Tachicardia
f > 100 bpm
Calcolo empirico della frequenza
300 - 150 - 100 - 75 - 60 - 50 (bpm)
oppure, in caso di bradicardia:
numero di cicli cardiaci nello spazio di 30 quadrati (6 secondi) x 10 = freq. al minuto
Bradicardia
f < 60 bpm
Frequenze intrinseche dei focolai ectopici
- atri = 60 - 80 bpm
- giunzione AV = 40 - 60 bpm
- ventricoli = 20 - 40 bpm
Aritmia Sinusale
Fisiologica: lieve incremento di f. durante l’inspirazione e lieve diminuzione di f. durante l’espirazione
Pacemaker Migrante
Ritmo irregolare
- variazione della lunghezza dei cicli
- variazione della forma delle onde P’
Tachicardia Atriale Multifocale
come il PM migrante, ma con f. > 100 bpm
Fibrillazione Atriale
Ritmo irregolare
- attività atriale caotica
- no onde P o P’ identificabili
- ritmo ventricolare irregolare
Sindrome di Stokes-Adams
Sincope in seguito ad un ritmo idioventricolare: f. troppo bassa per garantire un adeguato flusso sanguigno encefalico.
Ritmo di scappamento Atriale
Ritmo regolare
- f. 60-80 bpm
- onde P’ differenti dalle onde P prodotte dal NSA
Ritmo di scappamento Giunzionale
Ritmo regolare
- f. 40-60 bpm
- possono essere presenti onde P’ retrograde (prima, durante o dopo il QRS)
- QRS normale
Ritmo di scappamento Ventricolare
Ritmo regolare
- f. 20-40 bpm
- QRS larghi e bizzarri
- può essere presente un onda P in caso di dissociazione AV
Extrasistole Atriale
- P’ prematura con forma diversa da P
- se P’ depolarizza il NSA risincronizza il ritmo
- se P’ non depolarizza il NAV non sarà seguita da un QRS (dd con BAV)
- è possibile che il QRS sia lievemente allargato (conduzione ventricolare aberrante)
NB:
- bigeminismo (P-P’-P-P’…)
- trigeminismo (P-P-P’-P-P-P’…)
Conduzione Ventricolare Aberrante
Un’extrasistole atriale o giunzionale può generare un QRS lievemente aumentato perchè l’impulso trova una delle due branche ancora refrattaria.
Extrasistole Giunzionale
- QRS prematuro
- no P
- è possibile trovare una P’ retrograda
- il QRS può essere leggermente allargato (conduzione ventricolare aberrante)
Extrasistole Ventricolare
- PVC (Contrazione Ventricolare Prematura) = QRS prematuro molto largo e aberrante
- spesso si trova una pausa compensatoria dopo il PVC, con un onda P puntuale che non riesce a depolarizzare i ventricoli
NB: se i PVC hanno forma diversa tra loro sono multifocali
Tachicardia Parossistica Ventricolare
Sequenza di 3 o più PVC in rapida successione
In questo periodo i ventricoli sono insensibili alle onde P (dissociazione AV) le quali spesso sono nascoste dai PVC
f. = 150 - 250 bpm
Se dura più di 30 sec si definisce “sostenuta”
Fenomeno “R su T”
Un PVC cade in coincidenza della seconda metà dell’onda T
Ciò può innescare pericolose aritmie!
Tachicardia Parossistica Atriale
Sequenza di 3 o più extrasistoli atriali in rapida successione
f. = 150 - 250 bpm
Tachicardia Parossistica Atriale con Blocco AV
Frequenza rapida di onde P’ con un rapporto di conduzione di 2:1
Forte sospetto di intossicazione digitalica
Tachicardia Parossistica Giunzionale
Sequenza di 3 o più extrasistoli giunzionali in rapida successione
f. = 150 - 250 bpm
Tachicardia da rientro del NAV
Morfologicamente uguale alla tachicardia parossistica giunzionale
Tachicardia Sopraventricolare
Comprende:
- Tachicardia (parossistica) Atriale
- Tachicardia (parossistica) Giunzionale
- Tachicardia da rientro del NAV
Torsione di punta
Tachicardia ventricolare con frequenza molto elevata (250 - 350 bpm).
