Dor abdominal Flashcards
Como abordar inicialmente a queixa de dor abdominal? (4)
- Avaliação da gravidade (anamnese e exame físico)
- Alívio sintomático
- Excluir gravidez / Doença pélvica (DUM?)
- Clínico ou Cirúrgico?
Clínico: dor abdominal + encefalopatia ou febre prévia
Clínica do abdome agudo do tipo clínico, que o diferencia do cirúrgico? (2 situações)
1. Dor abdominal + encefalopatia:
Intoxicação (exposição ocupacional): chumbo, metanol
Metabólica (familiar, preciptantes): Porfiria, cetoacidose diabética, insuficiência suprarrenal
2. Dor abdominal + febre prévia (antes da dor):
Infecção
Paciente jovem com quadro de CONVULSÕES, comatoso, e DOR ABDOMINAL e HIPERPERISTALTISMO, que MELHORA COM GLICOSE IV. Previamente hígido, sem história de drogadição. Há dois meses com dor abdominal, sempre após fumar, fraqueza, com IDEIAS SUICIDAS. Crises convulsivas que pioram com anticonvulsivante. PA ELEVADA, de difícil manejo. Exames laboratoriais e de imagem normais…
Diagnóstico e tratamento?
PORFIRIA INTERMITENTE AGUDA
Falta da enzima HMBsintase que transforma PBG em HMB, um dos elos da cascata na síntese da profirina do Heme da Hb, gerando um distúrbio na síntese de porfirina. Isso gera: excesso de PBG (porfobilinogênio) e ALA (ácido aminolevulínico), precursor do PBG
Desencadeado por: álcool, tabagismo, stress, drogas…
Jovens (20-30a)
Clínica:
- Anemia
- Surtos de dor/distensão abdominal (hiperperistaltismo, parece obstrução)
- Encefalopatia (neuropatia/convulsão)
- Hiperatividade simpática (HAS, aumento da peristalse)
- Distúrbios psiquiátricos
Diagnóstico: PBG urinário (melhor inicialmente), ALA urinário, testes genéticos ou PBG deaminase eritrocitária
Tratamento:
- Afastar preciptantes
- Hematina, arginato de heme
- Soro glicosado 10% IV
Paciente com DOR ABDOMINAL, com HiISTÓRIA OCUPACIONAL de exposição a tintas, baterias de automóveis, gasolina nos anos 90/ destilados clandestinos / projéteis… associada a fraqueza muscular, sonolência, agressividade, amnésia, diminuição do libido, além de hemólise com padrão de “pontilhado basofílico” em hemáceas e aparecimento de uma linha azulada em gengiva…
Diagnótico e tratamento?
SATURNISMO
Intoxicação por CHUMBO
Fatores de risco:
- Mineradores
- Frentistas que trabalhavam com gasolina em ‘90
- Baterias
- Indústria automobilística
- Tintas
- Projéteis
- Destilados Clandestinos
Clínica:
- Dor abdominal
- Anemia hemolitica com pontilhado basofílico (hemólise)
- Diminuição do libido / disfunção erétil (metal nas gônadas)
- Encefalopatia, amnésia, demência (metal no SNC)
- Distúrbio psiquiátrico
- LINHA GENGIVAL DE BURTON (metal na gengiva)
Diagnóstico: chumbo sérico
Tratamento: interromper exposição, quelantes chumbo (dimercaprol, DMSA, EDTA)
Fatores de risco para desenvolvimento de saturnismo? (7)
Fatores de risco:
- Mineradores
- Frentistas que trabalhavam com gasolina em ‘90
- Baterias
- Indústria automobilística
- Tintas
- Projéteis
- Destilados Clandestinos
Qual a clínica do saturnismo?
Intoxicação por Chumbo
- Dor abdominal
- Anemia hemolitica com pontilhado basofílico (hemólise)
- Diminuição do libido / disfunção erétil (metal nas gônadas)
- Encefalopatia, amnésia, demência (metal no SNC)
- Distúrbio psiquiátrico
- LINHA GENGIVAL DE BURTON (metal na gengiva)
Doenças que cursam com pontilhado basofílico em hemáceas?
Hemoglobinopatias e intoxicação por metais (ex: chumbo/saturnismo)
Clínica de porfiria intermitente aguda?
