Douleur chronique Flashcards
Cette dame de 58 ans est enseignante au secondaire. Depuis plusieurs années, elle est incommodée par des douleurs lombaires qui rendent certaines journées assez pénibles. De fait, c’est un problème d’arthrose lombaire qui semble causer les douleurs. Votre investigation a aussi mis en évidence des écrasements vertébraux ostéoporotiques, et un traitement avec biphosphonate est entrepris depuis plus de 2 ans: risédronate (Actonel®) 35 mg, 1 co une fois par semaine. Il n’y a pas de hernie discale. Madame Turgeon a aussi des signes et symptômes d’arthrose ailleurs : genoux et épaules, entre autres. Les douleurs lombaires sont presque quotidiennes. La prise variable d’acétaminophène apporte parfois un certain soulagement, parfois pas. Des exercices de physiothérapie ont déjà aidé, mais la patiente n’en fait plus depuis longtemps.
Madame Turgeon n’a pas d’autres problèmes de santé. Elle est normotendue, n’a pas de maladie coronarienne, de diabète ni d’insuffisance rénale.
Est-ce qu’un AINS constituerait un meilleur choix que le Tylénol, au plan efficacité? Et au plan effets secondaires?
Les AINS (incluant l’acide acétylsalicylique à dose analgésique) offrent un potentiel antalgique supérieur à l’acétaminophène pour le soulagement de la douleur secondaire à l’arthrose tel que démontré par méta-analyse (Cochrane Database Syst. Rev.). Cependant, leur profil d’innocuité (saignements digestifs, insuffisance rénale, complications cardiovasculaires) limite leur utilisation et milite à la prudence pour les clientèles à risque. L’utilisation d’un AINS topique comme le diclofénac (Voltaren Emulgel®) offre toutefois un profil d’innocuité plus avantageux et constitue parfois une option thérapeutique intéressante à considérer pour des douleurs d’ostéoarthrite localisées, ce qui n’est pas le cas de Mme Turgeon.
On sait que l’acétaminophène est l’analgésique le plus couramment utilisé pour les douleurs légères ou modérées de tous types et de toutes causes. Quelles sont les doses efficaces? Quelle est la meilleure façon de prendre ce médicament, en termes d’horaire et de dose? Quelles sont les doses à ne pas dépasser?
Consommation régulière – clientèle adulte :
Les doses recommandées d’acétaminophène sont de 325 à 650 mg quatre fois par jour, avec ou sans nourriture. Des doses supérieures peuvent être prescrites, soit 1 g quatre fois par jour (4 g = dose maximale/24 h). Il existe une formulation à action prolongée (Tylenol Douleur arthritique®) qui vient en capsules de 650 mg et se prend à raison de 2 capsules aux 8 h. Cette dernière formulation n’est cependant pas remboursée par la Régie de l’assurance maladie du Québec.
Consommation occasionnelle – clientèle adulte :
Les doses recommandées sont de 325 à 1000 g à toutes les quatre à six heures au besoin, en respectant la dose maximale quotidienne de 4 g.
Consommation - insuffisance rénale/insuffisance hépatique
Les patients qui ont une maladie rénale avancée (ClCr < 10 mL/min) devraient recevoir l’acétaminophène (formulation régulière) à des intervalles de 8 h. Mais il y a rarement des problèmes à réduire cet intervalle si on ne dépasse pas les doses maximales. Quoique cela soit maintenant controversé, ceux qui souffrent d’une insuffisance hépatique avancée peuvent se voir prescrire par prudence une dose maximale quotidienne réduite (2 g/24 h).
Madame Turgeon a déjà pris de l’ibuprofène (Advil®) qu’elle s’est procuré sans ordonnance. Elle a aussi reçu diverses ordonnances d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Seriez-vous justifié de lui prescrire un AINS à prendre sur une base permanente? Si oui, quel est le risque de complications gastro-intestinales et doit-on associer une cytoprotection (gastro-protection)?
Dans le cas de notre patiente, il pourrait être judicieux et adéquat de tenter un essai avec un AINS non spécifique ou avec un AINS spécifique qu’on appelle coxib (le seul disponible depuis 2015 est le célécoxib [Celebrex®]) si elle demeure symptomatique sous acétaminophène à dose régulière et optimale. Rappelez-vous ce point important : LES COXIBS SONT DES AINS ! Idéalement, comme la présence et l’intensité des douleurs peuvent fluctuer dans le temps, il serait prudent au départ de n’utiliser un AINS que pour de courtes périodes. L’utilisation chronique peut cependant devenir nécessaire en présence de douleurs inflammatoires inadéquatement soulagées par un régime posologique périodique ou sur demande.
