Abscessos e fístulas anorretais

Question 1

Fístulas anorretais são…

Answer 1

Processos supurativos crônicos com comunicação anormal da parede retal e canal anal, ou destes p/ tecidos ou órgaos vizinhos.

Apresentam três elementos: orifício interno (ou primário), um trajeto e orifício externo (ou secundário).

Costuma surgir de túnel fibroso formado após a resolução espontânea ou cirúrgica de abscesso anorretal.

Question 2

Teoria criptoglandular de Eisehammer (1956):

Answer 2

A anatomia do canal anal é fator predisponente de abscessos e fístulas anorretais. Trinômio: criptite, abscesso, fístula.

Elementos anatômicos:
- criptas de Morgani.
- ductos das criptas:
  pseudoglândulas de Herman,
  ou glândulas de Chiari.

A doença tem origem nos ductos das criptas.

Question 3

Fístulas e abscessos perianais primárias…

Answer 3

Causadas por criptite.

Trauma na passagem das fezes,
OU após manipulação orificial,
OU por corpo estranho na cripta.

Question 4

Fístulas e abscessos perianais secundários:

Answer 4

Tuberculose;
Doença de Crohn;
Diabetes;
Algumas doenças autoimunes.

Question 5

Classificação dos abscessos anorretais…

Answer 5

Parâmetro: músculo elevador do ânus.

Superficial - abaixo:

• espaço perianal
• espaço isquiorretal

Profundo - acima:

• espaço retrorretal
• espaço submucoso
• espaço pelvirretal

Question 6

Classificação das fístulas anorretais…

Answer 6

Parâmetro: musculatura esfincteriana.

Fístula anorretal:

• interesfincteriana
• transesfincteriana
• extraesfincteriana
• supraesfincteriana

Question 7

Regra de Goodsall…

Answer 7

Relação entre orifício externo e trajeto da fístula:

• OE anterior: trajeto retilínio para a cripta.
• OE posterior: trajeto curvo - único ou múltiplo.

Question 8

Melhor exame para identificação dos trajetos das fístulas perianais e relação com o esfíncter anal…

Answer 8

Ressonância nuclear magnética - alta resolução de imagem e boa identificação de tecidos moles. É útil e segura, mas não deve ser usada de modo indiscriminado.

Obs.: não há diferença estatisticamente significante da concordância com os achados transoperatórios entre RNM e US endoanal.

Apesar de mais onerosa que a ultrassonografia transanal, possibilita estudo mais adequado dos trajetos extraesfincterianos. Recomendada para casos de fístulas complexas ou recorrentes.

Question 9

Tratamento de abscessos anorretais…

Answer 9

Drenagem, reservando-se a fistulotomia concomitante para os abscessos recidivados com trajeto fistuloso superficial e bem delimitado.

A incisão de drenagem deve ser realizada em ponto mais próximo do ânus. Trabéculas internas devem ser desfeitas. Pode ser feita sobre anestesia local, ou necessitar anestesia geral ou regional.

Obs.: a fistulotomia indiscriminada pode aumentar a possibilidade de secção muscular desnecessária.

Na doença de Crohn, suspeita ou confirmada, um cateter ou um seton pode ser colocado sem prazo para retirada, e fragmentos devem ser encaminhados para histopatológico.

Question 10

Abscesso anorretal em ferradura…

Answer 10

Abscesso isquiorretal de maior extensão quando através do espaço pós-anal profundo cria-se uma comunicação com a fossa isquiorretal do lado oposto.

Question 11

Abscesso anorretal interesfincteriano…

Answer 11

Ocorrência mais rara,
Dor aguda e persistente,
Sem sinais externos de massa ou inflamação.

Incisão pelo esfíncter interno,
Marsupialização das bordas da incisão,
Deve ser realizada fistulotomia primária.

Question 12

Abscesso supraelevador…

Answer 12

Origem criptoglandular pela extensão cefálica de um abscesso interesfincteriano ou de um isquiorretal. Tto: drenagem por via retal ou perineal.

Ou então de uma causa intra-abdominal (diverticulite sigmoideana, apendicite, doença inflamatória intestinal, etc.). Tto: drenagem transretal ou punção guiada por tomografia, podendo ser necessária a derivação de trânsito.

Question 13

Principais complicações do tratamento dos abscessos anorretais…

Answer 13

1. Não resolução do processo.
2. Sangramento da ferida.
3. Retenção urinária.
4. Distúrbio da continência.

Não resolução ocorre por falha na identificação da loja do abscesso ou fechamento prematuro da ferida.

Distúrbio na continência não é comum, exceto nos casos em que se realiza fistulotomia concomitante à drenagem do abscesso.

Question 14

Abscessos podem complicar com infecção necrotizante e/ou celulite extensa.

Fatores de predisposição … (3).

E como tratar?

Answer 14

Fatores:

• Diabetes.
• Desnutrição.
• imunodeficiência.

Tratamento agressivo:

• debridar todo tecido comprometido.
• antibioticoterapia ampla (ae/anaeróbios).
• medidas de suporte.
• uma ostomia pode ser necessária.

Atrasar início do tratamento piora o prognóstico.

Mortalidade: pode ultrapassar 60%.

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