Dag 1 – Matsystemet

Question 1

Vad kan försämrad känsel i fötterna “kuddkänsla”, trötthet/depression, myrkrypningar, generellt rodnade slemhinnar, nedsatt vibrationssinne bero på?

Answer 1

B12-brist
Diabetes
Anemi
Hypothyreos
Depression
Alkoholberoende
M.m. (Skellefteåsjukan, Claudicatio, Järnbrist, Nervdegenerativ sjukdom, Blyförgiftning, Celiaki, Parkinsons)

Question 2

Hur utreds folat- och B12-brist?

Answer 2

P-homocystein, 65 år (justera för Kreatinin)
Om högt: S-folat och S-Kobalamin
Om S-Kobalamin lågt eller gråzon (180-250): S-MMA

Question 3

Varför är folsyra viktigt?

Answer 3

Nödvändiga för överföring av enkolsfragment (metyl-, metenyl-,formyl-, forminogrupper)
Folat donerar sin metylgrupp vid remetyleringen av homocystein till metionin
Från metionin bildas S-adenosylmetionin som är kroppens viktigaste metyldonator
Folater behövs för nukleinsyrasyntesen (t.ex. thymidin)
Folater behövs för att omvandla aminosyran serin till glycin

Question 4

Vilka två typer av reaktioner katalyserar B12?

Answer 4

Rearrangemang, t.ex. omvandling av L-metylmalonyl CoA till succinyl CoA
Metyleringar, t.ex. syntes av methionin

Question 5

Var tas B12 upp?

Answer 5

Ileum

Question 6

Orsaker till B12-brist?

Answer 6

• Intag – vegankost (ovanligt på grund av visst intag i kombination med enterohepatiskt kretslopp av kobalamin)
• Ventrikeln
Perniciös anemi – autoimmun gastrit
Helikobakter pylori gastrit
Resektion
• Pankreas
Exokrin pankreasdysfunktion (trypsinbrist)
• Tunntarm
Celiaki
Bakteriell överväxt (divertiklar, anastomoser, strikturer, fistlar)
Resektion av >1,2 m ileum (Crohns sjukdom)
• Läkemedel
Metformin, protonpumpshämmare, lustgas

Question 7

Symtom från B12-brist

Answer 7

Vävnader med snabb cellomsättning påverkas – slemhinnan i magtarmkanalen, luftvägarna och urinvägar påverkas.
Infertilitet
Neuralrörsdefekter
Folatsubstitution inför graviditet minskar förekomsten med 70 %
Homocysteinemi är en riskfaktor för cardiovaskulärsjukdom
Randomiserade studier med B-vitaminer har inte kunnat påvisa någon positiv effekt
B12-brist leder till neurologiska symptom
Parestesier, nedsatt perifer känsel, muskelsvaghet, depression

Question 8

Pat. med ileocekalresektion, borttagning av colon och 105cm tunntarm: vilka brister kan förekomma?

Answer 8

K-vitamin: då pat. saknar colon och det tillverkas i colon
B12: då upptag sker i distala ileum som saknas
Järn: duodenum
A, D, E (och K): pga gallsaltmalabsorption
Koppar, magnesium, zink

Question 9

Vilka drabbas oftast av zinkbrist och vad påverkas?

Answer 9

Zinkbrist är vanligt hos patienter med diabetes mellitus, alkoholmissbruk, malabsorptionssyndrom, samt lever- och njursjukdomar. Zinkbrist påverkar mest snabbväxande vävnader.

Question 10

Vilka orsaker finns till folatbrist?

Answer 10

• Bristande intag – oftast delorsak även vid övriga orsaker
Folat förstörs vid mikrotillagning eller kokning
I flera länder, bland annat i USA, folatberikar man mjöl
I Sverige har man valt att ge folat gratis till gravida och ammande men ingen allmän berikning på grund av risker med ökad tvillingfödsel och misstankar om risk för ökad bröstcancer
• Malabsorption
Celiaki
Tarmresektion
• Ökat behov
Graviditet
Aktiv inflammation – rheumatoid artrit, Crohns sjukdom, psoriasis m.m.
Ökad blodbildning
Ökade urinförluster – hjärtsvikt, leversjukdom
Läkemedel – antiepileptika, metothrexate, trimetoprim
Alkohol

Question 11

Vad krävs för att näringen ska tas upp på ett bra sätt?

Answer 11

Maten vi äter måste blandas med vätska, brytas ned av enzymerna samt att enzymerna måste verka i rätt miljö (pH). Viktigt att det blandas så att enzymerna kommer åt. Passagetiden är också viktig.

Question 12

Vilka tre faser finns för näringsupptaget?

Answer 12

Lumenfas: digestion, näringsämnena blandas
Slemhinnefas: absorption
Transportfas: transport till cirkulationen

Question 13

Hur regleras galla och bukspott?