I complessi QRS sono larghi e l’ampiezza varia ciclicamente (nastro attorcigliato).
Se non si risolve può essere mortale!
Causata da sd. QT lungo, ipokaliemia…
Flutter Atriale
- onde P’ tutte uguali “a denti di sega”
- f. = 250 - 350 bpm
- solo alcune onde P’ generano un QRS (di solito 1 su 3)
NB: con una manovra vagale si rende il NAV più refrattario e quindi aumentano le onde P’ prima di ogni QRS (questo può facilitarne la diagnosi)
Flutter Ventricolare
- onde sinusoidali tutte uguali tra loro (a differenza della torsione di punta) generate da un focolaio ventricolare extopico
- f. = 250 - 350 bpm
Spesso evolve in fibrillazione ventricolare
Fibrillazione Ventricolare
- aspetto totalmente irregolare
- nessun’onda identificabile
- è considerata una forma di arresto cardiaco
Tipi di arresto cardiaco
- Fibrillazione Ventricolare
- Asistolia = nessuna attività elettrica all’ECG
- Dissociazione Elettro-Meccanica (PEA) = deboli segnali all’ECG in assenza di risposta meccanica da parte del cuore
Wolff-Parkinson-White (WPW)
Via anomala (fascio di Kent) che pre-eccita i ventricoli subito prima del QRS
- onda delta prima del QRS
- apparenti accorciamento del PR e allungamento del QRS
La WPW può predisporre a crisi di tachicardia parossistica attraverso 3 meccanismi:
- bypass del NAV con conduzione rapida 1:1
- fascio di Kent che diviene focolaio ectopico
- meccanismo di rientro
Malattia del Nodo del Seno
Insieme di patologie tipiche dell’anziano dovute a disfunzione del NSA.
- bradicardia
- mancanza dei meccanismi di scappamento atriali e giunzionali
- episodi ricorrenti di blocco SA
- sindrome bradi-tachi
Sindrome Bradi-Tachi
Episodi intermittenti di Tachicardia Sopraventricolare (talvolta anche Flutter Atriale o FA) intervallati da Bradicardia Sinusale.
È una manifestazione della Malattia del Nodo del Seno
Blocco Seno-Atriale
Temporanea interruzione dell’attività del NSA per almeno un ciclo cardiaco
- no onda P
- no QRS
- se la pausa è troppo lunga può comparire un battito di scappamento
Intervallo PR
< 0,2 sec (5 quadratini)
BAV 1° grado
- intervallo PR > 0,2 sec
- la durata del PR è la stessa in ogni ciclo
BAV 2° grado
Alcune P non sono associate ad un QRS (P non condotte)
- Tipo Wenckeback (o tipo 1)
- Tipo Mobitz (o tipo 2)
È un’entità grave a causa della bassa f. ventricolare.
BAV 2° grado tipo Wenckeback (o tipo 1)
L’intervallo PR aumenta progressivamente ad ogni ciclo finchè una P non viene condotta
BAV 2° grado tipo Mobitz (o tipo 2)
Si ha una serie di onde P puntuali e regolari che non vengono condotte finchè non compare un QRS.
Il rapporto è variabile (2:1, 3:1…)
È un’entità grave a causa della bassa f. ventricolare.
Wenckeback 2:1 vs Mobitz 2:1
Lunghezza del QRS:
- QRS normale = probabilmente Wenckeback
- QRS largo = probabilmente Mobitz
Manovre vagali (bloccano ulteriormente il NSA):
- aumento dei cicli (3:1, 4:1…) = Wencheback
- nessun effetto o eliminazione del blocco = Mobitz
BAV 3° grado
Blocco completo, i ventricoli si contraggono con ritmo di scappamento = dissociazione AV.
