DHC

Question 1

Indicación transfusión plaquetas

Answer 1

Sangrado activo:
* 50.000
* 100.000 si SNC

Pre procedimiento:
* Depende de procedimiento

Prevención sangrado espontáneo:
* 10.000 en supresión médula ósea
* 15.000 en fiebre, infección, inflamación
* 30.000 si leucemia promielocítica aguda

Question 2

Clínica de pacientes con cirrosis

Answer 2

Historia: OH, Sd metabólico, conductas de riesgo, transfusión 1960.
Ex: parotidomegalia, ictericia, asterixis, uñas de terry, dupuytren, ginecomastia, etc.

Question 3

Etiologías cirrosis

Answer 3

1) OH
2) NASH
3) VHC
4) VHB
5) Hepatitis autoinmune
6) CBP
7) Hemocromatosis
8) CEP

Question 4

Scores de gravedad DHC

Answer 4

Child Pugh: mortalidad largo plazo

MELD Na: mortalidad corto plazo (trasplante)

Child A: sobrevida 95- 90%
Child B: sobrebida 80- 70%
Child C: sobrevida 45- 38%
(1 año- 2 años)

MELD: sobrevida a los 3 meses

Question 5

Diagnóstico encefalopatía hepática

Answer 5

• I déficit cognitivo
• II asterixis + cc cualitativo
• III asterixis + cc cuantitativo
• IV coma

Question 6

Manejo encefalopatía hepática

Answer 6

III, IV: hospitalizar

1) Lactulosa (ó rifaximina si puede pagar)
2) Lactulosa + rifaximina 400 mg cada 8 h.

Question 7

Manejo várices esofágicas

Answer 7

ABC
Terlipresina: 2 mg c/4 hrs EV hasta EDA luego 1 mg c/4h ev por 2-5 d
Omeprazol 80 mg EV hasta EDA
Ceftriaxona 1 g/d ev 7d
Lactulosa

EDA: Ligadura (primera línea), escleroterapia (cianoactrilato)

Si Child C: TIPS

Profilaxis

• Primaria:
  Compensada: carvedilol 6,25 1/2-1/2.
  Descompensada: propranolol 40 1-1
  BB contraindicado: ligadura
• Secundaria:
  Ligaduras + BB
  TIPS

Profilaxis: en cirrosis + várices en riesgo de sangrar

Meta: 55-60 lpm y PAM >82
Ligadura: 2 semanas post, luego 2-4 semanas hasta erradica

Ojo: hipokalemia, alcalosis perpetúan encefalopatía

Question 8

Diagnóstico PBE

Answer 8

• Fiebre >37.8°
• Dolor abdominal
• Compromiso de conciencia

GASA mayor 1,1
PMN mayor 250

Prot menor 2,5
Cultivo monomicrobiano
Glucosa >50
LDH < 225

Habitualmente, agentes son enterobacterias (E. coli, Klebsiella)

Question 9

Manejo PBE

Answer 9

Suspender BB

Cefotaxima 2g cada 8 horas EV
Ceftriaxona 2g cada 24 horas EV
Ciprofloxacino 400mg cada 12 horas EV

por 5 días (si no hay mejoría, hacer nueva paracentesis y definir)

Albúmina
día 1 y 2: 1.5 g/kg
día 3: 1 g/kg

Question 10

Diagnóstico ascitis

Answer 10

Examen físico + ultrasonido*

Grado 1: ascitis leve solo en US
Grado 2: ascitis moderada, distensión simétrica
Grado 3: distención extensa

Paracentesis:
* GASA mayor 1,1: dependiente HT portal
* GASA menor 1,1: independiente HT portal

Buscando confirmar y cirrosis / malignidad

Question 11

Tratamiento ascitis

Answer 11

Sodio máximo 200mg al día
Espironolactona 100 mg + furosemida 40 mg (proporción 10:4)

Paracentesis evacuadora si a tensión
* Reponer Albúmina si > 5 L (6-8g Alb por L)

Evitar: BB, ARAII, IECA, AINEs, furo IV

Furosemida aumenta hipkalemia, que puede empeorar EH (aumenta amoniogénesis renal)

Question 12

Contraindicación beta bloqueo

Answer 12

Bloqueo de 2do ó 3er grado
IC NYHA IV

Question 13

Diagnóstico Sindrome Hepatorrenal

Answer 13

DESCARTE
1) Falla hepática avanzada con hipertensión portal
2) AKI
3) Exclusión otras causas de AKI
4) Sin hematuria ni proteinuria
5) Sin mejora con expansión de volumen con albúmina 1 g/kg por kilo de peso por 2 días y con retiro de diuréticos.

