Doença Renal Aguda e Crônica Flashcards
Qual a principal complicação do uso da eritropetina na DRC?
Hipertensão arterial!
Quais os níveis de ferro que autorizam o uso de eritropoetina?
Transferrina > 20% e ferritina > 100
O que fazer se os níveis de ferro não estiverem adequados para terapia com eritropoetina?
Infundir ferro IV
Quais exames pedir antes de iniciar a eritopoetina?
1 - Transferrina
2 - Ferritina
Quais as formas de osteodistrofia renal?
1 - Osteíte fibrose cística (alto turnover ósseo - hiperpara secundário)
2 - Doença óssea adinâmica (PTH < 150)
3 - Osteomalácia (raro - uso de alumínio)
Quais as funções do Calcitriol?
1 - Aumenta a absorção do Ca no intestino
2 - Inibe a função do PTH
Como se encontra o fosfato na DRC? E qual a consequência?
Se encontra aumentado devido a baixa filtração glomerular.
O fosfato pode se ligar ao cálcio formando fosfato de cálcio, que não serve pra constituir a matriz óssea
O fosfato inibe a ação do calcitriol, que por sua vez deixa de inibir o PTH
Com a desinibição do PTH (hiperpara secundário), o cálcio passa a ser removido com mais intensidade da matriz óssea
O que acontece quando o calcitriol é inibido?
Diminui a absorção intestinal de cálcio, o que estimula a ação do PTH para tentar manter o cálcio sérico
Diminui a inibição do calcitriol sobre o PTH
Qual a fisiopatologia da osteíte fibrose cística?
1 - Os baixos níveis séricos de cálcio estimulam o PTH
2 - PTH estimula osteoclastos e osteoblastos
3 - Os osteoclastos atuam removendo cálcio da matriz óssea tentando aumentar o cálcio sérico
4 - Os osteoblastos tentam repor a matriz absorvida pelo osteoclasto, porém como tem pouco cálcio eles acabam criando fibrose no lugar da matriz óssea
5 - A fibrose se organiza em forma de cistos
Quais as funções endócrinas do rim?
1 - Produção de eritropoetina ( a sua falta causa anemia na DRC)
2 - Produção de calcitriol ( a sua falta leva ao hiperparatireoidismo secundário)
Qual a clínica do hiperparatireoidismo secundário?
1 - Dor lombar
2 - Fraturas patológicas
3 - Fraqueza
4 - Prurido
Qual o laboratório do hiperparatireoidismo secundário?
1 - PTH > 450
2 - P > 6,5
3 - Alterações radiográficas
Qual a alteração patognomônica do hiperparatireoidismo nas mãos?
Reabsorção subperiosteal das falanges distais!
Qual o sinal radiográfico do hiperparatireoidismo secundário no crânio?
Lesões em Sal e Pimenta
Qual o sinal radiográfico do hiperparatireoidismo secundário na coluna?
Lesão em Rugger Jersey
Qual o tratamento do hiperparatireoidismo secundário?
DRC grau 3 e 4: Restrição de fósforo na dieta (800 mg)
DRC grau 5: Quelantes do fósforo (carbonato de cálcio ou sevelamer ou lanthanum)
Se vit D baixa e fosfato normal : Cacitriol
Obs: Se o fosfato tiver alto não deve usar calcitriol pelo risco da maior formação de fosfato de cálcio e deposição ao longo do organismo
Quais exames solicitar para o hiperparatireoidismo secundário?
1 - Vitamina D
2 - PTH
3 - Fosfato
4 - Radiografias (mão, crânio e coluna)
O que fazer com o hiperparatireoidismo secundário refratário as condutas clínicas?
Paratireoidectomia subtotal
Como acontece a hipercalcemia refratária?
1 - Paciente apresenta hiperparatireoidismo secundário e desenvolve um adenoma hiperfuncionante levando ao hiperparatireoidismo terciário!
- Obs: Na DRC o cálcio deve estar baixo, logo hipercalcemia deve chamar atenção
Deve ser tratado com paratireoidectomia subtotal
Como se encontram os eletrólitos na DRC?