Une cytoprotection avec un inhibiteur de pompe à proton ou avec misoprostol (Cytotec®) doit être favorisée en présence des facteurs de risque suivants :
antécédents d’ulcère gastrique ou d’hémorragie digestive, 60 ans ou plus, dose élevée d’AINS, prise concomitante de glucocorticoïdes, prise concomitante d’anticoagulants.
Il peut être désirable, avant le début du traitement, de dépister l’H. pylori et de l’éradiquer chez les patients qui ont des antécédents d’ulcère gastrique.
Les risques de complications digestives avec les AINS varient en fonction du médicament utilisé, de la dose et de la durée du traitement. L’utilisation concomitante d’AAS à dose prophylactique et du célécoxib [Celebrex®] ramène le niveau de risque de saignement gastrique secondaire au coxib à égalité de celui d’un AINS classique.
Dans le présent cas, il est possible d’amorcer à dose minimale efficace et sans cytoprotection le traitement avec un AINS classique (ex: naproxen) ou du célécoxib étant donné l’absence de facteurs de risque pour la maladie cardiovasculaire. Un suivi de la tension artérielle, de la formule sanguine et de la fonction rénale est à prévoir si une utilisation chronique est planifiée.
Ce charmant retraité vient de quitter l’hôpital après un séjour dans le service de radio-oncologie pour radiothérapie au niveau de l’hémi-bassin droit et de l’épaule droite. Il a 76 ans. On lui a trouvé il y a 3 ans un cancer de la prostate, traité par hormonothérapie et par radiothérapie locale. Deux ans plus tard, la maladie récidivait pour donner des métastases au bassin.
L’investigation récente a montré un bilan biologique normal, sauf pour une Hb à 110, et des examens d’imagerie fort anormaux. À la scintigraphie osseuse, il y a des métastases à l’hémi-bassin droit, à l’arc postérieur de la neuvième côte gauche, et à l’apophyse coracoïde droite. À la tomodensi-tométrie, il y a une masse ganglionnaire péri-iliaque droite s’étendant dans la région inguinale droite et dans la région inter-aortico-cave, de volumineuses métastases à l’os iliaque droit avec destruction complète de la portion médiane de l’os iliaque avec extension au sacrum et à travers l’articulation sacro-iliaque. Il n’y a pas de thrombophlébite aux membres inférieurs.
Depuis le retour à domicile, la médication est la suivante :
Codéine 30 mg 1-2 co q. 4-6 h PRN Hydromorphone (Dilaudid®) 1 mg 1 co 4 fois par jour Docusate (Colace®) 100 mg 1 capsule HS Sennoside (Senokot®) 8,6 mg 1 co HS Dimenhydrinate (Gravol®) 100 mg 1 suppositoire QID si nausées
L’épouse de Monsieur Métayer mentionne que depuis la prise de la codéine et du Dilaudid celui-ci est nauséeux, somnolent et qu’il présente parfois de la confusion. De plus, il est constipé. Elle précise que malgré la prise des médicaments pour la douleur, son époux se mobilise avec difficulté en raison des douleurs à l’hémi-bassin droit et à l’épaule droite.
Votre examen physique révèle un patient en delirium. L’examen neurologique est normal (forces musculaires, sensibilité et réflexes). Il y a des douleurs à l’examen de la colonne dorsale, de l’épaule droite et de l’hémi-bassin droit. Il y a aussi un fécalome.
Vous soupçonnez que certains problèmes du patient sont reliés à son traitement médicamenteux.
Quel lien y a-t-il avec les nausées?
Quel lien y a-t-il avec la constipation?
La somnolence et le delirium sont-ils explicables également par le choix de traitement? Comment pouvez-vous minimiser ou corriger ce problème?
NAUSÉES
Apparition possible en début de traitement (50-70 % des malades) ou lors d’augmentation des doses opioïdes.
Tolérance se développe habituellement en 5-7 jours.
3 mécanismes impliqués :
stimulation du CTZ = cause la plus fréquente; répond aux neuroleptiques; une tolérance se développe en général (permettant l’arrêt du neuroleptique); stase gastrique; incidence augmente avec le temps ou la dose d’opioïdes; stimulation vestibulaire; plus rarement impliquée.
Chez ce malade, le choix d’un anti-nauséeux de type neuroleptique est privilégié.
CONSTIPATION
= l’effet indésirable le plus fréquent des opioïdes.
Action sur différents récepteurs du tube digestif:
• diminution des sécrétions intestinales,
• diminution du péristaltisme,
• augmentation de l’absorption des fluides,
• augmentation du tonus des sphincters.
Le fécalome est une masse fécale dure impossible à faire passer spontanément. Il peut être secondaire à l’utilisation des opioïdes.
On recommande l’utilisation de laxatifs (émollient ou osmotique et stimulant) sur une base régulière.