Question 14

Tipos de Sindrome Hepatorrenal

Answer 14

• Tipo 1: Más severo. Aumento crea x2 + > 2.5
• Tipo 2: Menos severo. Ascitis resistente a diuréticos.

Question 15

Tratamiento Sindrome Hepatorrenal

Answer 15

• Suspender antihipertensivos y betabloqueo

Si UCI:
* Noradrenalina BIC 0.5 - 3 mg/h
* Albúmina 1g/kg día bolo, por 2 días.

No UCI:
* Terlipresina 1-2 mg cada 4-6 h
* Albúmina 1g/kg día bolo, por 2 días, luego 25-50g al día hasta suspender terlipresina.

Question 16

Profilaxis Sindrome Hepatorrenal

Answer 16

Evitar nefrotóxicos, prerrenalidad, BB, paracentesis evacuadora

PBE: Alb 1.5 g/kg en día 1 y luego 1 g/kg al día 3
Ascitis: norfloxacino (controversial)

Si se saca > 5L reponer 6-8g de albúmina /L

Question 17

Tamizaje hepatocarcinoma

Answer 17

Ecografía cada 6 meses +
alfa fetoproteína

Si nódulo > 1 cm: RNM ó TC trifásico
Si nódulo < 1 cm: repetir Eco 4m

a fetoproteina es opcional!

Question 18

Etapificación funcional cirrosis

Answer 18

Compensada: HVPG 6-10
Descompensada: HVPG > 10. Hay sangrado variceal, ascitis, encefalopatía, ictericia

hepatic venous pressure gradient (HVPG). Lo normal es < 6

Question 19

Diagnóstico cirrosis

Answer 19

Histológico
No es necesaria, si sospecha es alta.
Apoya:
* Imágenes: US, TC, RM, fibroscan
* Lab: APRI, FIB-4, NAFLD fibrosis score
*

Question 20

Profilaxis PBE

Answer 20

Primaria:
* sangrado digestivo
* proteínas LA < 1.5 + evidencia de falla hepática o renal (crea ≥1.2, BUN≥25, Na ≤130 mEq/L, Child ≥9, bilirubin ≥3)
* proteínas < 1 g/dL

Secundaria:
* a permanencia

Cotrimoxazol
Ciprofloxacino 500mg al día

Question 21

Estudio paracentesis

Answer 21

1) GASA

< 1.1: independiente de HT portal (Sd. nefrótico, pancreatitis, TBC, carcinomatosis peritoneal.
> 1.1: dependiente de HT portal

2) Proteínas

> 2.5: IC, pericarditis, Budd-Chiari precoz, obstrucción VCI

< 2.5:

3) PMN

< 250 PMN: sin PBE
> 250 PMN:

4) monomicrobiano, glucosa > 50, LDH < 225: PBE
5) polimicrobiano, glucosa < 50, LDH > 225: PBS

PBS: peritonitis bacteriana secundaria, por perforación
Se debe cubrir anaerobios (metronidazol)

Si hay < 250 PMN, pero clínica sugerente, ATB igual
Si hay cultivo (+) monobact con < 250 PMN = bacteriascitis no neutricítica. Tratar según clinica

Repetir paracetentesis a las 48 h

Question 22

Estudio etiológico cirrosis

Answer 22

• VHB, VHC, ANA, ASMA, AMA, IgG, IgM, HbA1c, perfil lipídico, perfil de fierro.

Question 23

Indicaciones / contraindicaciones paracentesis

Answer 23

Indicaciones:
* Estudio causa de ascitis
* Sospecha de infección (fiebre, dolor abdominal, elevación parámetros inflamatorios)
* Descompensación DHC
* Ingreso de paciente con ascitis a hospital

Contraindicaciones:
* NO es necesario corregir alteración de coagulación
* CID, íleo con abdomen distentido (son raras las contraindicaciones)
* NO HACER EVACUADORA si infección de ascitis (riesgo SHR)