Answer 13

Pankreas är en väldigt viktig del då den bildar flera enzymer som bryter ned näringsämnena. De stora mängderna kommer främst från pankreas även om enzym bildas på andra ställen också. Slemhinnan i duodenum känner av lågt pH vilket skickar signaler till pankreas med sekretin att den ska utsöndra bukspott med bikarbonat så att pH neutraliseras. CCK frisätts också, vilket leder till gallutsöndrin. CCK går också till pankreas och får pankreas att utsöndra enzymer.

Question 14

Vad kan göra att fett inte tas upp ordentligt?

Answer 14

Bristfällig finfördelning
Otillräcklig tillblandning
För lite enzym
Icke optimalt pH
Brist på gallsalter

Question 15

Vilka olika enzymbrister finns? (Gör att olika ämnen inte kan brytas ned)

Answer 15

Fett:
Brist på lipas (pancreasinsufficiens, minskad CCK-frisättning)
För lite sekretion av CCK gör att pankreas inte får en tillräcklig signal för lipasfrisättning. Kan bero på att duodenumslemhinnan eller CCK-sekreterande celler är skadade

Protein:
För lite pepsin i magsaft (atrofisk gastrit)
För lite trypsin (pancreasinsufficiens, enterokinasbrist)
Pepsin frisätts från celler i korpus
Enterokinas aktiverar t.ex. trypsin (frisätts som trypsinogen från pankreas

Kolhydrater:
Brist på amylas (minskad saliv, pankreasinsufficiens)
Brist på disackaridaser (t.ex. laktas, sackarasisomaltas)
Saliven spelar inte jättestor roll, det är värre om pankreas inte fungerar
Disackarider sitter i slemhinnan (brush border), om slemhinnan är skadad (t.ex. celiaki) finns inte laktas i tillräcklig mängd vilket gör att man inte kan bryta ned laktos. Man kan alltså vara laktosintolerant vid celiaki även om man genetiskt inte är laktosintolerans, pga att det inte finns tillräckligt med enzym i slemhinnan. Återställs om celiakin läks vid glutenfri kost

Question 16

Vilka orsaker finns till brist på gallsalter?

Answer 16

Minskad syntes/frisättning 
(Leversjukdom/kronisk kolestas)
Dekonjugering av gallsalter
(Bakteriell överväxt)
Ökad gallsaltsförlust
(Ileal sjukdom/resektion)

Question 17

Vilka orsaker finns till pancreasinsufficiens?

Answer 17

Kronisk pankreatit –t.ex. alkohol, gallsten, autoimmun, cystisk fibros
Alkohol är en vanlig och viktig orsak
Gallsten gör att enzymerna inte kommer ut så att enzymerna kan aktiveras i pankreas istället (INTE BRA)
Cystisk fibros: medöfdd rubbning som kan ge pankreatit
Panktreatit kan bli väldigt allvarligt!

Resektion pga pancreascancer, akut pankreatit

Question 18

Hur åtgärdas pancreasinsufficiens?

Answer 18

Dietist –fler mindre måltider, normal fetthalt. Ev. MCT-fett
För att de enzymerna man har ska räcka till
MCT-fett; kortare fettkedjor som kan tas upp av colon och inte kräver lipas
Kapslar med pankreasenzym vid måltid (Creon)
Syrahämning
För att ge enzymerna så optimalt pH som möjligt, ex. PPI eller H2-hämmare
Specifik terapi
Om den specifika orsaken kan behandlas

Question 19

Vilka problem kan finnas i slemhinnefasen?

Answer 19

Skadad slemhinna
Slemhinnesjukdom, ex. celiaki, Crohns

Snabb passage
Hyperthyreoidism

Tarmförlust
Tarmresektion, kort tarm syndrom, gastric bypass-operation
Ger mindre slemhinneyta för upptag

Atrofisk slemhinna
Långvarig fasta
Inte vanligt i Sverige men vanligare i länder med svält. Måste börja äta försiktigt för att de ska få tid att regenerera slemhinnan, viktigt hos patienter som fått mat totalt parenteralt via dropp!

Question 20

Vilka typer av diarréer finns och hur fungerar dem?

Answer 20

Osmotisk diarré
Födoämnen drar med sig vätska till colon
Kolhydrater: fermenteras i kolon till osmotiskt aktiva kortkedjiga fettsyror
Monoglycerider och triglycerider: fermenteras i kolon till osmotiskt aktiva kortkedjiga fettsyror

Sekretorisk diarré
Fettsyror påverkar kolonslemhinnan och ger sekretion/minskad absorption av salt och vatten
Fallsalter, t.ex. vid gallsaltmalabsorption
Kan orsakas av kolera

Question 21

Vilka symtom förekommer vid global malabsorption?