DÉLIRIUM ET SOMNOLENCE
Delirium
Le délirium est un état confusionnel aigu, d’origine organique, se développant sur une courte période de temps. Le délirium est un problème fréquent chez les personnes en fin de vie. ll est souvent d’origine multifactorielle, et pas juste secondaire à la prise d’opioïdes.
Chez ce patient, il importe d’identifier et de corriger la ou les causes sous-jacentes.
Il faut éliminer les facteurs précipitants tels que des anomalies métaboliques, la constipation, une rétention urinaire, la douleur non maitrisée.
L’utilisation simultanée de codéine et d’hydromorphone (Dilaudid®) est non appropriée. La codéine devra être cessée.
Si le délirium persiste il faudra faire une rotation d’opioïdes (Dilaudid®→ ®morphine). Normalement, on devrait réduire les doses d’opioïdes, mais cela ne fera qu’aggraver le mauvais soulagement.
Ce charmant retraité vient de quitter l’hôpital après un séjour dans le service de radio-oncologie pour radiothérapie au niveau de l’hémi-bassin droit et de l’épaule droite. Il a 76 ans. On lui a trouvé il y a 3 ans un cancer de la prostate, traité par hormonothérapie et par radiothérapie locale. Deux ans plus tard, la maladie récidivait pour donner des métastases au bassin.
L’investigation récente a montré un bilan biologique normal, sauf pour une Hb à 110, et des examens d’imagerie fort anormaux. À la scintigraphie osseuse, il y a des métastases à l’hémi-bassin droit, à l’arc postérieur de la neuvième côte gauche, et à l’apophyse coracoïde droite. À la tomodensi-tométrie, il y a une masse ganglionnaire péri-iliaque droite s’étendant dans la région inguinale droite et dans la région inter-aortico-cave, de volumineuses métastases à l’os iliaque droit avec destruction complète de la portion médiane de l’os iliaque avec extension au sacrum et à travers l’articulation sacro-iliaque. Il n’y a pas de thrombophlébite aux membres inférieurs.
Depuis le retour à domicile, la médication est la suivante :
Codéine 30 mg 1-2 co q. 4-6 h PRN Hydromorphone (Dilaudid®) 1 mg 1 co 4 fois par jour Docusate (Colace®) 100 mg 1 capsule HS Sennoside (Senokot®) 8,6 mg 1 co HS Dimenhydrinate (Gravol®) 100 mg 1 suppositoire QID si nausées
L’épouse de Monsieur Métayer mentionne que depuis la prise de la codéine et du Dilaudid celui-ci est nauséeux, somnolent et qu’il présente parfois de la confusion. De plus, il est constipé. Elle précise que malgré la prise des médicaments pour la douleur, son époux se mobilise avec difficulté en raison des douleurs à l’hémi-bassin droit et à l’épaule droite.
Votre examen physique révèle un patient en delirium. L’examen neurologique est normal (forces musculaires, sensibilité et réflexes). Il y a des douleurs à l’examen de la colonne dorsale, de l’épaule droite et de l’hémi-bassin droit. Il y a aussi un fécalome.
Le patient n’est pas soulagé adéquatement Y a-t-il place ici pour une co-analgésie? Quelles sont les options?
Est-ce qu’un AINS peut être utile? Sur quels organes ou systèmes un AINS peut-il faire des dommages?
COANALGÉSIE
Les douleurs peuvent être mieux maitrisées par l’utilisation judicieuse de co-analgésiques, ce qui permettra l’utilisation de doses moindres d’opioïdes, et aidera à réduire les effets indésirables dont est affecté le patient.
Les co-analgésiques (analgésiques adjuvants) ne sont pas de vrais analgésiques au sens pharmacologique du terme. Ils agissent par différents mécanismes d’action. Utilisés seuls ou en association avec les opioïdes, ils aident au soulagement de différents types de douleurs, notamment celles qui répondent peu ou ne répondent pas aux opioïdes. Ils peuvent interférer avec la perception ou la transmission de l’influx douloureux aux niveaux périphérique, spinal et supra spinal.
Les corticostéroïdes possèdent une action centrale et périphérique. Leur effet anti-inflammatoire permet de diminuer l’œdème péri tumoral et de soulager les compressions et les distensions. Un traitement à court terme avec des corticostéroïdes, tel que dexaméthasone (Decadron®) 4 mg BID, peut être une alternative envisageable aux AINS (si l’AINS est contre-indiqué ou que la douleur est réfractaire) ou être utilisé avec l’AINS (douleur osseuse réfractaire). Il faut se souvenir que l’association AINS-corticostéroïde augmente considérablement la toxicité gastro-intestinale.
Les biphosphonates sont des analogues des pyrophosphates. Ils sont potentiellement utiles pour contrer la douleur osseuse réfractaire, diminuer le risque d’hypercalcémie et prévenir les fractures. Toutefois, les évidences sont insuffisantes actuellement pour les recommander en première ligne.
