Derrame pleural Flashcards
Tríade clássica do DP?
Dor pleurítica, tosse, dispnéia
Quais os achados semiologicos no DP?
Redução do MV e do frêmito tóraco-vocal, macicez a percussão. Se volumoso pode haver desvio da traquéia p/ lado contralateral, abaulamento dos espaços intercostais, diminuição da expansibilidade torácica.
Exame inicial da investigação de DP:
Rx de tórax: AP + perfil decúbito lateral com raios horizontais ( incidência de Laurell)
Rx de tórax é capaz de identificar derrames a partir de _____ml.
200ml
Achados ao Rx no DP:
obliteração do seio costofrênico , retificação do diafragma, hipotransparência em bases formando um parábola com concavidade para cima ( curva de Damoiseau)
TC de tórax no DP:
detecta derrames menores que 10 ml, se apresentar reforço do sinal após injeção de contraste fazendo o sinal da pleura dividida indica inflamação e portanto derrame exsudativo, avalia parenquima pulmonar e território cardiocirculatório.
US no DP
Vem revolucionando, serve como guia para toracocentese e realização de bx de pleura. Tem elevada acurácia na avaliação de derrames complicados , empiema e espessamento pleural.
Como diferenciar entre EXSUDATIVO ( inflamatório0 de TRANSUDATIVO:
Critérios de Light
Quais são os critérios de Light:
proteína pleural /proteína sérica >0,5 LDH pleural / LDH sérica >0.6 LHD pleural 2/3 acima do LSM da LDH sérica MNEMONICO: 0.5 é a metade , pq divide por 2 , e 2 vzes 3 da 6 , que é 0.6, e o terceiro tópico é o 2/3
Se DP for TRANSUDATIVO, no que pensar:
ICC
CIRROSE HEPÁTICA
SD. NEFRÓTICA
Diálise peritoneal
Desnutrição
Mixedema
ATELECTASIA
Se for EXSUDATIVO, quais as causas:
PNEUMONIA
TB
CÂNCER
PANCREATITE
RUPTURA ESOFÁGICA
DOENÇAS DO TEC. CONJUNTIVO
QUILOTÓRAX
SD DE MEIGS
HEMOTÓRAX
ASBESTOSE
Quadros clínicos que levam a suspeitas da doença base causadora do DP:
1- dispnéia progressiva, DPN, ortopnéia, edema de membros inferiores, distensão jugular ,um galope S3, DP bilateral com efusão mais pronunciada do lado direito do que do esquerdo –> ICC
2- sinais de TVP–> TEP.
3- linfadenopatia ou hepatoesplenomegalia —> doença neoplásica
4- ascite —> causa hepática.
Indicação de toracocentese diagnóstica:
A princípio deve ser realizada em todo paciente com Derrame pleural clinicamente significativo (mais de 10 mm de espessura na ultrassonografia ou radiografia de decúbito lateral) sem bem estabelecida. Paciente com ICC bem estabelecida e sem sinais de alarme não necessita.
Indicação de toracocentese na ICC:
DOR PLEURÍTICA
FEBRE
REFRATARIEDADE AO TTO APÓS 48H
Ausência de cardiomegalia
DP predominando em hemitórax esquerdo
DP bilateral com assimetria muito significativa
Quando realizar toracocentese de alívio:
DP volumoso + DISPNÉIA
Como é feita a toracocentese de alívio:
Retira-se lentamente, sem uso de vácuo , no máximo 1500ml para não causar edema de reexpansão.
Deve-se realizar Rx de tórax após toracocentese?
Não. Realiza-se paciente iniciar tosse, dispnéia , dor torácica, saída de ar durante o procedimento ou redução do frêmito tóracovocal.
quais os derrames que podem se comportar como exsudato e transudato:
TEP, sarcoidose
Se paciente com ICC ou HAS, em uso de antihipertensivos faz DP e vem positivo pelos critérios de Ligth para exsudato, o que devo fazer?
determinar gradiente albimina soro / líquido do DP
SE >1.2 confirma EXsudato
do contrário é TRANSUDATO mesmo.