- Anemia
- Surtos de dor/distensão abdominal (hiperperistaltismo, parece obstrução)
- Encefalopatia (neuropatia/convulsão)
- Hiperatividade simpática (HAS, aumento da peristalse)
- Distúrbios psiquiátricos
Paciente, geralmente com história de viagem a local com menos saneamento básico, com FEBRE + BRADICARDIA, associada a exantema em corpo, com confusão mental, precedendo em alguns dias DOR EM MESOGRASTRO, com HIPERTIMPANISMO ABDOMINAL e HDB…
FEBRE TIFOIDE
Infecção por Salmonella typhi (gram -)
Clínica:
Semana 1: Febre + sinal de Faget (febre e bradicardia) + dor abdominal após inicio da febre
Semana 2: Roséolas, torpor
Semana 3: Cura / hepatoespleomegalia OU Complicações do sistema imune exagerado (HDB, perfuração ileal)
Semana 4: evolem para oirtador crônico 5% (mulher adulta com doença em via biliar)
Diagnóstico:
Culturas: semana 1: sangue (+ 50-70%), semana 2: fezes (+ 30-40%), mais sensível: medula (+ 90%)
Tratamento:
- Agudo: cefalosporina 3a (10-14d), cipro (7-10d), cloranfenicol (14-21d)
- Portador crônico: cipro 4 semanas / colecistectomia
- Graves: corticoide 2-3d
Profilaxia:
Sanitarismo, higiene, Vacina se viajantes para áreas endêmicas
Doenças que cursam com sinal de faget?
Sinal de Faget
Febre + bradicardia
Febre Tifoide / Febre amarela / Leigionella
Complicações relacionadas a Febre Tifoide?
HDB e Perfuração Ileal
Exame + sensível para diagnosticas Febre Tifoide? Tratamento de escolha pelo MS
Mielocultura
Cloranfenicol 14-21d
Paciente com rápido emagrecimento (cirurgia de obseidade, estirão crescimento, anorexia…), com perda do coxim gorduroso da artéria mesentérica superior, fazendo ela cair sobre o duodeno gerando ponto de obstrução
Síndrome de Wilkie
Artéria mesentérica superior pinça 3a porção duodenal sobre a aorta, gerando obstrução
Paciente homem, jovem, inicia com dor periumbilical inespecífica que migra pata FID, anorexia, náuseas, vômitos, febre, disúria, com dor a descompressão brusca de FID…
Qual a história natural…
APENDICITE AGUDA
Diagnóstico clínico: Alta probabilidade: homem, jovem, história clássica
- Obstrução do lúmen do apêndice por fecalito/hiperplasia linfoide (crianças)
- Distensão por aumento da pressão intraluminal
- Inflamação com proliferação bacteriana (B. fragilis, E. coli)
- Após 12-24h Isquemia / necrose
- Após 48h perfuração do apêndice (Abscesso ou peritonite difusa)
Quando solicitar exame de imagem na apendicite aguda?
Quando solicitar USG / RNM / TC e como esses exames se encontram?
Diagnóstico clínico em :
- Alta probabilidade: Homem, jovem com história clássica
Diagnóstico por imagem em :
- Moderada probabilidade: criança, idoso, mulher
- Complicação: massa ou tardio >48h
USG
- Criança ou gestante
- > 7mm, espessamento, vascularização aumentada
RNM
- Na gestante, se USG inconclusiva
TC
- Homem ou não-gestante
- > 7mm, espessamento, borramento da gordura peripendicular, abscesso, apendicolite, fecalito
Nomeie os sinais clássicos de apendicite:
- Descompressão súbita dolorosa no ponto de Mc Burney
- Dor em FID após compressão em FIE
- Dor em FID que piora com tosse
- T. retal > T. axilar em pelo menos 1oC
- Dor hipogástrica com flexão da coxa e rotação interna do quadril
- Dor a extensão e abdução da coxa direita com o paciente em decúbito lateral esquerdo
- Dor em FID quando se eleva o MID esticado
- Dor epigástrica referida durante a compressão do ponto de McBurney
Descreva os sinais clássicos de apendicite:
- Sinal de Blumberg
- Sinal de Rovsing
- Sinal de Dunphy
- Sinal de Lenander
- Sinal do Obturador
- Sinal do Psoas (+ específico para apendicite retrocecal)
- Sinal de Lapinsky
- Sinal de Aaron
Conduta na apendicite…
- Simples e precoce <48h
- Complicada ou tardia >48h
- Não complicada…
- Abscesso…
- Fleimão (pré-abscesso)…
- Peritonite difusa…
- Apendicectomia + ATB profilático
- Imagem…
- Apendicectomia + ATB profilático
- Drenagem + ATB + Colono (4-6 sem) +/- apendicectomia tardia
- ATB + Colono (4-6 sem) +/- apendicectomia tardia
- Cirurgia de urgência (Hartmann) + ATBterapia
* Apendicectomia VLP ou aberta… se precisar escolher: VLP
Diagnósticos diferenciais de apendicite
- Criança com abdome agudo e IVAS prévia, sem sinais clássicos de apendicite
- Abdome agudo com TC evidenciando imagem ovalada com aspecto de gordura
- Linfadenite mesentérica
- Apendagite epiploica
Tratamento conservador em ambos os casos
Como é avaliado o diagnóstico de apendicite pela escala de Alvorado?
