Diurétiques

Question 1

Diurétiques => définition

Answer 1

= médicaments qui augmentent l’excrétion urinaire d’un composé ( par exemple natriurétiques pour le sodium)

Question 2

4 indications principales des diurétiques

Answer 2

1. Ttt HTA
2. Œdèmes de l’insuffisance cardiaque
3. Œdèmes de l’insuffisance rénale chronique avec ou sans syndrome néphrotique
4. Décompensation oedémato-ascitique des cirrhoses.

Ils sont CI pensant la grossesse

Question 3

Dans quelles situations on peut utiliser les diurétiques de l’anse et les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique ?

Answer 3

On peut les utiliser dans 3 situations d’urgence : œdème aigu du poumon pour les premiers et pour les seconds, la crise aiguë de glaucome par fermeture de l’angle et le mal des montagne.

Question 4

Quel type de diurétiques peut-on utiliser lors de la crise aiguë de glaucome à fermeture de l’angle ?

Answer 4

=> inhibiteurs de l’anhydrase carbonique

Question 5

Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique et les inhibiteurs du coran cotransport sodium/glucose SGLT2 agissent au niveau de

Answer 5

Tube contourné proximal

Question 6

Les diurétiques de l’anse agissent sur…

Answer 6

La branche ascendante de Henlé

Question 7

Les diurétiques thiazidiques agissent au niveau…

Answer 7

Du tube contourné distal

Question 8

Les diurétiques dits “anti aldosterone” agissent au niveau de

Answer 8

La fin du tube contourné distal et le début du tube collecteur

Question 9

Les diurétiques hypokaliémiants :

Answer 9

Diurétiques de l’anse et thiazidiques

Question 10

Les diurétiques hyperkaliémiants

Answer 10

Diurétiques anti aldostérone, amiloride

Question 11

Quels diurétiques provoquent un glycosurie ?

Answer 11

Diurétiques inhibiteurs de SGLT2

Question 12

A propos des diurétiques inhibiteurs de l’anhydrase carbonique…

Answer 12

Représentés par ACETAZOLAMIDE
=> Bloquent la réabsorption de bicarbonate dans le TCP => diurèse alcaline + augmentation natriurèse.
⚠️ peuvent conduire à une Acidose métabolique
=> utilisés que dans 2 situations d’urgence et pour courte durée : crise aiguë de glaucome par fermeture de l’angle et mal des montagnes (œdème cérébral)

Question 13

A propos des inhibiteurs de SGLT2

Answer 13

= inhibiteurs de cotransport sodium glucose
=> dapaglifozine (famille des glifozines)
=> bloque dans le TCP la reabsorption de sodium et de glucose entraînant une glycosurie et une augmentation de natriurèse.
Ils étaient initialement indiqués dans diabète T2.
Dapaglifozine est désormais indiquée dans l’insuffisance cardiaque à Fraction d’éjection altérée de patients avec ou sans diabète.
Canaglifozine : changement RCP => prise en charge des patients DT2 avec une maladie rénale chronique au stade 2 et 3 et une albuminurie en association au ttt par IEC et ARA2
⚠️ Risques d’infections génitales avec possible gangrène de Fournier + risque accrue d’acido-cétose euglycémique.

Question 14

A propos des diurétiques de l’anse

Answer 14

=> action sur la branche large ascendante de Henlé en bloquant le cotransporteur Na-K/2Cl.
=> FUROSEMIDE
=> augmentation de la diurèse, de l’excrétion du sodium, potassium et du calcium. D’où contraction des volumes extracellulaires pouvant aboutir à une déshydratation extracellulaire , IR fonctionnelle, hypotension orthostatique et alcaline métabolique.
=> hypokaliémiants
EI spécifiques : ototoxicité , néphrotoxicité (lithium).
🔺️ Ce sont les diurétiques les plus puissants. Ils peuvent donc être utilisés en situation d’urgence : déplétion hydrosodée rapide, OAP.
Indication principale = surcharge hydrosodée (œdèmes cardiaques, hépatiques et rénaux).
Attention à l’utilisation chez HTA.
Ce sont les seuls diurétiques restants actifs pendant IR chronique sévère

