DRGE e megaesôfago

Question 1

O que é DRGE?

Answer 1

Doença do refluxo gastroesofágico. O refluxo é fisiológico, a doença ocorre quando ele causa sintomas (pirose, regurgitação, tosse seca) e/ou complicações (úlceras, erosões, estenose)

Question 2

Disposição da musculutatura

Answer 2

Presença de musculatura circular e longitudinal
1/3 superior - estriada
2/3 inferiores - lisa

Question 3

Componentes do EEI

Answer 3

Hiato diafragmatico
Junção esofago-gástrica - mudança de epitelio e hipertrofia
Se EEI incompetente: hernia de hiato

Question 4

Fatoes que induzem o refluxo (mecanismos antirrefluxo alterados)

Answer 4

• Relaxamento do EEI: ocorrência de hérnia hiatal (protusão do estômago) que, estando no tórax, torna mais fácil o refluxo do conteúdo gástrico para o estômago;
OBS: nem sempre a pessoa com hérnia de hiato terá refluxo  pode não ter sintomas, pois tem uma dieta balanceada, não deita após as refeições…
• Motilidade gástrica alterada;
• Hiperprodução ácida pelo estômago;
• Redução da produção de saliva ou desidratação;
• Diminuição do “clareamento” esofágico: ocorre quando o esôfago tem uma peristalse alterada, o que dificulta a passagem da comida pelo esôfago. O esôfago possui um movimento de peristalse de cima para baixo, no qual ocorre contração e relaxamento da musculatura, fazendo com que a comida seja empurrada para baixo, junto com a saliva e com a água. Quando esse mecanismo não é organizado, a comida fica “impactada”, dando a sensação de “bolo”, o que favorece o refluxo;
• Decúbito dorsal após as refeições;
• Gestação.

Question 5

Quadro clínico da DRGE

Answer 5

Variado - sujeito a acomodação do paciente
• Danos ao esôfago: esofagite de refluxo, estenose, esôfago de Barret e adenocarcinoma esofágico;
• Manifestações digestivas: pirose, regurgitação, azia, hipersalivação, disfagia; anemia não esclarecida (decorrente de micro-erosões que provocam pequenos sangramentos, muito comum no idoso), “non cardiac chest pain” (diagnóstico diferencial de IAM, principalmente em jovens);
• Manifestações extradigestivas:
Associações bem estabelecidas: tosse espasmódica, pigarro, asma (muito associada ao refluxo, principalmente em crianças), lesões dentárias (dente amarelado, com resíduo), rouquidão (edema nas cordas vocais), lesões em cordas vocais, pólipo de corda vocal (crescimento hiperplásico, pois há uma constante tentativa de recuperação da lesão), laringite crônica;
Possíveis associações: faringite, sinusite, broncopneumonia, fibrose pulmonar idiopática, otites recorrentes (principalmente em crianças até 12 anos).

Question 6

Como é formada a estenose esofágica?

Answer 6

o calibre esofágico vai diminuindo. São percebidas áreas de fibrina e um anel fibrótico, por conta do constante refluxo, que leva a lesão/cicatrização. Como não tem elasticidade nesse segmento do esôfago, é necessario dilatar.

Question 7

Classificação endoscópica de Savary-Miller

Answer 7

Classificação da esofagite a partir da erosão
Grau I - erosões isoladas
Grau II - erosões confluentes
Grau III - erosões circunferenciais
Grau IV - Complicações como úlcera, estenose ou Barret

Question 8

O que é esôfago de Barret?

Answer 8

Substituição do epitélio escamoso para colunar simples

Uma metaplasia

Question 9

Como é feito o diagnóstico de Barret?

Answer 9

EDA + biopsia

Diagnostico citopatológico

Question 10

Outros testes para avaliar DRGE

Answer 10

EREED - estudo radiológico do esôfago
Phmetria de 24horas
Manometria - estuda a força do esôfago de contrair, manter a peristalse e vencer o EEI.
Cintilografia - crianças

Question 11

Alterações comportamentais do tratamento

Answer 11

MEV - elevar a cabeceira da cama a 30o, evitar deitar após as refeições, perder peso (obesos), cessar/reduzir tabagismo e etilismo, evitar alimentos gordurosos, café e chocolate;

Question 12

Tratamento medicamentoso - opções

Answer 12

• Medicamentos que reduzem a pressão no EEI: teofilina, anticolinérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio;
• Terapia antissecretora (inibidora da acidez):
Anti-histamínicos: cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina;
Inibidores da bomba de prótons (IBP): omeparol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol  cada tipo tem uma eficácia diferente; quanto mais caro, melhor a tecnologia envolvida.
• Procinéticos: medicamentos que aumentam a motilidade gástrica, para o esvaziamento gástrico ser mais rápido, evitar o refluxo e a sensação de empachamento ser menor  metoclopramida, bromoprida, domperidona;

Question 13

Terapêutica combinada mais utilizada

Answer 13

IBP + Procinéticos

Question 14

Indicações do tratamento cirúrgico

Answer 14

• Instabilidade clínica/opção do paciente;
• Complicações da DRGE: úlcera esofágica, estenose, sangramento, esôfago de Barret (necessidade de manutenção prolongada e incidência de adenocarcinoma);
• Manifestações pulmonares/OTR refratárias;
• Hérnia hiatal com deslizamento > 2cm;
• Sintomas extradigestivos: difícil controle clínico, necessidade de manutenção prolongada do controle, alterações respiratórias (asma, tosse crônica e ITR), laringite crônica (associação com câncer), rouquidão, lesões em cordas vocais, otites, cáries.