Doença diverticular dos cólons:
FR, local mais comum, diagnóstico e complicações
Fatores de risco
ocidente (dieta rica em CHO, PTN, pobre em fibras), aumento da pressão nos cólons, idosos, assintomáticos
Local mais comum
Sigmoide
Diagnóstico
Colonoscopia / clister opaco
Complicações
Diverticulite (+ comum, esq), sangramento (dir)
Paciente idoso, com forte dor abdominal, recorrente, difusa, mais predominante ao lado esquerdo + diarreia, sem muco ou sangue, com urgência para defecar e disúria + febre…
Diagnóstico…
Quais exames não fazer…
DIVERTICULITE AGUDA
Obstrução da luz do diverticulo - distensão - isquemia - microperfurações do diverticulo falso - abscesso pericólico
Diagnótico: TC
EVITAR: colonoscopia e enema na crise inflamatória, pelo risco de agravar microperfurações
Fazer colono 4-6 semanas depois para afastar CA colorretal
Qual a classificação de diverticulite?
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY
- Abscesso pericólico >> A) Fleimão B) Abscesso pericólico
- Abscesso pélvico
- Peritonite purulenta
- Peritonite fecal
Como tratar diverticulite não complicada?
Complicações: Abscesso > 4cm, peritonite, obstrução
Tratamento SEM COMPLICAÇÃO (Hynchey I)
- Sx mínimos (ambulatorial): dieta liquida + ATB VO
- Sx exuberantes (hospitalar) febre intensa, dificuldade VO: dieta zero + ATB IV
Como tratar diverticulite complicada?
Complicações: Abscesso > 4cm, peritonite, obstrução
Tratamento COM COMPLICAÇÃO
- Abscesso > 4 cm (Hinchey I e II): drenagem + ATB + colono + cirurgia eletiva
- Peritonite ou obstrução (Hinchey III e IV): ATB + cirurgia de urgência (Hartmann)
*Tipo III: lavagem laparoscópica
ou seja… Sempre cirurgia (eletiva ou urgência) se complicada!
Quando indicar cirurgia eletiva (ressecção + anastomose primária) em diverticulite não complicada?
Não complicada: Abscesso < 4cm, sem peritonite ou obstrução
Indicações de cirurgia:
- Imunodeprimido
- Incapaz de excluir câncer após colono
- Fístula (+ comum colo vesical, homens ou mulheres histerectomizadas)
- Falha terapêutica clínica em não complicada, obstrução persistente, <u>></u> 3 episódios não complicados
Sempre cirurgia (eletiva ou urgência) se complicada!
Que condição deve ser sempre a segunda hipótese em quadros abdominais inflamatórios (se não a primeira)?
Apendicite aguda
Paciente, com insuficiência cardíaca e FA, apresenta dor abdominal súbita e intensa em mesogástro, desproporcional ao exame físico, taquipneia e taquicardia…
Exame inicial, + utilizado e exame P.O.
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
(de etiologia cardioembólica - FA / IAM prévio)
Clínica: “infarto do intestino”
- Dor abdominal intensa, desproporcional ao exame físico
- T. retal < T. axilar (sinal de lenander reverso)
- Metabolismo anaeróbio - Acidose metabólica (Taquipneia compenstória)
- Irritação peritoneal (achado tardio)
Rx (PNEUMATOSE intestinal) e laboratório inespecífico
Diagnóstico: OBSTRUÇÃO AO FLUXO DE CONTRASTE
- AngioTC (inicial se estável, + utilizado)
- Angiografia mesentérica seletiva (P.O.)
Causas de Isquemia mesentérica aguda? (4)
- Embolia (+ comum 50%): cardiopatia embólica (FA/IAM recente)
- Vasoconstricção (20%): isquemia não-oclusiva (choque, UTI, vasoconstrictor, cocaína)
- Trombose arterial (15%): aterosclerose (outros locais de acometimento periférico)
- Trobose venosa (5%): Hipercoagulabilidade
Como é o tratamento de isquemia mesentérica aguda inicialmente? E de acordo com cada causa?
