CUIDADOS PALIATIVOS Flashcards
1
Q
Sobre identificação da demanda de abordagem de cuidados paliativos:
- Porque?
- Quais ferramentas de triagem?
- Quais três eixos que elas se fundamentam?
- Fale sobre cada uma delas
A
- A identificação precoce é muito importante para o planejamento avançado de cuidados (por ex: diretivas antecipadas de vontadade e planejamento avançado de cuidados), principalmente para as pessoas cujo adoecimento e consequente deterioração da saúde se dão de maneira gradual. Também para as doenças agudas ameaçadoras da vida. A identificação de pacientes não necessariamente contraindica trtamentos modificadores de doença, se esses contribuírem para uma melhor qualidade de vida do paciente. É possível proporcionar respaldo técnico para as equipes, diminuindo a indicação de CP apenas por impressão clíica pessoal e em fases já muito avançadas de doença.
- Ferramentas: SPICT-BR / GSF / NECPAL-BR
- Os três eixos são: a pergunta surpresa, os indicadores gerais de declínio e os indicadores específicos por doença.
- SPICT-BR é uma escala simples, objetiva, de preenchimento fácil. Pode ser usada em qualquer nível de atenção. Primeira parte fala de indicadores gerais e a segunda parte de indicadores especificos de acordo com a doença de base. Sendo divida em doenças cardiovasculares, respiratórias, neurológicas e síndromes demenciais/fragilidade. Não é prognóstica, porém, estudos mostram que havendo 2 condições de declínio geral associadas, há risco aumentado para óbito dentro dos próximos 12 meses. Após sua aplicação, o plano de cuidados deve ser realizado ou atualizado.
- A GSF é usada principalmente por médios generalistas em instituições de longa permanencia. Possui a “pergunta surpresa”. Nos indicadores gerais de declínio é parecida com a SPICT, mas coloca também o “Evento sentinela” (ex: queda grave, luto, trasnferencia para instituições de longa permanencia) e o nível de albumina <25g/L.
-NECPAL parece interessante também, mas não estudei tanto ela.
2
Q
Sobre a avaliação de prognóstico: considerações e instrumentos práticos:
- Porque?
- Quais indicadores gerais de pior prognóstico?
- Quais grupos específicos avaliar?
A
- Tomada de decisões informada é um dos pilares da ética médica, atrelada aos principios de autonomia, beneficiencia, não maleficiencia e justiça. Familares e paciente precisam saber a sua situação atual - DIAGNÓSTICO, o que esperar desse diagnostico - PROGNOSTICO e a terapeutica disponivel incluindo seus riscos e beneficios. Deixamos muito de lado na formação a capacitação para abordar o prognóstico. Com isso desenvolvemos atalhos mentais (heurísticas) para o reconhecimento prognóstico, com viéses importantes, uma vez que os médicos tendem a superestimar o prognóstico (provavelmente pelo vínculo), favorecendo a utilização de medidas artificiais, invasivas e futeis - distanasia.
Logo, devemos associar a impressão clínica (idade - funcionalidade - diagnóstico - estagio da doença - tto já utilizado) à utilização de escalas de avaliação prognósticas validadas. Ferramentas são de base populacional, então não são verdades absolutas, apenas apoiam o raciocínio clínico.
A preocupação com incertezas prognósticas não deve impedir a discussão sobre o assunto e já foi demonstrado que incluir estas incertezas no diálogo com pacientes e familiares leva a uma maior satisfação dos envolvidos. Nem todos os pacientes querem saber sobre isso, então deve ser sempre individualizado.
2: A) Infecções recorrentes e de difícil tratamento
B) Piora significativa da ingesta alimentar (perda não intenciional > 10% de peso nos últimos 6 meses, hipoalbuminemia ou disfagia com aspiração)
C) Perda de funcionalidade com maior dependencia para atividades básicas da vida diaria
D) Múltiplas comorbidades
3: Idosos / Cardiopatas (IC) / DPOC / Cirrose / Neoplasias malignas / IRA E IRC / Demencia / AVEi / Doentes críticos
3
Q
Sobre a avaliação prognóstica em idosos?
Porque?
Qual ferramenta?
Como avaliá-la?
A
- Bom, a idade por si só não define o prognóstico, porém, é frequente que os idosos apresentem diversos diagnósticos concomitantes.
- Podemos usar a BISEP (burden of illness score for elderly persons)
- Ela estima a mortalidade em 1 ano de idosos que tiveram 1 internação hospitalar. O que mais pontua é linfoma/leucemia | injuria renal aguda | CA localizado ou metastático. De parâmetros laboratoriais é avaliado a albumina (<= 3,5 mg/dl) e creatintina >1,5 mg/dL. Pode acessar ela no manual de cuidados paliativos do Sirio Libanes. Os resultados sao divididos em grupos de I a IV, sendo o grupo III e IV com mais de 50% de taxa de mortalidade em um ano (51 e 74% respectivamente), devendo ser conversado sobre preferencia de cuidados de acordo com aspectos técnicos e biográficos com todos os idosos, especialmente nos grupos III e IV, pelo maior risco de falecimento no próximo ano - como isso aproxima a família do médico!
4
Q
Sobre a avaliação prognóstica na Insuficiência cardíaca?
- Quais os marcadores de pior prognóstico na IC?
- Qual ferramenta clássica usar?
- Qual outra ferramenta?
- Quais pacientes priorizar a abordagem sobre proposta de cuidados paliativos?
