Dor lombar Flashcards
qual a abordagem sistematica inicial de dor lombar
● Tempo de instalação
- Aguda < 4 semanas
- Crônica > 12 semanas
● Presença de sinais de alarme
● Características da dor
* Episódio >30d é considerado novo ao contrario seria recorrente
* irradiação
* episódios prévios semelhantes
● Exame fisico e historia clinica
- sintomas neurológicos (deficit motor ou de sensibilidade e incontinência )
- avaliação de linfonodos
- historico de trauma
- comorbidades como neoplasia ou imunossupressão
- sintomas sistêmicos como febre, calafrios, perda de peso, historico familiar
- Lasegue ( dor que irradia) e subir em banco
● risco de gravidez
● alergias e medicações
quais podem ser etiologias de dor lombar
● visceral (dor referida)
- nefrolitiase
- pielonefrite
- mieloma multiplo
- pancreatite aguda ou CA pancreas
- ulcera peptica (duodenal)
- aneurisma aorta
● Muscular
- distensão muscular
- escoliose
● Vertebral
- fratura (menopausa, trauma, DRC, hepatite)
- espondilólise (fratura por estresse ou trauma)
- espondilose (artrose)
- espondilolistese (deslocamento vertebra)
- hernia de disco
- fratura metastático
● Infecciosa e inflamatoria
- EspA
- Espondilodiscite/OHA
- abscesso psoas
- infecção viral *
(especialmente se mialgia difusa)
sinais de alarme de dor lombar
NEOPLASIA
● perda de peso (10% em 6m)
● dor com piora noturna ou com compressão de processos espinhosos
● Neoplasia atual ou passada
● VHS elevado > 20
FRATURA
● Idade avançada > 50 anos ou perda de altura
● Uso de corticoides cronicamente
INFLAMATORIA (osteomielite, discite, abscesso, espA)
● piora com repouso e melhora com atividade fisica
● Histórico de procedimento peridural ou drogas ilícitas EV ou dialise
● Imunossupressão
● febre e perda de peso
● sintomas de sepse
● Historia de TB
NEUROLOGICAS
(cauda equina, estenose canal medular)
● Sintomas neurológicos como compressão e sinais de 1º neurônio motor, anestesia em Sela/ perineal, fraqueza muscular, retenção urinaria ou incontinência, paresia de membros inferiores
- reflexo aumentado, rigidez, hipertonia
CAUSAS A DISTÂNCIA
( Trombose veia renal, calculo renal, pielonefrite, aneurisma aorta, espondiloartropatia, úlcera peptica, pancreatite)
● presença de aneurisma
Herpes zoster
fratha necessidade de exames complementares na avaliação de dor lombar ?
Na maioria das causas agudas, não. Exceto na presença de sinais de alarme. Podem ser alternativas conforme risco do paciente:
● Hemograma
● VHS, PCR
● Ur, Cr, Ca
● RX coluna:
Se fatores de risco para CA ou suspeita de fratura
*PSA
*Eletroforese de proteinas
● TC com contraste ou RM
Na presença de sinais de alarme ou se exames anteriores forem alterados
Exames de imagem não precisam se repetidos para avaliação de melhora clinica ou acompanhamento, mas s podem avaliados se não melhora clinica em até 4-6 semanas com terapia conservadora
dor lombar + febre + mialgia difusa
pensar antes de tudo em síndrome viral
quais principais neoplasias com risco de metástase para coluna
● mama
● prostata
● pulmão
● tireoide
● rim
quando pensar em fratura osteoprotica
Idade avançada +/- uso de corticoide + baixo peso + dor importante +/- trauma
- questionar historico e mecanismo de trauma sobretudo a proporção do mecanismo
qual a relevancia de investigar trauma diante de dor lombar
a depender da intensidade e do mecanismo de trauma, quando desproporcional pode-se aventar possibilidade diagnósticas como
● Mieloma multiplo (> 65a + anemia + Cr + Ca + peso )
● fratura osteporotica
● fratura secundaria a condiçoes com osteomalacia como HiperPTH, DRC, hipogonadismo, dça hepática
● Neoplasia/metastase
quando pensar em neoplasia como causa de dor lombar
dor subita e importante +/- historico de neoplasia na familia ou pessoal
- especialmente em > 50 anos
quando pensar em dor lombar por hérnia de disco
Dor lombar típica com irradiação para MMII. Pode ser assintomática por isso o exame so deve ser pedido se sintomas. Mais comumente acontece entre L4-L5.
Dor que irradia para membros inferiores, piora quando senta e nao melhora com repouso ( essas características quando presentes nao sao tão decisivas para diagnostico, mas quando ausentes, ajudam a descartar)
●L4:
- dor na região anterior coxa
- prejuízo na flexão da coxa
- sensação de parestesia patela
●L5
- dor na região posterior da coxa
- prejuízo na dorsiflxao do pé
●S1
- dor na região posterior da coxa
- prejuízo na flexão plantar
Exame
● Lasegue: dor que irradia para trajeto dermátomo com irradiação apra perna de L4-L5 e L5-S1 e fazer dorsiflxao do pé testado
● Flexão da coluna: piora
quando pensar em dor lombar por discute infecciosa
dor cronica que nao melhora +/- febre + piora com atividade ou percussão do disco IV, piora a noite, alivia com repouso +/- sintomas neurológicos + fatores de risco : hemodialise/ imunossupressao/ endocardite/drogas EV/pos op de coluna
elevação VHS e PCR, leucócito normal ou aumentado
Exame de imagem Tc ou RM é indispensável e o tratamento envolve ATB EV
quando pensar em dor lombar por espondilolise e espondilolistese
sAo mais comuns em pacientes jovens rpaticantes de atividades Físicas/desportivas que envolvem a movimentação proeminente da coluna lombar. Apesar disso, frequentemente essas alteraçoes degenerativas junto dos osteofitos são frequentemente assintomáticas.
