Digestif Flashcards
Quelle est la présentation clinique de la cholangite aigue?
Triade de Charcot
En cas de complication : choc septique, confusion, bactériémie
Quel ATCD personnel est pertinent à savoir pour la cholangite aigue?
ATCD de colique hépatique
Présentation biochimique de la cholangite aigue?
AST/ALT habituellement normales (ou un peu augmentées)
GGT + et Phos. alcaline augmentée
Bilirubine augmentée (totale et directe)
Si la pierre est dans l’ampoule de Water: présentation biochimique de pancréatite aussi
Quelle est la triade de Charcot? (cholangite aigue)
Douleur à l’hypocondre droit
Fièvre
Ictère
Quelle est la pentade de Reynold? (cholangite aigue)
Triade de Charcot
Hypotension
Altération de l’état de conscience
Quelle est l’investigation pertinente de la cholangite aigue?
Augmentation AST/Alt Hyperbilirubinémie Augmentation phospatase alcaline Augmentation amylase et plus ou moins de la lipase (avec ou sans pancréatite associée) Leucocytose
L’imagerie de la cholangite aigue dépend de quoi?
De la probabilité de cholédocolithiase persistante
Nommer les critères qui nous orientent vers un haut risque de cholangite aigue?
Si un des critères suivants:
Cholédocolithiase vue à l’échographie ou au TDM
Cholangite
Bilirubine > 68 umol/L
Cholédoque dilaté > 6mm et bilirubine entre 31 et 68 umol/L
Nommer les critères qui nous orientent vers un haut risque de cholangite aigue?
Si un des critères suivants:
Cholédoque dilaté > 6mm et bilirubine < 31 umol/L
Bilirubine entre 31 et 68 umol/L et cholédoque < 6mm
Élévation des enzymes hépatiques sans élévation de la bilirubine.
Plus vieux que 55 ans
Pancréatite biliaire
Nommer le critère qui nous oriente vers un faible risque de cholangite aigue?
Aucun des critères mentionnés pour un risque élevé et intermédiaire.
Quelle est l’imagerie faite pour un haut risque de cholangite aigue?
CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) + sphinctéromie d’emblée.
Quelle est l’imagerie faite pour un risque intermédiaire de cholangite aigue?
Échographie endoscopique ou MRCP (cholangiopancréatographie par résonance magnétique)
Quels sont les principes généraux du traitement de la cholangite aigue?
Analgésie
ATB large spectre
-90% répondent à ce traitement, alors on traite l’obstruction : 1) exérèse lors de l’exploration chirurgicale, 2) Sphinctérectomie endoscopique et extraction du calcul
-10% résistent au traitement: Drainage urgent de la voie biliaire par endoscopie préférablement, mais si pas possible : drainage transhépatique
Quelles sont les complications de la cholangite aigue (2)
Pancréatite
Septicémie
Nommer les deux types de calculs biliaires en ordre de fréquence.
- Calculs de cholestérol (90% en occident)
- calculs purs (90% de cholestérol)
- calculs mixtes (50% de cholestérol) - Calculs pigmentaires
- calculs pigmentaires noirâtres
- calculs pigmentaires brunâtres
Quels sont les facteurs prédisposants aux calculs de cholestérol?
Troubles métaboliques
a. Lithogénicité de la bile
- Hypersécrétion de cholestérol biliaire (obésité, oestrogène, âge)
- Hyposécrétion d’acides biliaires (maladies iléales ou hépatiques)
- Hyposécrétion de lécithine
b. Hypomotricité vésiculaire (grossesse)
- Réabsorption hydrique accrue
- Micro calculs peuvent grossir
c. Démographie
- Europe du Nord, Amérique
Quels sont les facteurs prédisposants aux calculs pigmentaires?
- Noir
- Hémolyse, Cirrhose
- Brun
- Infection/Inflammation
- Démographie
- Orient, régions rurales
Quels sont les facteurs de risques généraux pour les coliques biliaires?
4F: Female, Forty, Fatty, Fertile
Incidence génétique : parent du 1er degré
Perte de poids rapide/intervention bariatrique
Hypertriglycéridémie
Traitement au colfibrate
Quelle est la présentation clinique de la colique biliaire non compliquée?
Douleur abrupte de l’épigastre/HCD (constante et en barre)
Douleur post-brandiale et souvent nocturne
Irradiation au dos possible
No/Vo
Qq minutes à qq heures
Quelle est la présentation biochimique de la colique biliaire non compliquée?
