Derrame Pleural Flashcards
Duas membranas pleurais
Pleura visceral (pulmões); Pleura parietal (diafragma, mediastino, costelas.
Tipo de células que cobrem as pleuras
Células mesoteliais
A pleura visceral é suprimida pela circulação … e a pleura parietal pela circulação … .
pulmonar; sistémica
V/F
A pressão hidrostática na pleura visceral é inferior à da pleura parietal
Verdadeiro
Turnover diário do fluido pleural
10 a 20 mL
Quantidade de proteínas do fluido pleural
Baixa (1,5g -D)
Principais células imunes presentes
Mononucleadas ( D - sobretudo monólitos e também linfócitos e neutrófilos)
A maior parte do fluido pleural tem origem em que folheto ?
Pleura parietal (devido à maior pressão hidrostática)
Condições fisiopatológicas e causas de aumento da produção de fluido pleural
Aumento da pressão hidrostática (aumento da pressão venosa pulmonar) - IC.
Aumento da permeabilidade vascular - neoplasia, pneumonia, TB.
Diminuição da pressão intra-pleural: atelectasia (Neoplasia - D).
Diminuição da pressão oncótica - hipoalbuminémia do SNefrótico.
Causa de bloqueio da drenagem linfática pleural
Obstrução por tumor
A partir de que volume de derrame é possível a visualização no Raio X de Tórax ?
250 mL (normalmente é detetado assim)
Raio X
Opacidade no ângulo costo-frénico e menisco de fluido (D - Linha de Ellis-Damoiseau com bordo côncavo superior)
Raio X se derrame subpulmonar
Evidente na vista lateral. Em AP, o diafragma pode apenas parecer ter elevação
Vantagem de Raio X em decúbito dorsal
Ver se o derrame é livre ou loculado
V/F
A TC tem utilidade para diagnóstico diferencial (doença parênquimatosa vs. pleural)
Verdadeiro
Os processos parenquimatosos e pleurais têm diferente relação com a parede torácica. Os processos parênquimatosos fazem ângulo … e os pleurais fazem ângulo … .
agudo; obtuso
Procedimento para drenagem de derrame pleural
Toracocentese (D - na zona de hipotransparência no raio x; no bordo superior da costela inferior; retira-se até sentir aperto ou tossir)
Fatores de diferenciação transudado/exsudado no exame do líquido pleural
F/S LDH (0,6); LDH (> ou < 2/3 do sério); F/S Proteínas (0,5)
< - Transudado / > - Exsudado
(D - LDH >/< 200; Proteínas >/<3g; Densidade >1016/<1014)
(D - outras alterações do fluido pleural)
Células:
Transudado - células locais; Exsudado - leucócitos e eritrócitos.
Linfócitos - TB
Eosinófilos - DAuto-imunes e Tconjuntivo
Células malignas - mesotelioma e metástases
Bioquímica:
Amilase - Pâncreas; ADA (denomina desaminase) - TB
Microbiologia (30% TB no fluido)
pH baixo (<7,2) do exsudado
Derrame complicado com indicação para drenar, assim como se for purulento.
Causa mais comum de transudado
Insuficiência cardíaca
O derrame da IC é tipicamente … . (lateralidade)
Resulta sobretudo de disfunção do lado … do coração.
Bilateral; Esquerdo
Se o transudado for unilateral (IC), envolve sobretudo o hemitórax do lado … .
Direito
Causa de derrame por disfunção do coração direito
Hipertensão pulmonar arterial avançada
Outras causas de transudado
Cirrose; SNefrótico; mixedema; TEP; obstrução da veia cava superior; ascite
O transudado associado á cirrose ocorre sobretudo no hemitórax … .
Direito
V/F
Os transudados costumam ter grandes dimensões
Falso (costumam ser pequenos)
V/F
Os transudados raramente necessitam de ser drenados
Verdadeiro
De que motivo fisiopatológico resulta o exsudado ?
