Dokumentation

Question 1

Journal

• Journalhandling
  
  • Skrift, bild samt upptagning
  • Inkommer i samband med vården
  • Innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden samt vårdåtgärder (gjorda eller planerade)
• Innehåller sjukdomar, status, bedömingar, utredningar, upplevelser hos pat, provsvar, undersökningssvar, LM, intyg

Regleras i vilken lag?

Answer 1

Patientdatalagen

Question 2

Varför ska journal föras?

Answer 2

• Enligt patientdatalagen är syftet god och säker vård av patienten

Question 3

Varför ska journal föras?

• Enligt patientdatalagen är syftet god och säker vård av patienten

Även informationskälla för?

Answer 3

• Patienten
• Uppföljning och utveckling av verksamheten
• Tillsyn och rättsliga krav
• Uppgiftsskyldighet enligt lag
• Forskning

Question 4

Måste patientjournal föras?

Answer 4

• Patientdatalagen
  
  • JA det SKA föras
  • Ej valfritt för patienten
• Patientsäkerhetslagen
  
  • Den som har legitimation (SSK och läk) eller särskilt förordnande (undersköterska) är skyldig att föra patientjournal

Question 5

Sammanhållen journalföring och spärr

Kan patienten spärra sin journal?

Answer 5

• Patienten har rätt att spärra direkt informationsöverföring till annan vårdgivare

Question 6

Nämn några problem som kan uppkomma vid en ostrukturerad journal?

Answer 6

• Hur ska informationen struktureras för att kunna återanvändas?
• Svårt att hitta relevant information
  
  • Viktig information tappas bort
  • Info journalförs på fel plats ex
• Dubbeldokumentation
• Attention fatigue (medarbetare orkar inte läsa längre, ber patienten berätta saker igen och igen…)
• Olika begrepp för samma sak
• Upprepande av fel som råkat beskrivas nån gång av misstag
• Begreppsförvirring

Question 7

• Patienten
  
  • Hitta viktig information för god vård
  • Dra slutsatser av förändringar
  • Varning i systemet vid problem, ex överkänslighet
  • Beslutsstöd (kunskap i realtid som stöder bra beslut)
• Gruppnivå
  
  • Beskriva vad verksamhet gör
  • Kvalitetsregister
  • Forskning

Vad kan ovan utgöra incitament för?

Answer 7

Strukturerad journal

Question 8

Förklara dikotomin i journalsystemet

Answer 8

• Indexering (av informationen eftersom du inte söker fritt i informationen) och återvinning
• Vänstersida och högersida
  
  • Begreppsbaserad journal med sökord till vänster och text (värde) till sökorden till höger
    
    • Sökord + värde = betydelse

Question 9

• Informationsstruktur (hur systemet är upplagt) och terminologi/ontologi

Ge exempel på terminologi i journalsystemet?

Answer 9

• Terminologi (MESH, ICD-10, KVÅ)
  
  • Viktig när vi ska återvinna (hitta informationen)
  • Normalisering – felstavning, synonymer
  • Statistik
  • Betydelse

Question 10

Sammanfattning

• Dokumentera på rätt ställe
• Använd sökord
• Nyttja fördelar och möjligheter med ny teknik
• Engagera dig i att påverka utvecklingen av ny teknik (släng pärmen!!)

Viktigt i journalen, sammanfatta med tre likadana ord

Answer 10

STRUKTUR, STRUKTUR, STRUKTUR!

Question 11

Vilka är huvudmän och utförare i journalsystemet?

Answer 11

• Huvudman = den som är ansvarig för vården (ex kommun, region)
• Utförare = den som praktiskt driver vården åt huvudmannen
  
  • Offentlig (kommunal eller regional) eller privat

Question 12

• Brev med önskan att någon genomför något för patienten
  
  • Bedömning
  • Undersökning
  • Ta över vård

Vad beskrivs?

Answer 12

Remiss

Question 13

Hjälpmedel vid journalförande

Innehåller förutbestämd kombination av sökord?

Answer 13

Journalmall

Question 14

Hur ska man tänka kring generella uppgifter i journalen?

Answer 14

Question 15

Vad får jag läsa i journalen?

Answer 15

• Patienter som du deltar i vården av
• Bara information som DU behöver för att kunna vårda patienten

Question 16

• Styrs av behörighet som är kopplad till viss roll
• Inom enheten

Vad beskrivs?

Answer 16

Vad man kan läsa i journalen

Question 17

• 2 – bakgrundsinfo/generell info
• 3 – de flesta anteckningar
• 4 – känslig info, för att får åtkomst krävs att skriftlig motivering ges i journaltext
• OM patienten spärrat journal kan ledningsläkare på akuten bryta spärren (livshotande tillstånd)

Vad beskrivs?

Answer 17

Sekretessklasser

Question 18

Kontroll och uppföljning av journalläsning

• Region (även patienten) kan begära ut loggar på vilka som läst en viss journal

Att läsa patients journal olovligt kan det leda till?

Answer 18

Åtal för dataintrång

Question 19

• Läsvyer – Fungerar som filter av mallar
• Filtrera via tratt (enhet, profession, sökord, mall

Vad beskrivs?

Answer 19

Filter

Question 20

• Styrka riktighet och säkerställa spårbarhet
• Den som skapat anteckningen ska kontrollera dess riktighet och göra detta (ex efter diktat)

Vad beskrivs?

Answer 20

Signering

Question 21

• Ta på sig ansvar för åtgärder som gäller patienten
• Att intyga att det stämmer (ex det en student skrivit)

Vad beskrivs?

Answer 21

Vidimering