Pas d’impact sur les prises de sang.
Quelle est la présentation clinique de la cholécystite aigue?
Dlr ressemblant à la colique biliaire (ATC de colique biliaire possible) Douleur prolongée (intensité augmente) Douleur ou défense à l'HCD Murphy + parfois No/Vo, fièvre possible
Quelle est la présentation biochimique de la cholécystite aigue?
Leucocytose
Légère augmentation non spécifique de la bilirubine ou l’amylase possible, mais pas obligatoire.
Prescrire l’imagerie appropriée des cholélithiases selon la présentation clinique. (Pour non compliquée)
Écho abdo
Rx simple de l’abdo (15% des calculs sont radio opaques)
Prescrire l’imagerie appropriée des cholélithiases selon la présentation clinique. (cholécystite aigue)
Écho abdo
Principes de traitement de la cholécystite aigue.
Soins de support (hydratation, antalgiques, antibiotiques)
Cholécystectomie
Dans quel cas une aspiration nasogastrique est mise en place comme traitement de cholécystite aigue?
Si vomissements ou iléus.
Quel est le traitement qui fonctionne pour les coliques hépatiques ET la cholécystite aigue?
Cholécystectomie
La cholécystectomie traite les coliques hépatiques et la cholécystite aigue. On la pratique dans les 24 à 48 premières heures lorsque:
Le diagnostic est sûr et risque chirurgical faible
Patients âgés, diabétiques (plus à risque d’infections)
Patients qui ont un empyème, gangrène, perforation ou cholécystite alithiasique.
La cholécystectomie traite les coliques hépatiques et la cholécystite aigue. Elle est retardée lorsque:
Pathologie sous-jacente de graves troubles chroniques (cardiopulmonaires)
On reporte jusqu’à ce que le traitement médical stabilise les manifestations de comorbidité ou jusqu’à ce que la cholécystite se soit résolue.
Si la cholécystite disparait, on peut pratiquer la cholécystectomie dans quel délais?
6 semaines ou plus tard.
Plus on retarde la chirurgie, plus il y a des risques de récidive des complications biliaires.
Quelle alternative à la cholécystectomie est proposée aux patients présentant un risque chirurgical élevé?
Cholécystectomie percutanée
Quels sont les patients qui ont un risque chirurgical élevé?
Les personnes âgées
Présentation de cholécystite alithiasique
Patients en soins intensifs (brûlures, trauma, insuffisance respiratoire)
Quelles sont les principales complications des cholélithiases? (4)
Colique biliaire
Cholécystite aigue
Iléus biliaire
Récidive fréquente
L’hyperbilirubinémie peut provoquer l’apparition d’un autre symptôme avant l’ictère. Quel est-il?
Apparition d’une urine foncée
Quels sont les symptômes associés à une hyperbilirubinémie?
Fièvre, symptômes avant-coureurs (fièvre, malaise, myalgies), modification de la coloration des selles, prurit, une stéatorrhée, dlrs abdo
Quels sont les symptômes associés à une hyperbilirubinémie qui suggèrent une maladie grave?
No/Vo, perte de poids, symptômes liés à un trouble de l’hémastose (ecchymoses, saignements, selles sanglantes ou noires)
Quelle est la revue des systèmes pour un cas d’ictère?
- Perte de poids et dlrs abdo (cancer)
- Douleurs et gonflements articulaires (hépatite auto-immune ou virale, hémochromatose, cholangite sclérosante primitive, sarcoidose)
- Arrêt des menstruations (grossesse).
Quels sont les antécédants médicaux pertinents à savoir pour l’ictère?
- Maladie hépatobiliaire (calculs, hépatite, cirrhose)
- Troubles hémolyse (hémoglobinopathie, déficit en G6PD)
- Troubles associés à une maladie hépatique/biliaire (maladie intestinale inflammatoire, maladies infiltrantes, VIH)
L’anamnèse médicamenteuse comprend quels aspects importants en lien avec l’ictère?
Utilisation de drogues
Exposition à des toxines connues pour affecter le foie
Vaccination pour l’hépatite
Pourquoi est-il important de rechercher l’anamnèse chirurgical des voies biliaires dans un cas d’ictère?
S’il y a eu chirurgie des voies biliaires, c’est une cause potentielle de sténose.
