DRGE e HH Flashcards
Histologia do esôfago
- Epitélio escamoso estratificado não queratinizado
- Mucosa;
- Submucosa;
- 2 camadas musculares – circular interna e longitudinal externa (CILE);
- Adventícia;
Obs: não tem serosa!
Quais são os mecanismos anti-refluxo?
- Fatores anatômicos:
- Entrada obliqua do esôfago
- Segmento intra-abdominal do esôfago
- Pilar direito do diafragma
- Anel diafragmático; - Fatores funcionais:
- Esfíncter inferior do esôfago (10 – 30 mmHg);
- Clareamento esofágico (peristalse)
- Saliva;
- Volume e esvaziamento gástrico;
- Pré-epitelial (barreira física): muco, bicarbonato, água;
- Epitelial: barreira anatômica (células) e fisiológica (resistência elétrica)
- Pós epitelial: fluxo sanguíneo;
Quais os fatores funcionais da fisiopatologia da DRGe?
- Disfunção do EEI: hipotonia (<10 ou <5), relaxamento transitório (distensão gástrica, refeição, intubação; modulam a frequência: sono, postura, anestesia)
- Clearance insuficiente por alterações motoras;
- Natureza agressiva do material refluído;
- Esvaziamento gástrico e pressão intra-abdominal: obesidade, gravidez, dieta, alterações na motilidade gástrica.
Qual a pressão normal do EIE?
Pressão normal: 14 – 30 mmHg; (média 20)
< 10 episódios de refluxo;
< 5 refluxo frequente;
Gradiente Pgástrica/esofágica: 7mmHg
O que é a bolsa ácida?
Ocorre no período pós-prandial, se origina de um reservatório de ácido, sobrenadando o conteúdo gástrico (70ml após as refeições e dura 2 horas);
Quais são os fatores predisponentes da DRGE
- Hérnia hiatal
- Obesidade
- Gravidez
- Sonda Nasogástrica
- Medicamentos
- Teofilina, bloqueadores dos canais de cálcio, anticoncepcionais, anticolinérgicos, Alendronato;
- Alimentos
- Gorduras/frituras, chocolate, mentas, frutas cítricas, café/álcool;
Quais fatores modulam a frequência dos relaxamentos transitórios do EIE?
Sono, postura, anestesia.
Quais métodos diagnósticos de DRGE e qual o padrão ouro?
- Anamnese;
- EDA + biópsia;
- Exame radiológico contrastado de esôfago;
- Exame cintilográfico;
- Manometria (convencional de alta resolução);
- pHmetria prolongada;
- Impedanciometria + pHmetria – padrão ouro!!!
Quais são as manifestações atípicas de DRGE?
- Esofágicas: dor torácica retroesternal, globus histericus (faringeus);
- Pulmonares: asma, tosse crônica, hemoptise, bronquite, bronquiectasia, pneumonias de repetição;
- Otorrinolaringológicas: tosse crônica, rouquidão, pigarro, laringite posterior crônica, sinusite crônica, otalgia;
- Orais: desgaste do esmalte dentário, halitose, aftas;
Como é a classificação de Savary-Miller modificada?
0 ➔ normal;
1 ➔ 1/+ erosões em uma única prega longitudinal;
2 ➔ várias erosões em +1 prega longitudinal; não ocupam toda circunferência;
3 ➔ erosões por toda a circunferência;
4 ➔ lesões crônicas (úlceras e estenose);
5 ➔ epitélio colunar em continuidade com a linha Z;
Como é a classificação de Los Angeles?
A → 1/+ erosões < 5mm
B → 1/+ > 5mm em sua maior extensão (não contínuas entre os ápices de duas pregas esofágicas)
C → erosões contínuas ou convergentes entre os ápices de pelo menos 2 pregas, <75% do órgão
D →erosões ocupando >75% da circunferência do órgão
Quais são complicações endoscópicas da DRGE?
- Úlceras;
- Estenoses;
- Esôfago de Barret
- Adenocarcinoma (?)
- Hemorragia;
Quais são os diagnósticos diferenciais da DRGE?
- Esofagite por medicamentos: tetraciclinas, quinidina, doxiciclina, AINEs, alendronato, cloreto de potássio;
- Esofagite infecciosa: imunocomprometidos (cândida, HSV, CMV);
- Distúrbios motores: acalásia, espasmo esofágico difuso, esôfago em quebra-nozes.