1 - Na (hiponatremia hipervolêmica, o rim não reabsorve sódio porém retém água)
2 - K (hipercalemia por retenção renal)
3 - P (hiperfosfatemia por retenção renal)
4 - Mg (hipermagnesemia por retenção renal)
5 - H + (acidose metabólica por retenção renal)
6 - Ca (Hipocalcemia pelo déficit na absorção do cálcio no intestino decorrente do calcitriol baixo + hiperfosfatemia formando fosfato de cálcio, não serve para matriz óssea + hiperparatireoidismo secundário com aumento do PTH depletando a matriz óssea cronicamente)
Quais são as alterações ácido-básicas na DRC?
Acidose metabólica
1 - (TFG < 40 a 50 ml/min)
2 - Aumento do PTH reduz a absorção de bicarbonato no túbulo proximal ( acidose tubular tipo 2)
O que acontece com o ânion gap no paciente com TFG < 15
Ele aumenta devido a retenção de sulfato
Qual a principal causa de morte na DRC?
Doença cardiovascular
- Dislipidemia
Tratamento: Atirvastatina visando LDL < 100
-HAS
Tratamento: IECA/BRA + Tiazídico/furosemida (se TFG < 30)
Qual a principal causa de DRC no mundo? E no Brasil?
No mundo: DM
No Brasil: HAS
Quais os órgãos acometidos na síndrome urêmica?
1 - Pericardite urêmica (coração em muringa / supra de ST difuso)
2 -Pulmão Urêmico (acometimento bilateral em asa de morcego)
3 - Alterações neurológicas (hipoestesia em bota/ síndrome das pernas inquietas no estágio 4 e mioclonia, flapping, convulsões e coma no estágio 5)
4 - TGI (náuseas, vômitos, hálito urêmico e úlceras)
5 - Dermatológica (neve urêmica)
6 - Hematológica (disfunção plaquetária)
Como tratar a disfunção plaquetária na síndrome urêmica?
DRC grau 4: Corrigir a anemia
DRC grau 5: Desmopressina DDAVP ou diálise
Como classificar a DRC em relação a TFG?
Estágio 0 - Apenas fatores de risco
Estágio 1 - >90 ml/min - Lesão renal (albuminúria sem DRC)
Estágio 2 - > 60 ml/min - IRC leve
Estágio 3 - > 30 ml/min - Azotemia
Estágio 4 - > 15 ml/min - Uremia
Estágio 5 - < 15 ml/min - Uremia grave, DR fase terminal
Como tratar a DRC estágio 1 e 2?
Tratar a causa base
1 - IECA/BRA + tiazídico visando meta pressórica < 130 x 80 mmHg
2 - Restrição de Sal
Como tratar DRC grau 3?
1 - Tratar como a DRC estágio 1 e 2
2 - Tiazídico ou furosemida (quanto mais próximo da TFG < 30, maior a atuação)
3 - Restrição proteica 0,6 a 0,8 mg/kg/dia
Como tratar DRC grau 4?
1 - Tratar igual DRC estágio 1,2 e 3 (cautela com IECA)
2 - Eritropoetina tentantando manter Hb entre 10 e 12
3 - Fósforo 800 mg/dia +/- quelante +/- calcitriol +/- cinacalcet
4 - Restrição de K+
5 - Fístula se Cr > 4 ou ClCr < 25
Fístula
Onde?
Demora quanto?
Qual a principal complicação?
Qual a principal complicação pós-maturação?
1 - Ms. não dominante: anastomose entre a artéria radial e a veia cefálica
2 - Demora de 1 a 3 meses para maturação
3 - Não maturação
4 - Estenose do componente venoso proximal
Como tratar DRC grau 5?
Diálise ou transplante
Quais as indicações de transplante renal?
1 - Terapia de substituição Renal
2 - TFG < 10
3 - Se < 18 anos, TFG < 15
4 - DM em tratamento conservador e TFG < 15
Qual a localização de inserção do rim transplantado?
