Doença Renal Crônica Flashcards
Estadiamento de doença renal crônica
0) RFG > 90 ml/min/1,73m² com fatores de risco para DRC
1) RFG ≥ 90 ml/min/1,73m² com dano renal (imagem/EAS)
2) RFG 60-89 ml/min/1,73m²
3a) RFG 45-59 ml/min/1,73m²
3b) RFG 30-44 ml/min/1,73m²
4) RFG 15-29 ml/min/1,73m²
5) RFG < 15 ml/min/1,73m²
Definição de insuficiência renal crônica
Diminuição progressiva e irreversível do número de néfrons. Geralmente corresponde a estágios 3 a 5.
Definição de end-stage renal disease
Síndrome urêmica
Estágio 5 da DRC
Fatores de risco para doença renal crônica
9
HAS
DM
doença auto-imune
cor negra
história familiar de DRC
IRA prévia
proteinúria
sedimento urinário anormal
anormalidades estruturais do TGU
Gene APOL1
Certos alelos, encotrados em poppulações do oeste da África, predispõem a algumas etiologias de DRC (ex: GESF) e protegem contra patógenos tropicais.
Parâmetros levados em conta na estimativa do RFG pelo MDRD
Creatinina plasmática
Idade
Sexo
Cor
Obs: não leva em conta o peso
Equação de Cockroft-Gault
[(140-idade).peso] / [72.creatinina plasmática]
Multiplicar por 0,85 para mulheres
Obs: creatinina plasmática em mg/dl
Parâmetros utilizados na estimativa do RFG pelo CKD-EPI (creatinina)
Sexo
Cor
Idade
Creatinina plasmática
Obs: não leva em conta o peso
Valor do RFG a partir do qual o MDRD superestima o RFG em idosos
60 ml/min/1,73m²
Valor do pico e taxa de declínio normais do RFG
Aproximadamente 120 ml/min/1,73m² na terceira década de vida
Declínio de 1 ml/min/1,73m² por ano
Exames para diagnosticar albuminúria
Urina de 24h
Spot urinário (razão albumina/creatinina)
Valores de albumina/creatinina na urina que indicam lesão renal crônica
> 17 mg/g em homens
> 25 mg/g em mulheres
Sinais e sintomas de DRC nos estágios 1 e 2
Não há sinais e sintomas relacionados ao RFG.
Pode haver sinais e sintomas relacionados à doença renal de base (ex: edema na síndrome nefrótica; HAS secundária)
Principais complicações da DRC nos estágios 3 e 4
Anemia e cansaço
Hiporexia com desnutrição progressiva
Anormalidades Ca, P e hormônios reguladores (calcitriol, PTH e FGF-23)
Anormalidades Na, K, água e equilíbrio ácido-base
Principais etiologias de DRC
Glomerulopatia diabética
Nefropatia hipertensiva (glomerulopatia primária com hipertensão; doença renal vascular e isquêmica)
Doença do rim policístico autossômica dominante
Outras nefropatias císticas e tubulointersticiais
Alterações da uremia relacionadas a fluidos e eletrólitos
Expansão de volume
Hiponatremia
Hipercalemia
Hiperfosfatemia
Alterações ósseas da uremia
Osteíte fibrosa cística (hiperparatireoidismo secundário)
Doença adinâmica do osso (pode surgir com tratamento da DRC)
Osteomalácia (deficiência de vitamina D)
Alterações metabólicas da uremia
Resistência insulínica
Hiperuricemia
Desnutrição energético-protéica
Déficit de crescimento e desenvolvimento
Alterações do sistema reprodutor na uremia
Amenorréia
Infertilidade
Disfunção sexual
Tipo de amiloidose relacionada à uremia
Depósito de beta2-microglobulina
Alterações neuromusculares da uremia
Letargia
Distúrbios do sono
Cefaléia
Disfunção cognitiva
Irritabilidade muscular
Neuropatia periférica
Síndrome das pernas inquietas
Mioclonia (ex: asterixis*)
Convulsões
Coma
Câimbras musculares
Miopatia
Síndrome do desequilíbrio dialítico
*asterixis é um exemplo de mioclonia negativa
Alterações cardiovasculares da uremia
HAS
ICC
Pericardite
Cardiomiopatia dilatada ou hipertófica
Aterosclerose acelerada
Hipotensão e arritmias (diálise)
Calcificação vascular