A
- Necessidade de internação hospitalar, internações recorrentes, idade avançada (>70 anos) e NYHA (III e IV), são marcadores de pior prognóstico na IC.
- NYHA (New York Heart Association - classe funcional).
Dividida da classe I até IV. Onde a 1 é sem limitação a atividade física. 2 possui limitação leve, atividade fisica moderada resulta em fadiga, palpitações ou dispneia. 3 já possui uma limitação significativa da atividade física, onde pequenos esforços já causam sintomas. E classe IV é o paciente incapaz de realizar qualquer atividade física sem desconforto, ou seja, em repouso já apresenta sintomas de IC, aos mínimos esforços o desconforto aumenta. Lembrar dos sintomas - fadiga, palpitação, dispneia. - Estudo MAGGIC desenvolveu uma calculadora que estima a mortalidade de pacientes com IC em 1 a 3 anos através de um estudo que avaliou quase 40 mil casos.
- Priorizar pacientes com ICFER FEVE <20%, classe funcional IV com medicações otimizadas, que não estejam na lista de transplante.
5
Q
Sobre avaliação prognóstica de pacientes com DPOC?
- Ferramentas que podemos utilizar?
- Fale sobre cada uma delas
- Quais pacientes priorizar a abordagem sobre proposta de cuidados paliativos?
A
- índice BODE | DECAF Score
- O índice BODE estima a sobrevida em 4 anos de pacientes com DPOC, foi desenvolvido para pacientes estáveis. Avalia o VEF1 (% do previsto) ; a distância de caminhada a pé em 6 minutos (m) ; o mMRC escala de dispneia ; e o IMC.
Já o DECAF score avalia a mortalidade intra-hospitalar de pacientes com DPOC exacerbado. - Priorizar pacientes com internações recorrentes e múltiplas idas ao pronto-socorro; dependentes de oxigênio ou com dispneia em repouso apesar das medicações otimizadas.
6
Q
Sobre avaliação prognóstica de pacientes com Cirrose?
- Quais farreamentas usar? Em quais contextos?
- Quando pensar em iniciar a discussão de abordagem paliativa?
A
- Child-Pugh | MELD | CLIF-C ACLF
- Child-Pugh avalia o prognóstico em anos desses pacientes, usada para pacientes crônicos sem descompensação aguda.
- MELD é mais precisa, também para pacientes crônicos sem descompensação aguda. (meses a anos)
- CLIF-C ACLF é para pacientes com descompensações agudas e pode nos dar uma acurácia para mortalidade em 28 dias. Ferramenta importante para definir futilidade terapêutica.
- iniciar em pacientes com Cirrose/Ins hepática (DIAGNÓSTICO) + INR>1,5 e albumina <2,5 (LABORATORIO) e pelo menos uma das complicações clínicas: Encefalopatia hepática refratária | síndrome hepatorrenal | ascite refratária | PBE | HDA por varizes de esôfago recorrentes (CLÍNICA).
7
Q
Sobre avaliação prognóstica de pacientes com Neoplasias malignas?
- Quem está mais associado a prognósticos piores?
- Por que a funcionalidade é imporantante?
- Quais ferramentas podemos utilizar?
- Um dado importante sobre o KPS abaixo de 50:
- Qual DHE também é marcador de pior prognóstico?
A
- CA metastáticos, principalmente para órgãos “nobres” como pulmão, fígado e SNC.
- A funcionalidade está diretamente relacionada ao prognóstico em oncologia, quanto pior a funcionalidade, maior a chance de toxicidade com o tratamento e menor a sobrevida provável.
- ECOG | KPS | PPI
- KPS abaixo de 50 está associado a uma sobrevida estimada de menos de 8 semanas.
- A hipercalcemia da malignidade.
8
Q
Sobre a avaliação prognóstica de pacientes com Insuficiência Renal?
- Sobre a diálise em fases avançadas da doença renal no contexto de finitude?
- Qual sobrevida mediana após interrupção da diálise?
A
- Muitos pacientes não toleram mais a diálise em fases avançadas da doença renal. 20% interrompem a diálise antes de falecer e cada vez mais, pacientes idosos optam por não a iniciar, devido a grande perda de funcionalidade e desfechos ruins associados. É uma decisão bem complexa.
- A sobrevida mediana é de 7 dias, claro que isso depende de diversos fatores como idade, comorbidades, etc. Na lesão renal aguda, o não inicio esta associado a um obito em horas ou dias. Na crônica em que a diálise seria indicada por piora de status nutricional ou sintomas leves a moderados de uremia, a decisao de nao iniciar não esta associada a um prognostico tao limitado, existe um estudo que estimou uma sobrevida media de 16 meses, os pacientes costumam sobreviver por semanas e meses após a decisão de não dialisar. Deve ser um processo de decisão compartilhada.
- Deve-se estudar mais esse topico bem delicado e complexo antes da tomada de decisão leviana.
9
Q
Sobre a avaliação prognóstica em pacientes com Demência?
- Quando o prognóstico tende a ser mais reservado?
- Qual ferramente utilizar?
A
- Tende a ser mais reservado à medida que o paciente evoluiu em gravidade, caso se encontrem em fase avançada da doença (>= 7 na escala FAST) e mais a ocorrencia no último ano de alguma complicação clínica - Pneumonia aspirativa | Pielonefrite | Sepse | Múltiplas lesões por pressão estagio maior ou igual a 3 | Febre recorrente após ATB | 10% de perda de peso nos últimos 6 meses, albumina <2,5
- FAST (Functional Asssessment Staging)
10
Q
A