(piora com extensão, piora quando fica em pé e quando anda) e ambas podem irradiar, ter fraqueza e parestesias
●espondilolise
●espondilolistese:
qual tratamento da espondilolistese e espondilolise
●
palpação das apófises espinhosas
alta sensibilidade mas especificadle baixa para causas secundarias
● infecção
● metastase
● fratura
quando pensar em espA
homem < 40 anos + dor lombar inflamatória crônica > 3meses + melhora na atividade física + rigidez matinal + piora a noite e acorda com rigidez coluna
◾ psoríase, dactilite, uveite, entesite de calcaneo, DII
Diagnostico RM
tratamento da dor lombar
◾AGUDA SEM RADICULOPATIA
- atividade + AINE +/- relaxante
- compressa morna local 3xd
◾CRONICA SEM RADICULOPATIA
- fisioterapia + AINE +/- opioide +/- duloxetine
* duloxetine 30-60mg 1x/dia
◾COM RADICULOPATIA
- AINE
Narproxeno 250-500mg 2x/dia por 2 sem
Cetoprofeno 100mg 2xdia por 7dias
Ibuprofeno 400-600mg 3x/dia por 2 sem
paracetamol nao tem efeito
quando pensar em colica renal no PS
● dor lombar súbita unilateral que surge em paroxismos/intermitente de intensidade variável que pode ser em flanco (pela distensão capsula renal) ou com irradiação para flanco/região inguinal ou gônadas conforme a migração do calculo pelo ureter lombar
+
● Hematúria
pode ser macro ou micro:
Pode estar ausente em 30% dos casos ou ser único sintoma relatado. Costuma acontecer pela lesão urotelial da migração do calculo
● Náuseas e vômitos
● Disúria e urgência
SEMPRE DESCARTAR ITU ASSOCIADA por meio de sinais de sepse, sinais vitais alterados, Giordano e se sintomas vieram apos quadro de cólica renal típica ou historia de litiase renal
solicitar
● Hemograma, PCR, Ur, Cr, USG vias urinárias ou Tc de abdome sem contraste
● Referenciar se ausencia de melhora d dor com medicamento no PS
TRATMAENTO de colica nefritica/renal por suspeita de nefrolitíase
Solicitar exame imagem + PCR + hemograma + Ur, Cr.
*** se estavel e na ausencia de exame de imagem, orientar fazer exame ambulatorialmente antes de prescrever tansulosina
PARA DOR, AINES:
▸ Cetoprofeno 100 mg, um frasco + 100 ml de SF 0,9%, correr EV em 30 minutos
Se nao resolver: Morfina + Cetamina:
▸ Cetamina (50 mg/ml), 1 ml + 19 ml de água destilada. Fazer 6 ml da solução EV, lento.
▸ Morfina (10 mg/ml), 1 ml + 19 ml de água destilada. Fazer 14 ml da solução EV, lento.
PARA VOMITOS
▸Ondansetrona (8 mg/4ml), uma ampola + 100 ml de SF 0,9%, correr EV em 30 minutos
▸ Metoclopramida, uma ampola + 100 ml de SF 0,9%, correr EV em 30 minutos
ORIENTAR RETORNO
- Febre > 37,8
- dor refrataria
- hematuria macroscopica
ENCAMINHAR
- Se sinais sistêmicos/infecciosos
- Se dor refrataria
- Se ITU associada
Qual relação do tamanho do calculo e conduta
RENAL
● sintomatico/crescendo : encaminhar para cirurgia
● assintomático > 7mm
- Se 7-20mm: LECO ou ureteroscopia flexivel
- Se > 20mm ou cistina: Nefrolitotripsia percutânea
URETER
● Se ≤ 5mm
passiveis eliminação espontânea e após 7-14d USG para avaliar migração como monitoramento
● Se ureter distal 5-≤ 10mm
- ureteroscopia ou TANSULOSINA 0,4mg 1x/dia a noite por 2 semanas com aines (pois causa sonolência) com reavaliação após 4-6 semanas para documentar migração do calculo. Se não resolver, encaminhar ao urologista
** Avaliação/ monitorar recorrencia em 1 ano e investigar causas metabolicas. se negativo, a cada 2-4anos dependendo da probabilidade de recorrência.**
● Se proximal ou médio ureteroscopia ou LECO
● Se > 20mm : intervenção cirúrgica
ENCAMINHAR UROLOGISTA
1) EMERGENCIA
● Dor refratária ao tratamento
● infecção associada a litíase
● Sinais e sintomas de IRA/anuria
2) AMBULATORIAL
● Litíase em rim único
● Hidronefrose e calculo visto há > 2 semanas em USG que falha em progredir
● > 10mm de diâmetro ou coraliforme
● falha na progressão do calculo >5 e ≤ 10mm após 4-6semanas
● Calculo renal > 7mm
● Crescimento de calculo durante o acompanhamento anual ou a cada 2-4 anos
Orientar retorno para casos ambulatoriais de dor lombar se
Piora da dor
Sinais de alarme
Sintomas de formigamento pernas
Sítios de metástases ósseas
Mama
Próstata
Pulmão
Tireoide
Rim
Pele
Linfoma
