Diabetes Mellitus Flashcards
Hormônios contrainsulínicos
Hormônios contrainsulínicos são todos hiperglicemiantes:
- Glucagon
- Adrenalina
- Cortisol
- GH
Diabetes Mellitus tipo 1
Doença autoimune
Os achados da doença não se tornam evidentes até que se destrua pelo menos 70-80% delas. Isto é, quando o paciente abre o quadro clínico, o faz de forma abrupta,
Desejando estabelecer se paciente idoso, com diabetes tipo 2 de longa duração, mantém preservada alguma produção endógena de insulina, você solicitaria:
a) Frutosamina.
b) Peptídeo C sérico.
c) Microalbuminúria.
d) Hemoglobina glicosilada.
e) Anticorpo anticélula B.
Resposta: B.
Obviamente a dosagem da própria insulina para avaliar a função da célula beta, em um primeiro momento, poderia ser pensada como o teste mais prático e rápido. Entretanto existem algumas desvantagens com relação à dosagem desse hormônio, principalmente relacionado à sua curta meia-vida (em torno de quatro minutos). É aí que temos de nos lembrar do peptídeo C, molécula produzida e secretada em conjunto com a insulina pelas células beta do pâncreas, que pode ser considerada como um marcador independente da secreção de insulina. Ele possui algumas vantagens em relação à determinação da insulina plasmática como a meia-vida mais longa (30 minutos) e o fato de não sofrer metabolização hepática significativa, além de um clearance mais previsível.
Paciente com 18 anos de idade chega a Pernambuco com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 há 2 anos. Pensando na confirmação diagnóstica, qual dos anticorpos abaixo apresenta a maior chance de ainda estar positivo?
a) Anticorpo anti-insulina.
b) Anticorpo antitirosina-fosfatase (anti-IA2).
c) Anticorpo anti-ilhota de Langerhans (ICA).
d) Anticorpo antitireoperoxidase (anti-TPO).
e) Anticorpo antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD).
Resposta: letra E.
Sabendo que o diabetes tipo I é uma doença autoimune contra as ilhotas pancreáticas, é claro que surgem no plasma autoanticorpos voltados para estruturas antigênicas presentes nas próprias ilhotas. Embora o anticorpo anti-insulina seja o primeiro a aparecer e também o presente em títulos mais elevados em crianças mais novas com DM1, eles estarão presentes dentro de duas semanas em qualquer paciente que utilize insulina subcutânea. Ou seja, num paciente com diagnóstico há dois anos e provavelmente já usando a insulina, este já não seria o melhor marcador… O anti-GAD, por sua vez, também é comum (70% dos pacientes) e pode permanecer positivo após dez anos em até 50% dos casos. Por essa razão, é normalmente o marcador autoimune ideal na investigação de pacientes com DM de longa duração, para classificação etiológica adequada.
Para indicação de transplante de pâncreas, qual a dosagem sérica utilizada com mais frequência para o diagnóstico diferencial entre diabetes do tipo I e II?
a) Proteína C-reativa.
b) Incretinas.
c) Insulina regular.
d) Insulina NPH.
e) Peptídeo C.
Resposta: letra E.
A dosagem do peptídeo C reflete a produção da insulina endógena, o que permite diferenciar um quadro de diabetes tipo I e tipo II. Na tipo I, devido à baixa produção de insulina, o nível de peptídeo C estará baixo/indetectável, ao contrário do diabetes tipo II, cuja resistência insulínica eleva a produção de insulina e peptídeo C.
Rastreamento de diabetes tipo 2
Atualmente, o rastreamento populacional (“Screening”) para DM tipo 2 está indicado em duas situações:
1- Qualquer pessoa a partir dos 45 anos de idade;
2- Independentemente da idade, se tiver sobrepeso (IMC > 25 kg/m2 ou > 23 kg/m2) e, pelo menos, um dos fatores de risco abaixo:
• História familiar de DM em parente de primeiro grau;
• Etnicidade de risco (negros, latinos, nativos americanos, asiáticos, moradores de ilhas do Pacífico);
• Hipertensos (PA ≥ 140 x 90 mmHg ou em tratamento para hipertensão);
• Dislipidemia (HDL-c < 35 mg/dl e/ou triglicerídeos > 250 mg/dl);
• Sedentarismo;
• Síndrome dos ovários policísticos;
• História de doença cardiovascular;
• História prévia de glicemia alterada ou intolerância à glicose ou HbA1c ≥ 5,7%;
• Mulheres diagnosticadas com diabetes gestacional;
• Outras condições associadas à resistência à insulina (ex.: acantose nigricans, obesidade mórbida).
