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DRGE e HH Flashcards

1
Q

Histologia do esôfago

A
  • Epitélio escamoso estratificado não queratinizado
  • Mucosa;
  • Submucosa;
  • 2 camadas musculares – circular interna e longitudinal externa (CILE);
  • Adventícia;
    Obs: não tem serosa!
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2
Q

Quais são os mecanismos anti-refluxo?

A
  1. Fatores anatômicos:
    - Entrada obliqua do esôfago
    - Segmento intra-abdominal do esôfago
    - Pilar direito do diafragma
    - Anel diafragmático;
  2. Fatores funcionais:
    - Esfíncter inferior do esôfago (10 – 30 mmHg);
    - Clareamento esofágico (peristalse)
    - Saliva;
    - Volume e esvaziamento gástrico;
  • Pré-epitelial (barreira física): muco, bicarbonato, água;
  • Epitelial: barreira anatômica (células) e fisiológica (resistência elétrica)
  • Pós epitelial: fluxo sanguíneo;
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3
Q

Quais os fatores funcionais da fisiopatologia da DRGe?

A
  • Disfunção do EEI: hipotonia (<10 ou <5), relaxamento transitório (distensão gástrica, refeição, intubação; modulam a frequência: sono, postura, anestesia)
  • Clearance insuficiente por alterações motoras;
  • Natureza agressiva do material refluído;
  • Esvaziamento gástrico e pressão intra-abdominal: obesidade, gravidez, dieta, alterações na motilidade gástrica.
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4
Q

Qual a pressão normal do EIE?

A

Pressão normal: 14 – 30 mmHg; (média 20)
< 10 episódios de refluxo;
< 5 refluxo frequente;
Gradiente Pgástrica/esofágica: 7mmHg

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5
Q

O que é a bolsa ácida?

A

Ocorre no período pós-prandial, se origina de um reservatório de ácido, sobrenadando o conteúdo gástrico (70ml após as refeições e dura 2 horas);

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6
Q

Quais são os fatores predisponentes da DRGE

A
  • Hérnia hiatal
  • Obesidade
  • Gravidez
  • Sonda Nasogástrica
  • Medicamentos
  • Teofilina, bloqueadores dos canais de cálcio, anticoncepcionais, anticolinérgicos, Alendronato;
  • Alimentos
  • Gorduras/frituras, chocolate, mentas, frutas cítricas, café/álcool;
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7
Q

Quais fatores modulam a frequência dos relaxamentos transitórios do EIE?

A

Sono, postura, anestesia.

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8
Q

Quais métodos diagnósticos de DRGE e qual o padrão ouro?

A
  1. Anamnese;
  2. EDA + biópsia;
  3. Exame radiológico contrastado de esôfago;
  4. Exame cintilográfico;
  5. Manometria (convencional de alta resolução);
  6. pHmetria prolongada;
  7. Impedanciometria + pHmetria – padrão ouro!!!
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9
Q

Quais são as manifestações atípicas de DRGE?

A
  • Esofágicas: dor torácica retroesternal, globus histericus (faringeus);
  • Pulmonares: asma, tosse crônica, hemoptise, bronquite, bronquiectasia, pneumonias de repetição;
  • Otorrinolaringológicas: tosse crônica, rouquidão, pigarro, laringite posterior crônica, sinusite crônica, otalgia;
  • Orais: desgaste do esmalte dentário, halitose, aftas;
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10
Q

Como é a classificação de Savary-Miller modificada?

A

0 ➔ normal;
1 ➔ 1/+ erosões em uma única prega longitudinal;
2 ➔ várias erosões em +1 prega longitudinal; não ocupam toda circunferência;
3 ➔ erosões por toda a circunferência;
4 ➔ lesões crônicas (úlceras e estenose);
5 ➔ epitélio colunar em continuidade com a linha Z;

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11
Q

Como é a classificação de Los Angeles?

