Diabetes Gestacional Flashcards
Mulheres com diabetes pré-gestacional devem engravidar com controle adequado de:
Glicemia: Hb glicada < 6,5%
Avaliação de retinopatia: fundoscopia de olho
Em quem fazer rastreamento de DMG?
Em todas as gestantes, com fatores de risco ou não.
Fatores de risco para DMG?
- Idade igual ou > 35 anos
- IMC > 25 kg/m2 - sobrepeso e obesidade
- Antecedente pessoal de DMG ou RN com 4kg ou mais
- Antecedente familiar de diabetes mellitus em parentes de primeiro grau
- Macrossomia ou polidrâmnio, abortamento de repetição, malformações em gestação anterior
- Óbito fetal sem causa aparente em gestação anterior
- Uso de drogas hiperglicemiantes - corticoides, tiazídicos
- SOP
- HAS crônica
- Suspeita clínica ou USG de crescimento fetal excessivo
- Hb glicada no 1º trimestre igual ou > 5,9%
Critérios diagnósticos de DM diagnosticada na gravidez - overt diabetes - na 1ª consulta de pré-natal?
- Glicemia de jejum igual ou > 126mg/dL
- Hb glicada igual ou > 6,5%
- Glicemia aleatória igual ou > 200mg/dL
Critérios diagnósticos de DM gestacional?
- Glicemia de jejum igual ou >92mg/dL e abaixo ou = 125mg/dL
- TTOG 75g em duas horas com pelo menos um valor alterado
- Uma hora após sobrecarga: igual ou >180mg/dL
- Duas horas pós sobrecarga: igual ou > 153 mg/dL
Quando deve ser realizado o rastreio de DMG?
Na primeira consulta pré-natal antes de 20 semanas de gestação com glicemia de jejum.
Como proceder se glicemia de jejum na consulta pré natal com menos de 20 semanas for <92mg/dL?
Resultado normal. Fazer TTOG 75g entre 24 e 28 semanas de gestação.
Gestante com glicemia de jejum igual ou >92mg/dL e <126mg/dL na primeira consulta pré-natal com menos de 20 semanas de gestação. Dx e conduta
Dx: diabetes gestacional
Conduta: atividade física, dieta e monitoramento das glicemias pré e pós prandiais 4 a 7 vezes/dia por 2 semanas
Após 2 semanas, se níveis glicêmicos ainda alterados (glicemia de jejum = ou > 95mg/dL, 1h pós prandial > ou = 140mg/dL e 2h pós prandial > ou = 120mg/dL, iniciar tto farmacológico
Gestante com glicemia de jejum na consulta pré-natal com menos de 20 semanas de gestação > ou = 126mg/dL. Dx e conduta?
Dx: diabetes mellitus diagnosticada na gestação - overt diabetes
Conduta: iniciar tto farmacológico
- mulheres com DM pré gestacional -> insulina
- mulheres com DM2 controladas com hipoglicemiantes orais -> passar para insulina
E se o pré-natal for iniciado após as 20 semanas de gestação?
Solicitar TOTG 75g - jejum 1ª hora e 2ª hora
Rastreio de DMG com 24 a 28 semanas com TOTG 75g - jejum 1ª e 2ª hora
Dx de DMG com teste oral de tolerância à glicose com ingestão de 75g de glicose:
Jejum: 92mg/dL
1 hora: 180 mg/dL
2 horas: 153 mg/dL
1 valor alterado confirma o diagnóstico.
Qual o teste com melhor sensibilidade/especificidade para o diagnóstico de DMG?
Teste oral de tolerância à glicose com 75 g
Quando realizar o TOTG 75g?
No início do pré-natal em gestantes com sobrepeso ou obesidade com pelo menos mais um fator de risco
OU
Em todas as gestantes entre 24 e 28 semanas
Exames complementares que podem ser utilizados no DMG?
