Démarche De Soins Et Documentation Flashcards
À partir de quel âge a-t-on le droit d’accès à son dossier ?
14 ans
Que sont les fonctions d’un dossier de santé ?
- Communication
- Continuité des soins
- Amélioration continue de la qualité des soins
- Document juridique
- Formation et recherche
Quel est le contenu du dossier de santé ?
- Rapport des services rendus en externe
- Ordonnances
- FADM
- Notes d’évolution
- Demandes et rapports de consultation
- Demandes et rapports de traitement
- Résume des entrevues par des professionnels
- Résultats des analyses de laboratoire et des examens paracliniques
- Protocole d’anesthésie
Quels sont les caractéristiques qui garantissent un dossier de qualité ?
- Information pertinente
- Information factuelle
- Information précise
- Information complète
- Information à jour
- Information structurée
Que sont les règles de tenue de dossier ?
- Ne rien effacer
- Ne pas raturer et ne pas appliquer de liquide correcteur
- Ne pas corriger les fautes d’orthographe
- Ne pas émettre d’opinion ou des commentaires désobligeants
- Corriger toute erreur rapidement et de façon acceptable (paranthèses)
- Noter toutes les observations objectives et subjectives
- Noter les renseignements ligne par ligne et tirer un trait sur les espaces vides
- Utiliser un stylo
Que doit faire l’infirmière dans ses notes si elle est informée d’un problème qu’elle n’a pas constaté elle-même ?
Elle doit identifier la source dans ses notes
Définition de falsifier
Altérer volontairement dans le but de tromper
Où doit-on inscrire les résultats de signes vitaux qui sont pris fréquemment ?
Sur la feuille spécialement conçu pour cela
Que doit-on écrire dans ses notes lors de l’administration d’un médicament PRN ?
- La condition du client qui en justifie la nécessité
- Le détail de la médication administrée
- L’effet observé au pic d’action
- Les autres réactions que le client présente
Nommez ce que chaque lettre de SOAPIE signifie
S : Données subjectives
O : Données objectives
A : Analyse ou interprétation
P : Planification
I : Intervention
E : Évaluation
À quelle moment l’infirmière rédige-t-elle une note ?
- Obligatoirement une par quart de travail
- Lorsqu’il y a un changement significatif dans la condition du client
Quels sont les éléments d’une directive infirmière ?
- Un objet (sur ce quoi elle porte)
- Une cible (qui elle concerne)
- durée et fréquence
Que doit-on faire si une directive n’est pas exécutée ?
Cela est considéré comme une erreur et il faut remplir un formulaire
Définition de suivi clinique infirmier
Ensemble des soins et des traitements associés à la bonne pratique infirmière pour une raison d’admission précise
Définition de suivi standard
Ensemble des soins et des traitements préétablis et écrits par le département et/ou le centre de santé pour une raison d’admission précise
Définition de suivi systématique
Plan d’interventions interdisciplinaires qui prescrit des interventions et leur délai d’exécution et qui permet d’atteindre les résultats escomptés de certains clients, en fonction de la durée de leur séjour
Définition de cheminement clinique
Plan de soins spécifique à une raison d’admission qui détermine chaque jour les soins et les traitements à donner
Quelles ressources doivent être organisées pendant l’exécution ?
- Équipement
- Personnel
- Environnement
- Client
- Établissement des besoins d’assistance