Question 15

Contra indicações do tratamento ciruigico do DRGE

Answer 15

• Esclerodermia;
• Espasmo esofagiano difuso: descontrole da peristalse do esôfago  só dá diagnostico com a manometria;
• Acalasia;
• Barret de alto grau;
• Neoplasia.

Question 16

Objetivos do tratamento cirurgico do DRGE

Answer 16

• Reconduzir o esôfago abdominal ao seu sítio;
• Restaurar a pressão do EEI;
• Confeccionar mecanismo antirrefluxo  fundoplicatura (criação de válvula);
• Corrigir os defeitos do hiato diafragmático  hiatoplastia.

Question 17

Técnicas de fundoplicatura

Answer 17

• 180o (Lotard-Jacob): fundoplicatura lateral;
• 270o (Lind-Toupet): fundoplicatura posterolateral;
• 360o (Nissen-Rosset): fundoplicatura total  mais comum;
• 360o no centro + 270o nas extremidades (Aranha-Brandalise): fundoplicatura mista.

-Preferencialmente laparoscopica.

Question 18

O que é megaesôfago?

Answer 18

Disturbio motor do esôfago, com falta de peristaltismo e acalasia do EEI, decorrente da diminuição dos plexos submucoso e mioentéricos
 EEI não relaxa corretamente, aumento da pressão, perda da propulsão nos 2/3 inferiores do esôfago, dilatação do esôfago sobre o diafragma

Question 19

Principais etiologias do megaesôfago primárias e secundárias:

Answer 19

Primárias:
• Acalasia;
• Espasmo esofágico difuso: alteração na motilidade do esôfago;
• Esôfago hipercontrátil;
• Esôfago hipocontrátil.
Secundárias:
• DRGE: principalmente quando tratada incorretamente;
• Lesões estenosantes esofágicas: aumento da pressão;
• Doenças neoplásicas não esofágicas: compressão;
• Doenças sistêmicas: esclerodermia, diabetes, neuropatia alcoólica;
• Outras: doença de Chagas, amiloidose, vagotomia, idiopática.
Existem situações idiopáticas, iatrogênicas, mas a principal causa é a acalasia  doença de Chagas.

Question 20

Quadro clinico megaesôfago

Answer 20

• Disfagia, insidiosa e progressiva: se há um déficit na condução do alimento, ele começa a se acumular e impedir a passagem dos alimentos que chegam- primeiro ocorre com os alimentos mais pesados até chegar nos líquidos;
• Regurgitação;
• Dor: contração irregular para vencer a pressão do EEI;
• Pirose: por conta do refluxo;
• Emagrecimento: alimentação não é suficiente para fornecer o aporte nutricional necessário (dificuldade de passagem);
• Constipação intestinal: não há hidratação adequada.

Question 21

Exames complementares para megaesôfago

Answer 21

ERRED - primeiro exame soliclitado - se vem muito sugestivo não precisa de manometria
EDA
Manometria
Reações sorológicas - CHagas

Question 22

Tratamento clinico do megaesôfago

Answer 22

• Farmacoterapia com relaxantes de musculatura lisa  nitratos, bloqueadores de canal de cálcio;
• Dilatação esofágica: utilizado principalmente em pacientes com acalasia idiopática  como relaxa o esfíncter, tem que criar uma válvula para evitar o refluxo.

Question 23

Tratamento cirurgico do megaessofago

Answer 23

Não avançado:
• Heller-Dor: cardiotomia + procedimento antirrefluxo  corta a musculatura e, como tem hipertrofia da musculatura do esfíncter, há redução da pressão do esfíncter, facilitando o esvaziamento do esôfago;
• Heller-Toupet: cardiomiectomia + procedimento antirrefluxo  retira faixa de músculo e expõe a mucosa;
• Pinotti: cardiomiotomia mais extensa + procedimento antirrefluxo.
Procedimento antirrefluxo: faz uma válvula, sem fechar o esôfago  não faz a de 360o; fazer a de 270o, pois a de 180o não é suficiente.
Radical: megaesôfago avançado  esofagectomia transhiatal com gastroplastia transmediastinal.

Question 24

Reicidiva de megaesôfago após tratamento cirurgico:

Answer 24

• Cardioplastia de Serra-Dória: abre o fundo do estômago e esôfago e realiza uma comunicação  como dá muito refluxo, fazer gastrectomia parcial (redução da secreção gástrica) + Y de Roux;
• Cardioplastia de Thal-Hatafuku: abre o músculo na transição esofagogástrica, corta de forma longitudinal e emenda de forma transversal (aumento da área, redução da pressão)  tentativa de tratar a hipertonia do esfíncter; porém, dá muito refluxo (não faz a válvula).