- Hemoglobina glicada
- Glicemia capilar
- Colesterol total e triglicérides
- TSH, T3 e T4
- Ureia e creatinina
- Ácido úrico
- Pesquisa de elementos anormais/ sedimento na urina
- ECG e avaliação cardiológica no 1º trimestre - DM pré gestacional
- Clearance de creatinina
- Potássio
-Proteinúria de 24h - Microalbuminúria
- Urina I e urocultura
- Ecografia gestacional
- Exame de fundo de olho - retinopatia - DM pré gestacional
Ganho de peso ideal baseado no IMC pré gestacional ou obtido no início do pré natal:
- Baixo peso IMC < 18,5kg/m²: 12,5 a 18 kg totais
- Adequado entre 18,5 - 24,9 kg/m²: 11,5 a 16kg totais
- Sobrepeso entre 25 - 29,9kg/m²: 7 a 11, 5kg totais
- Obesidade maior ou igual a 30kg/m²: 5 a 9kg totais
Tratamento não farmacológico da DMG
- Dieta: fracionar as refeições em 3 (café da manhã, almoço e jantar) e 2 ou 3 lanches saudáveis por dia evitando intervalos > 3h.
Dieta de baixo índice glicêmico
Pacientes em uso de insulina à noite: importante fazer a ceia para prevenir episódios de hipoglicemia - Atividade física, caminhada
- Automonitorização da glicemia capilar com fitas reagentes e glicosímetro
Alvo glicêmico no DM tipo 1, 2 e gestacional:
- Jejum: <95mg/dL
- 1h pós prandial: <140mg/dL
- 2h pós prandial: <120mg/dL
- Hipoglicemia < 70mg/dL
Critério de crescimento fetal para início da insulinoterapia?
Medida da circunferência abdominal fetal = ou > percentil 75 em uma ecografia realizada entre a 29ª e a 33ª semana de gestação
A insulina ultrapassa a barreira placentária?
NÃO
Quando é indicada a insulinoterapia?
Quando dieta e exercícios não controlam a glicemia em 14 dias em pacientes com DMG, para pacientes com DM 2 em uso de hipoglicemiante oral ou insulinoterapia e para pacientes com DM 1
Insulinas ultrarrápidas?
Lispro e Asparte
Insulina rápida?
Regular
Insulina lenta?
NPH
Insulina ultralenta?
Glargina, Determir
Insulinas mais utilizadas e mais disponíveis para tratamento do DMG?
- Insulinas humanas: NPH - ação intermediária
- Regular - ação rápida
Na DMG, qual a dosagem de insulina e qual tipo de insulina geralmente é utilizada?
NPH - 0,5 UI/kg/d, com ajustes individualizados
Dividida em 2 ou 3 aplicações com maior concentração no café da manhã
Esquema possível de insulinoterapia em DMG?
NPH - 0,5 UI/kg/d
50% antes do café da manhã
25% antes do almoço
25% às 22h
O controle glicêmico deve ser avaliado de quanto em quanto tempo?
No mínimo a cada 15 dias até 30 semanas de gestação.
Semanalmente após as 30 semanas de gestação
Em pacientes com diabetes pré-gestacional, como é feita a insulinoterapia com NPH?
1º trimestre: 0,5 UI/kg/d
2º trimestre: 0,7 UI/kg/d
3º trimestre: 0,9 UI/kg/d
Geralmente é necessário fazer associação de insulina rápida ou ultrarrápida com a NPH:
- Antes do café da manhã: 2/3 de NPH + 1/3 de Regular
- Noite: a dose deve ser dividida ao meio com insulina Regular antes do jantar e NPH ao deitar-se
O que fazer na ocorrência de hipoglicemia e/ou sinais fortemente sugestivos de hipoglicemia?
A gestante deve ingerir um copo de leite com açúcar. Em casos mais graves, principalmente DM tipo 1, por exemplo se há perda de consciência, deve-se disponibilizar glucagon
Quando o uso da metformina pode ser considerado no DMG?
- Se não há acessibilidade à insulina
- Dificuldade na autoadministração de insulina
- Estresse para a paciente em níveis exacerbados decorrentes do uso de insulina e que determina restrição alimentar não corrigida mesmo após orientação adequada
- Necessidade de altas doses de insulina (acima de 100UI sem resposta adequada no controle glicêmico)
Prevenção da pré-eclâmpsia em gestantes com diabetes?
