DIARREIA AGUDA - Classificação e epidemiologia Flashcards
O que é diarreia aguda?
Diarreia aguda é definida por aumento do número de evacuações ou diminuição da consistência de fezes, sendo necessário um mínimo de três evacuações diárias segundo a definição da Organização Mundial da Saúde ou um claro aumento em relação ao número usual de evacuações de um determinado paciente.
Algumas definições de diarreia utilizam o peso das fezes, considerando o volume fecal maior que 200 a 250 g ao dia como compatível com quadro de diarreia, mas esta definição é pouco útil na prática.
Como a diarreia pode ser classificada(AGUDA E PROLONGADA)?
Os pacientes que procuram o departamento de emergência com queixa de diarreia quase que invariavelmente referem alteração da consistência das fezes, não mostrando muita atenção à queixa quando ocorre o aumento de evacuações isoladamente.
O espectro da diarreia aguda inclui:
Diarreia aguda: até 7 dias de sintomas.
Diarreia prolongada: entre 7 e 13 dias.
Pacientes com diarreia por períodos maiores que 2 semanas apresentam a chamada diarreia persistente; já períodos maiores que 4 a 8 semanas definem diarreia crônica.
Qual a epidemiologia da diarreia aguda?
Nos Estados Unidos ocorrem cerca de 500.000 hospitalizações ao ano e até 5.000 mortes relacionadas ao diagnóstico de diarreia.
Em 90% dos casos a diarreia aguda apresenta uma causa infecciosa e a ingestão de água e alimentos contaminados com microrganismos patogênicos é a principal fonte de transmissão da doença. No caso de diarreia aguda não infecciosa, é notável a ausência de sintomas constitucionais.
Mais de 80% dos casos são autolimitados, porém as diarreias agudas infecciosas ainda representam uma das cinco principais causas de mortalidade mundial, principalmente considerando os casos que ocorrem em países de poucos recursos.
Quais são as principais etiologia da diarreia aguda?
As diarreias agudas têm múltiplos mecanismos e etiologias. Em cerca de 90% dos casos, a etiologia é infecciosa. Entre as causas não infecciosas, destacam-se o uso de medicações com substâncias osmóticas e síndromes de má absorção (raramente causam diarreia aguda). Deve-se lembrar ainda das doenças inflamatórias intestinais, que usualmente cursam com diarreia crônica, mas podem ter apresentação aguda. A Tabela 1 cita as principais etiologias da diarreia aguda.
Como as diarreias podem ser divididas por causas etiológicas?
As diarreias associadas a toxinas ocorrem por aumento da secreção da mucosa intestinal, estimulada pelos produtos bacterianos. A diarreia nesses casos costuma ser precoce, podendo ocorrer poucos minutos após a ingestão. Assim, a instalação abrupta de quadro diarreico, de minutos até 6 horas após a ingesta suspeita, sugere toxinas pré-formadas como causa mais provável, sendo S. aureus e Bacillus cereus as etiologias mais comuns.
Entre as causas virais, após a instituição da vacinação para o rotavírus, os norovírus passaram a ser a principal causa de diarreia, podendo cursar com quadro hiperagudo de vômitos, com diarreia aparecendo horas depois, o que ajuda a diferenciar das diarreias mediadas por toxinas.
As diarreias que ocorrem entre 8 e 16 horas após a ingestão alimentar sugerem quadros virais ou por Clostridium perfringens e os quadros que aparecem em tempo maior sugerem infecções virais e principalmente bacterianas.
Uma evolução com sintomas sistêmicos incluindo rigidez de nuca é sugestiva de listeriose, lembrando que gestantes que fizeram consumo de leite não pasteurizado apresentam possibilidade 20 vezes maior de desenvolver infecção por listeria.
Além da divisão por agente etiológico, as diarreias podem ainda ser divididas conforme características e local anatomicamente provável.
De acordo com as características:
Diarreia inflamatória: caracterizada por evacuações frequentes**, usualmente de menor volume, com presença de produtos patógenos nas fezes, **como muco, pus ou sangue. Febre é frequente, com temperaturas em torno de 38,5°C, toxemia, dor abdominal intensa e tenesmo. As fezes apresentam uma grande quantidade de leucócitos e de sangue quando avaliadas em exame coprológico. As causas mais frequentes são bactérias enteroinvasivas.
Diarreia não inflamatória: fezes em grande volume e aquosas, usualmente se produtos patógenos; pode ter febre baixa. Causada principalmente por infecções virais.
De acordo com a localização:
Alta: proveniente do intestino delgado; os episódios diarreicos são mais volumosos. Causa síndrome disabsortiva associada com esteatorreia. Cursa com diarreia não inflamatória.
Baixa: evacuações em pouca quantidade, frequentes, associadas a tenesmo e urgência fecal. Associada principalmente a colites, quase sempre inflamatórias.
Quais são as manifestações clínicas da diarreia aguda de acordo com sua etiologia
Quadros virais em seu estágio inicial são associados a náuseas e vômitos proeminentes antes do aparecimento de diarreia. Outro sintoma frequente nesses pacientes é epigastralgia. O agente etiológico mais importante de gastroenterite infecciosa viral são os norovírus, anteriormente denominados vírus Norwalk. As infecções por esse agente são mais frequentes no inverno, com transmissão via alimentar e pessoa-pessoa e taxa de ataque alta acima de 50%. Em geral, os pacientes apresentam resolução completa dos sintomas em 3 dias. Os norovírus costumam acometer crianças com mais de 4 anos de idade e adultos jovens.
