Den onda ryggen Flashcards
Hur många ryggkotor har vi?
Vart slutar ryggmärgen?
Finns 5 halsryggkotor
Finns många ligament
Ryggmärg slutar med T12 eller L1
Nämn minst 5 dermatom som innerverar kroppen
Hur kan vi kartlägga patientens smärta på ryggmottagningen?
När pat kommer till ryggmottagningen får patienten fylla i denna
Den ska fylla i var den har ont
Detta korreleras mot MR undersäkningen sen för att se om MR fynd kan förklara smärtan
Förklara hur L4, L5 och S1 kan variera i dermatom
Det finns en viss variation i dermatom
För nervrötterna
- L1, L2
- L2, L3
- L4
- L5
- S1
Förklara vilka muskler de försörjer, vart man kan testa sensationen och vilken reflex som kan testas för vardera
Denna är bra att kunna
Musklerna är lite blandade men de typiska musklerna för de olika nerverna visas här
För S1: be patienten göra tåhävningar
Vad är spinal stenos? Hur vanligt är det? Vilka symtom ger det och varför?
Spinal stenos är det vanligaste som opereras i ryggen.
Det är en förträngning av spinalkanalanen - gör det väldigt trångt för spinalnervernas passage och kan medföra neurologiska bortfall
Symtomen innefattar förlamningar/domningar, smärta, parestesier och förlust av motorkontroll, Finns olika typer av spinalstenos, lumbarstenos är vanligst
Oftast långt ner i ryggkanalen, symtomen uppkommer vanligen inte i stillastående läge utan i samband med fysisk aktivitet, ex när man ska gå, detta beror på att utrymmet i spinalkanalen är för liten för att tillräckligt blodflöde, vilket behövs för att repolarisera nerverna
Spinal stenos= trångt för nerverna i ryggen.
–> Nervernas funktion blir sämre.
Beroende på nivå, ger detta olika symptom.
Problem i ländrygg= påverkar nerver ned till benen.
Man ska leta efter andra förklaringar till symptomen.
Fall
* Måttlig lumbal ryggvärk i några år
* Samma tid gradvis kortare gångsträcka
* Grav försämring sommaren 2019 — nu 200 m,
tidigare halvmil
* Cyklar gärna 3 h/dag
Vad säger MR om patienten?
På den högra bilden ses spinal stenos
Facettlederna har tagit för mycket utryme från nerverna
relevant att veta: finns vätska runt stenosen?
Vad är en facettled?
Detta visar vad som tar utrymme från nerverna, fascettleder med artros blir svullnad och tar utrymme
nu vet vi att patienten har spinal stenos, vad är relevant att veta mer?
om det finns vätska kring stenosen
Hur fungerar Schizas klassifikation och vad används den till?
Ett klassifikationssystem för spinalkanalstenoser
vad är det som tar utrymme från lederna vid spinal stenos?
fascettlederna med artros blir svullna och tar utrymme
Hur åtgärdas spinalstenos kirurgiskt? Hur blir resultatet?
Åtgärden: skära upp så att nervtrådarna får plats
När patienten sätter sig ned, vidgas kanalen på baksidan ==> gör mindre ont
Patienterna har därför mindre symtom i sittande ställning jämfört med gående
När man står upp har man lite svank i ländryggen-lederna trycket mot nerverna
Vad patienterna tycker efter kirurgi av spinalstenos
De flesta - ca 50% mår bättre efter kirurgi
Vilka differentialdiagnoser finns till spinal stenos?
Spinal stenos
* Diffrentialdiagnoser
— Höftledsartros
— Claudication intermittens
— Myelopati — spinalstenos i framförallt halsrygg
— Trochanterit
— Meralgia parestethica
— Polyneuropati
— Borrelia, knäledsartos, MS, parkinsson
— Mm mm mm
Vanligaste diffdiagnosen till spinalstenos är höftledsartros- gamla människor får ont ib benen när de går
Claudication: smärtan avtar när man står stilla, då får benen blod
För spinal stenos-patienterna ska man gärna s’tta sig ned för att smärtan ska upphöra
vilken nerv är påverkad vid tillstånet meralgia paraenstetica?