Answer 21

Buksmärta, växlande avföringskonsistens/frekvens och gaser/bukdistention (IBS-liknande)
Diarré, stor avföringsvolym
Steatorré, blek, olkhi, illaluktande, lös avföring
Viktnedgång
Trötthet
Infertilitet, missfall, tillväxthämning av foster
Symptom relaterade till brist på specifika näringsämnen
Kan lika D-IBS

Question 22

Vilka labprover bör tas för att utreda malabsorption?

Answer 22

Blodstatus
CRP
Na, K, Kreatinin
Mg, Zn
Calcium, Vitamin D, PTH
Leverstatus
Albumin
Kolesterol

Folat, kobalamin, homocystein/MMA
Ferritin

Transglutaminas-ak
Gentest laktasbrist

F-calprotectin

Avföringsodlingar
Cystor/maskägg

Avföringsvikt
Fett i faeces (ca 100g fett i maten/dygn, samla 3 dygn)

Kan visa dels om man har brist överhuvudtaget men även var bristen föreligger eller vad orsaken är, t.ex. inflammation eller celiaki.
Normalt väger avföringen högst 200g/dygn, en högre vikt kan bero på fettmalabsorption eller mycket vatten.

Question 23

Vilka symtom förekommer vid celiaki?

Answer 23

Tarmbesvär
Varierande grad av diarré, buksmärta, buksvullnad och gasbildning. Steatorré
Brister
Viktnedgång (energibrist)
Bristande längdtillväxt, avplanad viktuppgång, försenad pubertet hos barn/ungdomar
Järn, folat med anemi
Vitamin D/Kalcium med skelettpåverkan (osteopeni, osteoporos) och sekundär hyperparatyroidism (högst PTH)
Trötthet (multifaktoriell inklusive energibrist, anemi, inflammation m.m.)
Symptom från andra organ än tarmen

Question 24

Hur ser inflammation ut vid celikai?

Answer 24

Inflammationen är en förvärvad inflammation (adaptiv). Glutenproteinet i vete innehåller glykoproteinet gliadin (prolamin). En del av gliadin är en 33-mer-peptid. Peptiden bryts inte ner i tarmen utan passerar in i slemhinnan (människan saknar lämplig peptidfas). Den deamideras av transglutaminas som gör glutamin till glutaminsyra, en mer negativt laddad peptid som är lättare för APC att presentera.

APC presenterar det med HLA DQ2/DQ8 för T-celler som aktiveras in frisätter IFN-gamma (stimulerar celler att visa upp MHC klass I) och aktiverar cytotoxiska T-celler (CD8).

Transamidering av 33-mer-peptiden av transglutaminas ger en kovalent bindning mellan 33-mer-peptiden och transglutaminas. Antikroppasbildning sker mot en rad peptider, inklusive gliadin och transglutaminas.

Question 25

Hur diagnosticeras celiaki?

Answer 25

Positiv serologi
PAD på duodenalbiopsi
HLA-typning - DQ2 och/eller DQ8
Symtomatisk förbättring 
Läkning på glutenfri kost
Histologisk förbättring
Serologi negativ

Question 26

Vilka antikroppar finns vid celikai?

Answer 26

AGA = anti-gliadin (ELISA/IF?) 
EMA = endomysium (Immunofluorescens) 
tTG = tissue-transglutaminas (ELISA) 
DGP = deamiderad gliadinpeptid (ELISA)

Question 27

Vad hämmar aptit?

Answer 27

• Att äta
• Högt blodsocker (leder till insulinproduktion)
• Leptin från triglycerider
• PPY, GLP-1 och CCK från tarmen

Question 28

Vad stimulerar aptit?

Answer 28

• Fasta
• Lågt blodsocker
• Ghrelin
• Leptin (?)

Question 29

Vad händer med energin när vi äter?

Answer 29

• Glukos lagras som glykogen i muskler eller blir glykogen/TG i levern
• Protein lagras i muskler som aminosyror
• Fett lagras som trigkycerider via kylomikroner eller glukosomvandling i levern

Question 30

Varifrån tas energi vid fasta?

Answer 30

• Glykogen och TG går vid glykogenolys och lipolys samt betaoxidation till glykolysen och citronsyracykeln för att göra ATP.

Question 31

Vad innebär cancerkakexi?

Answer 31

Anorexi
Ökat energibehov
Proteinkatabolism
Behandlingseffekter (onkologi)
Asteni, apati

Question 32

Vilka orsaker finns till cancerkakexi?

Answer 32

Anorexi
Malabsorption
Förändrad proteinmetabolism
Defekt glykogenupplagring
Ökat energibehov vid komplikationer
Vitamin/mineralbrister

Question 33

Hur beräknas energiomsättningen?

Answer 33

Enligt Weirs ekvation:

16,3 x syreupptag i liter)+(4,6 x koldioxidproduktion i liter

Question 34

Hur kan man bestämma födointag?

Answer 34

Vägd eller skattad registrering under flera (7) dagar
Kosthistorisk intervju
”Dietary recall” (24 timmar)
Frekvensformulär