- Se QRS normale = ritmo idio-giunzionale
- Se QRS largo e aberrante (tipo PVC) = ritmo idio-ventricolare
Durata QRS
< 0,12 sec (3 quadratini)
NB: una oscillazione con ampiezza elevata può produrre un QRS falsamente ampio (ritardo meccanico dell’ago che sta tracciando l’ECG sulla carta) = è meglio misurare la durata del QRS nelle derivazioni degli arti dove l’ampiezza è minore.
Blocco di Branca
- QRS allargato
- R + R’ nelle derivazioni toraciche
NB: in alcuni casi il blocco si esacerba solo con frequenze elevate (BB dipendente dalla f.)
Blocco di Branca Dx
- R + R’ nelle derivazioni toraciche destre (V1-V2)
- S profonda nelle derivazioni laterali
Blocco di Branca Sx
- R + R’ nelle derivazioni toraciche sinistre (V5-V6)
- a volte al posto di R + R’ si trova un solo picco R dalla sommità appiattita
- (alte onde R nelle derivazioni laterali ?)
Blocco di Branca incompleto
- R + R’ nelle derivazioni toraciche
- QRS di durata normale
Mobitz intermittente
Blocco di una branca associato al blocco intermittente dell’altra.
Spesso prelude ad un blocco AV completo, quindi alla necessità di impianto di PM.
Problemi nell’interpretazione dell’ECG in presenza di Blocco di Branca
- non è possibile determinare l’asse elettrico
- non è possibile diagnosticare ipertrofia ventricolare
- non è possibile diagnosticare uno STEMI in presenza di BBS
Asse cardiaco
Normale:
- QRS positivo in I
- QRS positivo in AVF
- QRS isoelettrico in V3-V4
Deviazione dell’asse cardiaco
Deviazione Assiale Sinistra:
- QRS positivo in I
- QRS negativo in AVF
Deviazione Assiale Destra:
- QRS negativo in I
- se QRS negativo anche in AVF è detta “DAD estrema”
Rotazione dell’asse cardiaco
Rotazione a destra:
- QRS isoelettrico in V1-V2
Rotazione a sinistra:
- QRS isoelettrico in V5-V6
Ipertrofia Atriale
Onda P difasica (sia pos. sia neg.) in V1
Ipertrofia Atrio Dx:
La prima parte della P è più alta della seconda
Ipertrofia Atrio Sx:
La seconda parte della P è più larga della prima
NB: L’atrio DX è più vicino a V1 rispetto al sinistro
Ipertrofia Ventricolo Dx
QRS positivo in V1 (R > S)
- Deviazione Assiale Destra
- Rotazione Assiale Destra
- Talvolta ST sottoslivellato in V1 (sforzo cardiaco)
Ipertrofia Ventricolo Sx
QRS ancor più negativo in V1 (S»_space;> R)
QRS ancor più positivo in V5 (R»_space;> S)
(mm di S in V1) + (mm R in V5) > 35 mm
- Deviazione Assiale Sinistra
- Rotazione Assiale Sinistra
- Tavolta T invertita e asimmetrica in V5-V6
- Talvolta ST sottoslivellato in V5 (sforzo cardiaco)
Segno di Ischemia miocardica
Onda T invertita (transitoria) e simmetrica
Se l’inversione è tra V2 e V6 è sicuramente patologica
NB: non sempre una T invertita nelle derivazioni degli arti è patologica
Segno di Lesione miocardica
ST sopraelevato = IM in fase acuta
Col tempo ST ritorna all’isoelettrica.
NB: l’aneurisma ventricolare provoca innalzamento ST che tuttavia è permanente (a differenza dell’IM)
Angina di Printzmetal
ST sopraelevato senza infarto miocardico
Brugada
- BBD (R-R’ in V1-V3)
- ST sopraelevato in V1-V3
Pericardite
- ST sopraelevato di forma appiattita o concava
(spt. in derivazioni con QRS negativo come V1-V2) - onda T sopraelevata
(spt. in derivazioni con QRS positivo come I, II, III, AVF)
Infarto Subendocardico
ST sottoslivellato
Cause di ST sottoslivellato
- infarto subendocardico
- prova da sforzo positiva
- impregnazione digitalica
Segno di necrosi miocardica
Onde Q significative
Larghezza (ampiezza) > 1 mm (0,04 sec)
e/o
Altezza > 1/3 dell’intera altezza del QRS
Quale derivazione non va presa in considerazione alla ricerca di un infarto?