Vilka symtom får man?
n’r en nerv kläms åt som innervererar framsidan på benet
Meralgia Paraestethica är de besvär man får vid inklämning av n. cutaneus femoralis lateralis under ljumsken, tillhör inklämningssjukdomar
När n. cutaneus femoralis går genom muskelfibrerna från m. obliqus externus abdominis och m. obliqus internus abdominis, där nerven viker av nästan 90 grader
Riskfaktorer är fetma, diabetes mellitus, graviditet, tajta kläder etc
kliniskt ser man typiskt smärtor på utsida låret, som förbättras vid böjning i höftleden.
- 16 åring i balettskola
- April — en spark i ryggen - lumbal värk
- Maj - smärta i höger skinka, därefter smärta
dorsalt ner i benet. - Juni, juli —outhärdlig bensmärta
- Augusti - MR, minskande smärta
- September— besök ortopeden
Vad ser vi på bilden?
Vid spinal stenos föreligger en förträngning av ryggmärgskanalen vilekt kan bero på en konstitutionellt trånf kanal i kombination med osteofyter eller facettledsartros
Oftast rör det sig om äldre paitenter där för’ndringarna huvudsakligen sket på degenerativ basis
Typiska symtom: ryggvärk som tilltar under dagen och som ökar vid mekanism påfrestning
särskilt karakteristiskt är att patienterna har claudicatio intermittens-liknande besvär
Ofta erfar patienten lindring när hen böjer sig framåt eftersom spinalknalen därvid har sitt största utrymme, därför kan många av dessa patienter cykla obehindarat
Röntgen visar vanligen utbredda degenerativa förändringar och myelografi förträngningar på flera nivåer, och myelogtafi förträngningar på flera nivåer
Behandlingen är dekompression: prognosen är god vad beträffar spinal claudicatio men sdegenerativa ryggsjudkomen kan ej påverkas
hur kan man förklara smärtan hon har?
Man har ischiassmärtor:
Ischias smärtor - Ländryggssmärta som kan stråla ned mot säte och vidare längs hela benet
Tryck mot ischiasnerven vilket orsakar ryggsmärta med utstrålning överensstämmande med nervens utbredning. Vid långvariga besvär med mekanisk orsak (t ex diskbråck) kan operation bli aktuellt.
Tryck mot ischiasnerven vilket orsakar ryggsmärta med utstrålning överensstämmande med nervens utbredning. Vid långvariga besvär med mekanisk orsak (t ex diskbråck) kan operation bli aktuellt.
Vilka är de fyra stadierna av diskherniering?
Visar vad som tränger ut från disken vid diskbråck
Dequester= löst diskinnehåll, detta är retande
Vad är lumbalt diskbråck?
Vilka drabbas?
Vilka riskfaktorer?
Lumbalt diskbråck är väldigt vanligt
De flesta symtomgivande diskbråck går över av sig själv
Intervertebraldisken är uppbyggd av en stramare kapsel, anulus fibrosus och en amorf nucleus pulposus som står under övertryck
Disken är kroppens sötrsta avaskulära struktur och ksnske därflr ser man här tidigast tecken i tjugoårsåldern
Med tilltagande ålder kommer annulus att degenerera och försvagas och om den brister kan en större eller mindre del av nucelus herniera
Om hernieringen sker bakåt, in mot spinalkanalen, kan bråcket trycka på ryggmärg/nervrötter eller ge en lokal inflammatorisk tetning som kan ge patienten smärta med eller utan neurologiska bortfall
diskbråck är vanligast i nedersta ländryggen L5-S1 och L4-L5 där den mekaniska belastningen är störst_; mer kraniellt belägna diskbråck är ovanligare men diskbråck kan förekomma både i börstryggen och halsryggen och kan där ibland ge dramatiska kliniska förlopp med förlamningar
Smärtor i ischiasnervens utbredningsområde kallas ischias
vad ser vi i bilden?
juli till vänster december bild till höger, spontan läkning diskbråck
Hur ska man behandla diskbråcket?
har pat symtom i åratal- sämre resultat av operation, finns ett fönster för när kirurgi hjälper
Vad är cauda equina?
Vilka nerver påverkas vid diskbråck?
Cauda equina är hästsvanen av nerver under benmärg
Sakrala nerver påverkas
Red flags: om man tappar känsel i underlivet, urin och avföring- cauda equina syndrom
Viktigt att fånga detta tidigt, så de inte får permanenta nervproblem
Vilka är redflags när någon söker för akut ryggvärk?