A

A → 1/+ erosões < 5mm
B → 1/+ > 5mm em sua maior extensão (não contínuas entre os ápices de duas pregas esofágicas)
C → erosões contínuas ou convergentes entre os ápices de pelo menos 2 pregas, <75% do órgão
D →erosões ocupando >75% da circunferência do órgão

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12
Q

Quais são complicações endoscópicas da DRGE?

A
  • Úlceras;
  • Estenoses;
  • Esôfago de Barret
  • Adenocarcinoma (?)
  • Hemorragia;
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13
Q

Quais são os diagnósticos diferenciais da DRGE?

A
  • Esofagite por medicamentos: tetraciclinas, quinidina, doxiciclina, AINEs, alendronato, cloreto de potássio;
  • Esofagite infecciosa: imunocomprometidos (cândida, HSV, CMV);
  • Distúrbios motores: acalásia, espasmo esofágico difuso, esôfago em quebra-nozes.
  • Dispepsia funcional:
  • Esofagite eosinofílica: esofagite alérgica (eosinófilos na biópsia)
  • Câncer de esôfago;
  • Doença arterial coronariana:
  • Condições associadas: gravidez; doenças do tecido conectivo – esclerodermia;
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14
Q

Quais são os medicamentos que podem ser utilizados no tratamento de DRGE?

A
  • Procinéticos (alterações motoras)
  • Antiácidos e sucralfato (sintomático)
  • Alginatos (polissacarídeo natural) – antiácido: (sintomárico, refluxo não ácido ou biliar)
  • Inibidores da secreção ácida (ph > 4, +16h)
  • Inibidores da bomba de prótons (padrão ouro);
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15
Q

Quais são as medidas comportamentais do tratamento da DRGE?

A
  • Moderar a ingestão de alimentos gordurosos, cítricos, café, bebidas alcoólicas, bebidas gasosas, menta, hortelã, produtos à base de tomate e chocolate;
  • Cuidados com medicamentos “de risco”, como anticolinérgicos, teofilina, bloqueadores dos canais de cálcio, alendronato;
  • Evitar deitar-se nas duas horas posteriores às refeições;
  • Evitar refeições copiosas;
  • Suspensão do fumo;
  • Redução do peso corporal em obesos;
  • Elevação da cabeceira da cama (15cm);
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16
Q

Como é o tratamento clínico de paciente com DRGE?

A

Opções:

  • Omeprazol 40 mg
  • Pantoprazol 40 mg
  • Lanzoprazol 30 mg
  • Rabeprazol 20 mg
  • Esomeprazol 40 mg.

Tomados 30 min antes do desjejum durante 8-12 semanas.

Dose dobrada?

  • Esofagites severas (grau 3 e 4)
  • Esôfago de Barrett
  • Manifestações atípicas
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17
Q

Como é feito o teste terapêutico e qual a indicação?

A
  • > 40 anos
  • Pirose/regurgitação;
  • Sem manifestações de alarme;
  • Frequência <2x/semana;
  • Tempo <= 4 semanas;
  • Endoscopia prévia (recomendação CBDRGE);
  • Inibidores de bomba (dose plena);

Deve ser usado em dose plena e associado a medidas dietéticas e comportamentais por um periodo de 4 semanas, após o qual o paciente deve voltar para reavaliar a eficácia.
Em pacientes com manifestações atípicas deve ser usado dose dobrada, durante 12 semanas.

Utiliza metade da dose 2x por dia em pacientes que apresentam muitos sintomas noturnos!

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18
Q

Como e em quais situações é feito o tratamento cirúrgico da DRGE?

A

Bago

  • Respondem insatisfatória ao tratamento clínico (rever diag)
  • Pacientes crônico e < 40 anos;
  • Impossibilidade de manter tratamento de manutenção
  • Esôfago de Barrett, estenose, úlcera e sangramento esofágico;

Maurício:

  • Boa resposta a tratamento clínico (volta quando para)
  • Jovem com DRGE crônica
  • Não desejo de tratamento prolongado;
  • Difícil aderência às modificações dietéticas/comportamentais;
  • Regurgitação importante mesmo com controle da azia;
  • HH volumosa (> 4/5cm);
  • Esofagites severas ou complicadas
  • Manifestações atípicas bem documentadas;

Hiatoplastia (pinça diaframática reaproximada) + Fundoplicatura (fundo gástrico envolvido ao redor do EEI)

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19
Q

Quais são os sintomas de alarme na DRGE?