Iniciar ácido acetilsalicílico 81-150 mg/d a partir de 12 semanas de gestação
PA em pacientes com DMG e HAS ou diabetes com proteinúria significativa?
Quais hipotensores de escolha?
Manter PA < 140x90 mmHg
Metildopa e Nifedipino
Monitoramento de mulheres com dx de DMG?
Inicialmente a cada 4 semanas
Monitoramento de mulheres com DM pré-gestacional?
Um controle semanal ou a cada duas semanas conforme a evolução clínica
A partir das 36 semanas, controle ao menos semanal
Complicações maternas no DMG?
- Polidrâmnio
- Trabalho de parto prematuro
- Doença hipertensiva específica da gravidez
- Pré-eclampsia
- Risco de hipotonia uterina
- Hemorragia pós parto e lesões do canal de parto
- Rotura prematura das membranas ovulares
- Risco aumentado de hipoglicemia no 1º trimestre
- Maior risco de cetoacidose diabética
Dx de cetoacidose diabética e tratamento?
Dx: hiperventilação, hálito cetônico, desidratação, coma, glicosúria (4+), cetonúria e hiperglicemia
Tratamento: reposição volêmica, reposição de insulina e prevenção da hipopotassemia
Cetose de jejum prolongado (com hipoglicemia):
- Não há hiperglicemia
- Tto feito com glicose
- Jamais administra-se insulina (diferentemente da cetoacidose diabética)
Complicações fetais, principalmente no DM pré-gestacional?
- Malformações fetais no DM pré-gestacional (doença cardíaca, alteração renal, microcefalia e anencefalia)
- Macrossomia
- Policitemia neonatal
- Hipoglicemia neonatal
- Hipocalcemia
- Deficiência de ferro
- Alterações da função cardiorrespiratória
- Hiperbilirrubinemia
- Anormalidades neurológicas
- Hipomagnesemia
- Síndrome do desconforto respiratório
- Abortamentos
- Icterícia neonatal
- Risco aumentado de obesidade e DM na idade adulta, hipertensão e dislipidemia
Complicação fetal mais comum no DMG?
Macrossomia, com complicações durante o parto (distocia de ombros por exemplo no parto vaginal), e hipoglicemia neonatal
Complicações neonatais mais graves no DMG?
- Síndrome do desconforto respiratório
- Hipoglicemia
- Hiperbilirrubinemia
Parto em DMG segundo o Ministério da Saúde:
- DMG bem controlada sem intercorrências: aguardar trabalho de parto até 40 semanas
- Insulinodependentes com vasculopatia: parto até 38 semanas
- Se peso fetal estimado por USG > ou = 4.500g pode-se considerar realização de cesárea
-
Condutas em gestantes com DMG em trabalho de parto espontâneo:
- Dosagem de glicemia na admissão
- Suspender o uso de insulina
- Permitir ingestão de líquidos claros na fase de latência
- Iniciar solução salina
- Monitorizar glicemia a cada 2h na fase de latência e a cada 1h na fase ativa
- Manter os níveis de glicemia capilar entre 70 - 110mg/dL durante o trabalho de parto
- Se glicemia < 70mg/dL: iniciar infusão de solução glicosada a 5%, 100 a 150ml/ h
- Se glicemia >100mg/dL, iniciar infusão de insulina a 1,25 UI/h, IV
Avaliação no pós parto:
- Estimular aleitamento natural
- Observar níveis de glicemia nos primeiros dias após o parto (a maioria das mulheres com DMG não vai requerer mais o uso de insulina)
- O uso de insulina estará indicado caso ocorra hiperglicemia no periodo de pós parto - iniciar tto com 1/3 da dose total de insulina que a mulher vinha usando
- Pós parto imediato:
- suspender completamente a insulina
- paciente volta a dieta normal
- realizar TTOG 75g em seis semanas
Fatores de risco para desenvolver DM2 ou intolerância à glicose após o parto depois de ter DMG?
- Glicemia de jejum na gestação >100mg/dL
- Obesidade
- Uso de insulina na gestação
- Excesso de ganho de peso na gestação
- Etnia não branca
- Antecedentes familiares de DM tipo 2
