Documentation des soins Flashcards
Quoi noter au dossier pour une note d’admission?
- l’heure d’arrivée
- statut ambulatoire : sur pied, en fauteuil, en civière
- matériel utilisé
- soins inf prodigués STAT
Quoi noter au dossier pour une note de départ temporaire ?
- heure de départ
- endroit où il se rend + la raison
- heure de retour
- état du client, si approprié
Quoi noter au dossier pour une note de départ définitif ?
- l’enseignement fait au patient + la compréhension des instructions de départ
- description de l’état général du client, si approprié
- statut ambulatoire au départ
- heure du départ + endroit
Quelles sont les raisons d’être au dossier? (5)
- communication : description de l’éval clinique + des soins prodigués
- continuité des soins : suivi de l’éval initiale et en cours d’évolution
- amélioration continue de la qualité des soins : reflets de la qualité des soins prodigués
- document juridique : documentation pertinente, obligation légale
- formation et recherche : ressource éducative pour les étudiants en soins inf
Tenue de dossier de qualité (à lire)
- les notes = complétées par la personne qui pose l’acte + qui fait l’observation
- sinon : distorsion / omissions de certains détails
- doit identifier la source dans ses notes
- valeur légale
Quelles sont les importances déontologique des notes dévolution (4)
- falsifier
- fabriquer
- inscrire de fausses informations
- omettre
En quoi consiste falsifier?
altérer volontairement dans le but de tromper
En quoi consiste fabriquer ?
élaborer de toute pièce ex: ordonnance/presciptions
En quoi consiste inscrire de fausses informations ?
comportement répétitif qui traduit une négligence ou un manque de vigilance
En quoi consiste omettre ?
ne pas inscrire les informations en lien avec le suivi du patient
Savoir comment faire une note au dossier
relire les notes de cours