Alterações dermatológicas da uremia
Palidez (anemia)
Hiperpigmentação
Prurido
Equimoses
Fibrose sistêmica nefrogênica (contrastes com gadolíneo)
Geada urêmica
Alterações do lipidograma na uremia
Hipertrigliceridemia
Aumento de Lp(a)
Redução do HDL
Alterações pulmonares da uremia
Edema pulmonar
Derrame pleural
Fibrose pulmonar e pleural também podem ocorrer
Obs: pulmão urêmico = edema peri-hilar bilateral
Alterações do TGI na uremia
Anorexia
Náuseas e vômitos
Gastroenterite
Úlcera péptica
Sangramento
Ascite idiopática (diálise)
Peritonite (diálise)
Alterações hematológicas da uremia
Anemia
Linfocitopenia
Diátese hemorrágica
Leucopenia
Trombocitopenia
Diuréticos de escolha para DRC avançada (estágios 3 a 5)
Diuréticos de alça (furosemida, bumetanida, torsemida)
Doses geralmente mais altas
Pode-se usar em associação com metolazona
Mecanismo de ação da metolazona
Inibe co-transportador Na/Cl (NCC) no túbulo distal
“tiazídico-like”
Causas de hipercalemia na DRC
Aumento da ingestão de K
CAtabolismo protéico
Hemólise
Hemorragia
Transfusão de hemácias armazenadas
Acidose metabólica
IECA, BRA, espironolactona, amilorida, eplerenona e triamterene
Causas de DRC que cursam com hipercalemia precoce (antes do estágio 5), desproporcional à queda no RFG
Condições associadas a hipoaldosteronismo hiporreninêmico, como:
DM, uropatia obstrutiva, anemia falciforme, intoxicação por chumbo
Obs: pode haver acidose metabólica hiperclorêmica associada
Causas de hipocalemia na DRC
Excesso de diuréticos
Baixa ingestão de K
Perdas TGI
Causas renais: Síndrome de Fanconi, Síndrome de Bartter, acidose tubular renal (tipos 1 e 2), outras doenças tubulointersticiais
Obs: Mesmo nessas condições, a tendência é de hipercalemia à medida que o RFG cai. Sempre reavaliar reposição e uso de poupadores de K.
Mecanismo de acidose metabólica na DRC
perguntar pra alguém que sabe
Principais conseqüências da acidose metabólica na DRC
Aumenta o catabolismo protéico
Diminui a densidade óssea
Aumenta o ACTH (aumenta glico e mineralocorticóides)
Resistência a insulina
Redução da funcção tireoidiana
Indicação de restrição hídrica na DRC
Apenas em caso de hiponatremia
Conduta em caso de hipervolemia refratária a restrição de sal e uso de diuréticos na DRC
Terapia renal substitutiva
Tratamento da hipercalemia na DRC
Restrição de K
Evitar fármacos poupadores de K (IECA, BRA)
Diuréticos caliuréticos
Resinas trocadoras de cátion (poliestirenosulfato de Ca ou de Na)
Conduta em caso de hipercalemia refratária ao tratamento na DRC
Terapia renal substitutiva
Quando repor bicarbonato em pacientes com DRC?
Quando bicarbonato sérico < 20-23 mmol/l
Obs: reposição geralmente por VO
Por que repor bicarbonato em pacientes com DRC com acidose metabólica leve?
Para evitar o catabolismo protéico, que é visto mesmo em acidoses leves
Principais doenças ósseas relacionadas a DRC com PTH normal ou baixo (baixo turnover ósseo)
Doença adinâmica do osso
Osteomalácia
Mecanismo do hiperparatireoidismo secundário na DRC
1) Declínio do RFG leva a redução da excreção (e retenção) de fosfato, o que estimula o crescimento das paratireóides e aumento do PTH
2) Há redução dos níveis de cálcio ionizado (tanto por diminuição do calcitriol quanto por aumento do fosfato), o que também estimula a produção de PTH
3) O calcitriol baixo também estimula diretamente a produção de PTH (calcitriol suprime transcrição do PTH)
Obs: começa a ocorrer a partir do estágio 3
Em que estágio da DRC começa o processo que leva ao hiperparatireoidismo secundário?
