Documentation des soins 1 et 2 Flashcards
À quoi sert la documentation des soins
*Permet de faire état de l’évaluation clinique, des interventions, de la surveillance et du suivi effectué par inf
Doit refleter analyse et interprétation des données et résultats
contribue à décrire état santé pt, temoigner activités réalisées, et assure continuité des soins
Doit consigner toute l’information nécessaire pour suivre évolution clinique du pt et assurer continuité des soins et traitements
Est-ce que l’infirmière peut communiquer des info de diagnostic médical?
Non, elle peut être poursuivie en justice si elle le fait
A partir de quel âge le patient doit donné son autorisation avant de partager des informations au dossier avec son parent
14 ans
nomme les 5 fonctions du dossier de santé
communication
continuité des soins
Amélioration continu de la qualité des soins
documents jurédique
Formation et recherches
Qui peut composer la note d’évolution?
La personne qui à poser l’acte médical, car sinon il pourrait y avoir une omission ou distorsion de l’information
Que veux dire l’acronyme DIR
Données = éval clinique, obj/subj
Interventions = soins, enseignement, traitements
Résultats = suivi, surveillance
À quoi sert l’acronyme DIR
Se rappeler comment formuler les notes d’évolutions infirmière.
Quels sont les 5 choses que l’infirmière ne doit jamais faire lors de la documentation des soins.
- Falsifier (altérer façon volontaire)
- Fausse signature
- Fabriquer (des rapports, registres, documents)
- Fausse informations
- Omettre d’inscrire des infos necéssaires
= innaceptable, peut amener à radiation du tableau de l’Ordre professionnel
La dlr est-elle une donné subjective ou objective?
Subjective
À quoi servent les notes en lien avec la DLR au dossier?
Vérifier les résultats obtenus suite aux interventions posés.
Que doit faire l’infirmière si elle décide de ne pas administrer un meds prescrit?
L’inscrire dans une note d’évolution et justifié pourquoi.DIR
Nomme deux raison de ne pas administrer un meds prescrit et comment les inscrire dans la note
Refus pt : inf doit connaître raison du refus, informer le pt des conséquences de décision et mentionner refus au dossier (ex : pt refuse, enseignement fait, pt refuse toujours)
État du pt : Mention de refus sur FADM et raison clinique (ex : X med xmg non donné car PA indique 90/60mmHg)
que doit faire l’inf lorsqu’elle administre un medsPRN
Inf doit écrire dans notes :
* Condition du pt qui justifie admin med
* Signifié que le pt a recu son med PRN (ex : analgésique reçu)
* Effet observé au pic d’action
* Autre réactions du pt
Lors du départ temporaire ou définitif d’un patient l’inf doit noter:
Temporaire : heure départ/retour, où il se rend et pourquoi, état du pt si nécessaire
Définitif : heure départ + où, enseignement fait/compréhension, description général état pt/statut ambulatoire, réactions du pt
