doenças pleurais

Question 1

Derrame pleural fisiopatologia

Answer 1

3 mecanismos:

1. formação nos capilares > absorvido nos linfáticos
2. vindo do interstício pulmonar (ex. insuf. cardíaca-aumento da pressao hidrostática dos capilares)
3. cavidade peritoneal

Question 2

Derrame pleural classificação a nível volumétrico e etiopatogenico

Answer 2

volume:
pequeno volume <500ml
medio volume 500-1500ml
grande >1500 ml
os sinais clássicos (ex. diminuição da auscultação, surgem no adulto apenas quando o volume excede os 500 cc)

etiopatogenia
-Transudado
alteração de fatores SISTÉMICOS que influenciam o equilíbrio formação/absorção (pressões oncóticas, etc.)ex.insuf. cardíaca, cirrose hepática, sindrome nefrótico.

-exsudado
alteração de fatores LOCAIS que influenciam o equilíbrio formação/absorção (infeção, neoplasia, TEP)

Question 3

Derrame pleural diagnóstico (anamnese e exame objetivo)

Answer 3

Anamnese

1. Dispneia
   - geralmente tardia (derrame de grande volume)
   - pode ser mais precoce (pelo dor pleurítica)
2. Dor torácica
   - pleurítica (não depende do volume)
   - peso (em derrames medio e grandes)
3. Tosse seca
   - por tração da arvore brônquica pela atelectasia (ocorre em todos os derrames, em grau variável)

Exame objetivo
1.Inspeção
desvio contralateral da traqueia (derrames massivos)
2.palpação ( diminuição do frémito vocal)
3.percussão (submacicez)
4. auscultação (- sons respiratórios e atrito pleural ocasionalmente)

Question 4

derrame pleural estudo complementar (confirmação e caracterização e investigação etiológica)

Answer 4

confirmação e caraterização-imagiologia

Investigação etiológica:
a. estudos do liquido pleural
(Toracocentese:
indicações para punção: assimetria obvia, derrame esq isolado, causa não obvia, pneumonia e/ou febre, compromisso respiratório severo, ma resposta a diurético
descrição macroscópica, pH(a fresco), DHL, proteínas, glucose, citologia, microbiologia

Exsudado é definido pela presença de pelo menos 1 dos critérios de Light

• proteínas pl/proteínas sangue >0,5
• DHLpl/DHLsg>0,6
• DHLpl>2/3xDHLmaxnormal

25 % dos transudados são classificados como exsudados: Se um derrame cumpre este criteiros de exsudado mas a clinica sugere estado produtor de transudado:
Gradiente seropleural de proteínas
proteínas sg-proteinas pl >3,1g/dl-> transudado
(usando-se albumina: >1,2)

b. toracoscopia
c. biopsia pleural e estudos dirigidos

Question 5

Derrame pleural etiologia (transudativos vs exsudativos)

Answer 5

Transudativos

1. IC
   - causa mais frequente de derrame pleural, provocado por aumento do fluido intersticial
   - mais frequente bilateral>direito, muito raramente esquerdo (exsudado)
2. Hidrotorax hepático
   - em 5% dos cirróticos com ascite
   - principal causa: difusão através do diafragma
   - geralmente à direita e volumoso

Exsudativos

1. Derrame parapneumónico
   - causa mais frequente de exsudados
   - freq. obriga a drenagem do espaço pleural (decúbito lateral para melhor visualização mas toracocentese só >10mm)
   - empiema: derrame purulento
   - transpleural (consolidação adjacente, anaeróbios orais), defeitos/fistulas da pleura visceral, mediastino (rutura esofágica), hematogénea, transdiafragmática.

Derrame complicado

• loculados
• pHpl<7,2
• glucosepl<60mg/dl
• gram ou exame cultural +
• empiema

BACTÉRIAS AEROBIAS-doença febril aguda
-dor pleurítica
-expetoração
-leucocitose
BACTERIAS ANAEROBIAS -doença subaguda
-síndrome consuntivo (perda ponderal)
-anemia de estados inflamatórios (ligeira)
-marcadores de inflamação ligeira a moderadamente aumentados (leucocistose)

2. Derrame maligno
   - segunda causa mais frequente de exsudados
   - doença metastática
   - 75% metástase de cancro do pulmão, carcinoma da mama, linfoma
   - dispneia desproporcional ao volume do derrame

Mesotelioma

• tumor 1o do mesotélio
• maioria devido a asbestos
• sintomas: dor torácica e dispneia

3. pleurite tuberculosa
   invasão do espaço pleural precipita reação de hipersensibilidade a proteínas do M. tuberculosis
   -clinica: febre, s. consumptivo, dispneia, dor pleurítica
   -exsudado linfocítico:ADA(adenosina deaminase)>40U/L
   -diagnostico: PCR DNAbk, cultura do liquido pleural, biopsia da pleura (percutânea ou toracoscopia-método preferencial
4. hemotorax-liquido pleural sanguinolento.
   - hematócrito >50% do valor sérico
   - causas: traumatismo, tumores, rutura do vaso
5. Tromoboembolismo
   -30-50% apresentam derrame
   regra geral
   -exsudado pouco celular, unilateral, pequeno volume
6. quilotorax (surge por rutura do ducto torácico)
   causas; traumatismo, tumores do mediastino
   liquido pleural: leitoso, TG>110 mg/dl
7. outras causas
   - doença pancreática (+ amílase), abcesso intra-abdominal (abcesso, pós-operatório), fármacos (derrame eosinofílico), radioterapia.

Question 6

Pneumotórax-definição e classificação

Answer 6

Presença de ar no espaço pleural

Classificação:
Espontâneo vs. Traumatico (contusos ou penetrante)
Primário ou Secundário. Secundário se houver d. pulmonar conhecida.

Pneumotorax espontâneo primário é muito mais comum em fumadores (provável doença pulmonar subclínica-muitos consideram secundario todo o pneumotorax em fumadores)

-Pneumotórax hipertensivo
Desvio de estruturas, colapso vascular, compromisso hemodinamico

Question 7

Pneumotórax espontâneo primário (fisiopatologia, epidemiologia, diagnostico)

Answer 7

1. Fisiopatologia
   - rutura de pequenas bolhas pleurais ou subpleurais (soluções de continuidade da pleura?)

2.Epidemiologia
Incidência 7,4-37/100000
M>F
Tipicamento inicio de 3a década-raro apos 40 anos

Tabagismo é o principal fator de risco- presente em 90% dos casos
1-12cig/dia=RR=7, 13-22=RR=21, >22=RR=102
(fisiopatologia:bronquiolite do fumador?)
50% terá recorrência (a maior parte no 1º ano)

3.Diagnóstico
Anamnese:
-dispneia e dor pleurítica súbitas-maioria surge em repouso e intensidade depende do volume 
Ex físico:
-taquipneia
-enfisema subcutâneo
Se grande volume:
-diminui excursão diafragmática
-hiperressonância 
-diminui sons respiratórios