DENGUE Flashcards
Qual é o agente etiológico da dengue?
Flavivirus (RNA vírus)
Quadro clinico pode ser ________ ou _______
sintomatico ou assintomático
A grande maioria das infecções é sintomática, exceto em crianças com menos de 15 anos de idade, em que a infecção é frequentemente pouco sintomática ou assintomática.
Dengue clássica - quadro clinico
A DENGUE CLÁSSICA caracteriza-se pelo INÍCIO SÚBITO DE FEBRE ALTA, que costuma ser o primeiro sintoma, mialgia, cefaleia, dor retro-ocular, astenia, náuseas e vômitos, que surgem após um PI que varia de 3 a 10 dias.
A dor que esses pacientes apresentam costuma ser intensa e a doença também é denominada “febre quebra-osso”, com duração do quadro febril usualmente de 5 a 7 dias.
Cerca de 5 a 6% dos pacientes apresentam quadro bifásico com retorno da febre com duração de 1 a 2 dias e aparecimento da fase crítica com choque e manifestações hemorrágicas.
Diarreia, sintomas respiratórios (tosse e coriza), icterícia pode ocorrer (infrequente).
linfonodomegalia é comum, hepatomegalia dolorosa, exantema (varia de escarlatiniforme a maculopapular e dura de 2 a 3 dias)
no final da fase febril, pode surgir rash petequial, acompanhado de intenso prurido e descamação
NA DENGUE CLÁSSICA PODEM OCORRER MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS, como epistaxe, gengivorragia, petéquias e prova do laço positiva. Os sintomas duram de 3 a 7 dias, mas a fase de convalescença pode durar semanas.
DENGUE HEMORRÁGICA - características
caracteriza-se pelo AUMENTO DA PERMEABILIDADE VASCULAR, SEM LESÃO ENDOTELIAL, com extravasamento de plasma para o interstício.
hemoconcentração e plaquetopenia
sangramento espontâneo e a evolução para a síndrome do choque da dengue pode ou não ocorrer.
os sintomas iniciais são semelhantes aos da dengue clássica, mas após 2 a 7 dias após o início do quadro pode ocorrer defervescência da febre, seguida pelo aparecimento de sinais de falência circulatória e manifestações hemorrágicas, que afetam principalmente a pele (58% dos casos) e o nariz.
espectro clinico da dengue
3 fases clinicas
(da diretriz)
3 fases clínicas podem ocorrer:
* febril
* crítica e
* de recuperação.
- Fase febril
A primeira manifestação é a febre que tem duração de 2 a 7 dias, geralmente alta (39º C a 40º C), de início abrupto, associada à cefaleia, à adinamia, às mialgias, às artralgias e a dor retroorbitária. O exantema está presente em 50% dos casos, é predominantemente do tipo máculo-papular, atingindo face, tronco e membros de forma aditiva, não poupando plantas de pés e palmas de mãos, podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido, frequentemente no desaparecimento da febre.
Anorexia, náuseas e vômitos podem estar presentes. A diarreia está presente em percentual significativo dos casos, habitualmente não é volumosa, cursando apenas com fezes pastosas numa frequência de 3 a 4 evacuações por dia, o que facilita o diagnóstico diferencial com gastroenterites de outras causas.
evolução após a fase febril
grande parte dos pacientes recupera-se gradativamente com melhora do estado geral e retorno do apetite.
- Fase crítica
Quando inicia? sempre presente?
Esta fase pode estar presente em alguns pacientes, podendo evoluir para as formas graves
início com a defervescência da febre, entre o 3º e o 7º dia do início da doença, acompanhada do surgimento dos sinais de alarme.
- Fase crítica
Dengue com sinais de alarme
quais são os sinais de alarme da dengue?
- dor abdominal intensa (referida ou a palpação) e continua
- vomitos persistentes
- acumulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico)
- hipotensão postural e/ou lipotimia
- sangramento de mucosa
- letargia e/ou irritabilidade
- aumento progressivo do hematocrito
A maioria dos sinais de alarme é resultante do aumento da permeabilidade vascular, a qual marca o início do deterioramento clínico do paciente e sua possível evolução para o choque por extravasamento de plasma.