- Dispepsia funcional:
- Esofagite eosinofílica: esofagite alérgica (eosinófilos na biópsia)
- Câncer de esôfago;
- Doença arterial coronariana:
- Condições associadas: gravidez; doenças do tecido conectivo – esclerodermia;
Quais são os medicamentos que podem ser utilizados no tratamento de DRGE?
- Procinéticos (alterações motoras)
- Antiácidos e sucralfato (sintomático)
- Alginatos (polissacarídeo natural) – antiácido: (sintomárico, refluxo não ácido ou biliar)
- Inibidores da secreção ácida (ph > 4, +16h)
- Inibidores da bomba de prótons (padrão ouro);
Quais são as medidas comportamentais do tratamento da DRGE?
- Moderar a ingestão de alimentos gordurosos, cítricos, café, bebidas alcoólicas, bebidas gasosas, menta, hortelã, produtos à base de tomate e chocolate;
- Cuidados com medicamentos “de risco”, como anticolinérgicos, teofilina, bloqueadores dos canais de cálcio, alendronato;
- Evitar deitar-se nas duas horas posteriores às refeições;
- Evitar refeições copiosas;
- Suspensão do fumo;
- Redução do peso corporal em obesos;
- Elevação da cabeceira da cama (15cm);
Como é o tratamento clínico de paciente com DRGE?
Opções:
- Omeprazol 40 mg
- Pantoprazol 40 mg
- Lanzoprazol 30 mg
- Rabeprazol 20 mg
- Esomeprazol 40 mg.
Tomados 30 min antes do desjejum durante 8-12 semanas.
Dose dobrada?
- Esofagites severas (grau 3 e 4)
- Esôfago de Barrett
- Manifestações atípicas
Como é feito o teste terapêutico e qual a indicação?
- > 40 anos
- Pirose/regurgitação;
- Sem manifestações de alarme;
- Frequência <2x/semana;
- Tempo <= 4 semanas;
- Endoscopia prévia (recomendação CBDRGE);
- Inibidores de bomba (dose plena);
Deve ser usado em dose plena e associado a medidas dietéticas e comportamentais por um periodo de 4 semanas, após o qual o paciente deve voltar para reavaliar a eficácia.
Em pacientes com manifestações atípicas deve ser usado dose dobrada, durante 12 semanas.
Utiliza metade da dose 2x por dia em pacientes que apresentam muitos sintomas noturnos!
Como e em quais situações é feito o tratamento cirúrgico da DRGE?
Bago
- Respondem insatisfatória ao tratamento clínico (rever diag)
- Pacientes crônico e < 40 anos;
- Impossibilidade de manter tratamento de manutenção
- Esôfago de Barrett, estenose, úlcera e sangramento esofágico;
Maurício:
- Boa resposta a tratamento clínico (volta quando para)
- Jovem com DRGE crônica
- Não desejo de tratamento prolongado;
- Difícil aderência às modificações dietéticas/comportamentais;
- Regurgitação importante mesmo com controle da azia;
- HH volumosa (> 4/5cm);
- Esofagites severas ou complicadas
- Manifestações atípicas bem documentadas;
Hiatoplastia (pinça diaframática reaproximada) + Fundoplicatura (fundo gástrico envolvido ao redor do EEI)
Quais são os sintomas de alarme na DRGE?
- Disfagia
- Odinofagia
- Anemia
- Perda de peso
- Hemorragia digestiva
Qual o seguimento de um paciente com esôfago de Barret?
- Sem neoplasia intraepitelial (só metaplasia): EDA + biópsia a cada 1 – 3 anos;
- Neoplasia intraepitelial (displasia) de baixo grau: EDA + biópsias a cada 6 meses;
- Neoplasia intraepitelial de alto grau: Revisão lâmina; Ablação, mucosectomia ou até esofagectomia. Acompanhamento após procedimento.
Quais são as diferenças fundamentais do estômago e do esôfago?
Esôfago
- Maior parte na cavidade torácica (pressão negativa)
- Função de transporte
- pH neutro
- Revestimento: adventícia - longitudinal ext, circular int, submucosa, muscular da mucosa e mucosa.
- Epitélio escamoso estratificado não queratinizado, ↓secreção e muco
Estômago
- Cavidade abdominal (pressão positiva)
- Digestão
- pH ácido + enzimas digestivas
- Revestimento: peritônio - longitudinal ext, circular intermed, oblíqua int, submucosa e mucosa
- Epitélio colunar simples, ↑secretor
Quais as principais estruturas da transição esofagogástrica?
- Esôfago distal
- Estômago proximal
- Esfíncter esofágico inferior (camada circular interna do esôfago e oblíqua interna do estômago)
- Ligamento Frenoesofágico
- Junção Escamocolunar (JEC, linha Z)
O que é e qual a função do ângulo de Hiss?
