Doença Hemorroidária

Question 1

Doença hemorroidária é mais comum em… a) sexo; b) idade; c) raça.

Answer 1

a) masculino (2:1).
b) 45 a 65 anos.
c) brancos parecem ser mais afetados.

Question 2

Principais fatores e riscos são… (8)

Answer 2

1) Maior nível sócio-econômico; 2) Hereditariedade; 3) Obesidade; 4) Tabagismo; 5) Dieta rica em gorduras; 6) Etilismo; 7) Especiarias e pimenta; 8) Baixa ingestão de líquidos.

Question 3

Etilogia exata permanece desconhecida. Fatores fisiopatológicos a serem considerados… (4):

Answer 3

1) Pressão intra-abdominal; 2) Hábito intestinal irregular; 3) Posição ereta; 4) Gravidez. Obs.: não explicam adequadamente a causa do processo.

Elevações recorrentes na pressão intra-abdominal causam dilatação das veias do plexo hemorroidário e posterior formação de mamilos dilatados.

Question 4

Teoria mais aceita como causa da maioria dos sintomas…

Answer 4

Teoria de Thomson (1975) - Prolapso dos coxins anais.

Question 5

Coxins anais estão localizados na submucosa do canal anorretal logo acima da linha pectínea e são formados por…

Answer 5

Tecido conjuntivo (fibroelástico), vasos sanguíneos e fibras musculares (oriundas do esfíncter interno e do músculo longitudinal conjunto).

Question 6

Funcões dos coxins anais…

Answer 6

1) Aderência da mucosa e submucosa ao esfincter interno. 2) Acolchoamento da mucosa durante a defecação. 3) Sustentação de vasos sanguíneos da submucosa. 4) Participação no processo de continência.

Question 7

Irrigação sanguínea dos coxins anais…

Answer 7

Irrigados pelos ramos terminais das aa hemorroidárias superiores e, em menor intensidade, das aa hemorroidárias médias.

Obs.: Apresentam comunicações entre si e com ramos das aa hemorroidárias inferiores.

Drenagem venosa pelas vv hemorroidárias inferiores, médias e superiores.

Question 8

A maioria dos pacientes possuem três mamilos hemorroidários internos, nas localizações…

Answer 8

Anterior direita - AD
Posterior direita - PD
Lateral esquerda - LE

Question 9

Músculo de Treitz no canal anorretal…

Answer 9

Formado por fibras musculares e tecido conjuntivo da submucosa. São responsáveis pela retração e elevação do coxins durante a defecação, bem como retorno das estruturas para a posição inicial.

Question 10

Hipertensão portal aumenta o risco hemorroidária?

Answer 10

NÃO. Portadores de hipertensão portal apresentam incidência semelhante de doença hemorroidária em relação à população geral. Apresentam maior pressão no plexo venoso retal e podem apresentar varizes retais, que se manifestam de modo diferente que as hemorróifas.

Question 11

Manometria anorretal de pacientes com doença hemorroidária exibe maior pressão de repouso. Verdadeiro ou Falso?

Answer 11

Verdadeiro. Pela hipertensão no coxim e não por hipertrofia esfincteriana.

A eletrossensividade e a sensação térmica estão diminuídas. A sensibilidade à distensão por balão e a frequência das oscilações elétricas da musculatura estão normais.

A importância clínica destes achados ainda está por ser comprovada.

Question 12

Fatores que contribuem para virada para fase sintomatológica da doença anorretal: … (2)

Answer 12

1) Trauma, principlamente após evacuações, causando sangramento em gotejamento ou esguincho, de forma intermitente. 2) Inflamação, levando à isquemia, tombose e hemorragia.

Question 13

Quais são os sintomas mais frequentes da doença hemorroidária?

Answer 13

Sangramento, prurido perianal, dor ou desconforto local, prolapso, soiling, além de problemas relacionados à dificuldade de higiene local.

Diante de dor intensa pensar em trombose hemorroidária, ou associação com fissura anal ou abscesso perianal.

Question 14

Características do sangramento associado com doença hemorroidária no canal anal:

Answer 14

Gotejamento ou esguicho, intermitente, sangue vermelho vivo, de pequeno volume, sem repercussão hemodinâmica. Mas, embora infrequente, pode causar anemia pela recorrência.

Question 15

Classificação da doença hemorroidária, quanto à localização…

Answer 15

1) Hemorróidas internas - origem acima da linha pectínea, a partir do plexo hemorroidário superior, reobertas por epitélio colunar ou transicional.
2) Hemorróidas externas - origem abaixo da linha linha pectínea, a partir do plexo hemorroidário inferior, recoberto por epitélio escamoso.
3) Hemorróidas mistas - os dois plexos vasculares estão envolvidos.

Question 16

Classificação da doença hemorroidária, segundo Graham-Stewart…

Answer 16

1) Hemorróida vascular - ingurgitamento dos coxins vasculares, mesmo na ausência de esforço excessivo, maior frequência em homens jovens. Sangramento ocorre facilmente e o prolapso é incomum.
2) Hemorróida mucosa - o prolapso é o principal problema, mais frequente em mulheres idosas.

Obs.: a combinação não é rara, podendo ocorrer em qualquer idade ou gênero.

Question 17

Tradicional classificação da doença hemorroidária interna, segundo Denninson…

Answer 17

Primeiro grau: sangramento durante a evacuação, sem prolapso dos mamilos.

Segundo grau: prolapso durante esforço evacuatório, com ou sem sangramento, com retorno espontâneo.

Terceiro grau: prolapso espontâneo ou durante esforço evacuatório, com ou sem sangramento, com redução manual.