Dengue grave - as formas graves da doença podem manifestar-se com:
- extravasamento de plasma, levando ao CHOQUE ou ACÚMULO DE LÍQUIDOS com desconforto respiratório
- sangramento grave –> SNC/ TGI (hematemese, melena, metrorragia volumosa)
- sinais de DISFUNÇÃO ORGÂNICA como o coração, os pulmões, os rins, o fígado e o SNC –> encefalite, miocardite, hepatite, IRA
- Fase de recuperação
Nos pacientes que passaram pela fase crítica haverá reabsorção gradual do conteúdo extravasado com progressiva melhora clínica.
atentar as possíveis complicações relacionadas à hiper-hidratação.
débito urinário se normaliza ou aumenta, podem ocorrer ainda bradicardia e mudanças no eletrocardiograma
DIAGNÓSTICO da dengue
Sorologia: pesquisa IgM por ELISA (a partir do 6º dia)
Detecção de antígenos virais (até 5º dia)
* Pesquisa de antígeno NS1 (ELISA)
* Isolamento viral (direto)
* Patologia: estudo anatomopatológico seguido de pesquisa de antígenos virais por imuno-histoquímica (IHQ).
Exames inespecíficos:
- hematócrito
- contagem de plaquetas
- dosagem de albumina
auxiliam na avaliação e no monitoramento dos pacientes com suspeita ou diagnóstico confirmado de dengue, especialmente os que apresentarem sinais de alarme ou gravidade.
Classificação de risco da dengue
GRUPO A
Caso suspeito de dengue
Sem sinais de alarme, comorbidades ou condições clínicas especiais
Classificação de risco da dengue
GRUPO B
- Caso suspeito de dengue
- Sem sinais de alarme
- Com sangramento espontâneo de pele (petéquias) ou induzido (prova do laço positiva)
- Condições clínicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades
(menores de 2 anos ou acima de 65, gestantes, hipertensão arterial ou outras DCV graves, DM, DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme e púrpuras), DRC, doença ácido péptica, hepatopatias e doenças autoimunes).
Classificação de risco da dengue
GRUPO C
- Caso suspeito de dengue
- Presença de algum SINAL DE ALARME.
Manifestação hemorrágica presente ou ausente
Classificação de risco da dengue
GRUPO D
- Caso suspeito de dengue.
- Presença de SINAIS DE CHOQUE, SANGRAMENTO GRAVE ou DISFUNÇÃO GRAVE de órgãos.
Manifestação hemorrágica presente ou ausente.
Exames complementares grupo A, B, C e D
C e D (4 obrigatórios, 7 conforme necessidade e 2 de imagem recomendados)
GRUPO A: hemograma completo a critério médico.
GRUPO B: hemograma completo (obrigatório)
GRUPO C e D:
Obrigatórios:
- hemograma completo
- transaminases
- albumina sérica
- exame específico (sorologia/isolamento viral): obrigatório
Outros exames conforme necessidade
- glicemia
- ureia e creatinina
- eletrólitos
- gasometria
- TPAE
- ecocardiograma
De imagem recomendados:
- Rx de tórax (PA, perfil e laurel)
- ultra-sonografia de abdome
Local de TTO dos grupos A, B, C e D
GRUPO A: ambulatorial
GRUPO B: acompanhamento em observação até resultado de exames (é reclassificado em A ou C de acordo com o resultado)
GRUPO C: leito de internação em enfermaria por um período mínimo de 48h
GRUPO D: internação em UTI até estabilização (mínimo 48 hrs), e após estabilização permanecer em leito de internação
Hidratação de cada grupo
GRUPO A: oral
60 mL/kg - 1/3 com solução salina (nas primeiras 4 a 6 hrs) e 2/3 de líquidos no restante
OBS.: mater a hidratação durante o período febril e até 24 a 48 hrs após a febre passar
GRUPO B: hidratação igual grupo A até resultado de exames
GRUPO C:
FASE DE EXPANSÃO:
- 1ª fase: 10 mL/kg em 1 hr
- 2ª fase: 10 mL/kg em 1 hr
Repetir a fase de expansão até 3x se necessário
A cada 1 hr fazer reavaliação clínica (sinais vitais, PA, DU - desejável 1 mL/kg/h) e a cada 2 hrs, reavaliar o Ht
- melhora (clínica e laboratorial) => fase de manutenção
- sem melhora clínica e laboratorial após 3x fase expansão => grupo D
FASE DE MANUTENÇÃO
- 1ª fase: 25 mL/kg em 6 hrs. Se houver melhora iniciar a 2ª fase.
