Démarche De Soins Et Documentation Flashcards
À partir de quel âge a-t-on le droit d’accès à son dossier ?
14 ans
Que sont les fonctions d’un dossier de santé ?
- Communication
- Continuité des soins
- Amélioration continue de la qualité des soins
- Document juridique
- Formation et recherche
Quel est le contenu du dossier de santé ?
- Rapport des services rendus en externe
- Ordonnances
- FADM
- Notes d’évolution
- Demandes et rapports de consultation
- Demandes et rapports de traitement
- Résume des entrevues par des professionnels
- Résultats des analyses de laboratoire et des examens paracliniques
- Protocole d’anesthésie
Quels sont les caractéristiques qui garantissent un dossier de qualité ?
- Information pertinente
- Information factuelle
- Information précise
- Information complète
- Information à jour
- Information structurée
Que sont les règles de tenue de dossier ?
- Ne rien effacer
- Ne pas raturer et ne pas appliquer de liquide correcteur
- Ne pas corriger les fautes d’orthographe
- Ne pas émettre d’opinion ou des commentaires désobligeants
- Corriger toute erreur rapidement et de façon acceptable (paranthèses)
- Noter toutes les observations objectives et subjectives
- Noter les renseignements ligne par ligne et tirer un trait sur les espaces vides
- Utiliser un stylo
Que doit faire l’infirmière dans ses notes si elle est informée d’un problème qu’elle n’a pas constaté elle-même ?
Elle doit identifier la source dans ses notes
Définition de falsifier
Altérer volontairement dans le but de tromper
Où doit-on inscrire les résultats de signes vitaux qui sont pris fréquemment ?
Sur la feuille spécialement conçu pour cela
Que doit-on écrire dans ses notes lors de l’administration d’un médicament PRN ?
- La condition du client qui en justifie la nécessité
- Le détail de la médication administrée
- L’effet observé au pic d’action
- Les autres réactions que le client présente
Nommez ce que chaque lettre de SOAPIE signifie
S : Données subjectives
O : Données objectives
A : Analyse ou interprétation
P : Planification
I : Intervention
E : Évaluation
À quelle moment l’infirmière rédige-t-elle une note ?
- Obligatoirement une par quart de travail
- Lorsqu’il y a un changement significatif dans la condition du client
Quels sont les éléments d’une directive infirmière ?
- Un objet (sur ce quoi elle porte)
- Une cible (qui elle concerne)
- durée et fréquence
Que doit-on faire si une directive n’est pas exécutée ?
Cela est considéré comme une erreur et il faut remplir un formulaire
Définition de suivi clinique infirmier
Ensemble des soins et des traitements associés à la bonne pratique infirmière pour une raison d’admission précise
Définition de suivi standard
Ensemble des soins et des traitements préétablis et écrits par le département et/ou le centre de santé pour une raison d’admission précise
