Cultura de calidad Flashcards
V o F: Una organización entra en el camino de la calidad cuando puede demostrar que hay un proceso de mejoramiento continuo, sistemático y verificable
Verdadero
La … es la reducción de riesgo de daños innecesarios asociados a la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable
Seguridad del paciente
… es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se pretendía o aplicar un plan incorrecto
Error
2 tipos de errores
Comisión u omisión
… es el desvío deliberado de las normas, reglas o procedimientos operativos
Infracción/incumplimiento
E.g: Sé que los horarios de visita son de 5-6 y dejo pasar a alguien a las 6:30
¿Qué tipo de circunstancia es?
Infracción/incumplimiento
… es el daño derivado de planes o medidas adoptadas durante la presentación de asistencia sanitaria
Daño asociado a la atención sanitaria
Teoría … establece que hay errores humanos aislados y fallas en el sistema que pueden ser aislados pero si juntamos la línea de eventos desafortunados, las fallas del sistema se juntan con los errores humanos
Teoría del error de Reason
… es una situación con gran probabilidad de causar daños, pero en la que no se produce ningún incidente
Circunstancia notificable
… es un evento o circunstancia que podría haber ocasionado u ocasionó un daño innecesario a un px
Incidente relacionado con la seguridad del paciente
Grados de Incidentes relacionado con la seguridad del paciente
Cuasi incidente o cuasifalla
Incidente sin daño
Evento adverso
Evento centinela
Falta o error que no ocurrió, no alcanza al paciente
Cuasi incidente o cuasifalla
E.g: Se conecta una unidad de sangre a la vía de infusión IV del paciente equivocado, pero se detecta el error antes de comenzar la infusión.
¿Qué incidente es?
Cuasi incidente o cuasifalla
Suceso aleatorio, imprevisto e inesperado que no produce daño al paciente, ni pérdidas materiales
Incidente sin daño
E.g: Se infunde la mencionada unidad de sangre, pero no era incompatible
¿Qué incidente es?
Incidente sin daño
Incidente que produce daño leve o moderado al paciente
Evento adverso
E.g: Se infunde la unidad de sangre errónea y el paciente presenta una reacción hemolítica.
O Reacción adversa a la anestesia
¿Qué incidente es?
Evento adverso
Hecho inesperado que involucra la muerte, daño físico o psicológico grave y que no está relacionado con la historia natural de la enfermedad.
Evento centinela
Paciente hospitalizado que se cae y queda en coma; dejan gasa dentro del paciente
¿Qué incidente es?
Evento centinela
Teoría … habla de la realidad de los hospitales, todo lo que se ve (noticias amarillistas) y todo lo que pasa por “debajo del agua” como características del px, fallos de sistema, etc
Teoría del Iceberg
2 tipos de resultados
Para el paciente, para la organización
Grados de daño al paciente
Leve, moderado, grave, muerte
Grado … : resultado para el px es sintomático, los síntomas son leves, la pérdida funcional o el daño son mínimos o intermedios, pero de corta duración, y no hace falta intervenir o la intervención necesaria es mínima
Leve
Grado …: Resultado para el px es sintomático y exige intervenir.
Moderado
Grado …: Resultado para el px es sintomático y exige una intervención que le salve la vida o una intervención quirúrgica o médica mayor, acorta la esperanza de vida, o causa un daño o una pérdida funcional importante y permanente o de larga duración
Grave
…: Sopesando las probabilidades, el incidente causó la muerte o la propició a corto plazo.
Muerte
Tipo de grado: Efectos adversos de la anestesia sobre todo la regional → disminución de la movilidad de la extremidad
Leve
Tipo de grado: Otra intervención quirúrgica, tx suplementario o prolongar la estancia, o causa un daño o una pérdida funcional permanente o de larga duración
Moderado
Evento adverso se clasifica como grado (leve/moderado/grave)
Moderado
Evento centinela se clasifica como grado (leve/moderado/grave)
Grave
Análisis de por qué hay eventos adversos/centinela/etc en una institución
Análisis sistémico de incidentes clínicos
Tipos de errores a nivel individual
Despistes, lapsus, errores por comisión/omisión, incumplimiento de normas
Te dan una indicación y lo confundes
¿Qué error es?
Despiste
Me hablan, oigo pero no escucho
¿Qué error es?
Lapsus
Sé que algo está mal y aún así lo hago
¿Qué error es?
Error por comisión
No sabía que algo se hace así
¿Qué error es?
Error por omisión
Sé que es de una forma y deliberadamente hago lo contrario
Incumplimiento de normas
Medidas para reducir errores
Evitar dependencia de memoria, simplificar, estandarizar, utilizar protocolos y listas de verificación, mejorar acceso a la información, reducir traslados/cambios de servicio, mejorar feedback