Quels sont les facteurs de risques d’hépatite principaux?
Drogues d’injection, quantité et durée de la consommation d’alcool, anamnèse sexuelle.
Vrai ou faux
L’ictère léger et récurrent peut être causé par un trouble héréditaire, il est donc important de questionner l’anamnèse familial.
Vrai
Quels signes vitaux risquent d’être affectés dans un cas d’ictère?
Fièvre et signes de toxicité systémique (hypotension et tachycardie)
Lors de l’examen clinique, que rechercher dans l’aspect général dans un cas d’ictère?
La cachexie et la léthargie
Décrire l’examen de la tête et du cou pour un cas d’ictère.
Inspection de la sclérotique et de la langue à la recherche d’ictère
Inspection des yeux à la recherche d’anneaux de Kayser-Fleicher
Haleine à noter (recherche d’un fetor hepaticus)
Un ictère léger est détectable à quel seuil de bilirubine?
2 à 2.5 mg/dL (34 à 43umol/L)
Lors de l’inspection de l’abdomen pour l’ictère, que pourrions-nous trouver?
Vascularisation collatérale
Ascite
Cicatrices chirurgicales
Quels organes est-il important de palper et que recherchons-nous (ictère)?
Foie (hépatomégalie, masses, nodules et douleur)
Rate (splénomégalie)
Palpation de l’abdomen (ictère), quoi pourrions-nous retrouver?
Hernie ombilicale Matité fluctuante Signe du flot Masses Douleurs
Vrai ou faux
L’ictère peut être associé à des rectorragies, il est donc important de faire un toucher rectal.
Vrai
Le rectum est examiné à la recherche de sang occulte ou grave.
Chez l’homme, quel examen physique supplémentaire est à faire dans un cas d’ictère?
On vérifie l’atrophie des testicules et de gynécomastie.
Où examiner pour rechercher une maladie de Dupuytren?
Les membres supérieurs (la main)
Quels sont les signes à rechercher sur la peau dans un cas d’ictère?
Érythème palmaire Traces d'aiguilles Angiomes stellaires Excoriations Xanthomes Pilosité axillaire et pubienne rare Hyperpigmentation Ecchymoses Pétéchies Purpura
L’hyperbilieubinémie peut être classée comme étant principalement de deux types. Nommer
Conjuguée et non conjuguée
Quelles sont les causes les plus fréquentes d’ictère?
Hépatite inflammatoire (virale, auto-immune, toxique)
Hépathopathie alcoolique
Obstruction biliaire
Médicaments
Quels examens sont pertinents dans un cas d’ictère?
Analyses de sang (bilirubine, transaminases, phosphatases alcalines)
Habituellement imagerie
Parfois, biopsie ou laparoscopie
Comment différencier une cholestase d’un dysfonctionnement hépatocellulaire?
Dysfonctionnement hépatocellulaire: élévation marquée des aminotransférases (plus de 500 U/L) et élévation modérée des phosphatases alcalines (moins de 3x la normale)
Cholestase: élévation modérée des aminotransférases (moins de 200 U/L) et élévation marquée des phosphatases alcalines (plus de 3x la normale)
Hyperbilirubinémie sans dysfonction hépatobiliaire: hyperbilirubinémie modérée (moins de 59umol/L) avec des niveaux normaux de la phosphatase alcaline et de transaminases.
Quel type de bilirubine est excrétée dans l’urine?
La bilirubine conjuguée.
Les patients avec un dysfonctionnemnt hépatique ou cholestase auront donc les urines foncées.
Le fractionnement de la bilirubine distingue la forme conjuguée et non conjuguée. Lorsque les taux de phosphatase alcaline et de transaminases sont normaux, le fractionnement permet ‘évoquer des causes. Quelles sont les causes dont on parle?
Syndrome de Gilbert ou une hémolyse (non conjuguée)
Syndrome de Dubin-Johnson ou de Rotor (conjuguée)
D’autres analyses sanguines peuvent être effectuées selon les suspicions cliniques comme dans quels cas?
Signes d’insuffisance hépatique (ascite, ecchymoses, encéphalopathies) ou saignement GI : profil de coagulation (TP/TCA)
Facteurs de risque d’hépatite ou mécanismes hépatocellulaire suggéré par les résultats des examen sanguins : tests sérologiques à la recherche d’une hépatite virale et auto-immune.
