Documentation de soins Flashcards
Quelles sont les raisons d’être du dossiers(fonctions)?
-communication.
-Continuité des soins.
-Amélioration continue de la qualité des soins.
-Document juridique.
-Formation et recherche.
Quelles sont les notions d’une note d’admission?
-L’heure d’arrivée.
-Le statut ambulatoire(sur pied, en fauteuil roulant, sur civière).
-L’usage de matériel si présent( canne, déambulateur).
-Signes objectifs et subjectifs obtenus de l’évaluation clinique.
-L’heure à la quelle le médecin est avisé et son nom.
-Les soins infirmiers prodigués STAT.
-Les réactions du patient, ses attentes.
Quelles sont les notions d’une note de départ temporairement( aller autre unité de soins)?
-L’heure de départ.
-L’endroit où il se rend et la raison.
-L’heure du retour.
-L’état du client.
Quelles sont les notions d’une note de départ définitive?
-L’enseignement effectué si lieu et la compréhension des instructions.
-La description de l’état général du patient.
-Statu ambulatoire de départ.
-L’heure du départ et l’endroit.
-Réactions du patient.
Importance déontologique des notes d’évolution.
L’infirmière ne doit pas falsifier, fabriquer, inscrire de fausses informations ou omettre de les inscrire dans tout documents liés à la profession.
Quel est la conséquence d’une mauvaise conduite en lien avec la déontologie des notes d’évolution?
La radiation de l’OIIQ.
Quels sont les éléments que l’on retrouve dans une note d’évolution narrative?
-Date.
-Heure( chaque nouvelle situation=heure différente)
-Éléments touchants les manifestations de dépendances.
-Ligne pointillé si non écrit.
-Signature “ Marie-Soleil Brassard étudiante inf.” (intervenant et fonction)
Éléments note évolution avec méthode SOAPIE.
-Date, heure.
-Problème identifié.
-Signature intervenant et fonction.
-Les lettres SOAPIE ne sont pas toujours toutes présentes
( I et E peuvent revenir souvent).
Quand l’infirmière doit rédiger une note?
-Obligatoire une part quart de travail.
-Lors d’un changement significatif de la condition du client.
Avantages de la méthode SOAPIE?
-Peut être adapté rapidement au changement que le client présente, donc facile de suivre les problèmes.
-Reflète la démarche clinique de l’infirmière et met accent sur identification des problèmes.
-Exige évaluation continue et continuité des soins.
Que veut dire le S de la méthode SOAPIE?
Données subjectives obtenues en questionnant patient(symptômes).
Que veut dire le O dans la méthode SOAPIE?
Données objectives obtenues par examen physique du patient, les résultats.
Vrai ou faux.
L’interprétation des données fait partie de l’analyse de la situation?
Vrai
Exemple analyse, interprétation des données.
-Besoin d’assistance.
-Possible migraine.
-Constipation relié à la prise de médicament.
Le P de la méthode SOAPIE correspond au plan envisagé, mais il tient compte de quels éléments?
Investigation du traitement et de l’enseignement.