Quais as complicações?
1 - Fossa ilíaca. Pela maior proximidade com a artéria e veia ilíacas e menor distância do ureter com a bexiga
2 -
• Imediata ( minutos-horas)
- Rejeição humoral hiperaguda por incompatibilidade ABO/HLA
- Trombose/ateroembolismo/NTA/Obstrução
• Precoce ( 1 a 12 semanas)
- Rejeição celular ou humoral aguda por falha da imunossupressão
- Infecção/obstrução/nefrotoxicidade pelo tacrolimus ou ciclosporina
• Tardia (> 3 meses)
- Falha da imunossupressão
- Infecção/obstrução/HAS
Quais as formas de hemodiálise?
Contínua (instabilidade hemodinâmica)
Intermitente (mais utilizada)
Quais as indicações de diálise peritoneal?
1 - Crianças
2 - Não tem acesso
3 - Não tolera hemodiálise
Qual o melhora vaso para diálise de urgência?
Quais as indicações de diálise de urgência?
1 - Jugular interna direita.
2 - Encefalopatia ou pericardite urêmica
3 - Hipervolemia refratária (EAP)
4 - Acidose metabólica refratária (<7,1)
5 - Hipercalemia refratária (> 6,5)
6 - Ureia >200 e/ou Cr > 8 a 10
7 - Disfunção plaquetária
De acordo com o critério KDIGO qual achado permite definir IRA em:
- 6 horas?
- 48 horas?
- 7 dias
1 - diurese < 0.5ml/kg/hora por 6 horas
2 - Elevação da creatinina > 0,3 em 48 horas
3 - Elevação em mais de 50% da creatinina em 7 dias
Como é classificado a IRA?
1 - Pré renal (baixa perfusão)
2 - Intrínseca (acometimento renal direto)
3 - Pós Renal (Obstrução)
Quais as causas de IRA pré renal?
1 - Hipovolemia
2 - Insuficiência cardíaca
3 - Hipoperfusão decorrente do uso de AINE ou IECA
4 - Uso de IECA em paciente com estenose bilateral de Art. renal
5 - Vasodilatação sistêmica (sepse)
6 - Síndrome Hepatorrenal (vasoconstrição intra-renal)
Onde atua a angiotensina 2?
Arteríola eferente glomerular (atua causando constrição e, consequentemente, aumento da TFG)
Obs: Os IECA atuam inibindo a contração arteriolar e consequentemente diminuindo a TFG
Como os AINEs atuam no rim?
Normalmente a TFG é regulada por mediadores que causam vasoconstrição ou vasodilatação.
As prostagladinas atuam causando vasodilatação na arteríola aferente e consequentemente aumentando a TFG
Os AINEs inibem as prostagladinas levando à vasoconstrição da arteriola aferente e redução da TFG
Quais as causas IRA pós Renal?
1 - Obstrução Ureteral Bilateral
2 - Obstrução ureteral unilateral em rim único
3 - Obstrução no colo da Bexiga
4 - Obstrução ureteral unilateral com DRC avançada
Obs: pode ser causado por cálculo, coágulos, papila descamada
Obs 2: Pode ser decorrente de hiperplasia prostática benigna e bexiga neurogênica
Quais são as principais causas de IRA intrínseca?
1 - Necrose Tubular Aguda (isquêmico, nefrotóxica)
2 - Doença Glomerular
3 - Nefrite Intersticial Aguda
Quais as causas de Necrose Tubular Aguda (NTA) isquêmica?
- Mesmas causas da IRA pré-renal
- Pós-Operatório de Grandes Cirurgias
- Choque Séptico
Quais as causas de NTA nefrotóxica?
• Fazem lesão tubular direta:
1 - Aminoglicosídeos
2 - Cisplatina
3 - Ifosfamida
4 - Anfotericina B
• Fazem vasoconstrição renal:
5 - Contraste Radiológico
6 - Ciclosporina
7 - Tacrolimus
• Outros
8 - Rabdomiólise com Mioglobinúria (HiperK, HiperP e HipoCa - aumento de CK )
Quais as complicações da lesão renal aguda?