Os rotavírus são outra causa de diarreia por vírus, podendo causar quadro semelhante ao dos norovírus, mas por vezes mais proeminente. Tipicamente se disseminam em meses de inverno e em crianças de 4 meses a 4 anos de idade. A maioria dos adultos infectados é assintomática ou pouco sintomática e sintomas dispépticos associados são frequentes.
Os pacientes devem ser avaliados em relação às medicações que fazem uso, doenças associadas e se possível deve-se avaliar se familiares ou colegas de trabalho também apresentam sintomas similares. Pode-se verificar a história alimentar recente do paciente para poder identificar potencial fonte de contaminação (alimentos mal cozidos, restaurantes com pior higiene).
Outra possibilidade diagnóstica é a de diarreia associada ao uso de antibióticos, que pode evoluir ou não com enterocolite. Os principais antibióticos descritos como causadores desse tipo de diarreia são a clindamicina, cefalosporinas e amoxacilina/clavulanato. Quando não é causada pelo Clostridium difficile, costuma ser um quadro leve e autolimitado, ocorrendo durante ou imediatamente após o curso de antibioticoterapia. Nesses pacientes o uso de probióticos poderia ter algum benefício, embora ainda sem evidência para podermos fazer uma recomendação formal.
Colite pseudomembranosa, causada por Clostridium difficile, constitui a principal causa de colite infecciosa em pacientes hospitalizados, mas apenas 10 a 20% dos casos de diarreia associada a antibióticos. A transmissão dessa infecção nosocomial ocorre por meio das mãos de funcionários ou entre os próprios pacientes_. A doença só ocorre após a administração de antibióticos, que levam à redução da flora intestinal normal, possibilitando a proliferação do C. difficile. Estes passam a produzir toxinas citopáticas que, quando em quantidade suficiente, causam a denominada colite pseudomembranosa_. Em geral ocorre precocemente após o uso de antibióticos, mas é descrita até 6 meses após seu uso. A diarreia pode ser aquosa ou sanguinolenta e costuma vir acompanhada de dores abdominais e febre. Leucócitos e eritrócitos nas fezes são positivos.
Outra causa de diarreia que merece comentários adicionais é a cólera, causada pelo Vibrio cholerae, que dificilmente ocorre fora de regiões epidêmicas em países subdesenvolvidos. A diarreia é causada por uma enterotoxina que ativa a adenilatociclase intestinal, que aumenta a produção de AMP-cíclico. A cólera pode causar uma diarreia explosiva e fatal, que permanece mesmo após parada de ingestão alimentar com perda de volume de 1 L por hora, podendo evoluir com morte em 3 horas. O uso de antibióticos, como ciprofloxacina por 2 a 3 dias, e a hidratação melhoram o prognóstico dos pacientes com sobrevida na maioria dos casos.
A giardíase em geral aparece com quadro crônico, mas ocasionalmente pode apresentar-se como quadro agudo ou subagudo. A quase totalidade dos casos é transmitida por água contaminada. Sintomas como perda de peso e dor abdominal são frequentes, mas febre é incomum e a diarreia não costuma ser inflamatória. O diagnóstico pode ser feito por exame protoparasitológico de fezes ou sorologia; e metronidazol 500 mg EV a cada 8 horas por 5 a 7 dias é o tratamento de escolha. A amebíase pode também cursar com diarreia persistente e frequentemente associada a diarreia sanguinolenta; complicações raras da amebíase incluem abscessos hepáticos e outras metástases a distância da infecção amebiana.
As manifestações são dependentes da etiologia específica da diarreia. A Tabela 2 cita os achados clínicos nas diferentes etiologias de diarreia aguda. A Tabela 3 associa os principais achados com etiologias potenciais de diarreia.
Como é a dirreia causada por rotavírus?
Como é a dirreia causada por salmonelose?
Como é a dirreia causada por shigelose?
Como é a dirreia causada por yersinia
No exame físico, o que se deve investigar em caso de diarreia aguda?
No exame físico deve-se procurar sinais de sepse, hipotensão ou desidratação e a propedêutica abdominal pode mostrar se existe defesa abdominal sugestiva de peritonismo.
A presença de febre, tenesmo e sangue nas fezes caracteriza uma diarreia inflamatória e aumenta a preocupação com o paciente, levando a consideração de terapia antibiótica. Algumas causas de diarreia com sangue podem piorar sua evolução com antibiótico; o exemplo clássico é a Escherichia coli êntero-hemorrágica, que cursa com diarreia sanguinolenta, mas geralmente sem febre e sobretudo sem tenesmo (dor à evacuação). Outra característica desse tipo de diarreia é a ausência de leucócitos fecais. Quando, nesses pacientes, se faz uso de antibióticos ou agentes que diminuem a motilidade, como a loperamida, observa-se aumento da chance de complicações, como a púrpura trombocitopênica trombótica e síndrome hemolítico-urêmica.
O tempo de instalação de diarreia pode sugerir a etiologia:
Em até 6 horas: toxina pré-formada S. aureus e Bacillus cereus.
8-16 horas: vírus e Clostridium perfringens.
Mais de 16 horas: infecções virais e bacterianas.