Quarto grau: permanece sempre exteriorizada, irredutível, com ou sem sangramento. Pode evoluir para isquemia, trombose ou gangrena.

Question 18

Aspectos falhos da classificação clássica de Denninson para hemorróidas internas… (2)

Answer 18

1) Não inclui outros sintomas, como soling e desconforto anal. 2) Não incorpora o componente cutâneo, que pode, muitas vezes, gerar sintomas.

Question 19

Classificação da doença hemorroidária externa segundo Gabriel…

Answer 19

1) Aguda - trombo.

2) Crônica - plicoma.

Question 20

Classificação da doença hemorroidária externa segundo Buie…

Answer 20

1) Simples: abaulamento vinhoso, amolecido e indolor, dilatação das veias subcutâneas da margem anal. 2) Edematosa: por congestão e edema das veias da margem anal. 3) Trombose hemorroidária externa.

Question 21

Modalidades terapêuticas não clínicas para abordagem da doença hemorroidária… (3)

Answer 21

1) Tratamento intervencionista não cirúrgico. 2) Hemorroidopexia - PPH (procedure for prolapsed haemorrhoids). 3) Hemorroidectomia.

Question 22

Modalidades de tratamento intercencionista não cirúrgico da doença hemorroidária… (6)

Answer 22

1) meios químicos (escleroterapia); 2) meios mecânicos (ligadura elástica); 3) macroligadura elástica; 4) meios elétricos (fotocoagulação - IRC); 5) meios térmicos (crioterapia); 6) desarterialização doppler-guiada.

Question 23

Mecanismos de ação da ligadura elástica no tratamento da doença hemoreoidária…(2)

Answer 23

1) estrangula os plexos hemorroidários - mediante isquemia causa amputacão dos plexos hemorroidários por necrose tissular.
2) promove fixação do epitélio do canal anorretal ao esfíncter anal subjacente fibrose na submucosa, por fibrose na submucosa, impedindo o deslocamento para baixo da almofada vascular.

Question 24

Mecanismo da fotocoagulação por infravermelho nobtratamento da doença hemorroidária…

Answer 24

Coagulação dos vasos sanguíneos, evitando aderência dos tecidos ao cautério, como ocorreria com diatermia.

Pulsos de 1,5 seg de irradiação IV, elevação da temperatura a 100 oC, coagulação proteica de 3 mm de diâmetro, por 3 mm de profundidade.

A resposta tecidual ocorre no plano entre o tecido necrótico e o preservado. Tecido necrótico forma úlcera recoberta por granulação em 10 a 14 dias e reepiteliza em quatro semanas.

Question 25

Mecanismo do PPH (procedimento para hemorróidas prolapsadas)…

Answer 25

Remoção de uma faixa anular e circular de mucosa e submucosa, acima da linha pectínea. Não é uma hemorroidectomia, mas uma hemorroidopexia.

Suspende e fixa os vasos hemorroidários, e interrompe o fluxo sanguíneo, persistindo os mamilos externos.

Técnica de Longo (1990): anopexia mecânica com grampeador circular adaptado para este procedimento.

Question 26

Hemorroidectomia - descrição sucinta de técnica adequada…

Answer 26

Remoção dos mamilos hemorroidários internos e externos, com posterior fixação dos tecidos adjacentes, debelando os sintomas.

Aberta (Miligan-Morgan) - bordas cutâneo mucosas não suturadas, com cicatrização do leito cruento por segunda intenção. Técnica mais utilizada no mundo.

Fechada (Fergunson) - sutura-se as bordas cutaneomucosas.

Semifechada (Sokol, Obando, Ruiz-Moreno, Parks) - sutura-se parte dos leitos cruentos.

Question 27

Classificação da doença hemorroidária interna segundo Lunniss-Mann…

Answer 27

0: coxins anais sem prolapso.
1: mamilos pequenos sem prolapso.

A partir do 2 tem prolapso:

2: mamilos intermediários, retorno espontâneo.
3: mamilos grandes, retorno manual.
4: mamilos muito grandes, irredutíveis.

Question 28

Correlação entre classificação de Lunnis-Mann cim sintomas…

Answer 28

0: sangramento raro.
1: sangramento intermitente.
2: sangramento frequente e prurido.
3: + desconforto anal e plicoma.
4: + dor, soiling, trombose ocasional.

Question 29

Correlação entre classificação de Lunnis-Mann e tratamento…

Answer 29

0: dieta, medicação.
1: escleroterapia, ligadura, grampeador.
2: se não responder, operação.
3: operação (técnica usual).
4: operação (pode prexisar de tecnicas modificadas).

Question 30

Cirurgia de Sokol…

Answer 30

• Ponto com fio absorvível na base.
• Retalho triangular de pele é lavantado.
• Exérese do mamilo hemorroidário com preservação da pele do retalho levantado.
• bordas do epitélio incluindo retalho são suturadas.

Question 31

Técnica de Ruiz Moreno…

Answer 31

Aproximação e marsupializacão das bordas.

Question 32

Técnica de Obando…

Answer 32

Indicada quando há hemorróidas internas muito volumosas. Tração a partir da linha pectínea, três a quatro pontos separados, transfixantes separados com fio absorvível (ligadura escalonada), no sentido radial, apanhando mucosa e submucosa, secciona-se a mucosa e a submucosa entre os mamilos. Mais: remoção de hemorroida externa associada.

Question 33

Técnica submucosa de Parks…

Answer 33

Hemorroidectomia com preservação da mucosa do canal anal, rafia da mucosa e preservação de pequena área aberta na região perianal para drenagem.