DIARREIA AGUDA - Tratamento Flashcards
Quais são as indicações de exames complementares na diarreia aguda?
A maioria dos pacientes não tem necessidade de exames complementares. Pacientes com comorbidades, toxemiados, mais de 6 evacuações líquidas em menos de 24 horas, com hipotensão ou hipovolemia, diarreia inflamatória importante, com comorbidades significativas como doença cardiovascular e imunodeprimidos têm indicação da realização de exames complementares que incluem:
A maioria dos pacientes não tem necessidade de exames complementares. Pacientes com comorbidades, toxemiados, mais de 6 evacuações líquidas em menos de 24 horas, com hipotensão ou hipovolemia, diarreia inflamatória importante, com comorbidades significativas como doença cardiovascular e imunodeprimidos têm indicação da realização de exames complementares que incluem:
Hemograma, eletrólitos e função renal. Pode-se considerar proteína C-reativa (apenas em pacientes graves).
Hemoculturas em crianças com menos de 3 meses de idade.
Considerar exames de espécimes das fezes.
Exames de fezes incluem leucócitos fecais, que são frequentemente positivos em pacientes com diarreia inflamatória. A presença de leucócitos fecais sugere agentes etiológicos como Shigella, Campylobacter e E. coli enteroinvasiva. Lactoferrina fecal, calprotectina fecal e sangue oculto nas fezes são marcadores de diarreia inflamatória. Esses exames são pouco utilizados na prática e não recomendados de rotina.
A coprocultura e eventualmente hemoculturas são necessárias para o diagnóstico etiológico dos quadros diarreicos e são indicadas em imunodeprimidos, pacientes com quadro de hipotensão e toxemia ou que não responderem a antibioticoterapia empírica. Pacientes com diarreia com presença de sangue ou muco com dor abdominal significativa também têm indicação de coprocultura com atenção particular para Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia e E. coli enteroinvasiva.
Deve-se considerar exame protoparasitológico de fezes em diarreia persistente (> 7 dias), diarreia intensa em homossexuais, surtos comunitários por fonte de água e diarreia sanguinolenta com pesquisa de leucócitos fecais negativa.
Em pacientes com mais de 2 anos de idade e uso de antibiótico recente ou com diarreia associada aos cuidados de saúde, deve ser considerado o diagnóstico de toxina por Clostridium difficile. O diagnóstico definitivo é feito pela pesquisa das toxinas A e B do Clostridium nas fezes. A pesquisa pelo ELISA tem uma sensibilidade de 92% e especificidade de quase 100%; deve-se acrescentar que apenas fezes diarreicas têm indicação de ser testadas. As culturas não devem ser utilizadas para diagnóstico, pois podem detectar Clostridium sem toxina funcional.
Outros exames são dependentes de características específicas da apresentação. A Tabela 4 cita as indicações de investigação etiológica nas diarreias infecciosas agudas.
Deve-se considerar a realização de procedimentos endoscópicos quando: (4)
Diferenciar doença inflamatória intestinal de doença infecciosa.
Diagnóstico de colite pseudomembranosa.
Pacientes imunocomprometidos com risco de infecção oportunista.
Suspeita de colite isquêmica.
Quais são os diagnósticos diferenciais da diarreia aguda?
Diversas patologias podem cursar com quadro diarreico associado, sem que esta seja a manifestação principal. Entre essas condições incluem-se doença celíaca, doença diverticular e angina mesentérica, entre outras condições.
O diagnóstico diferencial entre as diferentes causas de diarreia aguda já foi discutido na seção sobre achados clínicos e etiologia.
Como é o tratamento de suporte da diarreia aguda?
O tratamento é principalmente de suporte, com a desidratação representando a causa de 50% das mortes. Assim, a hidratação é muito importante no manejo desses pacientes.
A terapia de reidratação oral é a escolha, sendo eficaz em mais de 90% dos casos, com a hidratação parenteral sendo reservada para casos com hipotensão, taquicardia e desidratação grave.