Ângulo entre esôfago distal e fundo gástrico;
Ângulo + fibras oblíquas formam a Prega de Gubaroff
- Prega músculo-mucosa
- Reforça a JEG
- Fecha por compressão intra-gástrica
Qual a função da crura?
Pinçamento diafragmático (crura)
- P+ sobre EEI
- Contrai com inspiração ↑ pressão intra-abdominal
- Esfíncter anatômico ou externo
O que faz o ligamento frenoesofágico?
- Tecido conjuntivo fibroso
- Origem na crura, fixa no esôfago, mantém posição
- Elasticidade (volta ao lugar)
- Encurtamento esôfago na deglutição e relaxamento transitório
- Migração do JEG 2-8cm - musculatura longitudinal
O que é a junção escamocolunar e como é percebida na EDA?
Junção escamocolunar
- Junção dos epitélios (estratificado escamoso e colunar simples)
- Linha Z
- Abaixo da porção proximal do EEI
- Geralmente = JEG
- Na cárdia (1-2cm proximais estômago) só tem glândulas mucosas
- EDA: diferença de coloração, vasos esofágicos em paliçada ou pregas gástricas
Quais são os parâmetros de normalidade do EIE?
> 2cm de extensão
Pressão intrínseca > 5mmHg
1cm no abdome
Quando é necessário pedir EDA em pacientes com suspeita clínica de DRGE?
- > 40 anos
- Manifestações atípicas
- Manifestações de alarme (5: disfagia, odinofagia, anemia, ↓peso, hemorragia digestiva)
- HF de câncer
- Náuseas e vômitos
- Sintomas intensos
- Sintomas noturnos
O que marca o fim do esôfago e início do estômago?
- Linha Z (pode estar deslocada)
- Fim dos vasos esofágicos em paliçada
- Início das pregas gástricas
Em quais ocasiões ocorrem os relaxamentos coordenados do EEI?
- Durante a deglutição através de um reflexo iniciado na faringe;
- Após uma peristalse secundária devido a uma dilatação do esôfago;
- Relaxamento transitório (eructação);
Quais substâncias agem aumentando o tônus ou causando relaxamento do EEI?
Substâncias que agem no EEI aumentando o seu tônus e/ou diminuindo os RTEEI:
- domperidona
- metoclopramina
- antagonistas B-adrenérgicos
(além de Antagonistas da Ach; Bombesina; L-encefalina; Gastrina; Prostaglandinas F2; Substancia P; Agonistas A-adrenérgicos; Motilina).
Substâncias podem provocar o relaxamento do EEI ou uma maior frequência de RTEEI:
- anticolinérgicos
- etanol
- chocolate – teobromina (xantina);
- nicotina
- teofilina
- pimenta,
- benzodiazepínicos,
- progesterona
- cafeína
- agonistas B-adrenérgicos
Quais indicações phmetria e critério diagnóstico?
Indicada:
- Sintomas típicos que não respondem a terapêutica
- Sintomas atípicos
- Indicação de tratamento cirúrgico
Quais as indicações da seriografia?
- Esclarecimento disfagia e odinofagia em pacientes com DRGE
- Analisar características morfológicas (estenose, úlcera, HH)
Como funciona a impedanciometria?
Cateter faz medição contínua da impedância em diversas alturas do esôfago também no período de aproximadamente 24 hrs.
A impedância é o grau de resistência que o tecido oferece à passagem de uma corrente elétrica. Quando a mucosa esofágica é exposta ao ar há um aumento de sua impedância. O oposto ocorre quando a mucosa é exposta ao líquido.
Quais as indicações da manometria?
- Planejamento cirúrgico;
- Localizar EEI e posicionar sensores de pHmetria e impedanciometria;
- Investigação de distúrbios motores esofágicos (maior indicação);
O que é o esôfago de Barrett?
O esôfago de Barrett é uma situação clinica decorrente da DRGE crônica, em que ocorre substituição do epitélio escamoso estratificado do esôfago por um epitélio colunar simples que contém células intestinalizadas (caliciformes). Este processo é chamado de metaplasia intestinal.
Deve-se chamar de Barrett quando a metaplasia ocupar pelo menos 1cm do esôfago distal.
Qual a diferença entre transição esôfago-gástrica e junção esôfago gástrica?
Transição: área sem limites precisamente definidos, caracterizada pelas porções distais do esôfago e proximais do estômago, JEG e JEC, incluindo o EEI e estruturas adjacentes como o diafragma (hiato) e o ligamento frenoesofágico.