Rastreamento do DM tipo 2 pode ser feito com:
- glicemia de jejum,
- TOTG 75 (2h),
- HbA1c.
Caso o teste esteja normal, ele deve ser repetido dentro de três anos.
O Diabetes Mellitus (DM) tipo 1 é uma doença autoimune caracterizada por uma destruição das células betapancreáticas produtoras de insulina. Nos pacientes portadores de DM tipo 1, há uma susceptibilidade genética aumentada para outras doenças autoimunes. Assinale a alternativa que contém as duas doenças autoimunes mais frequentes nos pacientes diabéticos:
a) Doença de Addison e doença celíaca.
b) Tireoidite de Hashimoto e doença de Addison.
c) Tireoidite de Hashimoto e hepatite autoimune.
d) Hepatite autoimune e doença celíaca.
e) Tireoidite de Hashimoto e doença celíaca.
Resposta: E.
Existe uma associação entre DM1 e certas doenças autoimunes. A tireoidite de Hashimoto, por exemplo, é frequentemente associada ao DM1 em crianças, com uma prevalência 2-20 vezes maior que nas populações de controle. Em toda criança diabética está indicada a palpação periódica da tireoide e, com base no exame, avaliação dos hormônios tireoideanos. A doença celíaca também ocorre com significante frequência em crianças DM1 e, nas crianças acometidas, é comum observarmos sintomas gastrointestinais, deficiência do crescimento e reações hipoglicêmicas. Vale lembrar que no adulto, também existe associação entre DM1, vitiligo e anemia perniciosa.
Diagnóstico de diabetes
Os marcadores que definem o diagnóstico de diabetes são: glicemia de jejum, glicemia obtida após duas horas do Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG), hemoglobina glicosilada (HbA1c)
————————— todas acima pelo menos 2x alteradas
OU apenas uma alteração de: Glicemia aleatória ≥ 200 + sintomas francos da doença
Risco aumentado de diabetes (Pré-Diabetes)
Observe que aqui não há a recomendação de repetir os exames em duas ocasiões, como vimos para o diagnóstico de diabetes. Contudo, quando se faz o diagnóstico de glicemia de jejum alterada, o que se costuma fazer é solicitar, em seguida, o TOTG para verificar se há também intolerância à glicose ou mesmo diabetes por este último teste.
Qual é a conduta com os pacientes pré-diabéticos?
Uma vez classificados como pré-diabéticos, estes pacientes devem ser monitorados anualmente para o desenvolvimento de diabetes. Essa monitorização poderia ser feita com TOTG e albuminúria anualmente e glicemia de jejum, HbA1c e lipidograma semestralmente. Outros fatores de risco cardiovasculares também devem ser abordados.
Estes pacientes devem receber medidas terapêuticas, sobretudo em relação a condições associadas, como obesidade (perda de 7% do peso corporal) e sedentarismo (150 minutos de atividade moderada, como caminhadas, por semana). A Metformina também deve ser considerada, especialmente naqueles com menos de 60 anos, IMC > 35 kg/m2 e mulheres com história prévia de diabetes gestacional.
- *Homem, 60 anos, hipertenso, com sobrepeso, realiza glicemia de jejum cujo resultado mostra 112 mg/dl. Neste caso:**
a) Testar a tolerância oral à glicose pode ser útil para definir o diagnóstico de diabetes mellitus.
b) Está descartado diabetes mellitus, porém a glicemia de jejum deve ser repetida em 6 meses a 1 ano.
c) Existe alto risco de diabetes mellitus e está indicada prevenção com metformina e estatina.
d) Trata-se de diabetes mellitus e inicia-se tratamento metformina.
Resposta: A.
O teste da tolerância oral à glicose (TOTG 75) nos permite extrair mais informações a respeito do metabolismo glicêmico do que a simples glicemia de jejum. Dessa forma, após uma glicemia de jejum alterada, a realização do TOTG 75 estaria indicada para avaliar a possibilidade de diagnóstico de diabetes mellitus.
Melhor parâmetro de um bom controle glicêmico em diabéticos
Hemoglobina glicosilada (HbGli; HbA1c).