A hidratação parenteral indicada em pacientes hipotensos e taquicárdicos é feita com soluções isotônicas, em volume de 15 a 20 mL/kg e repetida se necessário.
O tratamento sintomático de vômitos pode ser realizado com metoclopramida ou ondansetrona EV ou por via oral.
A dor abdominal associada pode ser medicada com sintomáticos como hiosciamina/dipirona.
É importante também sempre descartar patologias cirúrgicas na avaliação desses pacientes
Como é o tratamento sintomático da diarreia aguda?
Quanto ao tratamento sintomático da diarreia, a loperamida é um medicamento seguro e pode ser usado em dose inicial de 4 mg VO (2 cps) e repetido 1 cp a cada evacuação, com dose máxima de 16 mg ao dia**. Não se deve utilizar a medicação **em diarreia inflamatória e pode aumentar possibilidade de ocorrer PTT.
O uso de probióticos como Saccharomyces boulardii em dose de 200 mg VO a cada 12 horas não tem benefício comprovado na literatura.
O uso de inibidores da encefalinase como o racecadotril (50 mg a cada 8 horas) também não tem benefício e não é recomendado.
Após quadros de diarreia aguda, podem ocorrer casos transitórios de deficiência de lactase, particularmente na população asiática, em que a deficiência parcial ou total da lactase é frequente. No entanto, mesmo na população caucasiana, em que sua deficiência é mais rara, é descrita em 25% dos adultos e pode ser piorada pela diarreia.
Em geral, a deficiência de lactase apresenta-se como sintoma crônico, mas sempre após diarreia aguda recomenda-se evitar laticínios, com reintrodução destes após 2 semanas.
Quando é recomendado o uso de antibioticoterapia segunda as diretrizes norte-amerticanas? (3)
O uso de antibióticos nesses pacientes é um tópico de controvérsia.
As diretrizes norte-americanas de diarreia infecciosa aguda não recomendam o uso de antibióticos em pacientes imunocompetentes que aguardam resultados de exames para procura da etiologia da diarreia, exceto em:
Crianças com < 3 meses de idade com alta probabilidade de etiologia bacteriana.
Pacientes com diarreia de característica inflamatória com febre alta e probabilidade de diagnóstico de Shigella.
Pacientes retornando de viagens internacionais com temperatura > 38,5°C e sinais de sepse.
Os antibióticos também devem ser considerados em pacientes imunossuprimidos com diarreia de características inflamatórias.
O esquema empírico para a maioria dos pacientes com diarreia infecciosa aguda pode incluir uma das seguintes alternativas:
Os antibióticos também devem ser considerados em pacientes imunossuprimidos com diarreia de características inflamatórias. O esquema empírico para a maioria dos pacientes com diarreia infecciosa aguda pode incluir uma das seguintes alternativas:
Ciprofloxacina em dose oral de 500 mg 12/12 horas ou EV 200 mg 12/12 horas.
Cefalosporinas como cefuroxima 250-500 mg 12/12 horas ou ceftriaxone 2 g EV 1 vez ao dia.
Azitromicina 500 mg 1 vez ao dia por 3 dias ou dose única de 1 g ao dia.
O tempo recomendado de antibioticoterapia é de até 5 dias na maioria dos casos.
A colite por Clostridium difficile é tratada conforme sua classificação:
Colite leve: diarreia leve (3 a 5 movimentos intestinais com fezes não formadas ou líquidos ao dia), estado afebril, leve desconforto abdominal ou sensibilidade e sem anormalidades laboratoriais notáveis. Caso o quadro diarreico seja prolongado, podem eventualmente ocorrer desidratação e alterações eletrolíticas. O tratamento tem as seguintes medidas:
Retirar antibióticos.
Hidratação conforme necessidade.