Estágio 3 ( RFG < 60 ml/min/1,73m²)
Efeito, mecanismo de ação e origem do FGF-23
Reduz níveis de fosfato:
1) aumenta excreção renal de fosfato 2) estimula PTH 3) diminui formação de calcitriol (reduz absorção de fósforo no TGI
Produzido por osteócitos
Condição cardiovascular para a qual o FGF-23 é fator de risco independente em pacientes em diálise
HVE
Obs: também é fato de risco para morte
Indicação para restrição de fosfato e uso de quelantes de fosfato em pacientes com DRC e fosfato sérico normal
Altos níveis de FGF-23
Effects of Dietary Phosphate Restriction and Phosphate Binders on FGF23 Levels in CKD.
Isakova T, Barchi-Chung A, Enfield G, Smith K, Vargas G, Houston J, Xie H, Wahl P, Schiavenato E, Dosch A, Gutiérrez OM, Diego J, Lenz O, Contreras G, Mendez A, Weiner RB, Wolf M.
Doença óssea causada por hiperparatireoidismo (alto turnover ósseo) na DRC
Osteíte fibrosa cística
Obs: Doença óssea de Von Recklinghausen (não confundir com neurofibromatose tipo I)
Lesões ósseas características da osteíte fibrosa cística
Tumores marrons (brown tumors)
Clínica hiperparatireoidismo grave na DRC
Dor e fragilidade ósseas
Tumores marrons
Síndromes de compressão
Resistência a eritropoietina (fibrose medular)
Não relacionados aos ossos (PTH é considerado toxina urêmica): fraqueza muscular, fibrose do miocárdio e sintomas constitucionais inespecíficos.
Causas de osteomalácia na DRC
Acúmulo de matriz óssea não-mineralizada, causado por vários processos, entre eles deficiência de vitamina D, acidose metabólica e deposição de alumínio (no passado).
(pode estar ligada a altos níveis de FGF-23)
Caracterizar doença óssea adinâmica
Diminuição da formação óssea, da matriz osteóide e do número de ostoblastos. Ausência de fibrose de medula óssea.
Perfil de baixa remodelação óssea.
Cursa com PTH diminuído (na DRC há resistência ao PTH, por isso pacientes com DRC podem ter PTH normal, mas relativamente reduzido)
Comum na DRC grave em tratamento, principalmente em diabéticos e idosos. Deve-se suspeitar de intoxicação por alumínio.
Efeito da supressão excessiva de PTH em pacientes com DRC
Doença adinâmica do osso
Causas de supressão excessiva do PTH no tratamento da DRC
Suplementos de vitamina D
Quelantes e fosfato contendo Ca
Alto teor de Ca no dialisato
Complicações da doença óssea adinâmica
Fraturas, dor óssea
Calcificações vasculares e cardíacas
Fatores de risco para calcificação vascular e valvar na DRC
Hiperfosfatemia
Idade
Baixo PTH
Baixo turnover ósseo
Conduta em caso de doença adinâmica do osso em paciente com DRC
Utilizar quelantes de P que não contenham Ca
Reduzir a quantidade de Ca no dialisato
Como estão os níveis de fosfatase alcalina na doença óssea adinâmica?
Geralmente normais. Níveis elevados de FA em pacientes sem doença hepática excluem doença óssea adinâmica.