Ela deve ser solicitada pelo menos duas vezes por ano ou a cada três meses naqueles que não atingirem o alvo terapêutico ou que tenham alterado seu esquema terapêutico.
Recomenda-se como alvo da terapia manter a Hemoglobina glicada
Recomenda- se como alvo da terapia manter a HbGli < 7% ou < 7,5% em crianças e adolescentes.
Nos pacientes com diabetes diagnosticado há pouco tempo, elevada expectativa de vida e sem doença cardiovascular significativa, níveis mais baixos podem ser considerados (HbGli < 6,5%).
Por outro lado, em alguns grupos devemos ter mais cautela (HbA1c < 8% ou mais, dependendo do caso), entre os quais se incluem aqueles com diabetes de longa duração, história conhecida de hipoglicemia grave, complicações micro e macrovasculares avançadas e idade elevada
Controle da glicemia
Outro método é a testagem da glicemia capilar.
Obs.: Os que mais se beneficiam de medidas regulares são os pacientes DM tipo 1, em uso de múltiplas doses de insulina.
Qual o padrão-ouro para acompanhamento, a longo prazo, do controle glicêmico de paciente com diabetes mellitus?
a) Glicemias de jejum.
b) Glicemias de jejum pós-prandial.
c) Hemoglobina glicosilada.
d) Controle regular com glicemia capilar (HGT).
e) Frutosamina.
Resposta C.
De tudo que falamos até agora, você pode estranhar: e a frutosamina?? Bom, essa seria uma tentativa de mensurar o controle glicêmico, de forma bem semelhante à HbGli. A frutosamina corresponde a uma proteína (albumina) que também sofre reação de glicosilação e é capaz de refletir a glicemia dos últimos 7-14 dias.
Ela seria uma boa alternativa nos indivíduos portadores de hemoglobinopatias em que a HbGli não pudesse ser um marcador confiável. No entanto, sua correlação com a glicemia plasmática e seu valor-alvo não foram tão bem estabelecidos quanto à HbA1c nos estudos clínicos.
A hiperglicemia pode estar presente em até 38% dos pacientes hospitalizados. Essa hiperglicemia pode se apresentar em 3 formas:
- Diabetes prévio conhecido
- Diabetes prévio desconhecido
- Hiperglicemia do estresse
Alvo glicêmico em pacientes hospitalizados
Importante na admissão:
- Realizar a glicemia plasmática + HbA1C
- Hiperglicemia hospitalar = glicemia >140mg/dL
Pacientes críticos: 140-180mg/dL
Pacientes sem doença crítica: 100-140mg/dL
Pacientes terminais ou muito idosos: >180mg/dL
Quais os tipos de insulina que existem? Cite algumas
Terapia mais “fisiológica” disponível, sendo considerada a padrão-ouro para o tratamento da DM1
Bomba de infusão contínua de insulina
Biguanidas: Metformina
- Dose máxima
- Efeitos colaterais
- Contraindicações
Metformina
- Dose máxima: 2g
- Efeitos colaterais: Intolerância gástrica; acidose lática; ⇩ de vitamina B12
- Contraindicações: creatinina elevada > 1,5 mg/dL em homens, > 1,4 mg/dL em mulheres ou TFG < 60-30 ml/min, insuficiência cardíaca descompensada, hepatopatias, instabilidade hemodinâmica, hipoxemia, antes de realizar exames contrastados e pacientes hospitalizados.
Glitazonas (Tiazolidinedionas): Pioglitazona
- Efeito esperado
- Efeitos colaterais
- Contraindicações
Pioglitazona
- Efeito esperado: redução na HbA1c de 0,5-1,4%
- Efeitos colaterais: Retenção hidrossalina; Ganho de peso; Desmineralização óssea.
- Contraindicações: ICC grave, classes III e IV na NYHA e insuficiência hepática
Qual a droga que reduz a absorção intestinal de glicose?
Qual seu mecanismo de ação?
Acarbose (Glucobay®)
Age inibindo a digestão de carboidratos em monossacarídeos, como a glicose e, por isso, retarda a absorção intestinal de glicose (reduzindo a hiperglicemia pós-pandrial)
- Droga de ação no túblo renal (glicosúria)
- Efeito adverso
- Outros benefícios
- Inibidores de SGLT-2 - Dapaglifozin
- Efeito adverso: Candidíase; ITU
- Outros benefícios: ⇩ PA e do peso.