Fièvre, douleur et sensibilité abdominales : NFS et, si le patient semble malade, hémocultures.
Une suspicion d’hémolyse est confirmée comment?
Frottis de sang périphérique
L’imagerie dans un cas d’ictère est effectuée si…?
Si la douleur suggère une obstrction extrahépatique ou une angiocholite ou si les résultats des examens sanguins indiquent une cholestase.
Quelle est l’imagerie utilisée en première intention si on veut vérifier la cause d’un ictère?
Échographie abdominale (très fiable dans la détection des obstructions extrahépatiques, plus précis pour les calculs biliaires)
TDM et IRM sont des alternatives (plus précis pour les lésions pancréatiques)
Ces tests sont moins fiables pour détecter des troubles hépatocellulaires
Si l’échographie abdominale montre une cholestase extra-hépatique, d’autres tests peuvent être nécessaires pour déterminer la cause. Nommer
CPIRM (cholangiopancréatographie)
CPRE (échographie endoscopique ou la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, plus invasive, mais permet aussi le traitement de certaines lésions obstructives)
Quand est-il utile de faire une biopsie hépatique?
Lorsque des anomalies des enzymes hépatiques ne sont pas expliquées par d’autres examens.
La biopsie hépatique n’est généralement pas nécessaire, mais peut permettre de diagnostiquer certaines pathologies. Nommer
Pathologies causant une cholestase intrahépatique Certains types d'hépatite Certaines maladies infiltratives Syndrome de Dubin-Johnson Hémochromatose Maladie de Wilson
Quel est l’avantage de la laparoscopie par rapport à la laparotomie complète?
Elle permet une inspection directe du foie et de la vésicule biliaire sans le traumatisme d’une laparotomie complète.
Un ictère cholestatique inexpliqué justifie parfois une laparoscopie
Quels sont les signes d’alarme de l’ictère?
Douleurs abdominales marquées
Altération de l’état mental
Saignements GI (occultes ou macroscopiques)
Ecchymoses, pétéchies ou purpura
Quels sont les signes et symptômes d’une insuffisance hépatique sévère?
Encéphalopathie
Coagulopathie
Surtout chez les patients présentant des signes d’hypertension portale, qui peut mener à une hémorragie digestive haute massive
Une pancréatite aigue due à une obstruction biliaire peut se manifester de la même manière de quelle autre patho? Quelles sont ces manifestations?
Cholangite ascendante
Douleurs marquées et continues de l’hypocondre droit
Fièvre
Un ictère aigu chez un patient jeune et en bonne santé évoque quelle(s) cause(s)?
Hépatite virale aigue
Surdosage en paracétamol
Un patient avec atcd personnel ou familial d,ictère léger et récurrent sans signe de dysfonction hépatobiliaire suggère quelle(s) cause(s)?
Un trouble héréditaire, généralement un syndrome de Gilbert
Une apparition progressive d’un ictère avec prurit, d’une perte de poids et de selles de couleur argileuse suggère quelle(s) cause(s)?
Cholestase intrahépatique ou extrahépatique.
Un ictère indolore pour un patient avec perte de poids, mais avec prurit minimal suggère quelle(s) cause(s)
Pour un patient âgé, rechercher une masse à l’examen physique pour une obstruction biliaire causée par un cancer.
Si un patient avec ictère a une maladie intestinale inflammatoire, à quelle cause doit-on penser?
Cholangite sclérosante primitive
Si un patient avec ictère a un trouble d’hypercoagulabilité, à quelle cause doit-on penser?
Thrombose des veines hépatiques (syndrome de Budd-Chiari)
Si une patiente avec ictère est enceinte, à quelle cause doit-on penser?
Cholestase intra-hépatique, stéatohépatite
Si un patient a une chirurgie récente, à quelle cause doit-on penser?
Hépatite ischémique
Cholestase intra-hépatique post-op bénigne
Chirurgie cardiaque longue pour pontage coronarien
Si un patient a des douleurs/gonflements aux articulations, à quelles causes de l’ictère doit-on penser?
Hépatite
Hémochromatose
Cholangite sclérosante primitive
Sarcoidose
Si un patient ictérique a un foie nodulé et dur, à quoi doit-on pense?
Métastases (plus fréquent)
Cirrhose (moins souvent)
Lymphadénopathie diffuse chez un patient présentant un ictère aigu, à quelle cause doit-on penser?
Mononucléose infectieuse