- 2ª fase: 25 mL/kg em 8 hrs (1/3 de SF e 2/3 de SG)
GRUPO D:
FASE DE EXPANSÃO RÁPIDA com solução salina isotônica: 20 ml/kg em até 20 min (repetir até 3x se necessário)
Reavaliação clínica a cada 15-30 min e Ht a cada 2 hrs
- Se melhora clínica e laboratorial => votar para grupo C
- Se resposta inadequada (choque persiste) ==> avaliar Ht
- Ht em subida => expansores plasmáticos (albumina 0,5-1 g/kg) ou coloide sintético (10ml/kg/h)
- Ht em queda => investigar hemorragias e avaliar a coagulação
hemorragia => concentrado de hemácias (10 a 15 ml/kg/dia)
coagulopatias => avaliar necessidade de uso de plasma fresco (10 ml/kg), vitamina K EV e crioprecipitado (1 U para cada 5-10 kg).
Reclassificação do grupo B de acordo com hematócrito
- Ht normal: TTO ambulatorial com reavaliação clínica diária
- Ht aumentado: grupo C
Quais os sintomáticos da dengue?
Dipirona sódica
» Adultos: 20 gotas ou 1 cp (500 mg) até de 6/6 horas.
Paracetamol
» Adultos: 40-55 gotas ou 1 cp (500 a 750 mg) até de 6/6 horas.
OBS.:
em situações excepcionais, para pacientes com dor intensa, pode-se utilizar, nos adultos, a associação de paracetamol (500 mg) e fosfato de codeína (7,5 mg) até de 6/6 horas.
Quais são os medicamentos contraindicados na dengue?
salicilatos, como o AAS, são contraindicados e não devem ser adminis- trados, pois podem causar ou agravar sangramentos. Os anti-inflamatórios não hormonais (cetoprofeno, ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida e outros) e as drogas com potencial hemorrágico não devem ser utilizados.
Em quais grupos são necessários exames confirmatórios?
Grupos C e D
Orientações gerais na dengue
Grupo A, B, C e D
GRUPO A
• Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides.
• Orientar repouso e prescrever dieta e hidratação oral
• Orientar o paciente para: Não se automedicar e Procurar imediatamente o serviço de urgência em caso de sangramentos ou sinais/sintomas de alarme.
• Agendar o retorno para reavaliação clínica no dia de melhora da febre (possível início da fase crítica); caso não haja defervescência, retornar no 5º dia de doença.
• Notificar, preencher “cartão da dengue” e liberar o paciente para o domicílio com orientações.
• Orientar sobre a eliminação de criadouros do Aedes aegypti.
GRUPO B
- com Ht normal:
- Tratamento em regime ambulatorial com reavaliação clínica diária.
- Agendar o retorno para reclassificação do paciente, com reavaliação clínica e laboratorial diária, até 48 horas após a queda da febre ou imediata, na presença de sinais de alarme.
- Orientar o paciente para não se automedicar, permanecer em repouso e procurar imediatamente o serviço de urgência em caso de sangramentos ou sinais/sintomas de alarme.
- Preencher “cartão da dengue” e liberar o paciente para o domicílio com orientações.
- Orientar sobre a eliminação de criadouros do Aedes aegypti.
GRUPO C
• Notificar o caso.
• Após preencher critérios de alta, o retorno para reavaliação clínica e laboratorial segue orientação conforme grupo B.
• Preencher cartão de acompanhamento.
• Orientar sobre a eliminação de criadouros do Aedes aegypti e sobre a importância do retorno para reavaliação clínica.
Grupo D:
• Notificar o caso.
• Após preencher critérios de alta, o retorno para reavaliação clínica e laboratorial segue orientação conforme grupo B.
• Preencher cartão de acompanhamento.
• Orientar o retorno após a alta.