AVR
Area dell’infarto: Infarto Anteriore
Q significative in V1-V4
Area dell’infarto: Infarto Laterale
Q significative in I e AVL
Area dell’infarto: Infarto Inferiore
Q significative in II, III e AVF
Area dell’infarto: Infarto Posteriore
È l’opposto di un infarto Anteriore:
- onde R significative (alte) in V1-V2
- sottoslivellamento ST in V1-V2
Attenzione perchè un sottoslivellamento in V1-V2 potrebbe far pensare ad un infarto subendocardico anteriore ed essere invece un più grave infarto transmurale posteriore!
Arterie occluse in base alla localizzazione dell’infarto
Infarto Posteriore = coronaria Dx
Infarto Inferiore:
- coronaria Dx = dominanza destra (più comune)
- a circonflessa (Sx) = dominanza sinistra
Infarto Anteriore = a. discendente (Sx)
Infarto Laterale = a. circonflessa (Sx)
Irrorazione del sistema di conduzione
Coronaria DX:
- Nodo AV
- His
- Ramo posteriore della branca sx (in misura variab.)
A. Discendente Anteriore (SX):
- Branca DX
- Ramo anteriore della branca sx
- Ramo posteriore della branca sx (in misura variab.)
Emiblocco Anteriore
o Blocco Fascicolare Anteriore
- Deviazione Assiale Sx
- QRS normale o leggermente slargato
- Q1-S3
(Q significativa in derivazione I + S larga e/o molto sottoslivellata in derivazione III)
NB: in presenza di un infarto inferiore (che può dare DAS) la diagnosi di emiblocco anteriore è equivoca
Emiblocco Posteriore
o Blocco Fascicolare Posteriore
- Deviazione Assiale Dx
- QRS normale o leggermente slargato
- S1-Q3
(S larga e/o molto sottoslivellata in derivazione I + Q significativa in derivazione III)
NB: in presenza di un infarto laterale (che può dare DAD) la diagnosi di emiblocco posteriore è equivoca
Infarto di vecchia data ?
???
Blocco Bifascicolare ?
???
Emiblocco anteriore + BBD
Un infarto dell’a. discendente anteriore può dare contemporaneamente BBD + emiblocco anteriore.
Nel caso avremo BBD + DAS
Sd. di Wellens
T invertita in V2-V3
È suggestiva di stenosi dell’a. discendente anteriore
Sd. QT lungo
Quando l’intervallo QT dura più di mezzo ciclo cardiaco
Enfisema polmonare
- QRS di piccola ampiezza in tutte le derivazioni
- DAD (se c’è ipertrofia ventricolare dx)
Embolia polmonare
S1-Q3-T3
- onda S allargata in deriv. I
- onda Q significativa in deriv. III
- onda T invertitia in deriv. III
Può esserci anche
- DAD
- sottoslivellamento ST in derivazione II
- BBD
- inversione T in V1-V4
Iperkaliemia
- picco dell’onda T
- onda P allargata e appiattita
- QRS allargato
Ipokaliemia
- onda T appiattita o addirittura invertita
- comparsa di onda U
- allungamento QT
- può scatenare una torsione di punta
Ipercalcemia
QT corto
Ipocalcemia
QT lungo
Impregnazione digitalica
Sottoslivellamento ST con forma tipica “a baffi di Dalì”
Sovradosaggio digitalico
- Extrasistoli (atriali o giunzionali)
- Tachicardia atriale parossistica + blocco AV 2:1
- Blocco NSA
- Blocco AV
Intossicazione digitalica
- Extrasistoli ventricolari
- Tachicardia ventricolare
- Fibrillazione ventricolare
Effetti della Chinidina sull’ECG
- allargamento onda P (può essere uncinata)
- allargamento QRS
- allungamento QT
- sottoslivellamento ST
Un’intossicazione da Chinidina può provocare torsioni di punta