Dessa saker ska uteslutas när någin söker för akut ryggvärk
red flag om något är fel i nivå med cauda equina- ex svårt kissa, bajsa, parestesier
cauda equina syndrom - ridbyxeanestesi. ingen patellarsenereflex- L4 ellr ingen akillesreflex- S1
Droppfot- ingen dorsalflektion
plötslig impotens
Vilka undersökningar och utredningar vill du göra på akuten när någon kommer in med akut ryggvärk?
Dessa saker ska alltid tas på akuten vid ryggvärk
Finns fler diffdiagnoser till ryggvärk som aortaanSeurysm, pankreatit mm. viktigt att komma ihåg
Ont i ryggen plus infektionstecken kan vara epiduralabscess
Vad ser vi på bilden?
Spondylodiskit innebär en infektion i kotpelaren där en eller flera ryggkotor är engagerade tillsammans med en eller flera angränsande diskar. Tillståndet orsakas oftast av S. Aureus. Immunosupprimerade löper ökad risk att drabbas. Patienten drabbas av ryggsmärta som kan vara kontinuerlig samt förvärras av rörelse, och eventuellt feber. För att ställa diagnos utförs MR-undersökning av hela kotpelaren. Tillståndet behandlas med antibiotika och i vissa fall kan även kirurgi bli aktuell.
Vad kan orsaka en spondylsdiskit?
b.la tuberkulos kan orsaka detta tillstånd
- Oftast S. aureus
-Streptokocker - Gramnegativa bakterier
- Mycobacterium tuberculosis – Särskilt hos patienter med ursprung i område med endemisk förekomst av tuberkulos
-Svamp
-Predisponerande faktorer
-Malignitet
-Diabetes Mellitus
-Kronisk alkoholism - Kronisk njursjukdom
- Immunsuppression
- Endokardit
- I.v missbruk
- Obehandlad underliggande infektion
- Trauma
- Genomgången ryggkirurgi
fFall
* Ryggsmärta i mars som ökat
* Smärtutstrålning i benen under hösten
* Fd rökare
* Inkom akuten september då hon inte kunde ta
sig ur sängen pga smärta
* Öm i ländryggen, möjligen nedsatt känsel
vänster ben, styrka svårbedömt pga smärta
. Lab ua
ser vi någon röäd flagga i anamnesen?
Vad visar patientens MR?
MR visar på ödem i kotan kan vara normal svullnad, överbelastning, vid metastas- kan också orsaka ödem, men då måste man, vitt är tecken på ödem, men spinalkanalen är också förträngd. Vänster bild- metastas och höger ser vi en förkalkning.
Benstrukturen, är förstörd och kotan själv är dorsalt utvdgiad förmodligen pga metastasbildning. L5- ingen ryggmärg mer, men kan bli störning för att nerver går ut där .
MR visar på metastas i kotan
Ryggkotor har god genomblödning vanligt med metastaser,
Hur vanligt är det med metastaser i ryggregionen?
Hur ska vi gå tillväga vid misstänkt metastas?
MR visar på metastas i kotan.
Ryggkotor har god genomblödning= vanligt med metastaser
Vissa av dessa kommer in på akuten för smärta och svårt o röra benen.
Beror då på spridd cancer.
Vid misstänkt metastas- gör MR helrygg även om pat bara har ont på ett visst ställe (ex. bröstrygg)
Hur ska man gå tillväga vid trau,a mot ryggen?
ATLS
Klinisk undersökning- ASIA
Vid trauma är det ATLS-systemet som gäller
Grundprincipen är samma som för alla akuta patienter: att undersöka enligt ABCDE. Man brukar dela in undersökningen i två delar, en första och en andra (i ATLS kallade primary survey och secondary survey, en första och en andra undersökning).
: Patienter som inkommer som trauma bedöms vanligtvis enligt ATLS (Advanced Trauma Life Support), där patienten undersöks systematisk. Man undersöker luftvägarna (A=Airways), andningen och ventilationen (B=Breathing), cirkulationen (C), medvetandegrad och pupillernas ljusreaktion (D=Disability) och klär därefter av patienten för att göra en helkroppsundersökning (E=Exposure).
vad är atls?