Alteração da permeabilidade vascular e obstrução à drenagem de fluido
Causas gerais de exsudado
Inflamação; infeção; neoplasia
Utilidade da medição do colesterol do fluido
O colesterol deriva da degeneração celular e do aumento da permeabilidade vascular. Se o valor for >45 mg/dL é indicativo de exsudado
Os casos de derrame associado a infeção resultam sobretudo de infeções por … . (microorganismo)
Bactérias
V/F
Os derrames não complicados parapneumoicos não costumam requerer drenagem e respondem à antibioterapia
Verdadeiro
Os derrames complicados … (respondem/não respondem) à antibioterapia e … (requerem/não requerem) drenagem, para prevenir a formação de … .
não respondem; requerem; empiema
V/F
A transição de não complicado para complicado pode ocorrer muito rapidamente
Verdadeiro (24 horas)
Que valor analítico identifica um derrame complicado ?
pH do fluido pleural <7,2
V/F
Normalmente os derrames pleurais não complicados têm um valor de glucose >60 e LDH<1000 IU/L
Verdadeiro
Os derrames complicados (pH<7,2) … (são/não são) específicos de infeção.
Não são
Outras causas de derrames complicados, para além de infeção
Artrite reumatóide; malignidade; rotura esofágica
Que possíveis evoluções se pretendem evitar com a drenagem de derrames complicados ?
Loculação; fístulas cutâneas e broncopleurais; fibrotórax.
Que estratégias existem para a melhor drenagem de derrames pleurais infectados ?
Injeção de agentes fibrinolíticos e DNase; Remoção cirúrgica
Em doentes com tuberculose primária em regiões endémicas, qual é a percentagem de doentes com derrame pleural ?
30%
V/F
Em caso de derrame por TB, a causa resulta num aumento da permeabilidade vascular causado diretamente pela infeção.
Falso (aumento da permeabilidade causado por reação de hipersensibilidade).
Características do derrame pleural que apontam para infeção por TB
Linfocítico; Acid-fast stain; níveis de denomina desaminase (ADA) aumentados (>50)
Diferença entre o empiema tuberculoso e o derrame pleural tuberculoso
O empiema resulta de disseminação direta da infeção para as pleuras, através dos gânglios linfáticos torácicos ou por disseminação hematogénea.
Mecanismos fisiopatológicos de derrame exsudativo maligno
Aumento da permeabilidade e obstrução à drenagem
1ª e 2ª causas principais de derrame exsudativo
1ª - Infeção; 2ª - Malignidade.
V/F
Os derrames pleurais associados a malignidade derivam de um processo de carcinogénese na pleura
Falso (podem resultar de atelectasia causada por tumor, pneumonia pós-obstrutiva pelo tumor, hipoalbuminémia, TEP paraneoplásico, radiação e quimioterapia)
3 principais causas de derrame pleural associado a malignidade
1 - Cancro do pulmão; 2 - cancro da mama; 3 - linfoma.
Que tipo de etiologia sugere a presença de sangue no fluido pleural
Maligna.
Para confirmar o diagnóstico de malignidade … (é/não é) necessário o exame citológico
é necessário
Qual a percentagem de casos em que há presença de células malignas no fluido aquando da primeira toracocentese ?
60 % (recomenda-se a recolha de várias amostras separadas).
V/F
O pH baixo da amostra tem implicações de prognóstico e terapêutica em caso de derrame associado a malignidade
Verdadeiro (pior prognóstico e pior resposta a pleurodese química)
Estratégias no derrame pleural recorrente por malignidade
Pleurodese química; derivados da tetraciclina e talco. Catéter pleural
V/F
Doenças inflamatórias sistémicas estão associadas a derrames exsudativos
Verdadeiro (LES; AR)
Em que percentagem dos doentes com AR ocorre derrame pleural ?
5%
2 particularidades do líquido pleural do derrame causado por AR
Presença do fator reumatóide (>1:320); valor baixo de glicose (<60)
Os níveis de glicose baixos no líquido pleural estão normalmente presentes em derrames … . (complicados/não complicados)
complicados
Em que percentagem dos doentes com LES ocorre derrame ?
15 a 50%
O líquido pleural em derrames associados a LES apresenta … .