Junção: é onde acaba um órgão e começa outro, independemente do epitélio, não conta com as estruturas adjacentes.
Qual a fisiopatologia das hérnias do hiato esofágico?
- Alargamento do hiato esofágico;
- Defeito no ligamento freno-esofágico (estiramento/ruptura); (ligamento arqueado mediano?
- Adelgaçamento e perda da elasticidade (envelhecimento);
- Encurtamento repetitivo do esôfago à deglutição;
- Aumento da pressão intra-abdominal;
Quais os tipos de hérnia do hiato esofágico e quais suas principais características?
Tipo I: axial ou deslizamento
Tipo II: paraesofagiana ou rolamento
Tipo III: mista
Tipo IV: mista com outra víscera
Quais as características principais da HH tipo I?
- Mais comum
- Deslocamento do estômago no mesmo eixo do esôfago.
- Membrana freno-esofágica se rompe/enfraquece
- Frequentemente assintomática ou sintomas DRGE
- JEG se localiza 2 cm acima do diafragma
Quais as características principais da HH tipo II?
- Antero-lateral ao esôfago;
- Defeito (congênito?) do hiato esofágico;
- Manutenção da fixação da cárdia
- Competência membrana anterolateral direita e ligamento arqueado mediano
- Maior risco de estrangulamento, ulceração, sangramento, ruptura;
- A junção esôfago-gastrica não é deslocada
- Sempre começa pelo fundo
- Ruptura seletiva do ligamento gastroesofagico.
- EDA retrovisão: vê JEG no nível da crura e o estômago deslocado acima.
- Manifestações clínicas:*
- +Mulheres (4:1) e idosos;
- Pode ser assintomática;
- Disfagia baixa, palpitações, dor torácica, borborigmos no tórax, desconforto respiratório, dispneia, desconforto torácico pós-prandial;
- DRGE pouco frequente
- Maior dificuldade de esvaziamento, pode ter gastrite
- Volvo gástrico
O que é o volvo gástrico?
- Quando o estômago vai para dentro do tórax e inverte.
- Pode sofrer isquemia;
- Pode ser a evolução de uma HH tipo II
- Manifestações em casos agudos: náusea, incapacidade de vomitar, dor epigástrica, disfagia, dificuldade progredir SNG.
O que é Síndrome de Borchert-Lenormant?
Ocorre no volvo gástrico agudo, tríade de sintomas:
- Náusea intensa e incapacidade de vomitar;
- Dor epigástrica intensa
- Dificuldade em progredir SNG;
Quais as características principais da HH tipo III?
- Axial + rolamento;
- Estiramento e ruptura da membrana freno-esofágica + Perda das fixações posteriores da cárdia;
- EDA: JEG acima do pinçamento e herniação paralela ao eixo do endoscópio.
Quais as características principais da HH tipo IV?
- Sintomas mistos/órgãos envolvidos;
- Outros órgãos no saco herniário (cólon, baço, pâncreas, intestino delgado);
- Não consigo visualizar apenas com EDA.
Como é realizado o diagnóstico da hérnias hiatais?
- Semiologia – anamnese + exame clínico (pobre);
- Radiologia simples e contrastada (SEED);
- EDA – padrão ouro
- TC;
O que são lesões de Cameron?
- Complicação rara (5%) das hérnias de hiato
- Erosões/úlceras lineares da mucosa gástrica das hérnias de hiato (≥ 5 cm);
- Mais frequentes na pequena curvatura
- Podem originar hemorragia digestiva e anemia ferropriva. - Área de maior fricção do alimento e no lugar onde a vascularização é mais pobre
Como é realizado o tratamento das HH?
Tipo I:
- Seletivo: trata DRGE (se o DRGE tiver indicação cirúrgica, já se repara a hérnia junto);
- Só tratada cirurgicamente se > 4 a 5 cm;
Tipo II/III/IV: CIRURGIA
- Redução das vísceras para a cavidade abdominal;
- Fechamento pilares diafragmáticos e anéis herniários;
- Fundofrenopexia (no diafragma) ou pexia do corpo (na parede abdominal anterior) - não obrigatório, evitar recidivas.
- Fundoplicatura (cirurgia para a DRGE);
Quais são as complicações da cirurgia da TEG?
- Lesão do esôfago, estômago, baço e fígado;
- Pneumotórax, pneumomediastino;
- Infecção;
- Síndrome da bolha gástrica;
- Sangramento;
- Dificuldade de vomitar;
- Disfagia;
- Falha na eliminação da DRGE;