Caracterizar calcifilaxia
Arteriolopatia calcificanfe urêmica
DRC avançada
Começa com livedo reticular e evolui para necrose isquêmica, principalmente em MMII, abdome e seios
Fatores de risco para calcifilaxia na DRC
Hiperparatireoidismo grave
Quelantes de P que contêm Ca
Warfarina (suspender)
Obs: ptn GLA da matriz óssea (MGP) previne calcificação vascular; sua regeneração depende de vitamina K
Prevenção do hiperparatireoidismo secundário na DRC
Dosagem periódica de níveis de fósforo sérico (estágios 3, 4 e 5, semestral, trimestral e mensalmente, respectivamente)
Baixa ingestão de fósforo (avaliada por nutricionista)
Quelantes de fósforo
Tratamento de hiperparatireoidismo secundário na DRC
Restrição de fósforo na dieta
Quelantes de fósforo
Calcitriol ou análogos (como paricalcitol, que tem menor efeito hipercalcemiante)
Cinecalcet (calcimimético)
Alvo de PTH na DRC
Entre 150 e 300 pg/ml
Níveis muito baixos podem levar a doença adinâmica do osso e calcificação vascular
Principal causa de morbi/mortalidade na DRC
Doenças cardiovasculares
Fatores de risco cardiovasculares “clássicos” presentes na DRC
HAS
Dislpidemia
Hipervolemia
Aumento de atividade simpática
Hiper homocisteinemia
Fatores de risco cardiovasculares relacionados a DRC
Anemia
Hiperfosfatemia
Hiperparatireoidismo
Apnéia do sono
Inflamação generalizada
HVE
Doença microvascular
Redução de disponibilidade de NO
Hipotensão e hipovolemia durante a diálise
Obs: fetuina é um reagente negativo de fase aguda; baixos níveis de fetuína estão relacionados a calcificação vascular, principalmente se houver hiperfosfatemia
Motivo para a dificuldade no diagnóstico de IAM na DRC
Troponina freqüentemente está elevada na DRC mesmo sem isquemia (realizar dosagens seriadas)
Obs: troponina constantemente elevada na DRC representa pior prognóstico em eventos cardiovasculares
Causas de insuficiência cardíaca na DRC
Isquemia miocárdica
HVE
Cardiomiopatia
Retenção de volume
Anemia
Apnéia do sono
Fístula AV
Mecanismo do edema pulmonar na uremia
Pode ser secundário a IC e sobrecarga de volume, mas também pode ocorrer com volume e POAP normais. Nesse caso se deve a aumento de permeabilidade dos capilares pulmonares secundária à uremia e ao estado inflamatório (IL-6).
Pode ser revtido com diálise.
Obs: padrão clássico é de edema peri-hilar bilateral (asa de morcego/borboleta)
Apresentação do edema pulmonar urêmico no RX
Edema peri-hilar bilateral (asa de morcego/borboleta)
Alvo de PA na DRC em caso de DM ou proteinúria > 1g/24h
125/75 mmHg
Em que caso IECA ou BRA precipita insuficiência renal aguda
Doença renovascular isquêmica ou outra causa de baixa perfusão renal
Principal alteração eletrolítica causada por IECA ou BRA na DRC
Hipercalemia
Principal alteração eletrolítica causada pela espironolactona em pacientes com DRC
Hipercalemia
Por que síndrome nefrótica aumenta o risco cardiovascular?
Dislipidemia e hipercoagulabilidade
Tratamento de pericardite urêmica
Diálise sem heparina
Pericardiocentese se necessário
Estágio da DRC em que se apresenta anemia
Estágio 3
No estágio 4 a anemia é praticamente universal
Causas de anemia na DRC
Produção de EPO insuficiente
Outras: deficiência de ferro, inflamação crônica, perdas sangüíneas (hemorrágicas ou durante a HD), hiperpara grave com fibrose medular, diminuição da sobrevivência de hemácias no ambiente urêmico, deficiência de folato e B12
Tratmento de anemia na DRC
EPO
Sempre repor ferro antes de iniciar tratamento com EPO (geralmente um mês antes).
Também repor folato e B12 se necessário.