Question 15

EI des diurétiques : dépletion hydrosodé, avec hypotension orthostatique
==> FR et précautions

Answer 15

FR : autres antihypertenseurs, neuropathie végétative, sujets âgés, régime sans sel , diarrhée et vomissements

Précautions : Surveillance poids/PA, interrompre ttt si troubles digestifs ou chaleur

Question 16

EI des diurétiques :
Dépletion hydrosodé avec IR fonctionnelle
==> FR et précautions

Answer 16

FR : âge, régime sans sel, diarrhée/vomissements, IEC ou ARA2

PRÉCAUTIONS : surveillance poids/PA/diurèse/créatininémie, interrompre ttt si troubles digestifs ou forte chaleur

Question 17

EI des diurétiques : Dépletion hydrosodé avec hyponatrémie
==> FR et précautions

Answer 17

FR : régime sans sel, diarrhée/vomissements, chaleur, sujet âgé

PRÉCAUTIONS : Surveillance poids/PA/état cognitif/natrémie, interrompre ttt si troubles digestifs ou forte chaleur

Question 18

EI des diurétiques : hyperhydratation intracellulaire avec hyponatrémie
==> FR et précautions

Answer 18

FR : sujet âgé, régime hyposodé, IC congestive
PRÉCAUTIONS : Surveillance poids/PA/état cognitif/natrémie/créatininémie/natriurèse/diurèse des 24h. En cas de dilution au cours de IC , les thiazidiques sont CI et il faut restreindre les apports hydriques et prescrire un diurétique de l’anse (furosemide)

Question 19

EI des diurétiques : Dyskaliémie
==> FR et précautions

Answer 19

FR :
● Hypokaliémie pour les diurétiques de l’anse et thiazidiques, pouvant être majorée par la survenue d’une diarrhée
● Hyperkaliémie : pour les diurétiques anti aldosterone favorisée par IRC et médicaments hyperkaliémiants (IEC, ARA2…) et la prise de AINS
PRÉCAUTIONS :

Question 20

EI des diurétiques : Hyperuricémie/goutte
==> FR et précautions

Answer 20

FR : sujet âgé, IRC, ATCD goutte, hyperuricémie basale

PRÉCAUTIONS : Surveillance uricémie, éviter diurétiques thiazidiques et les thiazidiques de l’anse. Si indispensable (IC) : introduire si possible d’abord un urico-inhibiteur avant de débuter un ttt diurétique… mais les variations de uricémie peuvent provoquer une crise de goutte !

Question 21

EI des diurétiques :
1. Impuissance
2. Troubles glucido-lipidiques
==> FR et précautions

Answer 21

1.FR : dysfonction érectile préalable
PRÉCAUTIONS : interrogatoire

2.FR : prédisposition, surpoids
PRÉCAUTIONS : Surveillance biologique => glycémie, cholestérolémie, tryglicéridémie.

Question 22

A propos des diurétiques thiazidiques

Answer 22

= hydrochlorothiazide
=> bloque le cotransporteur Na+/Cl- dans le TCD. Par mécanisme indirect, il y a une hyponatrémie.
Effet natriurétique s’étale sur le nyctémère ce qui est pratique pour affections chroniques comme HTA. En cas de IRC sévère ils perdent leur efficacité et ne peuvent plus être utilisés.