A
  • Disfagia
  • Odinofagia
  • Anemia
  • Perda de peso
  • Hemorragia digestiva
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20
Q

Qual o seguimento de um paciente com esôfago de Barret?

A
  • Sem neoplasia intraepitelial (só metaplasia): EDA + biópsia a cada 1 – 3 anos;
  • Neoplasia intraepitelial (displasia) de baixo grau: EDA + biópsias a cada 6 meses;
  • Neoplasia intraepitelial de alto grau: Revisão lâmina; Ablação, mucosectomia ou até esofagectomia. Acompanhamento após procedimento.
21
Q

Quais são as diferenças fundamentais do estômago e do esôfago?

A

Esôfago

  • Maior parte na cavidade torácica (pressão negativa)
  • Função de transporte
  • pH neutro
  • Revestimento: adventícia - longitudinal ext, circular int, submucosa, muscular da mucosa e mucosa.
  • Epitélio escamoso estratificado não queratinizado, ↓secreção e muco

Estômago

  • Cavidade abdominal (pressão positiva)
  • Digestão
  • pH ácido + enzimas digestivas
  • Revestimento: peritônio - longitudinal ext, circular intermed, oblíqua int, submucosa e mucosa
  • Epitélio colunar simples, ↑secretor
22
Q

Quais as principais estruturas da transição esofagogástrica?

A
  • Esôfago distal
  • Estômago proximal
  • Esfíncter esofágico inferior (camada circular interna do esôfago e oblíqua interna do estômago)
  • Ligamento Frenoesofágico
  • Junção Escamocolunar (JEC, linha Z)
23
Q

O que é e qual a função do ângulo de Hiss?

A

Ângulo entre esôfago distal e fundo gástrico;
Ângulo + fibras oblíquas formam a Prega de Gubaroff
- Prega músculo-mucosa
- Reforça a JEG
- Fecha por compressão intra-gástrica

24
Q

Qual a função da crura?

A

Pinçamento diafragmático (crura)

  • P+ sobre EEI
  • Contrai com inspiração ↑ pressão intra-abdominal
  • Esfíncter anatômico ou externo
25
Q

O que faz o ligamento frenoesofágico?

A
  • Tecido conjuntivo fibroso
  • Origem na crura, fixa no esôfago, mantém posição
  • Elasticidade (volta ao lugar)
  • Encurtamento esôfago na deglutição e relaxamento transitório
  • Migração do JEG 2-8cm - musculatura longitudinal
26
Q

O que é a junção escamocolunar e como é percebida na EDA?

A

Junção escamocolunar

  • Junção dos epitélios (estratificado escamoso e colunar simples)
  • Linha Z
  • Abaixo da porção proximal do EEI
  • Geralmente = JEG
  • Na cárdia (1-2cm proximais estômago) só tem glândulas mucosas
  • EDA: diferença de coloração, vasos esofágicos em paliçada ou pregas gástricas
27
Q

Quais são os parâmetros de normalidade do EIE?

A

> 2cm de extensão
Pressão intrínseca > 5mmHg
1cm no abdome

28
Q

Quando é necessário pedir EDA em pacientes com suspeita clínica de DRGE?

A
  • > 40 anos
  • Manifestações atípicas
  • Manifestações de alarme (5: disfagia, odinofagia, anemia, ↓peso, hemorragia digestiva)
  • HF de câncer
  • Náuseas e vômitos
  • Sintomas intensos
  • Sintomas noturnos
29
Q

O que marca o fim do esôfago e início do estômago?