Obs: EPO pode aumentar a PA
Causa de anemia refratária a EPO na DRC com estoques de ferro normais
Resistência relativa à EPO
Inflamação ou infecção
Diálise inadequada
Hiperparatireoidismo (fibrose medular)
Perda de sangue (herragias TGI, perdas durante a diálise) ou hemólise crônicas
Malignidade
Por que evitar transfusões sangüíneas em pacientes com DRC
Risco de infecções (principalmente hepatite)
Sobrecarga de ferro
Risco de desenvolver aloimunidade, que pode complicar futuros transplantes
Obs: transfundir apenas se for sintomático refratário a EPO
Alvo de hemoglobina/hematócrito para pacientes com
DRC em uso de EPO
O mínimo necessário para que o paciente fique assintomático
Não normalizar
Hb alvo 10-11,5 mg/dl
Ht pré-dialítico alvo de 30-33% em pacientes em HD
(pacientes em CAPD têm alvo um pouco mais alto pois não sofrem diluição pré-dialítica)
Obs: EPO pode aumentar PA e risco de eventos cardiovasculares, por isso deve-se usar a menor dose possível
Alterações da hemostasia na DRC
Estado pró-coagulante em estágios iniciais (por síndrome nefrótica, aumento de fibrinogênio, PAI-1 e fator tecidual ou redução de tPA)
Disfunção plaquetária em estágios avançados
Obs: correção da anemia melhora a função plaquetária
Obs: fibrinogênio é uma proteína de fase aguda
Disorders of Hemostasis Associated with Chronic Kidney Disease
Diana I. Jalal, M.D.,1 Michel Chonchol, M.D.,1 and Giovanni Targher, M.D.2
Tratamento de sangramento urêmico
Desmopressina (DDAVP)
Crioprecipitado
Estrógenos conjugados
EPO
Diálise geralmente corrige o tempo de sangramento
Manifestações neurológicas precoces da DRC
Aparecem no estágio 3
Começam com distúrbios de memória, concentração e sono
Irritabilidade neuromuscular (soluços, câimbras, fasciculações) aparecem com o avanço da doença
Manifestações de complicações neuromusculares de DRC avançada não tratada
Asterixis, mioclonus, convulsões e coma
Nifestações neurológicas periféricas na DRC
Começam sensoriais, principalmente em MMII e distais
Causam síndrome das pernas inquietas
Podem evoluir para fraqueza muscular se não houver tratamento (neuropatia periférica sem outra causa aparente é indicação de diálise)
Costumam aparecer no estágio 4
Sintoma que pode acompanhar hálito urêmico
Gosto metálico
Obs: disgeusia = alteração de paladar
Conseqüências da uremia no TGI
Anorexia, náuseas e vômitos
Gastrite, doença péptica e úlceras em qualquer parte do TGI
Pode ocorrer constipação, que é agravada com suplementos de Ca e Fe
Modificação dietética que pode diminuir náuseas e vômitos em pacientes urêmicos
Restrição protéica (deve ser acompanhada por nutricionista)
Manifestação da uremia no TGI que piora com administração de suplementos de Ca e Fe
Constipação
Causas de desnutrição energético-protéica na DRC
Diminuição da ingestão
Resistência a hormônios anabólicos (insulina)
Catabolismo protéico causado por acidose metabólica e inflamação
Em que estágio da DRC deve-se começar a avaliar a nutrição energético-protéica?
Estágio 3
Característica cinética da glicemia na DRC
Diminuição da velocidade da queda da glicemia pós-prandial, sem aumento sognificativo na glicemia de jejum
(geralmente não requer tratamento específico)
Níveis de insulina na DRC
Podem estar moderadamente elevados pela diminuição da excreção renal
Ajustar doses de reposição em diabéticos
Hipoglicemiante oral contra-indicado na DRC
Metformina a partir do estágio 3
Níveis de estrogênio na DRC
Baixos, levando a alterações menstruais, abortos espontâneos e desenvolvimento sexual anormal
Prognóstico da gravidez com DRC
Alto risco de aborto espontâneo (com RFG < 40 ml/min, apenas 20% chegam ao parto)
Gravidez pode acelerar a progressão da DRC
Níveis de testosterona na DRC
Diminuídos, podendo levar a disfunção sexual, oligospermia e desenvolvimento sexual anormal
Tratamento do prurido na DRC
Tratar hiperfosfatemia
Diálise (pode melhorar ou piorar o prurido)
Outros: hidratação local, glicocorticóides tópicos, anti-histamínicos orais, radiação UV, capsaicina tópica (depleta substância P), EPO, lidocaína IV, heparina, colestiramina, tacrolimus tópico, talidomida, gabapentina e paratireoidectomia subtotal
Causas de mudanças no tom da pele em pacientes com DRC
Palidez por anemia
Tom amarelo-acinzentado causado por deposição de carotenóides e urocromos (pigmentos nitrogenados)
Hiperpigmentação em pacientes em diálise por aumento de atividade do beta-MSH (hormônio estimulador de beta-melanócitos)
Fibrose sistêmica nefrogênica
dermopatia fibrosante nefrogênica
Pacientes em diálise que fazem uso de contraste com gadolíneo (para RM)
Placas dérmicas escleróticas e eritematosas em braços e pernas, poupando cabeça e pescoço
Causas de fibrose sistêmica nefrogênica
Uso de contraste com gadolíneo em pacientes com diminuição da função renal
Baixa função hepática é fator de risco