Inicial: suporte, HV, ATB, distúrbio HE e ácido-base
Se Embolia ou Trombose:
- Heparinização (evitar progressão)
- Laparotomia (embolectomia / trombectomia + avaliar viabilidade da alça)
- Papaverina pós-op: evitar vasoespasmo
Se Vasoconstricção:
- Papaverina intrarterial (vasodilatar)
- Cirurgia se: refratário, irritação peritoneal
Como encontra-se a angiografia nas 4 causas de isquemia mesentérica aguda?
- Embolia: oclusão arterial sem colaterais
- Isquemia não-oclusiva (vasoconstricção): “tudo estreitado”
- Trombose arterial: oclusão arterial com colaterais
- Trombose venosa: “tudo congesto”
Paciente, com história de doença aterosclerótica (claudicação, angina aos esforços, sopro…), com dor abdominal recorrente, que acontece após alimentação, associada a emagrecimento, pois não come para não sentir dor…
Diagnóstico e tratamento?
ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA
Causa: Aterosclerose
Diagnóstico: Angiografia mesentérica seletiva
Tratamento: Revascularização (jovens = cirurgia, idosos ou comorbidades = stents)
Paciente idoso, internado em UTI, com instabilidade hemodinâmica ou pós campleamento de aorta abdominal, evolui com dor em cólica, diarreia mucossanguinolenta e febre…
COLITE ISQUÊMICA
Isquemia intestinal mais comum
Diagnóstico:
- Clister opaco (impressões digitais - thumprintings)
- Retossigmoidoscopia (mucosa inflamada)
- !!! Angiografia não tem valor diagnóstico/terapêutico, pois é uma doença de pequenos vasos !!!
Tratamento:
- Suporte (corrigir hipoperfusão)
- Cirurgia (colectomia parcial ou total) se: peritonite, hemorragia, colite fulminante, refratário
Paciente com dor epigástrica intensa com irradiação para dorso, associada a náuseas e vômitos, leve icterícia, com historia de dores abdominais após ingestão de alimentos gordurosos…
Principal etiologia? Outras etiologias…
Diagnóstico…
PANCREATITE AGUDA
Principal causa: litíase biliar
Outras: álcool, drogas (antirretrovirais, bactrim, furo…), pós-CPRE, trauma, idiopática, pâncreas divisium, escorpião (Tytius trinitatis)
CRITÉRIOS DE ATLANTA (2 de 3)
1, Clínica: dor abdominal, em barra, com irradiação para dorso, náuseas, vômitos, icterícia leve, sinais de Cullen (equimose periumbilical) e Grey-Turner (equimose em flancos)
2. Laboratório: AMILASE e LIPASE elevadas (>3x). Amilase volta ao normal antes. Não são específicas e não tem relação com prognóstico
3. Imagem: USG (inicial, para ver litíase) e TC COM CONTRASTE (definitivo) em 48-72h
* Necrose só aparece em 48-72h… fazer depois para não subestimar gravidade
**Só faz TC antes se grave ou piorando ou dúvida
Quando considerar pancreatite grave (critérios)?
Ranson > 3 (não faz parte: amilase, lipase, TGP, bilirrubinas) = avaliado na enfermaria, não é imediato… avalia HIPOcalcemia
Apache-II > 8: imediato, deve estar no CTI
Critérios tomográficos de Baltazar > 6
PCR > 150 (após 48h)
Fosfolipase A2 elevada
Como classificar e tratar pancreatite aguda de acordo com critérios de atlanta?
Leve: sem falência orgânica ou complicação
Suporte: dieta zero, analgesia, HV, correção DHE e ácido-base
Moderadamente grave: falência orgânica transitória (<48h) ou complicação basal isolada // Grave: falência orgânica persistente (>48h)
CTI, HV (reanimação volêmica com diurese 0,5/ml/kg,analgesia), ATB NÃO, suporte nutricional (enteral x NPT), CPRE após estabilização se biliar e colangite/ictericia progressiva
Complicações da pancreatite aguda? (3)
Quando tratar e como tratar cada uma…
- Coleção Fluida Aguda (+comum)
Reabsorvida sozinho… Tratar com punção/drenagem percutânea guiada e ATB IV se infectado (febre, leucocitose, dor abdominal)
…podem evoluir para…
1. Necrose pancreática (+ grave) (gás na necrose)
Estéril, expectante… Tratar com PUNÇÃO guiada por TC (confirmar) + NECROSECTOMIA (laparotomia) + ATB (imipenem) se infectado
Postergar cx ao máximo, 3-4 sem após quadro agudo
2. Pseudocisto Pancreático (não epitelizado)
Lesão cistica mais comum, coleção fluida por > 4-6 semanas (amilase se mantem elevada ou massa epigástrica)
Tratar se sintomático (sx de compressão de estruturas … gastricos) ou complicação (rotura, ascite, sangramento, abscesso) com EDA: DRENAGEM TRANSGÁSTRICA (cistogastro/duodenoanastomose) ou PERCUTÂNEA se infectado
… pode romper e causar ascite…
Fazer colecistectomia VLP em pancreatite aguda?