A
  • Linha Z (pode estar deslocada)
  • Fim dos vasos esofágicos em paliçada
  • Início das pregas gástricas
30
Q

Em quais ocasiões ocorrem os relaxamentos coordenados do EEI?

A
  • Durante a deglutição através de um reflexo iniciado na faringe;
  • Após uma peristalse secundária devido a uma dilatação do esôfago;
  • Relaxamento transitório (eructação);
31
Q

Quais substâncias agem aumentando o tônus ou causando relaxamento do EEI?

A

Substâncias que agem no EEI aumentando o seu tônus e/ou diminuindo os RTEEI:
- domperidona
- metoclopramina
- antagonistas B-adrenérgicos
(além de Antagonistas da Ach; Bombesina; L-encefalina; Gastrina; Prostaglandinas F2; Substancia P; Agonistas A-adrenérgicos; Motilina).

Substâncias podem provocar o relaxamento do EEI ou uma maior frequência de RTEEI:

  • anticolinérgicos
  • etanol
  • chocolate – teobromina (xantina);
  • nicotina
  • teofilina
  • pimenta,
  • benzodiazepínicos,
  • progesterona
  • cafeína
  • agonistas B-adrenérgicos
32
Q

Quais indicações phmetria e critério diagnóstico?

A

Indicada:

  • Sintomas típicos que não respondem a terapêutica
  • Sintomas atípicos
  • Indicação de tratamento cirúrgico
33
Q

Quais as indicações da seriografia?

A
  • Esclarecimento disfagia e odinofagia em pacientes com DRGE

- Analisar características morfológicas (estenose, úlcera, HH)

34
Q

Como funciona a impedanciometria?

A

Cateter faz medição contínua da impedância em diversas alturas do esôfago também no período de aproximadamente 24 hrs.
A impedância é o grau de resistência que o tecido oferece à passagem de uma corrente elétrica. Quando a mucosa esofágica é exposta ao ar há um aumento de sua impedância. O oposto ocorre quando a mucosa é exposta ao líquido.

35
Q

Quais as indicações da manometria?

A
  • Planejamento cirúrgico;
  • Localizar EEI e posicionar sensores de pHmetria e impedanciometria;
  • Investigação de distúrbios motores esofágicos (maior indicação);
36
Q

O que é o esôfago de Barrett?

A

O esôfago de Barrett é uma situação clinica decorrente da DRGE crônica, em que ocorre substituição do epitélio escamoso estratificado do esôfago por um epitélio colunar simples que contém células intestinalizadas (caliciformes). Este processo é chamado de metaplasia intestinal.
Deve-se chamar de Barrett quando a metaplasia ocupar pelo menos 1cm do esôfago distal.

37
Q

Qual a diferença entre transição esôfago-gástrica e junção esôfago gástrica?

A

Transição: área sem limites precisamente definidos, caracterizada pelas porções distais do esôfago e proximais do estômago, JEG e JEC, incluindo o EEI e estruturas adjacentes como o diafragma (hiato) e o ligamento frenoesofágico.

Junção: é onde acaba um órgão e começa outro, independemente do epitélio, não conta com as estruturas adjacentes.

38
Q

Qual a fisiopatologia das hérnias do hiato esofágico?

A
  • Alargamento do hiato esofágico;
  • Defeito no ligamento freno-esofágico (estiramento/ruptura); (ligamento arqueado mediano?
  • Adelgaçamento e perda da elasticidade (envelhecimento);
  • Encurtamento repetitivo do esôfago à deglutição;
  • Aumento da pressão intra-abdominal;
39
Q

Quais os tipos de hérnia do hiato esofágico e quais suas principais características?

A

Tipo I: axial ou deslizamento
Tipo II: paraesofagiana ou rolamento
Tipo III: mista
Tipo IV: mista com outra víscera

40
Q

Quais as características principais da HH tipo I?