Nos derrames exsudativos quais exames adicionais edvem ser solicitados:
GLICOSE
PH
ADA
AMILASE
TRIGLICERÍDEOS
COLESTEROL
CITOLOGIA TOTAL E DIFERENCIAL
CITOLOGIA ONCÓTICA
BACTERIOSCOPIAS E CULTURAS
HEMATÓCRITO
Nos derrames TRANSudativos quais exames adicionais edvem ser solicitados:
na suspeita de :
ICC–> eco tt , BNP
Cirrose –> US abdominal
Nefropatia –> proteinúria
Nos derrames EXSudativos com etiologia duvidosa deve-se realizar:
Bx de pleura com agulha de Cope ou Abrams ( principalmente nos cados de duvida entre neoplasia e tb pleural )
Acometimento pleural por neoplasias ocorre mais devido a Meta ou cancer primário ( mesotelioma)?
Devido a metástases, principalmente de Ca de pulmão, mama e linfoma.
PPAL causa de TRANSUDATO:
ICC
PPAL causa de EXSUDATO
PNEUMONIA, depois cancer
Quanto a etiologia quantos % dos DP permanecem sem dx?
20%
Outras causas de DP:
pleurite urêmica
abcesso hepático
fístula pancrática
abcesso subfrênico
toxicidade por drogas ( MTX, amiodarona, fenitoína, nitrofurantoína, betabloq, inibidores da tirosina kinase)
amiloidose
sd. da unha amarela
Características do DP PARAPNEUMONICO:
Quadro clínico compátivel + EXSUDATO NEUTROFÍLICO que pode apresentar ADA elevado. Macroscopicamente pode ir de citrino a francamente purulento.
TTo do DP PARAPNEUMONICO:
NÃO COMPLICADO –> ATB sem drenagem e observação
COMPLICADO E EMPIEMA –>ATB + DRENAGEM
Classifique a gravidade do DP PARAPNEUMONICO
- NÃO COMPLICADO:
- DPP pequeno até 10 ml ou moderado >10ml e <1/2 hemitórax
- citrino / ph> 7,2 / GLICOSE >40 / DHL< 1000 / sem MOO ou gram neg
- COMPLICADO
- DPP extenso >1/2 hemitórax, loculações, espessamento
- turvo / ph< 7,2 / GLICOSE <40 / DHL> 1000 / cultura ou gram positivos
- EMPIEMA
- francamente purulento
Quando indicar pleuroscopia no DP PARAPNEUMONICO:
Após drenagem simples haja, persistência dos sintomas,coleções multiloculadas , septos grosseiros ou conteúdo espesso.
Fases de formação do empiema:
São três:
- exsudativa
- fibrinopurulenta
- organização
Qual a causa mais comum de Empiema:
Derrame pleural parapneumonico
Características do DP TB:
Jovens, EXSUDATO LINFOCÍTICO + ADA ELEVADO E RICO EM PTNAS >4g, mesoteliócitos <5%
Exame mais sensível para dx do DP TB:
BX pleural + cultura
Características do DP MALIGNO
pactes mais idosos, em geral deocrrente de meta de ca de pulmão , mama e linfoma, volumoso, recorrente, exsudativo e linfomonocitário. PPAL DX DIFERENCIAL COM DP TB
Características do DP por TEP:
Pode ser exsudat ou trans, pode apresentar -se EOSINOFÍLICO.
DX: ANGIOTOMOGRAFIA
TTO: tto do tep apenas
Caract. associadas a dças do tec conjuntivo:
AR
- manifestação extraart + comum
- pequeno unilat. exsudativo e linfocítico
-PPAL carac: GLICOSE BAIXA <30 ou 40
LES
-em geral bilat, pequeno exsud e linfo, pode ter FAN + no líquido
-PPAL dx dif com AR GLICOSE prox ao NORMAL
Características do QUILOTÓRAX:
Exsudativo, linfocitico, LDH baixo, triglicerídeos >110ng/dl****
aspecto: leitoso
causas:
NÂO TRAUMA: LINFOMA
TRAUMA: LESÂO CX DO DUCTO TORÁCICO
TTO:
dieta hipogordurosa e rica em triglicerídeos nos casos traumáticos.
Caract. do DP na PANCREATITE
Associado a quadro clínico, é geralmente unilat. à esquerda e aumento da amilase no líquido pleural. ( DX dife com ruptura de esofago que tb aumenta amilase)