Leve: antes da alta, após resolução da pancreatite
Grave: papilotomia por CPRE antes da alta e colecistectomia VLP eletivamente, após 6 semanas
Qual exame é mais específico: Amilase ou lipase?
Lipase
Paciente etilista com dor abdominal, emagrecimento, esteatorreia, DM e calcificações pancreáticas…
Diagnóstico, exame P.O., e base de tratamento clínico?
PANCREATITE CRÔNICA (ALCOOL / fibrose cística cças)
Lesão irreversível do pâncreas com fibrose e destruição
Tríade: Esteatorreia, DM, calcificações pancreáticas (náuseas e vômitos incomuns… se agudização)
Diagnóstico: gordura fecal, elastase fecal < 200, teste secretina, amilase e lipase normais
Rx, USG endoscópico (inicio), TC (P.O.), CPRE (calcificações no ducto principal, mostra qual cx o paciente precisa)
Tratamento inicial:
Cessar tabagismo/ estilismo, dieta pobre em gordura, enzimas pancreáticas (pancreatina, pancreatolipase), omeprazol, analgesia escalonada, insulina se falência pancreática
Quando indicar tratamento cirúrgico na pancreatite crônica?
Quais as cirurgias propostas?
DOR CLINICAMENTE INTRATÁVEL ou EXCLUSÃO DE CA DE PÂNCREAS (CPRE antes…)
1. Doença de grandes ductos:
Calcificações impedem saída de conteúdo do ducto principal por mais que pâncreas contraia
CPRE: dilatação do ducto principal > 7mm
Pancreatojejunostomia latero-lateral em y de Roux (PUESTOW-ROCHELLE) + empregada
2. Doença de pequenos ductos:
a) Cabeça: dudodenopancreatectomia com preservação de piloro (WHIPPLE modificada)
b) Corpo/cauda: pancreatectomia subtotal distal (CHILD)
Qual a principal complicação de pancreatite crônica? Como é a clínica e como tratar?
Trombose de veia esplênica
(hipertensão portal pré-hepática / segmentar)
Drenagem esplênica prejudicada pelas calcificações, pois v. esplênica passa atrás do pâncreas.
Clínica: varizes apenas em fundo gástrico + esplenomegalia
Conduta: esplenectomia
Paciente em uso de anticoagulante com historia de tosse, com início súbito de dor abdominal e massa na parede abdominal
HEMATOMA ESPONTÂNEO DA PAREDE ABDOMINAL
Conduta conservadora incialmente
O que é pâncreas divisium?
Variante encontrada em 5-7% da população nas quais os ductos ventral e dorsal do pâncreas não se fundem durante a vida embrionária
FR para pancreatite aguda
O que significam os sinais de Cullen, Gray-Turner e FOX?
Doenças associadas…
Hemorragia retroperitoneal
- Cullen: equimose periumbilical
- Gray-turner: equimose em flancos
- Fox: equimose em base do pênis/períneo
- Pancreatite aguda grave (necrosante),
- Aneurisma de aorta roto
- Trauma
Como se comporta a TC de pancreatite aguda…
- Aumento do volume do pâncreas
- Hipodensidade difusa
- Limites imprecisos
- Infiltração da gordura perivisceral
Principal contra-indicação de cirurgia VLP?
Instabilidade hemodinâmica
(poré, é relativa... avaliar cada paciente)
Perda de visão em paciente com pancreatite deve levantar qual suspeita diagnótica?
Retinopatia de Purtscher
Tumor mais comum relacionado ao apêndice…
Tumor carcinóide
Se comporta como apendicite (achado pós apendicectomia)
Até 1cm / distal: seguimento
> 2cm / invasão de meso / lesão na base: hemicolectomia direita + linfadenectomia