ATLS är en förkortning för “Advanced Trauma and Life Support”. Vid traumalarm och omhändertagande av kritiskt sjuka patienter är det viktigt att ha ett systematiskt omhändertagande med tydlig ansvarsfördelning där det primära målet att säkerställa syrgasleverans till kroppens vävnader. En stor fördel med ATLS är att det möjliggör en nedbrytning av komplexa situationer i mindre och mer hanterbara uppgifter med fokus på den för stunden mest kritiska vitalparametern. På akutmottagning är det ofta primärjouren på kirurgen som är “teamleader” och styr arbetet med ATLS.
vart brukar flest frakturer uppkomma vid trauman?
skruvar sätts in bakifrån
vad är detta?
ett system för att klasa skador i ryggraden
vad blir nästa åtgärd?
Hur ska han behandlas? har korsett en effekt? vad händer om man inte gör något?
Korsett har ingen indikation vid ryggfrakturer
De kan bara verka smärtlindrande, ej botande
om en fraktur inte opereras kan det leda till att det blir som ett gångjärn
Vad är DISH och varför uppstår det?
.Detta hänger samman med metabolt syndrom
Kotorna blir sammanvuxna
vad är skolios, vad händer anatomiskt?
Skolios definieras som en kurvatur av ryggraden som överstiger 10° (sk Cobbvinkel) på en frontalbild med samtidigt rotationsinslag
Skolios kan delas in i funktionella och strukturella:
Funktionell skolios kan orsakas t ex av benlängdsskillnad, spondyolistes och av ryggsmärta.
Strukturell skolios förekommer hos ca 3% av barn och ungdomar och undergrupperas i
Idiopatiska (vanligast)
Neuromuskulära (CP, Duchennes muskeldrystrofi, myelomeningocele mfl)
Syndromrelaterade (Marfans syndrom, osteogeneis imperfekta, neurofibromatos mfl)
Missbildningsorsakade (kongenital)
Iatrogena (efter strålning, thoraxkirurgi mm hos barn)
När en person böjer sig framåt, ses en rotation i kotpelaren vilket drar med sig revbenen
Hur screenar man för skolios i barnåren?
De flesta fångar i skolhälsan
Man mäter rotationen i framböjning
Vinkeln mellan kotorna avgör om patieten behöver behandling
Korsett eller operation.
Man kan ha lite krokig rygg utan att ha skolios (gränsen är 10 grader)
Man använder en skoliometer
Vad är skillnaden på funktionell och strukturell skolios?
Barn kan ha lite krokiga ryggar, utan att det är del på ryggen–> funktionell.
Strukturell: fel i själva ryggen.
Oftast är det idiopatiskt
Ganska vanligt att man föds med kotmissbildningar
Finns massa syndrom som ger skolios
Hur kan korsett hjälpa barn med skolios?
Barn som är påväg att växa sig krokiga kan få “växa i en form”
Korsett kan hjälpa.
Nattkorsett: går ned över höfterna så gör att man ej kan sitta ned. Bara när man sover.
Bostonkorsett- dygnet runt.
Man vill helst inte operera innan personen är färdigvuxen
Vilka risker och komplikationer har en skoliosoperation?
Dessa operationer är potentiellt farliga
Korsett vid Cobbvinkeln 25-40°
Korsetten rätar förhindra progress och rätar till viss del upp felställning.
Operation vid Cobbvinkel > 50°
Screening vid 11 års ålder och 13-14 års ålder (årskurs 4 och 7-8). De barn som har en skolios får bära korsett 20 timmar om dygnet tills man vuxit färdigt, alternativt nattkorsett som överböjer ryggen endast nattetid
Komplikationer
Vid Cobbvinkel > 60° negativa hjärt-lungeffekter
Neuromuskulära skoliorser drabbas av postoperativ infektion i ca 10% av fallen
Vad innebär en främre kirurgi vid skolios?
Man kan även genomföra främre kirurgi, skruvarna sitter på kotrkropparna
Vad är det knepiga med att operera barn med skolios? Vilka lösningar finns?
Barn som är jättekrokiga men fortfarnade växer, kan få stavar.man har en magnet utanpå huden som gör att man kan förlänga staven i takt med att barnet växer.
Man vill inte steloperera eftersom barnet ej kan växa mer då.
hur ser en kyfos ut?