Question 23

A propos des diurétiques d’épargne potassique

Answer 23

=> action sur fin TCD et tube collecteur
Antialdostérone (chef = spironolactone) sont antagonistes Rc de l’aldostérone (hormone minéralocorticoïde) qui diminuent l’expression du transporteur luminal de sodium à l’amiloride. Excretion sodée faible, délai d’action retardé mais durée d’action longue d’où une prise par jour.
Les apparentés (chef de file = amiloride) inhibent directement ENaC sans inhiber le Rc minéralocorticoïde.
=> Augmenter excretion sodium + réabsorption de potassium. /!\ Acidose hyperkaliémique.
CI si IRC sévère ou kaliémie > 5 mmol/L.
Spironolactone peut donner troubles de la libido, gynecomastie.
Indications : ttt de fond IC, œdèmes et HTA. Peuvent être associés aux diurétiques hypokaliémiants pour limiter l’effet dyskaliémiant et potentialiser l’effet natriurétique

Question 24

Diurétiques : ttt de HTA

Answer 24

Diurétiques thiazidiques (en association ou non avec d’autres antihypertenseurs) sont utilisés en 1ere intention contre HTA. Ils sont efficaces surtout chez >80 ans, ou les patients d’origine Africaine.
On utilise en complément des mesures hygièno-diététiques pour ne pas entraîner des troubles électrolytiques dose dépendants (surveiller natrémie, kaliémie, fonction rénale).
Par ex, hydrochlorothiazide 12.5 mg/j à 25mg/j.

Une trithérapie antihypertensive doit comporter un diurétique + inhibiteur calcique et un bloqueur du système RAA ( IEC ou ARA2).

Question 25

Diurétiques : ttt œdèmes généralisés de Insuffisance cardiaque, rénale ou cirrhotique

Answer 25

⚠️ Diagnostic étiologique est crucial car les diurétiques ne sont pas indiqués en cas d’obésité, OMI d’origine veineuse ou lymphatique ou sous inhibiteurs calciques, grossesse normale ou compliquée de toxémie gravidique. Risque d’aggravation !

■ IC aiguë : diurétiques de l’anse par IV en complément de dérivés nitrés pour soulager rapidement les symptômes
■ IC chronique : diurétiques de l’anse doivent être à dose la plus faible possible pour maintenir le patient en euvolémie, en complément des EIC, des bêta bloquants et des iSGLT2. En cas de symptômes persistants ajouter spironolactone (25mg/j, en commençant par ½cp donc 12.5mg)
■ IRC : avec ou sans syndrome néphrotique, peut s’accompagner d’état œdèmateux +/- HTA
=> furosémide est ttt de choix. On peut faire des combinaisons de diurétiques afin de maximiser l’effet natriurétique, sous stricte surveillance ionique et de la fonction rénale.
■ Cirrhose œdèmato-ascitique : existance de hyperaldosteronisme secondaire pouvant être traité par Antialdostérone (50-75 mg sécables, 1 à 2 cp/j) en association avec un régime désodé. Si Insuffisance hépatocellulaire, spironolactone CI.

Question 26

Indications des diurétiques jours ttt de HTA et œdèmes généralisés

Answer 26

Hypercalcémie majeure : indication rare de furosemide, après parfaite réhydratation et sous surveillance en réa.
Lithiase urinaire récidivante avec hypercalciurie idiopathique : indications des thiazidiques
Diabète insipide néphrogénique : thiazidiques
Glaucome chronique, mal des montagnes : acetazolamide

Question 27

Maladie des diurétiques ?

Answer 27

En cas d’hyponatrémie de dilution on parle de “maladie de diurétiques”, due à la négativation de la clairance de l’eau libre sous thiazidique => interrompre le ttt, réduire apports hydriques et assurer la recharge sodée prudente et progressive chez un hypertendu, IC en surveillant les signes congestifs (dyspnée, crepitants, OMI, turgescence jugulaire, reflux hepatojugulaire).
En cas de hyponatrémie de dilution, thiazidiques CI et seule la restriction hydrique en plus du furosemide + IEC (ou ARA2) voire spironolactone pourront corriger hyponatrémie.

Question 28

Signes de congestion

Answer 28

Dyspnée, crépitants, OMI, turgescence jugulaire, reflux hépatojugulaire