1 - Expansão do Líquido extracelular (retenção de líquido)
2 - Hipercalemia
3 - Acidose Metabólica
4 - Hiperfosfatemia/Hipocalcemia
5 - Anemia/Coagulopatia
6 - Infecção
7 - Complicações Cardiopulmonares
8 - Insuficiência Cardíaca/EAP
Existe IRA poliúrica?
Sim.
Na IRA ocorre queda da TFG porém o túbulo tem reabsorção prejudicada o que causa perda de grandes volumes apesar da queda na taxa de filtração glomerular
Como interpretar a hematúria no EAS?
- Se o sangramento for pós-renal vai ocorrer a presença de coágulos
- Se a hematúria for de origem glomerular as hemácias serão dismórficas devido a perda da capacidade de filtração do glomérulo
O que é eosinofilúria e quais as principais causas?
1 - Ocorre quando um grande número de eosinófilos infiltra o rim e acaba sendo excretado na urina
2 - As principais causas: Necrose Intersticial Aguda (NIA) ou ateroembolismo
A qual intoxicação está relacionado a presença de cristais de oxalato?
Intoxicação por etilenoglicol ( substância química que impede o congelamento de máquinas)
Qual a coloração indicada para avaliar a presença de eosinófilos na urina?
Coloração de Hansel
O que são os cilindros hialinos?
São cilindros formados pelo agrupamento da proteína de tamm horsfall (secretada pelo túbulos renal)
Em situações de desidratação, menos água passa pelo túbulo o que proporciona maior tempo de contato entre essas proteínas e, consequentemente, formação dos cilindros hialinos
O que são cilindros granulosos?
São cilindros formados por restos celulares grudados com a proteína de tamm horsfall
É comum na presença de NTA
O que são cilindros granulosos eosinofílicos?
São cilindros formados pela associação entre eosinófilos e a proteína de tamm horsfall
Comum na NIA
O que são os cilindros hemáticos?
São cilindros formados pela associação de hemácias com a proteína de tamm horsfall
É comum em glomerulonefrites
O que são cilindros marrons/pigmentados ?
São cilindros formados por pigmentos de mioglobina associados a proteína de tamm horsfall
É comum na rabdomiólise
Qual a etiologia dos cilindros largos?
São cilindros relacionados a doença renal crônica
Como é feito o diagnóstico diferencial dos cilindros urinários?
1 - Hialinos -> Pré-Renal
2 - Granulosos -> NTA
3 - Granulosos eosinofílicos -> NIA
4 - Hemáticos -> Glomerulonefrite
5 - Marrons/pigmentares -> Rabdomiólise
6 - Largos -> DRC
Como diferenciar a IRA pré-Renal de NTA?
Índices Urinários
Pré Renal: FeNa: <1% [Nau]: <20 Densidade: > 1020 Osm.U: > 500 Urp/Crp: > 40
NTA: FeNa: >1% [Nau]: >40 Densidade: < 1015 Osm.U: < 350 Urp/Crp: <20
Qual o tratamento da IRA pós-renal?
Desobstruir a via urinária
Como tratar a IRA pré-Renal?
Restaurar a volemia
Como tratar IRA Isquêmica (NTA isquêmica)?
1 - Restaurar a Volemia (evitar a progressão da isquemia)
2 - Evitar Hipervolemia (Restrição hídrica 1500 mL/dia)
3 - Restrição de K+ e Na+ (2g/dia)
4 - Tratar a Hiperfosfatemia
5 - Uso de Diuréticos: 200 mg IV (bolus) 10 - 40 mg/hora
6 - Correção da Acidose (caso pH<7.2 e/ou Bicarbonato <15 mmol/L)
7 - Profilaxia de Hemorragia Digestiva Alta
8 - Suporte Nutricional
Qual a principal causa de insuficiência renal aguda em crianças < 4 anos?
Síndrome Hemolítico-Urêmica