Kyfos
normalt: 20-45 grader thorakalt
Scheuermann: > 60ngrader Th 3(4) Th 12 minst tre efter varandra > 5 grader
Vad är problemet med Schermanns kyfosis?
ger även problem i ländryggen, patienten blir väldigt svankig för att inte ramla framåt
Hur håller ryggraden vår sagittala balans?Vad har kyfospatienter svårt med?
Dessa patienter får mer svank för att hålla huvudet över bäckenet och inte falla framåt
Vad är spondylos?
Vad är spondylolys?
Vad är olisthes?
sänkning av diskarna och pålagringar på kotkropparnas kanter
Man kan dock ej i det enskilda fallet veta säkert om röntgenförändringarna är aktuella, eller om de ligger flera år bakåt i tiden
Sponylos är en röntgenologisk diagnos - utan säker klinisk betydelse
spondylolys är ett brott i en del av en ryggkota och sponydlolistes innebär att en ryggkota börjar glida framåt i förhållande till ryggkotan under den
Vad är kronisk ländryggsvärk? Vad är akut ländryggsvärk?
När man haft ont i flera månader
gula flaggor- kallar man de tecken som signalerar att åsykososicla faktorer medverkar i smärtproblemet och därmed förstärker smärtan och gör den svårare att bemästra
Wadelltecken : Icke organiska tecken på ländryggssmärta
-Ryggskott: akut ländryggs värk.
- De flesta får nån gång ländrygg
- Har man ont i flera månader- kronisk ländryggsvärk.
- Kronisk ländryggs värk påverkas av gula flaggor (liver i övrigt. Socialt, jobb mm)
Vad är det som orsakar smärtan vid kronisk ländryggsvärk?
Vissa röntgenfynd kan ge kronisk ländryggsvärk
Ex. segmentell rörelsesmärta
Degenerative disc disease: ölederna börjar slitas ut, ofta ingen sepciell anledning, slitaget drabbar även ryggraden, olika orsaker såsom ärftlighet, många tunga lyft, , en form at artros, där brosket börjar tunnas ut.
SRS: Långvarig ryggsmärta (kronisk lumbago) är ett samlingsbegrepp för all smärta i ländryggen som varar i mer än tre månader. Segmentell rörelsesmärta (SRS) är en undergrupp till långvarig ryggsmärta, där smärttillståndet kan kopplas till degenerativa förändringar i ett eller flera rörelsesegment, smärtan och funktionsbegränsningen accentueras av ryggbelastande rörelser och i allmänhet lindras i vila/avlastning. Ett rörelsesegment utgörs av två kotor med mellanliggande disk och facettleder. Vilken av dessa strukturer som står för själva smärtgenesen vid segmentell rörelsesmärta är omdebatterat. En hypotes är att disken är smärtgenerator. Hos den enskilda patienten kan man ibland genom riktade blockader bestämma vilken struktur som genererar smärtan.
Vad är modic förä’ndringar och hur bör de behandlas?
På MR ser man: spinal degenerativ sjukdom och starkt kopplad till ländryggssmärta. Det är patologiska förä’ndringar i benen i ryggraden och kotorna. Fär’ändringarna delas in i tre typer beroende på sjukdomsprogression. Förändringarna kan bara ses på MRI. Modic färändringar är associerade med spinal inflammation.
modic typ 1: benmärg ödem och inflammation
typ 2: normal röd hematopoetisk benmärg som omdanvldas till gult fett pga märgischemi
Typ 3: subkondral benskleros
typ 1 och 2 med konservativ behandling, fysioterapi, antiiflammatoriska mediciner och mycket sällan opioider , paravertebrala muskelsmärtor och spasmer behandlas med muskelrelaxantia. Ingen antibiotika till modic förändringar
Vilka ställen är menade med dessa begrepp?
Vad testas här och vad kallas testet?
babinskis tecken, om positivt är det tecken på central skada- ryggmärg eller hjärna
positivt är testet om stortån ofrivillit böjs upp eller ner nät fotsulans lliltåsida, från hälen fram till lilltån, smärtstimuleras i måttlig grad, böjs stornån neråt, tån knips ihop, är babinskis tecken normalt och anges negativt, böjs stortån upp, tån spretar/sträcks upp- är babinkis tecken onormalt och anges positivt, talar starkt för skada på pyramidbanan om patienten inte är svprt alkoholbetrusad eller yngre än 1 år
Förklara hur vi kan testa patellar- och akillesreflexen
Rerlexer kan göras på flera sätt; sittande, liggande mm
