Documentation des soins Flashcards

1
Q

Quoi noter au dossier pour une note d’admission?

A
  • l’heure d’arrivée
  • statut ambulatoire : sur pied, en fauteuil, en civière
  • matériel utilisé
  • soins inf prodigués STAT
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Q

Quoi noter au dossier pour une note de départ temporaire ?

A
  • heure de départ
  • endroit où il se rend + la raison
  • heure de retour
  • état du client, si approprié
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Q

Quoi noter au dossier pour une note de départ définitif ?

A
  • l’enseignement fait au patient + la compréhension des instructions de départ
  • description de l’état général du client, si approprié
  • statut ambulatoire au départ
  • heure du départ + endroit
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4
Q

Quelles sont les raisons d’être au dossier? (5)

A
  • communication : description de l’éval clinique + des soins prodigués
  • continuité des soins : suivi de l’éval initiale et en cours d’évolution
  • amélioration continue de la qualité des soins : reflets de la qualité des soins prodigués
  • document juridique : documentation pertinente, obligation légale
  • formation et recherche : ressource éducative pour les étudiants en soins inf
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5
Q

Tenue de dossier de qualité (à lire)

A
  • les notes = complétées par la personne qui pose l’acte + qui fait l’observation
  • sinon : distorsion / omissions de certains détails
  • doit identifier la source dans ses notes
  • valeur légale
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6
Q

Quelles sont les importances déontologique des notes dévolution (4)

A
  • falsifier
  • fabriquer
  • inscrire de fausses informations
  • omettre
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7
Q

En quoi consiste falsifier?

A

altérer volontairement dans le but de tromper

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8
Q

En quoi consiste fabriquer ?

A

élaborer de toute pièce ex: ordonnance/presciptions

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9
Q

En quoi consiste inscrire de fausses informations ?

A

comportement répétitif qui traduit une négligence ou un manque de vigilance

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10
Q

En quoi consiste omettre ?

A

ne pas inscrire les informations en lien avec le suivi du patient

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11
Q

Savoir comment faire une note au dossier

A

relire les notes de cours

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