Metronidazol (500 mg três vezes por dia) por via oral por 10 dias ou monitorização em regime ambulatorial sem a administração de antibióticos. As diretrizes da IDSA preferem o uso da vancomicina, exceto em locais com dificuldade para formular vancomicina oral. Repetir o uso do metronidazol é associado com neurotoxicidade e deve ser evitado.
Vancomicina 125 mg por via oral 6/6 horas por 10 dias é uma opção e pode ser utilizada na falta de melhora com o metronidazol ou opcionalmente como primeira escolha.
Colite moderada: paciente com diarreia moderada usualmente não sanguinolenta (> 5 evacuações ao dia), dor abdominal moderada, desconforto ou hipersensibilidade, náusea com vômitos ocasionais e desidratação. O tratamento recomendado é:
Interrupção de antibióticos desnecessários.
Hidratação conforme indicação clínica.
Vancomicina 125 mg por via oral 6/6 horas por 10 a 14 dias, com o metronidazol por via oral (500 mg três vezes por dia) sendo uma opção.
Colite grave: apresenta as seguintes características: leucocitose > 15.000 céls./mm3; aumento do nível de creatinina sérica ≥ 1,5 vez; temperatura > 38,5°C; albumina < 2,5 g/dL. O tratamento recomendado é:
Internação hospitalar.
Hidratação conforme indicação clínica.
Vancomicina oral ou via nasogástrica (500 mg quatro vezes por dia) com ou sem metronidazol por via intravenosa (500 mg três vezes por dia), ou fidaxomicina oral (200 mg duas vezes por dia durante 10 dias) em vez de vancomicina se o risco de recorrência for elevado. A maioria dos autores não recomenda o uso de metronidazol endovenoso associado.
Colite complicada ou fulminante: presença de megacólon tóxico, peritonite, desconforto respiratório e instabilidade hemodinâmica. O tratamento recomendado é:
Internação hospitalar.
Hidratação conforme indicação clínica.
Antibióticos como indicado para infecção grave, mas com metronidazol indicado na maioria dos casos.
Avaliação cirúrgica para discutir necessidade de colectomia subtotal ou ileostomia com lavagem colônica com vancomicina.
Considerar transplante de microbiota fecal ou antibióticos adicionais.
Em pacientes com colite recorrente, considera-se o uso de fidaxomicina por via oral 200 mg duas vezes ao dia por 10 dias.
Os pacientes com doença inflamatória intestinal também têm seu tratamento determinado pela gravidade da doença. A Tabela 5 classifica a gravidade da retocolite ulcerativa, que mais frequentemente tem apresentação com diarreia aguda no departamento de emergência. Deve-se lembrar ao suspeitar das doenças inflamatórias intestinais das manifestações extraintestinais como a colangite esclerosante primária ou o pioderma gangrenoso.
Em pacientes com doença leve, o tratamento pode ser ambulatorial com mesalasina e em pacientes sem resposta com glicocorticoides. Em pacientes com exacerbação grave é indicada internação hospitalar e iniciar corticosteroides intravenosos como metilprednisolona 40 mg EV a cada 12 horas e considerar antibióticos como ciprofloxacina e metronidazol associados. Em pacientes sem resposta, terapia de resgate com infliximab, ciclosporina e tacrolimus são alternativas. Em pacientes sem resposta aos corticosteroides, a necessidade de colectomia para retocolite ulcerativa ultrapassa 80% dos casos. Deve-se lembrar que esses pacientes têm alto risco de infecção pelo Clostridium difficile.
INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO, TERAPIA INTENSIVA E SEGUIMENTO
Os pacientes com sintomas sépticos e disfunção renal têm indicação de internação hospitalar, que pode também ser considerada em pacientes imunossuprimidos.
Os pacientes raramente necessitam de recursos de terapia intensiva. A maioria das causas de diarreia aguda são autolimitadas e não têm necessidade de seguimento ambulatorial.
Fluxograma para o tratamento da diarreia aguda.