Anticorpos anti-nucleares (>1:160)
Causas de amigasse aumentada no líquido pleural
Pancreatite aguda; pancreatite crónica; rotura esofágica; malignidade. (Em caso de malignidade e rotura esofágica há predomínio de isoenzimas salivares).
Exsudado/Transudado por causa: TEP; Pericardite constritiva; atelectasia; diálise peritoneal; Dressler; Doenças do colagénio; Urémia; RadioTx; Asbestose; Pós-bypass coronário; sarcoidose; Quilotórax
TEP - Transudado ou exsudado (com enfarte) Pericardite constritiva - transudado Atelectasia - transudado Diálise peritoneal - transudado Dressler - exsudado Doenças do colagénio - exsudado Urémia - exsudado RadioTx - exsudado Asbestose - exsudado Pós-bypass coronário - exsudado Sarcoidose - exsudado Quilotórax - exsudado por linfoma
Técnica de toracocentese
Doente sentado na beira da cama inclinado para a frente.
Local de Inserção: 1-2 EIC abaixo da altura do derrame, na face posterior 5-10cm laterais da coluna; Bordo superior da costela
(Não inserir abaixo do 9ºEIC - risco de lesão abdominal)
Em que situações é mais importante a aplicação dos critérios de Light de classificação do derrame ?
Proteínas do derrame num valor limite: 25-35 g/L ou com proteínas sérias alteradas.
Principal causa de derrame pleural
Insuficiência cardíaca
V/F
Todos os derrames pleurais devem ter toracocentese
Falso
Algoritmo de abordagem ao derrame pleural com toracocentese
Se >10mm (1cm) em ECO ou Rx decúbito –> Analisar (se não observação apenas)
> 10mm com IC –> Observar e toracocentese se não resolver em 3 dias
<10mm sem IC –> Toracocentese
(se mesmo assim for difícil encontrar causa –> considerar TEP)
Diferença entre hemotórax e derrame hemático
Hemotórax tem Htc >50% do sérico.
Hemático - neo, trauma, enfarte pulmonar.
Causas de aspeto macroscópico: Fétido, viscoso, negro, pasta de anchovas, urémico, alimentos, turvo
Fétido - anaeróbios Viscoso - mesotelioma Negro - aspergillus Pasta de anchovas - abcesso hepático Urémico - urinotórax Alimentos - rotura do esófago Turvo - empiema ou quiloTx
Causas de TAG elevados >110 no derrame
QuiloTx; neo - linfoma; pós-toracotomia
Causas de colesterol elevado (>200) no derrame
TB com pseudoquiloTx; reumatóide
Causas de amilase elevada no derrame
Rotura esofágica; neo; doença pancreática
V/F
A formas reumatóide, LES e de rotura esofágica do derrame têm também parâmetros de gravidade aumentados (como LDH e pH)
Verdadeiro
Complicações da toracocentese
Ptx; Tosse; Dor; Reação vagal; Edema pulmonar de reexpansão
Como se chama a paquipleurite TB
“Osso de choco”
Indicação para drenagem Tx de DP
Malignos para pleurodese; empiema ou parapneumóicos graves; Agudo e sintomático
Colapsoterapia
Ptx terapêutico; Toracoplastia; frenicectomia
Tumores benignos da pleura
Raros (<10%); Sem exposição a asbestos; Derrame raro nestes casos.
O mesotelioma faz Dx Dif com que tipo de cancro ?
Adenocarcinoma do pulmão
Sobrevida e possíveis tratamentos de mesotelioma
1 ano; Quimio com pemetrexed e RadioTx profilática
V/F
Perante Ptx recorrentes devem-se excluir doenças raras, como do colagénio
Verdadeiro
Doença do colagénio que pode cursar com vários Ptx espontâneos primários
Síndrome de Ehlers-Danlos
Os Ptx espontâneos primários são mais comuns em que sexo ?
Homens (mas os recorrentes em mulheres de baixo peso e altas)
Local de drenagem de Ptx
Zona de maior hiperressonância no triângulo de segurança axilar.
Hipertensivo - agulha anterior no 2ºEIC LMC
Prevenção de recorrências de Ptx
Pleurodese; Cessação tabágica; Evitar viagens de avião; Evitar prática de mergulho