A
  • Mais comum
  • Deslocamento do estômago no mesmo eixo do esôfago.
  • Membrana freno-esofágica se rompe/enfraquece
  • Frequentemente assintomática ou sintomas DRGE
  • JEG se localiza 2 cm acima do diafragma
41
Q

Quais as características principais da HH tipo II?

A
  • Antero-lateral ao esôfago;
  • Defeito (congênito?) do hiato esofágico;
  • Manutenção da fixação da cárdia
  • Competência membrana anterolateral direita e ligamento arqueado mediano
  • Maior risco de estrangulamento, ulceração, sangramento, ruptura;
  • A junção esôfago-gastrica não é deslocada
  • Sempre começa pelo fundo
  • Ruptura seletiva do ligamento gastroesofagico.
  • EDA retrovisão: vê JEG no nível da crura e o estômago deslocado acima.
  • Manifestações clínicas:*
  • +Mulheres (4:1) e idosos;
  • Pode ser assintomática;
  • Disfagia baixa, palpitações, dor torácica, borborigmos no tórax, desconforto respiratório, dispneia, desconforto torácico pós-prandial;
  • DRGE pouco frequente
  • Maior dificuldade de esvaziamento, pode ter gastrite
  • Volvo gástrico
42
Q

O que é o volvo gástrico?

A
  • Quando o estômago vai para dentro do tórax e inverte.
  • Pode sofrer isquemia;
  • Pode ser a evolução de uma HH tipo II
  • Manifestações em casos agudos: náusea, incapacidade de vomitar, dor epigástrica, disfagia, dificuldade progredir SNG.
43
Q

O que é Síndrome de Borchert-Lenormant?

A

Ocorre no volvo gástrico agudo, tríade de sintomas:

  • Náusea intensa e incapacidade de vomitar;
  • Dor epigástrica intensa
  • Dificuldade em progredir SNG;
44
Q

Quais as características principais da HH tipo III?

A
  • Axial + rolamento;
  • Estiramento e ruptura da membrana freno-esofágica + Perda das fixações posteriores da cárdia;
  • EDA: JEG acima do pinçamento e herniação paralela ao eixo do endoscópio.
45
Q

Quais as características principais da HH tipo IV?

A
  • Sintomas mistos/órgãos envolvidos;
  • Outros órgãos no saco herniário (cólon, baço, pâncreas, intestino delgado);
  • Não consigo visualizar apenas com EDA.
46
Q

Como é realizado o diagnóstico da hérnias hiatais?

A
  • Semiologia – anamnese + exame clínico (pobre);
  • Radiologia simples e contrastada (SEED);
  • EDA – padrão ouro
  • TC;
47
Q

O que são lesões de Cameron?

A
  • Complicação rara (5%) das hérnias de hiato
  • Erosões/úlceras lineares da mucosa gástrica das hérnias de hiato (≥ 5 cm);
  • Mais frequentes na pequena curvatura
  • Podem originar hemorragia digestiva e anemia ferropriva. - Área de maior fricção do alimento e no lugar onde a vascularização é mais pobre
48
Q

Como é realizado o tratamento das HH?

A

Tipo I:

  • Seletivo: trata DRGE (se o DRGE tiver indicação cirúrgica, já se repara a hérnia junto);
  • Só tratada cirurgicamente se > 4 a 5 cm;

Tipo II/III/IV: CIRURGIA

  1. Redução das vísceras para a cavidade abdominal;
  2. Fechamento pilares diafragmáticos e anéis herniários;
  3. Fundofrenopexia (no diafragma) ou pexia do corpo (na parede abdominal anterior) - não obrigatório, evitar recidivas.
  4. Fundoplicatura (cirurgia para a DRGE);
49
Q

Quais são as complicações da cirurgia da TEG?

A
  • Lesão do esôfago, estômago, baço e fígado;
  • Pneumotórax, pneumomediastino;
  • Infecção;
  • Síndrome da bolha gástrica;
  • Sangramento;
  • Dificuldade de vomitar;
  • Disfagia;
  • Falha na eliminação da DRGE;

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