AINS
Le patient présente des douleurs secondaires aux métastases osseuses.
Les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (spécifiques ou non spécifiques) sont des médicaments de choix en présence de métastases osseuses. Néanmoins, il faut tenir compte des effets indésirables aux plans rénal, gastro-intestinal et hématologique. L’état de santé des malades en soins palliatifs est souvent fragile. Il faut envisager l’usage concomitant d’une cytoprotection et se souvenir que ces médicaments peuvent causer ou aggraver une insuffisance rénale.
Il n’existe pas de donnée démontrant la supériorité analgésique d’un AINS particulier ou d’une classe d’AINS par rapport à d’autres. Le choix est fonction de l’expérience antérieure du patient, de la voie d’administration, de la posologie.
Si Monsieur Métayer avait un envahissement ganglionnaire para-aortique, et qu’il présentait des douleurs au membre inférieur droit que vous pouviez étiqueter de «douleurs neuropathiques», quels sont les types ou familles de médicaments possiblement utiles et efficaces (donnez quelques exemples)?
Ce type de douleur répond moins bien aux agonistes des récepteurs opioïdes (sauf la méthadone, le tramadol et le tapentadol).
Causes multiples : compression, envahissement, destruction.
Principe d’utilisation de médicaments:
• essayer une classe de médicaments à la fois,
• commencer le médicament à faible dose,
• augmenter les doses progressivement jusqu’au soulagement ou présence d’effets indésirables,
• tenir compte de la tolérance du médicament, du potentiel d’interactions avec les autres médicaments.
CLASSES :
Antagoniste des récepteurs NMDA (kétamine, méthadone). Anticonvulsivants (ex.: gabapentine, prégabaline) = souvent premier choix ! Antidépresseurs (ex.: amitriptyline, duloxétine, venlafaxine).. Cannabinoïdes (ex.: nabilone). Stabilisateurs de membrane. Corticostéroïdes. Lidocaïne. Tramadol et tapentadol.
Monsieur Métayer est mieux soulagé. Il n’est plus nauséeux et n’a plus de délirium. Il avale cependant plus difficilement ses comprimés. Vous aimeriez administrer son narcotique par voie sous-cutanée (actuellement morphine 5 mg p.o. aux 4 heures «régulières»). Quelle serait la nouvelle posologie ? Quelle serait l’entredose?
La dose équivalente sous-cutanée est de 50% celle de la voie orale. L’entredose calculée s’approche du 1/10 de la dose totale reçue par 24 heures. La nouvelle ordonnance de morphine sera donc de 2,5 mg sous-cutanée aux 4 heures et l’entredose 1 mg sous-cutanée aux heures si douleurs.
L’acétaminophène représente la médication de première intention pour le traitement des douleurs lombaires aiguës ou chroniques de même que des douleurs secondaires à l’arthrose, jugées légères à modérées. Les doses analgésiques sont variables. La médication est souvent prise au besoin. Mais il y a une dose maximale quotidienne à ne pas dépasser. Les recommandations chez l’adulte sont de ne pas dépasser
4 g par jour
Les effets secondaires des opioïdes sont nombreux. Mais parmi les effets indésirables suivants, ceux auxquels on s’attend LE MOINS sont
A. les brulements rétrosternaux,
B. la rétention urinaire,
C. la somnolence,
D. les nausées et vomissements,
E. les myoclonies.
A. les brulements rétrosternaux,
Un collègue vous incite à utiliser du célécoxib plutôt que du naproxène ou du diclofénac pour le traitement des douleurs musculo-squelettiques. Il a raison d’affirmer que (UNE OU PLUSIEURS RÉPONSES)
A. les risques sur la fonction rénale sont moindres avec le célécoxib,
B. le célécoxib n’est pas un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS),
C. les risques d’hémorragie digestive sont beaucoup moindres avec le célécoxib,
D. l’efficacité thérapeutique est à peu près similaire pour chacun de ces agents.
l’efficacité thérapeutique est à peu près similaire pour chacun de ces agents.
Lequel des médicaments suivants ne pourrait être utilisé pour le soulagement d’une douleur neuropathique?
A. Gabapentine. B. Amitriptyline. C. Venlafaxine. D. Naproxène. E. Duloxétine.
D.
Naproxène.
Quelle est la dose équianalgésique de l’hydromorphone 2 mg per os?
A.
Oxycodone 5 mg per os.
B.
Morphine 10 mg sous-cutanée.
C.
Hydromorphone 4 mg sous-cutanée.
D.
Hydromorphone 0,5 mg sous-cutanée.
E.
Méthadone 10 mg per os.
A.
Oxycodone 5 mg per os.
